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篇1

【關(guān)鍵詞】居民死因 死亡率 漏報(bào)率

中圖分類(lèi)號(hào)：RC921 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1005-0515（2011）5-367-01

居民死亡資料是反映人民健康狀況的重要指標(biāo)之一，是生命統(tǒng)計(jì)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。為準(zhǔn)確反映人民的健康狀況，為評(píng)估我區(qū)居民死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的完整性，估計(jì)漏報(bào)率，校正人群報(bào)告死亡率，我區(qū)在2009年6-10月，開(kāi)展了2008年死因漏報(bào)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 采用整群抽樣的方法抽取4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），再?gòu)拿總€(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）隨機(jī)抽取3個(gè)行政村（居委會(huì)），所抽取的行政村（居委會(huì)）內(nèi)每戶家庭均為抽樣家庭。

1.2 方法

1.2.1 人口資料的收集收集樣本村(居委會(huì))2007~2008年年末分年齡、性別戶籍人口數(shù)資料,出生人數(shù)。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.2.1 基本信息：姓名、性別、出生日期、民族、婚姻、文化程度、職業(yè)等；

1.2.2.2 死亡信息：死亡地點(diǎn)、死亡時(shí)間、死者生前病史及癥狀體征、導(dǎo)致死亡的疾病或事件、生前診療經(jīng)過(guò)等

1.2.3 入戶調(diào)查調(diào)查員走訪所抽中樣本村(居委會(huì))的每戶家庭，詢問(wèn)戶籍人口過(guò)去1年中所發(fā)生的出生信息、死亡信息，并填寫(xiě)相關(guān)表格。

1.2.3.1 出生信息的收集詢問(wèn)家庭基本情況，對(duì)過(guò)去1年內(nèi)有新生兒出生的家庭,要詢問(wèn)出生嬰兒的相關(guān)情況，并詢問(wèn)其出生嬰兒是否存活，填寫(xiě)出生信息表。如果出生嬰兒夭折則還需要填寫(xiě)居民死亡原因調(diào)查表。

1.2.3.2 死亡信息的收集詢問(wèn)家庭基本情況后，對(duì)過(guò)去1年內(nèi)有家庭成員死亡的，則需詳細(xì)詢問(wèn)相關(guān)死亡信息，并填寫(xiě)居民死亡原因調(diào)查表。

2 結(jié)果

本次調(diào)查12個(gè)村，共調(diào)查9685戶，調(diào)查人口數(shù)40124人，共查出出生兒童250人，與原出生登記相符，未發(fā)現(xiàn)出生漏登兒童和死亡漏報(bào)病例；共查出死亡284例，2008年網(wǎng)絡(luò)直報(bào)268例，發(fā)現(xiàn)死亡漏報(bào)14例，漏報(bào)率為4.93%，粗死亡率7.1‰，高于全國(guó)第三次死因回顧性調(diào)查的結(jié)果6.0878‰[1]，期望壽命77.59歲；死因順位依次為：心腦血管疾病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)和代謝的疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、損傷和中毒。

3 討論

我區(qū)公安、民政、衛(wèi)生三部門(mén)在2007年聯(lián)合下發(fā)了《認(rèn)真開(kāi)展死因登記報(bào)告和加強(qiáng)相互協(xié)調(diào)》的有關(guān)文件，到2008年三部門(mén)基本對(duì)接到位，派出所憑衛(wèi)生部門(mén)出具的死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)才能注銷(xiāo)戶口，基本卡住了漏報(bào)，而本次死因漏報(bào)發(fā)現(xiàn)集中在邗上街辦，地處為新城區(qū),區(qū)內(nèi)多為新建商品房,實(shí)際居住人口戶籍復(fù)雜，外來(lái)人口多，且流動(dòng)性大，辦理相關(guān)手續(xù)時(shí)未在本區(qū)辦理，而其他區(qū)未全面開(kāi)展死因登記報(bào)告，局部地區(qū)的派出所和衛(wèi)生部門(mén)未銜接到位，不能做到全部把關(guān)，有待進(jìn)一步協(xié)調(diào)到位。完善死因報(bào)告工作制度，把原來(lái)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站填報(bào)的《死亡醫(yī)學(xué)證明》統(tǒng)一到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，提高質(zhì)量的同時(shí)杜絕漏報(bào)，更好的體現(xiàn)我區(qū)居民死亡率水平、死因構(gòu)成及其變化趨勢(shì)。

篇2

關(guān)鍵詞：計(jì)劃生育/生殖健康教育 婦產(chǎn)科 門(mén)診 宣傳與教育

隨著醫(yī)學(xué)理念的轉(zhuǎn)變，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)婦科產(chǎn)的概念認(rèn)識(shí)已經(jīng)突破了基于醫(yī)學(xué)角度的婦科疾病咨詢、診療及分娩生產(chǎn)，而逐漸將計(jì)劃生育/生殖健康教育也融入到婦產(chǎn)科工作中。近年來(lái)，據(jù)我國(guó)門(mén)診和社區(qū)研究發(fā)現(xiàn)，育齡婦女生殖道感染率一直維持在30%～50%高位，孕產(chǎn)婦、圍生兒死亡率和病殘兒出生率也在一些地區(qū)和人群呈上升趨勢(shì)，已經(jīng)嚴(yán)重影響到了育齡婦女健康和出生人口質(zhì)量。基于此，本文筆者結(jié)合多年的計(jì)劃生育/生殖健康宣傳教育經(jīng)驗(yàn)，以醫(yī)院婦產(chǎn)科為切入點(diǎn)探討了如何利用婦產(chǎn)科平臺(tái)對(duì)女性尤其是孕齡女性開(kāi)展計(jì)劃生育/生殖健康教育，并參考長(zhǎng)期跟蹤隨訪結(jié)果評(píng)價(jià)了教育前后效果變化，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2009年3月～2011年4月我院婦產(chǎn)科收集的3228例孕產(chǎn)婦和未婚育齡女性體檢者（側(cè)重于流動(dòng)人口、低學(xué)歷人群和新婚夫婦）臨床資料。其中孕產(chǎn)婦1218例，育齡未婚女性及配偶體檢者2010例。

1.2 方法 抽調(diào)資歷豐富的婦產(chǎn)科工作者組成宣傳材料編寫(xiě)團(tuán)隊(duì)，對(duì)國(guó)家計(jì)劃生育政策、圍生育期注意事項(xiàng)、典型的生殖健康疾病等進(jìn)行整理，據(jù)此編寫(xiě)新婚保健手冊(cè)、孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)、生殖健康手冊(cè)、婦產(chǎn)科常見(jiàn)多發(fā)病指導(dǎo)等，或制作有關(guān)計(jì)劃生育/生殖健康教育的光盤(pán)，以及實(shí)物形式的避孕節(jié)育用具。宣傳教育方式：

1.2.1 以婦產(chǎn)科門(mén)診為中心，在候診過(guò)程中，對(duì)群體播放健康教育電視宣傳，此外在隨后接觸的位置配備宣傳資料方便就診人群隨意拿取和翻閱。利用醫(yī)院和婦科產(chǎn)天然優(yōu)勢(shì)開(kāi)展專(zhuān)門(mén)的生殖健康咨詢門(mén)診，隨時(shí)解答每一位咨詢者問(wèn)題，接診人員做好咨詢問(wèn)題記錄并講解相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)。另外，還可以利用醫(yī)院在社會(huì)的影響力，將咨詢門(mén)診移出醫(yī)院，移到社區(qū)、學(xué)校、廣場(chǎng)、大型工廠（特別是女職工多）等人流量多的地方開(kāi)展面對(duì)面咨詢服務(wù)。還可以利用各類(lèi)媒體開(kāi)展生殖健康知識(shí)公益宣傳，這樣既能樹(shù)立醫(yī)院證明形象，還能服務(wù)于受眾。

1.2.2 診療過(guò)程中的計(jì)劃生育/生殖健康宣傳教育。①診療過(guò)程中依據(jù)患者病種和病情開(kāi)展生殖健康知識(shí)宣傳，于治療后發(fā)放生殖健康知識(shí)書(shū)籍、影像制品；②對(duì)孕產(chǎn)婦而言，分孕早、中、晚三個(gè)階段開(kāi)展針對(duì)性的知識(shí)講解，初診時(shí)側(cè)重發(fā)放關(guān)于孕產(chǎn)婦保健知識(shí)手冊(cè)，之后定期開(kāi)展生育健康知識(shí)講座；③對(duì)新婚夫婦，婚前和孕前對(duì)其進(jìn)行知識(shí)、優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)、性病防治知識(shí)、避孕節(jié)育知識(shí)、男性參與生殖健康、預(yù)防出生缺陷等教育，同時(shí)開(kāi)展各種新婚話題討論，授課前后以問(wèn)卷抽查方式了解知曉情況，同時(shí)發(fā)放新婚保健手冊(cè)，提供婚前咨詢服務(wù)；④對(duì)計(jì)劃生育宣傳可從計(jì)劃生育手術(shù)術(shù)前咨詢和術(shù)后服務(wù)二個(gè)方面來(lái)開(kāi)展。術(shù)前咨詢側(cè)重于嘗試講解，如宮內(nèi)節(jié)育器的避效果和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、取器術(shù)后避孕方法的選擇，還有3種終止早期妊娠方法的利弊；術(shù)后服務(wù)則側(cè)重于術(shù)后衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)、休息、性生活、用藥、避孕等知識(shí)。對(duì)2年間在我院婦產(chǎn)科門(mén)診接受計(jì)劃生育/生殖健康教育的人群隨機(jī)抽取3228例作為樣本，3228例樣本在接受教育前后均在門(mén)診備案，并建立聯(lián)系方式。為檢驗(yàn)效果，每年隨訪抽取的3228例調(diào)查對(duì)象，參考流行病調(diào)查方法制作計(jì)劃生育/生殖健康知識(shí)問(wèn)卷或調(diào)查對(duì)象復(fù)查結(jié)果作為對(duì)比依據(jù)。

1.3 效果評(píng)價(jià) 比較健康教育前后調(diào)查對(duì)象知識(shí)知曉率、婚前檢查率、產(chǎn)前檢查率以及孕產(chǎn)婦、圍生兒死亡率和病殘兒出生率變化。婦科疾病采用常規(guī)婦科檢查取白帶進(jìn)行病原學(xué)常規(guī)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析采用SPSS 11.0軟件包對(duì)所有數(shù)據(jù)經(jīng)整理后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和流行病學(xué)分析。以P

2 結(jié)果

2.1 1年后隨訪，3228例調(diào)查對(duì)象教育前后計(jì)劃生育/生殖健康知識(shí)知曉率統(tǒng)計(jì)如下表1.

表4 2年期隨訪內(nèi)，教育前后圍生兒死亡情況比較

年度 圍生兒總?cè)藬?shù)（n） 圍生兒死亡人數(shù)（n） 死亡率（‰）

2009-2010 381 7 18.4

2010-2011 514 2 3.8

表5 2年期隨訪內(nèi)，教育前后病殘兒出生率情況比較

年度 圍生兒總?cè)藬?shù)（n） 病殘兒人數(shù)（n） 病殘率（‰）

2009-2010 381 11 28.87

2010-2011 514 7 13.62

3 討論

婦產(chǎn)科開(kāi)展計(jì)劃生育/生殖健康教育意義。隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，受制于專(zhuān)業(yè)權(quán)威健康知識(shí)獲取渠道單一的影響，健康宣傳教育重要性越來(lái)越突出。近幾年，雖然我國(guó)女性生殖健康醫(yī)療水平和人口出生質(zhì)量改善方面有了質(zhì)的飛躍，然而由于人口數(shù)量多、地區(qū)差異和后天影響因素，我國(guó)孕產(chǎn)婦、圍生兒死亡率和出生缺陷率仍在一些地區(qū)和部分人群居高不下。分析原因，主要為缺乏基本的婦科知識(shí)、生殖醫(yī)學(xué)和婦幼保健知識(shí)等。據(jù)統(tǒng)計(jì)[4]，在廣大農(nóng)村地區(qū)或城市流動(dòng)人口中，育齡婦女對(duì)婦產(chǎn)科知識(shí)知曉率普遍偏低，這種現(xiàn)象在教育程度偏低的人群中同樣明顯。這種情形很可能導(dǎo)致一些育齡未婚男女不知婚前檢查、孕前檢查，以至將疾病隱患拖延到分娩期，導(dǎo)致出現(xiàn)孕產(chǎn)婦、圍生兒死亡率和出生缺陷率風(fēng)險(xiǎn)。考慮到婦產(chǎn)科是育齡婦女分娩前必然接觸的最后一關(guān)，將計(jì)劃生育/生殖健康教育力量和重心集中到婦產(chǎn)科門(mén)診，利用婦產(chǎn)科天然優(yōu)勢(shì)開(kāi)展計(jì)劃生育和生殖健康知識(shí)宣傳教育，不僅有助于提到宣傳教育的覆蓋面，降低遺漏率，而且宣傳教育的到位率和效果更佳。本文表1-表5統(tǒng)計(jì)結(jié)果也很好地證實(shí)了這一結(jié)論。

本文在對(duì)抽取的3228例調(diào)查對(duì)象背景，以及計(jì)劃生育/生殖健康教育前后效果對(duì)比發(fā)現(xiàn)，流動(dòng)人口和學(xué)歷層次低的人群無(wú)論是教育前，還是教育后計(jì)劃生育/生殖健康知識(shí)知曉率、婚檢率、孕檢率以及孕產(chǎn)婦、圍生兒死亡率和病殘兒出生率表現(xiàn)均差于本地人口和學(xué)歷相對(duì)高的人群。原因可能是，流動(dòng)人口由于其流動(dòng)的特殊性，得不到最基本的婦科及生殖健康知識(shí)的宣教，缺乏自我保健意識(shí)和渠道。而關(guān)于高孕產(chǎn)婦、圍生兒死亡率和病殘兒出生率與學(xué)歷水平關(guān)系，學(xué)者而路平等[5]報(bào)道，孕產(chǎn)婦保健質(zhì)量與其文化素及配偶的文化程度呈正相關(guān)關(guān)系。因此，建議婦產(chǎn)科開(kāi)展劃生育/生殖健康教育時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)對(duì)以上特殊人群進(jìn)行干預(yù)，以提高其知曉率，并最終實(shí)現(xiàn)孕產(chǎn)婦、圍生兒死亡率和病殘兒出生率的整體下降。

參考文獻(xiàn)：

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[3]柴靜，王德斌，洪倩，朱琳鴻，王飛等。農(nóng)村已婚育齡婦女生殖健康知識(shí)及態(tài)度和行為調(diào)查[J].中國(guó)婦幼保健， 2010，7（25）：65-68

篇3

摘要：

目的觀察促紅細(xì)胞生成素（EPO）治療新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）的療效。方法81例的HIE患兒隨機(jī)分為治療組（42例）和對(duì)照組（39例）。同時(shí)選取同一時(shí)期健康足月兒43例作為正常組。對(duì)照組及治療組患兒均給予常規(guī)治療；EPO治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予靜脈注射EPO每日200IU／kg，每周3次，每6天查血常規(guī)1次，根據(jù)血常規(guī)結(jié)果調(diào)整EPO劑量，療程為2周。所有患兒于生后的7、14、28d進(jìn)行新生兒行為測(cè)定（NBNA），生后的3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行嬰幼兒智能發(fā)育評(píng)估（CDCC）。并于生后6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行隨訪。結(jié)果生后7d的NBNA評(píng)分治療組與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均低于正常組（P＜0．01）；14、28d時(shí)治療組NBNA評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0．05），但仍低于正常組（P＜0．01）；3月齡CDCC評(píng)分（包括MDI、PDI評(píng)分）治療組正常者比例高于對(duì)照組（P＜0．05），但低于正常組（P＜0．01）。6月齡CDCC評(píng)分治療組正常者比例高于對(duì)照組（P＜0．05），治療組MDI評(píng)分正常者比例與正常組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PDI評(píng)分正常者比例仍低正常組（P＜0．05）。結(jié)論應(yīng)用EP0治療新生兒HIE療效較好，優(yōu)于對(duì)照組治療。

關(guān)鍵詞：

促紅細(xì)胞生成素；缺氧缺血性腦病；新生兒

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxicischemicencephalopathy，HIE）是指由于圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦部血流減少所致的新生兒腦損傷。HIE是新生兒神經(jīng)發(fā)育異常和死亡的主要原因之一，發(fā)病率為1／1000～2／1000活產(chǎn)足月兒，其中15％～20％在新生兒期死亡，存活者中的25％～30％留有腦癱、智力低下［1］等神經(jīng)系統(tǒng)異常。HIE已成為危害我國(guó)兒童生活質(zhì)量的重大問(wèn)題，在世界范圍內(nèi)也存在同樣問(wèn)題。研究表明，治療新生兒缺氧缺血性腦病新的方法，如亞低溫療法，可以提高運(yùn)動(dòng)方面療效，但患兒可能仍有顯著的認(rèn)知或溝通問(wèn)題。HIE患兒以及已經(jīng)發(fā)展成腦癱的患兒，在其整個(gè)童年和成年，將需要投入大量的醫(yī)療資源，同時(shí)，對(duì)孩子、家庭以及相關(guān)的社會(huì)服務(wù)、教育的投入成本更高［2］，故如何對(duì)已發(fā)生缺氧缺血性腦病患兒及時(shí)、客觀地做出診斷評(píng)價(jià)，并及時(shí)應(yīng)用有效治療方法進(jìn)行規(guī)范的治療，是減少其后遺癥的基礎(chǔ)。促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）是一種糖蛋白，首先確定的是其促進(jìn)紅細(xì)胞生成的作用。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，EPO通過(guò)腦組織中分布的細(xì)胞特異性促紅細(xì)胞生成素受體（erythropoietinreceptor，EPOR），有促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育及神經(jīng)保護(hù)的作用［3］，EPO還有促進(jìn)血管生成的作用［4］。本研究旨在探討EPO治療新生兒HIE的臨床效果。

1資料與方法

1．1資料在2013年9月和2015年9月期間，選取山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)病房（neonatalintensivecareunit，NICU）中所收治的86例HIE患兒來(lái)進(jìn)行研究，診斷及分度參照HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床分度標(biāo)準(zhǔn)［4］。其入選病例符合下列條件：①中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的新生兒缺氧缺血性腦病診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)；②37周≤胎齡≤42周，出生體質(zhì)量≥2500g；③入院≤24h；④無(wú)嚴(yán)重先天畸形，如膈疝、染色體異常或腦發(fā)育不全；⑤無(wú)大量顱內(nèi)出血、無(wú)嚴(yán)重呼吸道阻塞性疾病、無(wú)貧血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未開(kāi)始治療即死亡或放棄治療者，包括治療時(shí)間＜2周者。②7、14、28日齡時(shí)未進(jìn)行新生兒神經(jīng)行為（neonatalbehavioralneurologicalassessment，NBNA）測(cè)評(píng)者。將符合入選條件的86例HIE患兒以入院先后順序采用區(qū)組隨機(jī)化分為治療組45例和對(duì)照組41例，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)治療組3例被排除，對(duì)照組2例被排除。最后統(tǒng)計(jì)治療組42例，男23例，女19例；胎齡（270．8±8．3）d，出生體質(zhì)量（3234±593）g；其中輕度13例，中度HIE21例，重度HIE8例。對(duì)照組39例，男21例，女18例；胎齡（269．8±6．9）d，出生體質(zhì)量（3319±572）g；其中輕度11例，中度HIE22例，重度HIE6例。同時(shí)選取同一時(shí)期該院出生1d的健康足月新生兒43例作為正常組，其胎齡為（273．1±7．7）d，男23例，20例，出生體質(zhì)量（3407±448）g。所有病例均需患兒家屬知情，并簽署知情同意書(shū)。

1．2治療方法對(duì)照組及治療組患兒均給予常規(guī)治療［67］，EPO治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予靜脈注射EPO（濟(jì)脈欣重組人紅細(xì)胞生成素注射液3000IU／支，華北制藥金坦生物技術(shù)股份有限公司提供）每日200IU／kg，每周3次，每6天查血常規(guī)1次，根據(jù)血常規(guī)結(jié)果調(diào)整EPO劑量，療程為2周。

1．3評(píng)估方法3組患兒均于生后7、14、28d各進(jìn)行1次20項(xiàng)NBNA評(píng)定（NBNA由鮑秀蘭醫(yī)師制定），均由山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院兒科經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、操作熟練的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定，基本項(xiàng)目總共有20項(xiàng)（原始反射項(xiàng)、主動(dòng)肌張力4項(xiàng)、被動(dòng)肌張力4項(xiàng)、行為能力6項(xiàng)、一般評(píng)價(jià)3項(xiàng)）。每項(xiàng)評(píng)分有0分、1分、2分三個(gè)分度，滿分為40分，總分值≥35分為正常，總分值＜35分則為異常［8］。3組患兒進(jìn)行智能發(fā)育評(píng)估（Chineseinfantintelligencedevelopmentscale，CDCC）［9］，均在生后3月齡及6月齡時(shí)進(jìn)行：包括智力發(fā)育指數(shù)（mentaldevelopmentalindex，MDI）和心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（psychomoterdevelopmentalindex，PDI）2個(gè)方面。＜69分，為智能缺陷；70～79分，表示在邊緣狀態(tài)；80～89分，智能處于中下等；90～109分，智能處于中等；110～119分，智能處于中上等；120～129分，智能優(yōu)秀；≥130分，表示非常優(yōu)秀。進(jìn)行評(píng)估PDI所使用的運(yùn)動(dòng)量表，則是用來(lái)反應(yīng)患兒機(jī)體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力以及技巧行為能力的發(fā)展情況，比如對(duì)大肌肉的協(xié)調(diào)能力、對(duì)身體控制的程度、全身整體運(yùn)動(dòng)的發(fā)展、手和手指各種操作技巧的發(fā)展以及用手取物等各項(xiàng)能力發(fā)展的規(guī)律等，總共有61個(gè)評(píng)估項(xiàng)目。此類(lèi)評(píng)估均由山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院兒科固定的、受過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員分別對(duì)出生后3個(gè)月和6個(gè)月的患兒進(jìn)行雙盲評(píng)估，隨后分別進(jìn)行對(duì)比。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件來(lái)進(jìn)行分析，計(jì)量資料間采用方差分析，計(jì)數(shù)資料間采用Fisher精確概率法，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1各組新生兒一般資料的比較治療組及對(duì)照組病情分度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．365，P＝0．833）。3組患兒胎齡及出生體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（胎齡：F＝1．866，P＝0．159；體質(zhì)量：F＝1．091，P＝0．339），性別比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．015，P＝0．993）。

2．2新生兒NBNA測(cè)定結(jié)果比較各組缺氧缺血性腦病新生兒于生后7、14、28d的NBNA評(píng)分，見(jiàn)表1。7日齡時(shí)NBNA評(píng)分顯示治療組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．431），14日齡治療組患兒評(píng)分高于對(duì)照組（P＝0．036），但低于正常組（P＜0．01），28日齡時(shí)NBNA評(píng)分顯示治療組患兒評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＝0．002），但仍低于正常組（P＜0．01）。

2．3嬰幼兒CDCC測(cè)定結(jié)果比較各組缺氧缺血性腦病患兒于生后3、6個(gè)月的MDI和PDI評(píng)估結(jié)果，見(jiàn)表2。3月齡CDCC評(píng)分（包括MDI、PDI評(píng)分）治療組正常者比例高于對(duì)照組（χ2MDI＝8．967，P＝0．009；χ2PDI＝8．788，P＝0．014），但低于正常組（χ2MDI＝9．975，P＝0．006；χ2PDI＝14．462，P＝0．000）。6月齡CDCC評(píng)分治療組正常者比例高于對(duì)照組（χ2MDI＝6．686，P＝0．027；χ2PDI＝7．115，P＝0．026），治療組MDI評(píng)分正常者比例與正常組相比較（χ2MDI＝3．837，P＝0．055＞0．05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但PDI評(píng)分正常者比例仍低正常組（χ2＝7．299，P＝0．005）。

2．4隨訪情況在患兒生后6個(gè)月隨訪時(shí)，治療組無(wú)死亡病例，2例患兒主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少（見(jiàn)物體仍不會(huì)伸手去抓），1例患兒發(fā)育遲緩（不會(huì)認(rèn)人）；對(duì)照組有無(wú)死亡病例，2例注意力集中時(shí)間短，1例動(dòng)作徐緩、僵硬，2例不能自主翻身；在患兒生后12個(gè)月隨訪時(shí)，治療組無(wú)死亡病例，失訪2例，3例發(fā)育異常患兒經(jīng)康復(fù)治療以后，發(fā)育情況和同月齡正常嬰幼兒基本相符；對(duì)照組無(wú)死亡病例，失訪1例，5例發(fā)育異常患兒經(jīng)康復(fù)治療后，2例患兒發(fā)育情況和同月齡正常嬰幼兒基本相符；2例不能獨(dú)自站立、行走，1例口齒不清，有交流障礙。治療組與對(duì)照組患兒相比，在6個(gè)月和12個(gè)月隨訪時(shí)預(yù)后較好。

3討論

EPO是一種蛋白類(lèi)激素，可在腦、腎、肝內(nèi)源性表達(dá)。目前EPO主要用于治療腎功能不全所致的貧血，并已被證實(shí)其有效性［10］。促紅細(xì)胞生成素已被證明易穿過(guò)血腦屏障，與EPO受體（EPOR）結(jié)合。而EPOR在灰質(zhì)（包括皮質(zhì)和海馬———易在缺氧缺血中受損的部位）中高表達(dá)［11］，這也為EPO在腦部神經(jīng)保護(hù)作用奠定了基礎(chǔ)。近年來(lái)，EPO在HIE患兒的應(yīng)用已成為新的研究熱點(diǎn)，不少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均表明EPO在治療HIE方面療效及安全性均較好［1215］。外源性使用EPO可能導(dǎo)致紅細(xì)胞增多、血栓形成和血小板活性增強(qiáng)等不良事件［16］。但也有小樣本的臨床試驗(yàn)證實(shí)，重復(fù)、低劑量重組人促紅細(xì)胞生成素（recombinantHumanErythropoietin，rhEPO）治療HIE患兒可減少遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生，且安全性較好［17］。具體EPO治療HIE的確切療效及安全性，目前臨床研究的仍較少。

本研究結(jié)果表明，生后7d時(shí)治療組NBNA分與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但生后14、28dNBNA評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，提示EPO可以改善患兒早期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。在生后3、6個(gè)月的CDCC評(píng)分及遠(yuǎn)期隨訪中，EPO治療組的CDCC評(píng)分及遠(yuǎn)期預(yù)后均高于對(duì)照組，提示EPO對(duì)于腦損傷患兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有遠(yuǎn)期的影響。但治療組的各項(xiàng)指標(biāo)仍低于正常組，說(shuō)明EPO雖然可以改善，但并不能完全糾正HIE患兒的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。而EPO與其他治療方法的聯(lián)合應(yīng)用是否有協(xié)同作用也需要大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)。

近年來(lái)，不少研究均證明，EPO可支持神經(jīng)元的發(fā)育以及促進(jìn)大腦損傷后神經(jīng)恢復(fù)。EPOR可在少突膠質(zhì)細(xì)胞的所有階段表達(dá)，發(fā)生產(chǎn)前損傷時(shí)在少突膠質(zhì)前體細(xì)胞和未成熟的少突膠質(zhì)細(xì)胞均上調(diào)，從而EPO可通過(guò)EPOR調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞［18］。Li等［19］研究證實(shí)，EPO動(dòng)員骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞對(duì)脊髓損傷后損傷部位和增強(qiáng)細(xì)胞的抗凋亡作用可能通過(guò)上調(diào)SDF1／CXCR4的表達(dá)來(lái)實(shí)現(xiàn)。此外，也有研究證明，在缺血性心肌梗死中SDF1可以被促紅細(xì)胞生成素上調(diào)進(jìn)而促進(jìn)缺血損傷心肌的修復(fù)，且這一上調(diào)過(guò)程是通過(guò)JAK2／STAT3信號(hào)通路來(lái)實(shí)現(xiàn)的，在促進(jìn)缺血性心肌損傷修復(fù)上二者存在相關(guān)性［20］。但在缺血缺氧性腦損傷的神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)中，二者是否存在一定的相關(guān)性，目前還沒(méi)有研究。關(guān)于其具體可能機(jī)制將在下一步通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行探索。

篇4

雖然ACOG及SOGC對(duì)產(chǎn)前應(yīng)用硫酸鎂保護(hù)早產(chǎn)兒腦發(fā)育已達(dá)成共識(shí)，但對(duì)硫酸鎂的治療劑量、時(shí)間窗、是否需維持或重復(fù)用藥仍缺乏可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。當(dāng)前關(guān)于產(chǎn)前應(yīng)用硫酸鎂保護(hù)早產(chǎn)兒腦發(fā)育的前瞻性研究存在一定的缺陷：

①隨訪時(shí)間有限，最長(zhǎng)隨訪終止時(shí)間為18個(gè)月，而腦癱及精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩多在兒童期出現(xiàn)，是否減輕早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期神經(jīng)預(yù)后需隨訪更長(zhǎng)時(shí)限，結(jié)果可能更有意義；

②在臨床應(yīng)用中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)硫酸鎂治療組存在一定的不良反應(yīng)，如面色潮紅、惡心、頭痛、乏力和視物模糊、低血壓、心動(dòng)過(guò)速等，因不良反應(yīng)而終止治療者明顯增多，因此探索最小有效治療劑量尤為重要；

③忽略了不同早產(chǎn)原因?qū)α蛩徭V發(fā)揮胎兒神經(jīng)保護(hù)作用的影響，部分臨床研究以子癇前期作為硫酸鎂用藥指征，部分以早產(chǎn)/胎膜早破作為用藥指征；

④未按胎齡及出生體質(zhì)量分層進(jìn)行亞組分析，無(wú)法明確哪個(gè)孕周使用硫酸鎂可以達(dá)到其神經(jīng)保護(hù)作用的最大化；

⑤目前隨機(jī)對(duì)照研究均將腦癱發(fā)生率作為觀察指標(biāo)，但未對(duì)腦癱的類(lèi)型、定義及嚴(yán)重程度等做出評(píng)估和細(xì)化。

2產(chǎn)后促紅細(xì)胞生成素干預(yù)

EPO不僅在腎臟中表達(dá)，并有改善貧血的作用，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，EPO及其受體在腦組織中也均有低水平的表達(dá)，并在腦缺氧或者腦損傷后表達(dá)增加，可能對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有重要作用。對(duì)多種神經(jīng)系統(tǒng)損傷動(dòng)物模型的研究顯示，EPO對(duì)發(fā)育期腦損傷有神經(jīng)保護(hù)作用。

2.1EPO神經(jīng)保護(hù)機(jī)制

EPO的腦保護(hù)作用機(jī)制是多靶點(diǎn)的，主要包括：

①促進(jìn)抗凋亡基因表達(dá)和促凋亡基因的下調(diào)，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡；

②血管新生有利于腦保護(hù)和腦損傷后的功能恢復(fù)，促血管新生是EPO發(fā)揮腦保護(hù)的又一作用靶點(diǎn)；

③EPO具有促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞增殖以及向損傷區(qū)域遷移，并能促進(jìn)向神經(jīng)元和少突膠質(zhì)細(xì)胞分化；

④EPO的抗炎作用能降低炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)，對(duì)腦損傷有保護(hù)作用。

2.2EPO用于早產(chǎn)兒的安全性

早產(chǎn)兒應(yīng)用EPO預(yù)防貧血的劑量一般是每次250~500U/kg，每周3次，療程6周，未增加早產(chǎn)兒驚厥、出血、凝血或死亡的風(fēng)險(xiǎn)性。但早期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，只有應(yīng)用大劑量的EPO才具有明顯的神經(jīng)保護(hù)作用。美國(guó)一項(xiàng)早產(chǎn)兒應(yīng)用不同劑量EPO(500U/kg、1000U/kg和2500U/kg，共3次靜脈注射)的研究顯示，大劑量EPO無(wú)明顯不良反應(yīng)。德國(guó)的研究也證實(shí)早產(chǎn)兒應(yīng)用大劑量EPO(3000U/kg，共3次靜脈注射)是安全的。提示大劑量應(yīng)用EPO防治早產(chǎn)兒腦病是可行的。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(Retinopathyofprematurity，ROP)是與胎齡高度相關(guān)的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管增生致盲性的常見(jiàn)疾病，鑒于,EPO具有促進(jìn)血管增生的作用,有研究提出EPO可能導(dǎo)致ROP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。目前有關(guān)EPO與ROP的關(guān)系仍然沒(méi)有明確的結(jié)論。新近的一項(xiàng)meta分析顯示，EPO有增加ROP的風(fēng)險(xiǎn)。由于EPO對(duì)ROP的影響尚無(wú)確切的結(jié)論，因此用EPO防治早產(chǎn)兒腦病尤其是應(yīng)用大劑量EPO時(shí)要特別注意眼底的檢查。此外，EPO可引起紅細(xì)胞增生、高血壓、血液粘滯度增加等潛在不良反應(yīng)。雖然新生兒應(yīng)用EPO尚未見(jiàn)促使血液粘滯度增加導(dǎo)致栓塞的道，但已有應(yīng)用EPO導(dǎo)致新生兒高血壓的個(gè)案報(bào)道。因此早產(chǎn)兒大劑量應(yīng)用EPO時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、紅細(xì)胞和血紅蛋白、血粘度等。

2.3臨床療效

對(duì)預(yù)防性給予EPO治療貧血的早產(chǎn)兒臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，EPO早期干預(yù)可以改善早產(chǎn)兒認(rèn)知功能，并發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒的智能發(fā)育指數(shù)與應(yīng)用EPO的累積劑量相關(guān)。德國(guó)的一項(xiàng)長(zhǎng)期回顧性研究證實(shí)，EPO能改善極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育，在學(xué)齡期進(jìn)行的整體發(fā)育評(píng)估和心理發(fā)育測(cè)評(píng)中均顯示，EPO干預(yù)的極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒優(yōu)于非EPO干預(yù)組，而且發(fā)現(xiàn)EPO對(duì)顱內(nèi)出血的極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒具有神經(jīng)保護(hù)作用，提示EPO對(duì)高危早產(chǎn)兒腦病有防治作用。2014年的meta分析顯示，EPO可顯著提高早產(chǎn)兒18~22月齡時(shí)的MDI(weightedmeandifference,加權(quán)均數(shù)差WHD=7.77，95%CI：3.49~12.06，P=0.0004)及PDI得分(WHD=3.85，95%CI0.62~0.79，P=0.02)，但在改善腦癱、視力受損、聽(tīng)力受損方面無(wú)明顯作用。同年另一項(xiàng)meta分析顯示，EP0治療組神經(jīng)發(fā)育不良的發(fā)生率顯著降低(RR=0.77，95%CI：0.60~0.99)，死亡率、腦癱發(fā)生率、聽(tīng)力損傷、視覺(jué)障礙及MDI和PDI評(píng)分沒(méi)有顯著差異。2個(gè)meta分析所納入的文獻(xiàn)均只有2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)文獻(xiàn)，納入的文獻(xiàn)大多樣本量小，劑量差別大，沒(méi)有對(duì)胎齡或體質(zhì)量進(jìn)行分層分析，主要觀察結(jié)果不一致，對(duì)觀察結(jié)果的評(píng)價(jià)指標(biāo)不一致。因此上述meta分析結(jié)果并不能證實(shí)EPO治療早產(chǎn)兒腦損傷的效果。且上述meta分析均未納入最新的一項(xiàng)針對(duì)出生體質(zhì)量<1250g的早產(chǎn)兒的RCT。該項(xiàng)研究提示，生后48h給予EPO(400U/kg，每周3次，至糾正胎齡34周)能夠顯著改善早產(chǎn)兒糾正胎齡18~22月齡時(shí)的認(rèn)知功能。瑞典的一項(xiàng)以大劑量EPO(3000U/kg，共3次)預(yù)防早產(chǎn)兒腦損傷RCT研究中期結(jié)果顯示，EPO治療組早產(chǎn)兒MRI腦白質(zhì)損傷評(píng)分降低、腦室周?chē)踪|(zhì)損傷和灰質(zhì)損傷減輕，提供了EPO腦保護(hù)的影像學(xué)證據(jù)。

2.4EPO衍生物的神經(jīng)保護(hù)作用

篇5

1983年11月21日，早晨寒冷，風(fēng)大天黑。15歲的琳達(dá)離家上學(xué)之前，遵照媽媽囑咐穿得很暖和：貼身襯衣，厚毛衣，粗棉布牛仔褲，白襪子，黑色網(wǎng)球鞋。在出家門(mén)之前，她還穿上了夾克，并且把一條羊毛圍巾塞進(jìn)衣服口袋里。

琳達(dá)住在納博羅村，這里距離英國(guó)萊斯特市中心大約10千米。琳達(dá)的媽媽凱塞林說(shuō)，納博羅村是一個(gè)“典型的英國(guó)村莊”。她一生中大部分時(shí)間都住在城里，但她離異后帶著琳達(dá)和另一個(gè)女兒蘇珊定居在納博羅村，因?yàn)樗龕?ài)上了這里。1980年，她嫁給了前英軍士兵艾迪，他們組成了一個(gè)幸福的四口之家。

琳達(dá)是一個(gè)頗具有魅力的黑發(fā)女孩，性格活潑、熱情。她在學(xué)校里表現(xiàn)很好，正在學(xué)習(xí)多種語(yǔ)言，還決心在有能力時(shí)周游世界。她熱愛(ài)生活，與自己認(rèn)識(shí)的所有人的關(guān)系都不錯(cuò)。

那天放學(xué)后，琳達(dá)回家與繼父一起用餐，但很快又離開(kāi)家門(mén)。她計(jì)劃去探訪好友凱倫，然后很快又去另一位朋友卡洛琳家取回借給對(duì)方的唱片。卡洛琳住在恩德比村，從凱倫家去那里要走15分鐘的路。卡洛琳家靠近一條少有行人的步行道，當(dāng)?shù)厝朔Q之為“黑道”。正是在黑道上，回家途中的琳達(dá)注意到電燈柱旁邊站著一個(gè)人，那里距離卡爾登精神病醫(yī)院的大門(mén)不遠(yuǎn)。

凌晨1點(diǎn)半，琳達(dá)依然沒(méi)回家。感覺(jué)不妙的艾迪，駕車(chē)在全村尋找琳達(dá)。在包括黑道在內(nèi)的多個(gè)地點(diǎn)，他都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)琳達(dá)。最終，他報(bào)了警。警方記錄了有關(guān)琳達(dá)的詳細(xì)情況，但并沒(méi)怎么把此案放在心上，原因是琳達(dá)失蹤時(shí)間并不長(zhǎng)。艾迪只好回家等候消息。但他不知道的是，當(dāng)他在黑道上尋找琳達(dá)時(shí)，距離他不遠(yuǎn)處將有一個(gè)恐怖的發(fā)現(xiàn)。

次日早晨，一名醫(yī)院護(hù)理員上班時(shí)決定抄近路走黑道。在黑道上，他發(fā)現(xiàn)了一個(gè)部分被衣服遮蓋、躺在路邊樹(shù)叢旁草地上的“假人”。他起初以為這是一個(gè)用來(lái)展示時(shí)裝的假人模特，因?yàn)樗椎孟翊罄硎铱瓷先ズ芙┯病５拷螅乓庾R(shí)到這根本就不是個(gè)假人，而是一名少女的尸體。就這樣，琳達(dá)的尸體被找到了。

獲知消息后，警察局長(zhǎng)戴維親自主持此案?jìng)善啤?983年11月22日早晨8時(shí)，此案調(diào)查正式展開(kāi)。它將成為法醫(yī)學(xué)歷史上的一個(gè)重要里程碑。由于一種奇異的機(jī)緣巧合，一項(xiàng)法醫(yī)學(xué)新技術(shù)將成為破解此案的關(guān)鍵工具。這項(xiàng)技術(shù)的研發(fā)地――萊斯特大學(xué)，距離納博羅村不到10千米。這項(xiàng)技術(shù)的問(wèn)世，差不多是在琳達(dá)慘死之后一年。

杰弗里博士（現(xiàn)在的杰弗里爵士）是英國(guó)牛津大學(xué)莫頓學(xué)院的畢業(yè)生，專(zhuān)業(yè)是生物化學(xué)。在取得博士學(xué)位之前他一直待在牛津大學(xué)，之后去荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)待了一段不長(zhǎng)的時(shí)間，隨即于1977年常駐英國(guó)萊斯特大學(xué)。1984年9月10日，杰弗里取得了一個(gè)具有革命性的發(fā)現(xiàn)。他在檢驗(yàn)一項(xiàng)DNA實(shí)驗(yàn)的X光圖像時(shí)碰巧注意到，他的技術(shù)助理一家不同成員的DNA顯示出顯著的相似和顯著的不同。杰弗里立即意識(shí)到了這一發(fā)現(xiàn)的重要性：通過(guò)一個(gè)人的基因編碼獨(dú)特性，就可能確定一個(gè)人的身份。每個(gè)人都有自己的基因“指紋”。這意味著任何基因材料，例如毛發(fā)、皮膚細(xì)胞或體液，理論上都能匹配這些基因材料的來(lái)源者。

當(dāng)琳達(dá)的尸體被發(fā)現(xiàn)后，一位病理學(xué)家被請(qǐng)到尸體所在現(xiàn)場(chǎng)。在勘驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)過(guò)程中，警方注意到琳達(dá)的體毛上有亂蓬蓬的精斑。在艾迪辨認(rèn)出這個(gè)死者正是琳達(dá)后，警方對(duì)尸體進(jìn)行了檢查。檢查結(jié)果顯示，死者在死前和死后都遭到了犯，死者體內(nèi)很深處也存在痕跡。警方宣布，琳達(dá)是被勒死的。 連環(huán)槍擊案殺人兇手科林

這些被用于葡萄糖磷酸變位酶分型測(cè)試和抗原測(cè)試，結(jié)果表明它們來(lái)自于一名血型A分泌者，即一個(gè)屬于A型血的人把來(lái)自血液的抗原釋放到了體液（比如和唾液）中。再講深一點(diǎn)，這里的科學(xué)就很復(fù)雜了。我們只需知道，殺害琳達(dá)的兇手是一個(gè)A型血PGM1+分泌者。這是此案的第一個(gè)突破，因?yàn)檫@一描述只適用于1/10的英國(guó)男性。單靠這一信息，不可能絕對(duì)地辨認(rèn)兇手，但對(duì)于警方排除一些嫌疑人還是有用的――例如，艾迪的無(wú)辜就是以這種方式被認(rèn)定的（雖然艾迪從未受到懷疑，但在這類(lèi)案例中，直系親屬總是最先被核查）。然而，警方抓捕兇手的努力看來(lái)沒(méi)有任何進(jìn)展。線索出現(xiàn)后又中斷，嫌疑人受訊問(wèn)后獲釋。案情調(diào)查仍在繼續(xù)。

1984年2月2日，琳達(dá)的尸體被葬于一座教堂。到了1984年4月，此案的辦案警員從150人銳減為8人。這年夏天，此案調(diào)查辦公室關(guān)閉，案情調(diào)查中止。此案調(diào)查期間，總共進(jìn)行了150次血液檢查，但并未取得實(shí)質(zhì)性效果。

隨著時(shí)間推移，盡管納博羅村的人們對(duì)琳達(dá)的記憶并未消失，但這一記憶的確在逐漸淡化。人們對(duì)沒(méi)有找到兇手耿耿于懷，但由于沒(méi)有出現(xiàn)更多的類(lèi)似事件，這個(gè)發(fā)生于1983年11月的惡性案件對(duì)人們來(lái)說(shuō)越來(lái)越遙遠(yuǎn)。這一狀況一直持續(xù)到1986年7月。

羅賓和芭芭拉與他們的兩個(gè)孩子――道恩和安德魯住在納博羅村附近的恩德比村。這是一個(gè)友愛(ài)團(tuán)結(jié)的家庭。道恩15歲，聰明伶俐。她的學(xué)業(yè)不算出色，但具有藝術(shù)天分。為了賺點(diǎn)零用錢(qián)，她在一個(gè)報(bào)攤兼職。1986年7月31日下午3時(shí)半，道恩下班回家。她在家中迅速換好裝，正打算出門(mén)去見(jiàn)朋友時(shí)，媽媽提醒她必須在晚上7時(shí)之前回家，因?yàn)樗麄兗业囊晃慌笥岩e辦生日聚會(huì)。由于這個(gè)原因，道恩決定去買(mǎi)些糖果做禮物。離家時(shí)，她穿著白色毛衣、彩色襯衫、喇叭裙、夾克和輕便鞋。

道恩上街買(mǎi)了糖果。朋友們最后看見(jiàn)她是在下午4時(shí)左右，當(dāng)時(shí)她朝著第十龐德路而去。這條鄉(xiāng)村路是恩德比村和納博羅村之間的一條近道。在路途中，道恩呼喊多個(gè)朋友的名字，卻被他們的家人告知他們已經(jīng)出門(mén)。如果這些朋友當(dāng)時(shí)未離家，一場(chǎng)可怕的悲劇可能就會(huì)被避免了。

晚上7時(shí)，去朋友家參加生日聚會(huì)的時(shí)間已到，而道恩還未到家，她的父母開(kāi)始擔(dān)憂了。道恩一直很守時(shí)，這回怎么會(huì)遲到呢？芭芭拉發(fā)現(xiàn)，道恩下午4時(shí)半離開(kāi)朋友家，此后再未被看見(jiàn)。這更加重了芭芭拉和羅賓的擔(dān)憂。他們向警方報(bào)案說(shuō)道恩失蹤了，但警方要他們?cè)俚鹊瓤矗驗(yàn)槭畮讱q的女孩失蹤幾小時(shí)并不奇怪。

到了當(dāng)晚9時(shí)半，道恩仍然沒(méi)有回家。羅賓出門(mén)去找她。像艾迪在3年前那樣，羅賓尋遍了當(dāng)?shù)氐慕窒铮哌^(guò)了女兒所經(jīng)過(guò)的地點(diǎn)，卻未能發(fā)現(xiàn)女兒。次日是8月1日，周五。警方終于采取了行動(dòng)，納博羅地區(qū)到處可見(jiàn)搜索團(tuán)隊(duì)和搜索犬。正如此類(lèi)案件中的慣例，羅賓和芭芭拉遭到仔細(xì)問(wèn)訊，他們家的房屋和院子被仔細(xì)搜查。在此期間，他們接到了多個(gè)匿名的無(wú)聲電話。

8月2日，在靠近第十龐德路的一個(gè)地方，一名警探發(fā)現(xiàn)了一件粗棉布夾克，其口袋中有一包香煙和一只口紅。該地區(qū)立即被封鎖。快到中午時(shí)，在第十龐德路旁的一叢灌木附近，一具尸體被發(fā)現(xiàn)。正如琳達(dá)當(dāng)初的情形，這具女尸的下半身。警方立即意識(shí)到死者是誰(shuí)，但仍需羅賓前來(lái)辨認(rèn)尸體。在證實(shí)死者正是道恩后，尸檢于當(dāng)晚6時(shí)半展開(kāi)。病理學(xué)家證實(shí)道恩的死因是勒殺，或許是被人用手臂勒住頸部而死。道恩很可能在死后遭到了犯。

此案調(diào)查也遵循常規(guī)模式：?jiǎn)栍崱⑸祥T(mén)調(diào)查、案情模擬等。警方在篩選搜集到的線索時(shí)，發(fā)現(xiàn)了一條有希望的線索。至少4名目擊者報(bào)告說(shuō)，他們看見(jiàn)了一名騎紅色摩托車(chē)或戴紅色頭盔的男子。他們?cè)诓煌瑫r(shí)間和地點(diǎn)目擊該男子和他的摩托車(chē)。案發(fā)當(dāng)天正午時(shí)分，他被看見(jiàn)出現(xiàn)在附近一座橋下面。當(dāng)天下午4時(shí)45分，他又被看見(jiàn)出現(xiàn)在那里。第3名目擊者說(shuō)，當(dāng)天下午5時(shí)15分，這輛摩托車(chē)出現(xiàn)在第十龐德路上。第4名目擊者說(shuō)，在道恩的尸體被發(fā)現(xiàn)當(dāng)晚，這輛摩托車(chē)在龐德路上騎上騎下，似乎騎車(chē)者對(duì)道恩案調(diào)查很感興趣。

一名當(dāng)?shù)鼐侔l(fā)現(xiàn)，一名在卡爾登精神病醫(yī)院當(dāng)護(hù)理員的17歲男孩推著一輛摩托車(chē)。他被下令停住。在他承認(rèn)自己在道恩失蹤之前見(jiàn)過(guò)她后，他被帶到警察局接受問(wèn)訊。

8月7日，一名證人告訴道恩案調(diào)查團(tuán)隊(duì)，這個(gè)男孩是他在卡爾登精神病醫(yī)院的同事。該男孩對(duì)他說(shuō)，警方在M1高速路橋旁的一個(gè)灌木叢中發(fā)現(xiàn)了道恩的尸體，而且當(dāng)時(shí)尸體是懸掛在一棵樹(shù)上的。雖然這最后一個(gè)細(xì)節(jié)并不真實(shí)，但其余信息卻非常準(zhǔn)確，而當(dāng)時(shí)警方并未發(fā)現(xiàn)道恩尸體的詳情。接著，另一名證人說(shuō)，在道恩尸體被發(fā)現(xiàn)后僅幾小時(shí)，該男孩就對(duì)他說(shuō)道恩的尸體已被找到，而這也是在警方正式消息之前。還有消息說(shuō)，該男孩此前就與多名女性有不正當(dāng)關(guān)系，并且他還對(duì)一個(gè)人說(shuō)自己是道恩生前所見(jiàn)到的最后一個(gè)人。證人之一對(duì)警方說(shuō)，他與該男孩對(duì)話時(shí)，注意到后者手上有抓痕。

基于上述證詞，警方來(lái)到該男孩在納博羅的家拘捕了他。他接受了調(diào)查團(tuán)隊(duì)中多名辦案人員的審問(wèn)。在被審問(wèn)了許多小時(shí)后，精疲力竭的他承認(rèn)自己謀殺了道恩。雖然他的說(shuō)法不僅含糊，而且自相矛盾，但他在認(rèn)罪書(shū)上簽了字。

在被謀殺四周后，道恩的尸體入土為安。在確信已經(jīng)找到兇手后，警方希望最終能把琳達(dá)之死與道恩之死絕對(duì)地聯(lián)系起來(lái)。事實(shí)上，英國(guó)媒體早就在傳言這兩起案件系一人所為。然而，該男孩應(yīng)該是被冤枉了，因?yàn)閷?duì)他的血檢證明他根本就不是一名A型血PGM1+分泌者。當(dāng)警方在尋找兇手時(shí)，這可是一個(gè)硬性指標(biāo)。但法醫(yī)學(xué)家安慰警方說(shuō)，法醫(yī)學(xué)家只是在處置一些可能性，這類(lèi)處置方法還算不上是“精確的”科學(xué)。雖然該男孩的母親向警方提供了案發(fā)當(dāng)天他兒子不在現(xiàn)場(chǎng)的證明，但該證明不被警方采信，原因很簡(jiǎn)單――她完全有可能是在企圖為兒子開(kāi)脫罪責(zé)。回頭來(lái)看，警方當(dāng)時(shí)被“勝利”沖昏頭腦――終于找到了“兇手”。警方受間接證據(jù)影響太大，從而忽略了問(wèn)題的真正所在。

接下來(lái)發(fā)生了什么，現(xiàn)已無(wú)從考證。該男孩的父親堅(jiān)持說(shuō)，他聽(tīng)說(shuō)了基因指紋技術(shù)的出現(xiàn)，于是請(qǐng)求兒子的律師打聽(tīng)此事。但另一方面，警方堅(jiān)持說(shuō)，是他們想到了要一錘定音地證明他們沒(méi)有抓錯(cuò)人。無(wú)論雙方誰(shuí)的說(shuō)法正確，總之杰弗里博士粉墨登場(chǎng)了。而他的出面，是琳達(dá)和道恩這兩起案件發(fā)展的決定性一步。

在這兩起案件發(fā)生前，杰弗里就已創(chuàng)造了法醫(yī)學(xué)上的一項(xiàng)歷史紀(jì)錄。通過(guò)基因指紋，他證明了一名法國(guó)青少年竟然是一名英國(guó)離婚婦女孩子的父親。雖然他當(dāng)時(shí)在圈內(nèi)備受尊敬，但在一般人群中卻不見(jiàn)得有多少名氣。不過(guò)，這一點(diǎn)即將改變。

來(lái)自萊斯特警方的一名資深偵探，請(qǐng)杰弗里檢測(cè)一些血液樣本。這些樣本來(lái)自于自我坦白殺害了道恩的兇手――那個(gè)男孩。該偵探對(duì)杰弗里說(shuō)：“（檢測(cè)）只是為了證明就是他（指那個(gè)男孩）干的。”言下之意，警方抓捕那個(gè)男孩是正確的。他還對(duì)杰弗里說(shuō)，警方希望證明這個(gè)男孩也是謀殺琳達(dá)的人。

警方還給了杰弗里一份來(lái)自琳達(dá)體內(nèi)的樣本。該樣本已經(jīng)有些降解，但杰弗里依然使用基因指紋術(shù)檢測(cè)了它，并且希望能得到最佳檢測(cè)結(jié)果。幸運(yùn)的是，他的確得到了一張適合的DNA基因圖。從這張圖，能夠明確看出殺人嫌疑人的基因特征。然而，這些特征都不符合警方給予杰弗里血液樣本的那個(gè)嫌疑人――那個(gè)說(shuō)自己殺了道恩的男孩。接著，杰弗里花了一周來(lái)檢驗(yàn)采集自道恩被謀殺案的樣本。

得到最終檢測(cè)結(jié)果后，杰弗里對(duì)警察局長(zhǎng)戴維說(shuō)，有好消息給他，但也有壞消息給他。戴維想先聽(tīng)壞消息。杰弗里對(duì)他說(shuō)：“不僅你的人（指那個(gè)男孩）在琳達(dá)案中是清白的，而且他也不是殺害道恩的兇手。”戴維又問(wèn)好消息是什么。杰弗里回答：“你只需要抓一個(gè)人。兩個(gè)女孩都是被他殺害的。”戴維想知道基因檢測(cè)結(jié)果是否可能出錯(cuò)。杰弗里的回答是：“只要你給我的樣本沒(méi)錯(cuò)，檢測(cè)結(jié)果就沒(méi)錯(cuò)。”

1986年11月21日，這個(gè)男孩出現(xiàn)在萊斯特法庭上。對(duì)英國(guó)司法和法醫(yī)學(xué)界來(lái)說(shuō)，這都是很重要的一天。該男孩成為有史以來(lái)第一個(gè)因?yàn)镈NA測(cè)試結(jié)果而被清除罪名的人。直到今天，沒(méi)有人完全清楚他為什么一開(kāi)始就承認(rèn)自己殺人，也沒(méi)有人清楚為什么他看來(lái)知道許多有關(guān)道恩案的秘密細(xì)節(jié)。也許，他只是在被密集審訊的壓力下“屈打成招”。至于他為什么能了解那么多“秘密”細(xì)節(jié)，只是因?yàn)榈缆?tīng)途說(shuō)，而傳言制造者當(dāng)時(shí)有可能目擊了道恩案調(diào)查過(guò)程，所以從該男孩口中流出的“傳言”才會(huì)那么接近事實(shí)，就好像他對(duì)這起案件了如指掌。該男孩最終被判無(wú)罪。對(duì)杰弗里和法醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)，這是一場(chǎng)漂亮的勝利。對(duì)該男孩的家人來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)極大的安慰。但是對(duì)萊斯特警方來(lái)說(shuō)，這卻是一場(chǎng)災(zāi)難。警方別無(wú)選擇，只能重新查找兇手。

盡管是重新尋找，任務(wù)卻更加緊迫。警方懸賞兩萬(wàn)英鎊查找兇手，50名警員集結(jié)待命。1987年初，辦案團(tuán)隊(duì)做出了一個(gè)很重要的決策――提取當(dāng)?shù)孛恳粋€(gè)沒(méi)有不在現(xiàn)場(chǎng)證明、并且年齡在14～31歲之間的男性的血液樣本，還要提取所有曾經(jīng)在納博羅、里托索普或恩德比這三個(gè)相鄰村子工作過(guò)、或者與這些村子有這樣或那樣關(guān)聯(lián)的所有上述年齡段男性的血液樣本。稍后，樣本采集范圍修改至出生于1953年1月1日～1970年12月31日，并且在該地區(qū)生活過(guò)、工作過(guò)或玩耍過(guò)的所有男性，其中包括卡爾登精神病醫(yī)院過(guò)去和現(xiàn)在的男性患者和雇員。

采血在兩個(gè)地點(diǎn)進(jìn)行，每周采血3天，時(shí)間從早上7時(shí)持續(xù)到晚上9時(shí)。每周還有一次夜間采血，時(shí)間是從晚上9時(shí)到晚11時(shí)半。到了1月末，屬于采血范圍的90%的人都被采集了血樣，總?cè)藬?shù)超過(guò)1000人。然而，其中僅1/4的人經(jīng)過(guò)測(cè)試被排除嫌疑。顯然，這一過(guò)程比當(dāng)初預(yù)計(jì)的兩個(gè)月更長(zhǎng)。

1987年的1月，對(duì)科林來(lái)說(shuō)糟透了。他感到麻煩纏身，睡不好覺(jué)。自從接到警方要他到附近診所接受采血的通知后，他就開(kāi)始憂心忡忡。警方規(guī)定了采血期限。他的妻子問(wèn)他為什么會(huì)對(duì)采血感到不安，科林解釋說(shuō)他擔(dān)心警方設(shè)計(jì)陷害他，因?yàn)樗坝幸淮萎?dāng)眾不雅行為。這一次，他沒(méi)有按照要求去驗(yàn)血。

當(dāng)?shù)诙蒡?yàn)血通知到來(lái)時(shí)，科林開(kāi)始找到自己在糕點(diǎn)廠的朋友和同事，說(shuō)如果對(duì)方愿意代替他驗(yàn)血，他就給對(duì)方200英鎊。他說(shuō)，他由于之前的不雅行為而很討厭警方。許多同事拒絕了科林的利誘。當(dāng)科林找到剛來(lái)糕點(diǎn)廠半年的伊安之后，后者同意為他幫忙。事實(shí)上，為了讓伊安替他作假，科林采取了另一種策略。他對(duì)伊安說(shuō)，他已經(jīng)替一個(gè)朋友驗(yàn)了血，這個(gè)朋友因?yàn)橹氨豢禺?dāng)眾不雅和搶劫，所以怕招來(lái)麻煩。科林還說(shuō)，他的朋友絕不可能與琳達(dá)及道恩案有牽連，因?yàn)榘赴l(fā)時(shí)他根本就不住在該地區(qū)。然而，他（科林）自己現(xiàn)在卻陷入麻煩，因?yàn)樗麕土藷o(wú)辜卻受嫌的朋友一個(gè)忙。如果被發(fā)現(xiàn)，他的好心之舉就可能導(dǎo)致他和好友坐牢。他的下一次采血最后期限是1月27日。時(shí)間越來(lái)越近，他對(duì)伊安施壓也越來(lái)越大。伊安最終答應(yīng)替他驗(yàn)血。

這一精心安排一直很順。但到了1月27日，伊安卻生病了。不過(guò)，科林硬是說(shuō)服他從病榻上起來(lái)，然后兩人前往采血地點(diǎn)――位于恩德比村比爾路上的丹米爾學(xué)校，而道恩生前就住在這條路旁。當(dāng)伊安被采血時(shí)，科林在外面的隱蔽處等候。伊安按照要求簽了采血同意書(shū)，然后被采集血樣和唾液樣本。一切看來(lái)都挺順利。

到了1987年5月末，屬于采血范圍的98%的人都被采了血。但在3653名被采血者中，只有2000人被排除嫌疑，原因是驗(yàn)血實(shí)驗(yàn)室不堪重負(fù)。到了這時(shí)，辦案團(tuán)隊(duì)中的警官人數(shù)已經(jīng)減少到24人，而他們還有超過(guò)1000人需要接觸。此后不久，辦案團(tuán)隊(duì)警官人數(shù)再次減少，只剩16人。不知為什么，有人希望解散辦案團(tuán)隊(duì)。然而，兩名檢察官對(duì)此堅(jiān)決反對(duì)。

案情突破，常常是在涉案當(dāng)事人之一不經(jīng)意間放松警惕之時(shí)。一次午間休息時(shí)，伊安去酒吧喝酒，遇到了一些廠里的同事。眾人談笑間提到了科林及其對(duì)女性的齷齪行為，伊安則提及自己替科林驗(yàn)過(guò)一次血。當(dāng)被問(wèn)及為什么會(huì)這樣做，伊安說(shuō)這與謀殺調(diào)查有關(guān)。另一名面包師說(shuō)，科林也曾找到他要他幫忙驗(yàn)血，還說(shuō)要給他200英鎊，但被他拒絕。

其中一名女性對(duì)自己所聽(tīng)見(jiàn)的內(nèi)容深感不安。她問(wèn)一名烘烤師應(yīng)該怎樣對(duì)待科林，得到的回答是“沒(méi)事”。看來(lái)沒(méi)人相信科林有罪。此外，如果真有事的話，伊安也脫不了干系，大家并不希望如此。盡管這樣，這名女性卻不愿對(duì)此事撒手不管。她發(fā)現(xiàn)該酒吧老板有個(gè)兒子在當(dāng)警察。好幾周后，她終于下決心對(duì)這位年輕警察說(shuō)了自己聽(tīng)到的事。

警方收到這一信息后，首先比較了科林在接受琳達(dá)案例行上門(mén)調(diào)查時(shí)的簽名和他在1987年1月被采血時(shí)的簽名，兩者顯然不匹配。1987年9月19日早晨，伊安被捕。他立即供認(rèn)了自己替科林驗(yàn)血的行為。同日下午5時(shí)45分，警方來(lái)到科林家。科林似乎早已料到這一天，他對(duì)警方說(shuō)：“給我?guī)追昼姡乙屠掀耪f(shuō)幾句話。”在他被帶離時(shí)，一名警探問(wèn)他：“為什么要加害于道恩？”他回答：“她在那兒，我也在那兒。”雖然警方現(xiàn)在確信自己找到了真正的兇手，但他們也明白自己之前犯過(guò)一次錯(cuò)。又到了由杰弗里給出終極證據(jù)的時(shí)候，這一次的測(cè)試結(jié)果很明確：道恩和琳達(dá)都是被科林奸殺的。

篇6

生物技術(shù)設(shè)備提供商美國(guó)生命技術(shù)公司（Life Technologies）正試圖挑戰(zhàn)這項(xiàng)計(jì)劃。2012年初，該公司宣布，計(jì)劃在年內(nèi)推出一款能在一天之內(nèi)僅需1000美元即可繪制人體藍(lán)圖——解碼人類(lèi)基因組的下一代測(cè)序儀Ion Proton。該測(cè)序儀的發(fā)明者喬納森·羅森伯格（Jonathan Rothberg）博士預(yù)測(cè)，該儀器將廣泛應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)，包括兒童醫(yī)院——探查新生兒病患是否患有已知的遺傳病癥，或自閉癥背后的基因探秘……“所有癌癥診斷和前沿的醫(yī)療技術(shù)都將因?yàn)榛驕y(cè)序而改變。”喬納森說(shuō)。

僅僅是在兩年之前，美國(guó)生命技術(shù)公司還在生產(chǎn)大型的光學(xué)測(cè)序設(shè)備。那些設(shè)備太復(fù)雜了，而且需要眾多操作人員。“操作人員的學(xué)歷證明堆起來(lái)差不多要和設(shè)備一樣高。”美國(guó)生命技術(shù)公司董事長(zhǎng)兼首席執(zhí)行官盧瑞格（Gregory Lucier）說(shuō)。而要讓這些儀器解讀人類(lèi)基因組，不需要一個(gè)月也得三兩周。因此，盧瑞格問(wèn)了自己一個(gè)問(wèn)題:“怎樣才能讓基因組解讀成為癌癥治療的標(biāo)準(zhǔn)程序呢？”帶著這個(gè)問(wèn)題，盧瑞格走進(jìn)了新英格蘭州的一家咖啡館，和喬納森進(jìn)行探討。那時(shí)的喬納森正經(jīng)營(yíng)著一家名為Ion Torrent的公司。

喬納森也許稱得上是這個(gè)星球上基因測(cè)序研發(fā)領(lǐng)域最頂級(jí)的專(zhuān)家。大約10年前，喬納森開(kāi)始接觸基因組學(xué)業(yè)務(wù)。那時(shí)候喬納森有了一個(gè)兒子：諾亞。在諾亞出生的那個(gè)晚上，他被送進(jìn)了新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。“在那一刻，我想要知道，為什么我的兒子諾亞會(huì)呼吸困難？為什么我的兒子諾亞會(huì)住進(jìn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房？這促使我想要開(kāi)發(fā)一種技術(shù)，讓所有的父母在類(lèi)似的境況中能夠得到答案。”喬納森說(shuō)。

于是喬納森創(chuàng)立了一家名為4-5-4的公司，從樣本中提取DNA，無(wú)論是人體樣本還是細(xì)菌樣本，然后復(fù)制這些DNA。喬納森意識(shí)到，“人類(lèi)基因組計(jì)劃”之所以需要數(shù)十年的時(shí)間并花費(fèi)30億美元，很大程度上是因?yàn)榇蟛糠止ぷ鞫际窃谥苽錁颖尽Ｋ裕?-5-4首先要解決的就是簡(jiǎn)化這項(xiàng)工作。他們借鑒了計(jì)算機(jī)行業(yè)的“摩爾定律”，采用低成本且兼具良好擴(kuò)展性的半導(dǎo)體技術(shù)，從而創(chuàng)造出了后來(lái)稱之為下一代基因測(cè)序的技術(shù)和設(shè)備。

當(dāng)時(shí)的技術(shù)設(shè)備使用一塊3.5×3 cm的芯片，這塊芯片上面有一億多個(gè)只有百萬(wàn)分之一米大的微孔。將復(fù)制有DNA的材料倒進(jìn)每個(gè)微孔，通過(guò)與基材發(fā)生反應(yīng)生成氫離子，而內(nèi)嵌在每個(gè)微孔中的感測(cè)器會(huì)監(jiān)測(cè)到這些離子。今年有望推出的這種芯片有1.65億個(gè)微孔，而另一款有望在明年年初上市的芯片則有6.6億個(gè)這樣的微孔。由于能夠同時(shí)處理大量DNA，這項(xiàng)新技術(shù)可以大幅削減處理時(shí)間和成本。從某種程度上來(lái)講，這一新技術(shù)讓復(fù)雜的DNA檢測(cè)成為一項(xiàng)“傻瓜式”的工作。

喬納森之后又創(chuàng)建了Ion Torrent公司，美國(guó)生命技術(shù)公司于2010年以超過(guò)7億美元的價(jià)格收購(gòu)了該公司。加入美國(guó)生命技術(shù)公司后，喬納森和他的團(tuán)隊(duì)在公司內(nèi)享有充分的自，只需要告訴公司他需要什么樣的幫助來(lái)完成他的工作就好了。公司抽調(diào)各方面的高精人才提供技術(shù)支持，并利用公司的全球銷(xiāo)售和營(yíng)銷(xiāo)渠道進(jìn)行推廣。

2011年夏天，下一代基因測(cè)序得以牛刀初試。那時(shí)，歐洲爆發(fā)了一場(chǎng)莫名其妙的疫情，有人因吃了一種有毒的黃瓜而致病，病毒感染到其他人，幾十人生命垂危，共有1000多人受到感染。隨著時(shí)間的流逝，被感染的人還在增加。但棘手的是，人們對(duì)這種病毒為何物并不確定。所以，醫(yī)療專(zhuān)家們首先需要速戰(zhàn)速?zèng)Q搞清楚這種病毒到底是什么。

當(dāng)時(shí)美國(guó)生命技術(shù)公司的專(zhuān)家成為首批解密這一病毒元兇的人，生命技術(shù)公司的中國(guó)合作伙伴華大基因參與了其中的很多工作。研究人員快速設(shè)計(jì)出試劑從現(xiàn)場(chǎng)提取樣本，對(duì)食品供應(yīng)源進(jìn)行篩查。中國(guó)和德國(guó)的科學(xué)家用了大約兩個(gè)小時(shí)的時(shí)間，在一塊價(jià)值99美元的芯片上進(jìn)行解碼，得到了500萬(wàn)個(gè)堿基對(duì)序列（即 DNA序列）。通過(guò)基因測(cè)序，專(zhuān)家得出結(jié)論，一種混合型致病大腸桿菌菌株是導(dǎo)致德國(guó)致命疫情的原因。它是一種超級(jí)小蟲(chóng)，對(duì)抗生素具有耐受性。此后，科學(xué)家們研制出針對(duì)性的疫苗 。

將于今年推出的Ion Proton測(cè)序儀定價(jià)為9.9萬(wàn) -14.9萬(wàn) 美元，這使得大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)或診所足以負(fù)擔(dān)得起該款測(cè)序儀（現(xiàn)有的測(cè)序儀售價(jià)高達(dá)75萬(wàn) 美元）。由計(jì)算機(jī)芯片和生物化學(xué)機(jī)理構(gòu)成的該款測(cè)序儀，進(jìn)行全基因組測(cè)序只需花費(fèi)1000美元。

有科學(xué)家表示，突破1000美元（僅僅相當(dāng)于做一次核磁共振的價(jià)格）的門(mén)檻，將使得已經(jīng)在快速發(fā)展的基因圖譜測(cè)繪和藥物研發(fā)行業(yè)的發(fā)展步伐再上一個(gè)臺(tái)階。制藥公司越來(lái)越需要確定變異基因來(lái)開(kāi)發(fā)靶向性藥物。而遺傳學(xué)家們也日漸認(rèn)識(shí)到，越來(lái)越多疾病起因竟然只是一個(gè)基因變異的結(jié)果。全基因組測(cè)序，與識(shí)別一組被疑與某種疾病關(guān)聯(lián)的基因不同，可以讓科學(xué)家全面查看所有基因，以確定與疾病相關(guān)聯(lián)的變異基因。“如果全基因組測(cè)序的費(fèi)用降到足夠低，我們可以對(duì)新生兒做全基因組測(cè)序……”耶魯大學(xué)遺傳系主任Richard Lifton 說(shuō)，“我越來(lái)越相信這些的確可能變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。”

可以預(yù)見(jiàn)，在未來(lái)幾年，疾病治療方面會(huì)有一個(gè)顛覆性的革命。在疾病的癥狀出現(xiàn)之前，通過(guò)基因測(cè)序的方法，能夠更好地進(jìn)行疾病預(yù)防，將醫(yī)療成本控制在可控的范圍之內(nèi)，同時(shí)也可以保證生活的質(zhì)量，即便疾病出現(xiàn)也不會(huì)受到太大的影響。比如說(shuō)，中國(guó)的南方有一種疾病叫“地中海貧血”，這就是一個(gè)與基因相關(guān)的疾病，中國(guó)南方易感人群的比重會(huì)更高一些。現(xiàn)在，患有地中海貧血癥的家庭成員，可以通過(guò)早期篩查的方式，確定自己是否存在這樣的基因突變，然后再?zèng)Q定是否要生小孩；或者在小孩出生之后進(jìn)行篩查，盡早進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)。

篇7

關(guān)鍵詞 妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥 熊去氧膽酸 思美泰

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.037

Abstract Objective to observe the efficacy of ursodeoxycho1ic acid (UDCA)，S-adenosy-L-methionine(SAMe)in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy.Methods:60 patients were randomly divided into two groups：Group A receiving oral UDCA 300mg，bi/d and group B receiving SAMe 1000mg，q/d.The symptom of itching and serum biochemical indexes，including TBA，TB，ALT，and AST were observed after 3 weeks treatment or deliveried，and the pregnancy outcome between the two groups was compared after delivery.Results：All the patients had a significant improvement in pruritus，There were no significant diferences among the skin pruritus score in two groups.TBA，ALT，AST and TB had a obvious reduce(P

Key words Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy(ICP)；ursodeoxycholic acid(UDCA)；S-adenosy-L-methionine(SAMe)

妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥(intrahepatic cholestasis ofpregnancy，ICP)，是一種特發(fā)于妊娠的疾病。以妊娠中晚期孕婦發(fā)生皮膚瘙癢，黃疸伴肝功能生化指標(biāo)異常為特征。ICP孕婦可能因凝血功能障礙致產(chǎn)后出血。對(duì)胎兒影響更甚。可導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)等，特別是妊娠晚期突發(fā)性胎兒死亡。由于該病病因不清，目前尚無(wú)公認(rèn)治療藥物。本研究采用隨機(jī)對(duì)照方法，比較熊脫氧膽酸(UDCA)和美泰(SAMe)對(duì)妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：2004年2月~2007年6月在我院住院分娩確診的ICP孕婦60例，隨機(jī)表法分成2組，即熊脫氧膽酸治療組(A組)和思美泰治療組(B組)各30例，入院前未經(jīng)任何藥物治療。年齡23~34歲，開(kāi)始治療孕周28~36周。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、瘙癢評(píng)分、生化指標(biāo)值等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05)。ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①在妊娠期出現(xiàn)以皮膚瘙癢為主的臨床癥狀；可以伴有輕度黃疽；②血清膽汁酸升高，肝功能異常，主要是血清轉(zhuǎn)氨酶的升高；③一旦分娩。瘙癢迅速消退，肝功能也可短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常。

治療方法：兩組患者入選后均同時(shí)輔以維生素C及能量合劑。A組在此基礎(chǔ)上口服UDCA 300mg，2次／d；B組靜滴SAMe 1000mg／次，1次／d，治療3周或到分娩止。每2~3天做胎心監(jiān)測(cè)，每周復(fù)查肝功、定期復(fù)查B超。若出現(xiàn)胎兒窘迫、羊水過(guò)少、不可抑制的宮縮，估計(jì)胎兒基本成熟或已超過(guò)37周均積極終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為主。

檢查方法：治療前和治療后每周檢測(cè)肝功能，均采用空腹靜脈血，日本Olympus全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。檢測(cè)指標(biāo)：血膽汁酸(TBA)、血清總膽紅素(TB)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)。瘙癢評(píng)分：每例患者治療前后由專(zhuān)人(同一人)觀察瘙癢癥狀，并進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用Ribaha(1991年)［1］制定的標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)瘙癢；1分為偶發(fā)瘙癢；2分為間斷性瘙癢，無(wú)癥狀波動(dòng)；3分為間斷性瘙癢，有癥狀波動(dòng)；4分為持續(xù)性瘙癢，日夜無(wú)變化。記錄孕婦分娩孕周、羊水糞染率、術(shù)中出血、Apgar評(píng)分及胎兒出生體重。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有資料SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以(X±S)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P

結(jié) 果

兩組ICP治療前后瘙癢評(píng)分和生化指標(biāo)的比較：治療后(分娩前)瘙癢評(píng)分和治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后血清TBA、TB、ALT和AST的水平明顯降低，和治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

兩組患者妊娠結(jié)局比較：兩組分娩孕周、羊水III糞染率、術(shù)中出血、早產(chǎn)及新生兒窒息率、Apgar評(píng)分及胎兒出生體重比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。本研究中無(wú)1例新生兒死亡，隨訪3個(gè)月，均發(fā)育良好。

討 論

ICP是一種妊娠特發(fā)性肝臟疾病，發(fā)生在妊娠中晚期，以皮膚瘙癢、膽酸伴肝功能異常為特征，輕者可不必治療，但重者對(duì)胎兒危害較大，臨床治療較為困難，主要以利膽、護(hù)肝為主。ICP病因至今尚不清楚，治療的有效藥物仍處于探索階段。

UDCA是最近幾年來(lái)國(guó)外研究最多且證明有一定療效的藥物。UDCA能拮抗疏水性膽汁酸的細(xì)胞毒作用，保護(hù)細(xì)胞和細(xì)胞膜，防止肝酶溢出，抑制腸道其他膽酸和致癢物質(zhì)的吸收以及免疫調(diào)節(jié)等多種作用［2］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，UDCA治療ICP有效且不良反應(yīng)較少，大部分經(jīng)UDCA治療的患者，瘙癢癥狀及生化異常可以部分或完全緩解［3］。本研究采用UDCA口服治療，結(jié)果顯示，治療后患者瘙癢評(píng)分、TBA、ALT等肝功生化指標(biāo)顯著改善，證明UDCA具有明顯的降膽酸作用，從而緩解瘙癢，減少胎兒窘迫。其肝細(xì)胞保護(hù)作用，也使肝功得到明顯改善。

SAMe是蛋氨酸和三磷酸腺苷(ATP)的腺苷蛋氨酸酶作用下產(chǎn)生的化合物，可通過(guò)甲基化作用對(duì)雌激素的代謝物起滅活作用，防止雌激素所引起的膽汁淤積；還通過(guò)增加體內(nèi)硫酸鹽的生物利用度，增強(qiáng)肝臟對(duì)膽汁酸的解毒能力；由于SAMe降低了血中胎盤(pán)絨毛間隙，從而減少了對(duì)子宮平滑肌的刺激，使孕期得以延長(zhǎng)，提高胎兒對(duì)缺氧的耐受能力。近年國(guó)內(nèi)外多位研究者報(bào)道采用SAMe治療ICP，但都由于樣本含量小，研究方法有差異，結(jié)果不一致。在本研究中，SAMe可顯著降低TBA、TB、ALT及AST水平，但下降幅度小于UDCA。文獻(xiàn)報(bào)道SAMe還可因不同劑量和用法以及不同群體對(duì)治療反應(yīng)不同而治療效果不同。因此，其療效的確切性還需大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)。

本研究表明，在緩解瘙癢癥狀上，UDCA和SAMe均有良好效果，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在降低膽汁酸等肝生化指標(biāo)上，UDCA的療效優(yōu)于SAMe，與Roncaglia研究結(jié)果一致。多項(xiàng)研究證實(shí)血清膽汁酸及肝功指標(biāo)與妊娠結(jié)局密切相關(guān)，而在本研究中盡管兩種治療方法在生化指標(biāo)上存在差異，但妊娠結(jié)局并沒(méi)有顯著性意義。可能與觀察例數(shù)較少有關(guān)。有報(bào)道稱UDCA和SAMe兩者結(jié)合可能比單一療法更有效，本實(shí)驗(yàn)因病例有限，未做此類(lèi)研究。

參考文獻(xiàn)

1 王濤，劉淑蕓，許良智等.S-腺苷蛋氨酸改善妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者妊娠結(jié)局的評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2005，5(2)：130-156.

篇8

[關(guān)鍵詞] 極低出生體重兒；PICC置管；體表測(cè)量長(zhǎng)度；理想置管深度

[中圖分類(lèi)號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）08（c）-0063-04

Relationship analysis of length of body surface measurement and ideal depth of tube detaining in very low birth weight infant with PICC

FANG Li SHI Deli HAO Xiangmei

Department of Neonatal Intensive Care Unit， the Children's Hospital of Xuzhou City， Jiangsu Province， Xuzhou 221006， China

[Abstract] Objective To study the relationship of length of body surface （LBSM ） measurement and ideal depth of tube detaining （IDTD） in very low birth weight infant （VLBWI） with PICC. Methods From May 2012 to January 2014， in NICU of the Children's Hospital of Xuzhou City， 40 VLBWI with upper PICC and 24 VLBWI with cephalic vein and cubital vein PICC were selected. The relationship of LBSM and IDTD at PICC was analyzed. Results The results of 40 VLBWI with upper PICC showed that the highest was IDTD acquired， for 67.50%， the next was followed placed too deep， the lowest was too shallow into the lowest percentage， only 12.50%. The result of Pearson correlation analysis showed except the left cephalic vein of LBSM had no correlation with IDTD （r = 0.397， P = 0.512）， the rest were correlated throughout the vein. By regression analysis， LBSM and IDTD regression equation was as follows， the right side of the vein： Y = -6.23±1.01X； the right of the cephalic vein： Y = -14.36±1.15X； the right of the median cubital vein； Y = 4.12±0.82X； the left side of your vein； Y = 2.86±0.84X； the left of the cubital vein： Y = -19.52±1.23X. Conclusion When the right side of VLBWI vein catheterization to have a good correlation with IDTD LBSM， the clinical treatment should be valued.

[Key words] Very low birth weight infant； PICC catheter； Surface measuring length； Ideal catheter depth

極低出生體重兒（very low birth weight infant，VLBWI）在臨床上較為常見(jiàn)，這類(lèi)患兒出生體重一般1000～1500 g，患兒在出生時(shí)機(jī)體各系統(tǒng)的發(fā)育仍未完善，容易導(dǎo)致各類(lèi)并發(fā)癥，對(duì)患兒的生命安全造成威脅，因此對(duì)VLBWI實(shí)施PICC置管（外周靜脈植進(jìn)中間靜脈導(dǎo)管）操作顯得較為必要[1]。McCay等[2]報(bào)道稱，PICC置管的操作方法較為簡(jiǎn)單，且具有帶管時(shí)間較長(zhǎng)和并發(fā)癥較少等諸多優(yōu)點(diǎn)，如今已在臨床上廣泛應(yīng)用。但由于目前臨床插管時(shí)并無(wú)直觀的定位設(shè)備，置管時(shí)較易導(dǎo)致導(dǎo)管末端的位置欠佳，無(wú)法達(dá)到最好的療效。為進(jìn)一步探索VLBWI行PICC置管時(shí)患兒體表測(cè)量長(zhǎng)度（length of body surface measurement，LBSM）和理想置管深度（ideal depth of tube detaining，IDTD）的關(guān)系，本研究在輔助臨床治療中得到了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月～2014年1月于徐州市兒童醫(yī)院NICU 40例貴要靜脈PICC置管患兒及24例頭靜脈和肘正中靜脈PICC置管患兒作為研究對(duì)象，男22例，女42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡

1.2 研究方法

使患兒平臥在遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)中，將其上肢外展，并與軀干約呈90°角，為其測(cè)量自穿刺點(diǎn)順沿靜脈到胸鎖關(guān)節(jié)間的長(zhǎng)度。記為L(zhǎng)BSM（X）。先測(cè)量自實(shí)際進(jìn)針點(diǎn)至末端的置管導(dǎo)管長(zhǎng)度（A），此長(zhǎng)度可從導(dǎo)管標(biāo)尺讀出。將第6胸椎間隙水平記為零位線，由影像科醫(yī)師通過(guò)專(zhuān)業(yè)軟件對(duì)X線顯示進(jìn)行測(cè)量。從導(dǎo)管頭端到零位線的距離記作（B），若導(dǎo)管頭處在零位線之上，則記正數(shù)，反之記為負(fù)數(shù)。而后去長(zhǎng)補(bǔ)短，記錄理想的置管深度（Y）=A+B，利用回歸分析法建立好X與Y因果關(guān)系的有關(guān)回歸方程。描述二者間平均變化的數(shù)量關(guān)系，并以此推測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

IDTD，導(dǎo)管末端處位置主要可分成3種情況，即導(dǎo)管末端至T5、T6的間隙水平是理想的置管深度，大于T6的間隙水平記為置入過(guò)深，小于T6的間隙水平記為置入過(guò)淺。LBSM。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。Pearson相關(guān)性分析相關(guān)性檢驗(yàn)，并利用一元回歸分析法處理回歸方程。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 40例貴要靜脈PICC置管患兒置管情況

結(jié)果顯示：獲得理想深度的比例最高，為67.50%，置入過(guò)深次之，置入過(guò)淺的比例最低，僅為12.50%。見(jiàn)表1。

表1 患兒置管情況分析

2.2 LBSM與IDTD相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示：除左側(cè)頭靜脈的LBSM與IDTD無(wú)相關(guān)性之外（r = 0.397，P = 0.512），其余各處?kù)o脈均有相關(guān)性。見(jiàn)表2。

表2 LBSM與IDTD相關(guān)性分析

注：LBSM：體表測(cè)量長(zhǎng)度；IDTD：理想置管深度

2.3各處?kù)o脈的回歸方程分析

經(jīng)回歸分析，LBSM與IDTD的回歸方程如下：右側(cè)的貴要靜脈：Y=-6.23±1.01X；右側(cè)的頭靜脈：Y = -14.36±1.15X；右側(cè)的肘正中靜脈：Y = 4.12±0.82X；左側(cè)的貴要靜脈：Y = 2.86±0.84X；左側(cè)的肘正中靜脈：Y = -19.52±1.23X。相應(yīng)回歸方程的檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 各處?kù)o脈的回歸方程分析

3 討論

在臨床上，VLBWI主要是指出生體重在1500 g以下的新生兒，且此種新生兒的胎齡通常小于33周。屬于早產(chǎn)兒的范疇[6]。國(guó)外關(guān)于VLBWI的報(bào)道顯示[7]，VLBWI的其發(fā)病率大約為1%，且該病的預(yù)后情況較差，VLBWI生活能力普遍較弱，基本很難憑借自身能力適應(yīng)外界的環(huán)境。因?yàn)榇祟?lèi)患兒通常為早產(chǎn)兒，出生時(shí)身體各個(gè)系統(tǒng)功能尚未發(fā)育完全，導(dǎo)致患兒在出生后有較多的合并癥，所以應(yīng)把VLBWI視為高危兒行監(jiān)護(hù)處理。而PICC置管措施亦常用于此類(lèi)患兒，但由于PICC置管操作缺乏相應(yīng)的末端定位技術(shù)，容易導(dǎo)致末端位置放置不當(dāng)，不管過(guò)深或者過(guò)淺均會(huì)對(duì)VLBWI造成一定的影響，一般末端位置放置不當(dāng)較易導(dǎo)致血栓和心律失常，以及血管穿孔等并發(fā)癥，對(duì)患兒預(yù)后造成不良影響，甚至危及到VLBWI的生命安全。由此可知，末端位置是否正確對(duì)于患兒的生命安全和治療效果影響重大，目前臨床上雖有研究涉及VLBWI的PICC置管操作與護(hù)理，但鮮少有學(xué)者研究VLBWI行PICC置管時(shí)LBSM和IDTD的關(guān)系。

本研究中40例貴要靜脈PICC置管患兒置管結(jié)果表明，獲得理想深度的比例最高，為67.50%，置入過(guò)深次之為20.00%，置入過(guò)淺的比例最低，僅為12.50%。表明置管深度的準(zhǔn)確較為重要，符合Sharpe等[8]報(bào)道的結(jié)果。目前國(guó)外所推薦的置管深度是將導(dǎo)管末端至T6的間隙水平作為理想深度，導(dǎo)管末端最適應(yīng)的位置應(yīng)該是右心房和上腔靜脈下段的交界處位置，但綜合考慮分析國(guó)內(nèi)VLBWI的臨床實(shí)際情況，反復(fù)推敲，決定將導(dǎo)管末端至T5、T6的間隙水平作為理想的置管深度，而將患兒第一肋與第三肋之間的位置最為導(dǎo)管末端放置的最佳位置，經(jīng)臨床研究取得較好的效果。還需指出的是，PICC置管在臨床應(yīng)用時(shí)，部分患兒會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管末端位置不當(dāng)?shù)那闆r，針對(duì)這類(lèi)患兒，若導(dǎo)管末端位置不當(dāng)并沒(méi)有影響導(dǎo)管功能與正常使用，則可不必對(duì)置管位置進(jìn)行調(diào)整，這亦為結(jié)果中存在32.5%的置管位置不當(dāng)?shù)幕純海瑓s有部分置管位置不當(dāng)?shù)幕純何磳?duì)結(jié)果造成干擾的原因[9]。此外，Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示：除左側(cè)頭靜脈的LBSM與IDTD無(wú)相關(guān)性之外，其余各處?kù)o脈的的LBSM與IDTD均有明顯的相關(guān)性。回歸分析結(jié)果得到LBSM與IDTD的回歸方程，右側(cè)的貴要靜脈：Y = -6.23±1.01X；右側(cè)的頭靜脈：Y = -14.36±1.15X；右側(cè)的肘正中靜脈：Y = 4.12±0.82X；左側(cè)的貴要靜脈；Y = 2.86±0.84X；左側(cè)的肘正中靜脈；Y = -19.52±1.23X。其中，右側(cè)的貴要靜脈LBSM與IDTD的r值為0.823，R2值為0.67；左側(cè)r值為0.869，R2值為0.72。兩側(cè)均有線性關(guān)聯(lián)，但因右臂靜脈與上腔靜脈的匯入路徑相對(duì)于左臂更短，在進(jìn)行體表測(cè)量時(shí)誤差亦較小，從而可以更好地接近于理想長(zhǎng)度。右側(cè)頭靜脈R2值為0.55，雖然亦有一定的線性關(guān)系，但結(jié)果與同側(cè)的貴要靜脈相比更差，猜測(cè)其原因，筆者認(rèn)為這可能和血管走行的差異以及抽樣誤差以及樣本容量比較小等原因有關(guān)[10-13]。而右側(cè)的頭靜脈和左側(cè)的貴要靜脈，以及兩側(cè)的肘正中靜脈因例數(shù)較少[14]，雖然本研究顯示其LBSM與IDTD有一定的相關(guān)性，但無(wú)法有力地證明整體的情況，仍需擴(kuò)大樣本容量再進(jìn)一步確認(rèn)，以提供更加有力的證據(jù)。有相關(guān)報(bào)道表明[15]，影響PICC置管的最佳長(zhǎng)度的因素是多樣的，且PICC置管的體表測(cè)量長(zhǎng)度根本無(wú)法做到與VLBWI的靜脈解剖基本相同。本文通過(guò)對(duì)VLBWI進(jìn)行研究得出PICC置管與LBSM和IDTD有著較為明顯的相關(guān)性，但是具體是如何相關(guān)有待更加深入的進(jìn)一步探討[16-18]。此外，VLBWI的皮脂厚度、置管時(shí)導(dǎo)管有沒(méi)有進(jìn)入側(cè)支和VLBWI血管是否有畸形的情況等相關(guān)因素本研究并未對(duì)其進(jìn)行相關(guān)探討，其是否會(huì)影響到PICC置管情況也有待進(jìn)一步系統(tǒng)性的研究。

綜上所述，在VLBWI右側(cè)的貴要靜脈進(jìn)行置管時(shí)LBSM與IDTD的具有較好的相關(guān)性，得到的回歸方程亦對(duì)臨床治療發(fā)揮指導(dǎo)意義。同時(shí)還可避免發(fā)生置管過(guò)深的情況，消除了心悸、胸悶、心臟穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)的隱患，增加一次置管的成功率，有著較為重大的意義，值得臨床關(guān)注并推廣應(yīng)用。

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篇9

【關(guān)鍵詞】 腦損傷; 宮內(nèi)感染; 神經(jīng)膠質(zhì)增生; 干預(yù); 大鼠; 動(dòng)物，實(shí)驗(yàn)

【Abstract】 Objective To study the impact of early intervention on proliferation of neural stem cells in brain damage rats after intrauterine infection.Methods Totally 36 Wistar pregnant rats were randomly pided into two groups:LPS(n=30) and saline(n=6).Pregnant rats were consecutively injected with LPS(450 μg/kg) or saline on gestation 17 d.Saline neonatal rats were randomly selected as saline group N(n=30)，LPS neonatal rat as training group T(n=30) and injury group I(n=30).The 1 d T group rats were interfered by early interventiont.At the same time，the N，I group rats were fed in the routine way.The expression of bromodeoxyuridind(BrdU) were determined by immunohistochemistry at 1，7，14，28 d of all groups.BrdU was used to mark piding neural stem cells(NSCs) in hippocamp dentate gyrus subgranular zone(SGZ).Results (1)BrdUlabeled cells could be observed in all groups;I groups and T groups were markedly less than N group(P

【Key words】 Brain damage; Intrauterine infection; Glial proliferation; Intervention; Rat; Animal，experiment

神經(jīng)干細(xì)胞(neural stem cells，NSCs)在一定病理?xiàng)l件和干預(yù)作用下可以增殖、分化成神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，參與修復(fù)缺損的神經(jīng)功能[1]。腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)是指出生前到出生后發(fā)育時(shí)期非進(jìn)行性腦損傷所致綜合征，是繼小兒麻痹后兒童肢體嚴(yán)重殘疾的主要疾病之一，孕期感染所致的腦損傷是腦癱的高危因素[2]。因此，探討宮內(nèi)感染致腦損傷的發(fā)生機(jī)制，控制病情發(fā)展已經(jīng)成為當(dāng)前研究中的重點(diǎn)。本研究旨在觀察早期干預(yù)對(duì)宮內(nèi)感染致腦損傷后內(nèi)源性NSCs的反應(yīng)過(guò)程，為腦損傷后機(jī)體自我修復(fù)提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物與試劑 清潔級(jí)成熟Wistar大鼠60只，雌性40只，雄性20只，體質(zhì)量180～240 g，由佳木斯大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。脂多糖(脂多糖血清型055：B5，美國(guó)SIGMA公司)。5BrdU免疫組織化學(xué)試劑盒(北京博奧森生物工程有限公司)。

1.2 動(dòng)物模型制備與分組 運(yùn)用李曉捷等[3]所建的宮內(nèi)感染致腦損傷動(dòng)物模型，將研究對(duì)象常規(guī)飼養(yǎng)，飲食自由，明暗周期12 h/12 h，室溫(18±3)℃。于下午17時(shí)以2∶1合籠，次日上午8時(shí)查陰道涂片，查到記為妊娠0 d，孕鼠另籠飼養(yǎng)。隨機(jī)數(shù)字表法選取孕鼠分為脂多糖組30只和生理鹽水組6只。脂多糖組孕17 d大鼠連續(xù)2 d腹腔注射脂多糖，劑量為每次450 μg/kg;生理鹽水組大鼠腹腔注射等量生理鹽水。觀察兩組大鼠的分娩時(shí)間，孕22 d前分娩的仔鼠為早產(chǎn)鼠，去除早產(chǎn)鼠。仔鼠出生后，取胎盤(pán)做蘇木精伊紅染色觀察宮內(nèi)感染情況。

將脂多糖組所產(chǎn)足月新生仔鼠用隨機(jī)數(shù)字表法分為損傷組、訓(xùn)練組，生理鹽水組所產(chǎn)仔鼠為對(duì)照組，每組各30只。設(shè)生后1，3，7，14，28 d 5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)6只，測(cè)定BrdU水平變化，進(jìn)一步分析探討早期干預(yù)對(duì)腦損傷內(nèi)源性NSCs增殖能力的影響機(jī)制。

1.3 早期干預(yù)方法

1.3.1 早期觸摸 在仔鼠出生后2～13 d，每日將訓(xùn)練組仔鼠與母鼠分開(kāi)1次，用毛刷從頭至尾沿脊柱輕輕地摩擦，持續(xù)15 min。

1.3.2 早期豐富環(huán)境 早期觸摸第7天始，給予訓(xùn)練組仔鼠豐富環(huán)境刺激，參照國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)設(shè)計(jì)[4，5]，在70 cm×60 cm×50 cm的大籠內(nèi)放置不同顏色、形狀及氣味的物體。包括各種質(zhì)感的砂紙、毛刷，冰冷的金屬和有刺激性氣味的檸檬、薄荷棉球。還有轉(zhuǎn)盤(pán)、管道、斜坡、秋千、蹺蹺板、小球等“玩具”，并配以舒緩的輕音樂(lè)。訓(xùn)練組仔鼠每日放入籠內(nèi)4次，每次10 min，每周將環(huán)境改變2次，以造成新異的刺激，總干預(yù)時(shí)間為21 d。

對(duì)照組和損傷組分別飼養(yǎng)于20 cm×30 cm×45 cm標(biāo)準(zhǔn)籠內(nèi)，不予早期干預(yù)。

1.4 BrdU標(biāo)記和染色

1.4.1 BrdU標(biāo)記 BrdU溶于0.01%磷酸鹽緩沖液，50 mg/kg腹腔注射，共分2次，間隔6 h。術(shù)后1 d麻醉后處死。剝離頭皮，沿前囟剪開(kāi)顱骨，取出大腦，將其泡置于40 g/L多聚甲醛(4 ℃)，固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片從視交叉冠狀面到海馬，片厚5 μm，每5張取1張，每標(biāo)本取10 μm，行BrdU免疫組織化學(xué)染色。

1.4.2 BrdU免疫組織化學(xué)染色 首先用50%甲酰胺和檸檬酸鈉在65 ℃下處理腦組織切片2 h，行DNA變性;3%過(guò)氧化氫，室溫5～10 min以滅活內(nèi)源性酶;滴加正常山羊血清工作液，加小鼠抗BrdU單克隆抗體(1∶100倍)，室溫，孵育2～3 h;加生物化二抗(生物素化山羊抗兔IgG);加過(guò)辣根酶鏈霉卵白素工作液，室溫孵育10～15 min;磷酸鹽緩沖液沖洗;聯(lián)苯胺染色，蘇木精復(fù)染。

1.5 BrdU免疫組織化學(xué)結(jié)果判定 光鏡(10×20)下以細(xì)胞核內(nèi)有棕褐色或棕黃色顆粒且密度不均者為BrdU陽(yáng)性細(xì)胞，觀察陽(yáng)性細(xì)胞在腦內(nèi)分布情況;在顯微鏡400倍視野下計(jì)數(shù)陽(yáng)性細(xì)胞，共計(jì)數(shù)5個(gè)視野，取其平均值。

計(jì)算機(jī)圖像分析系統(tǒng)軟件(Image macro 4.0)計(jì)數(shù)腦損傷后不同時(shí)間段海馬齒狀回顆粒層陽(yáng)性細(xì)胞。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以±s表示。采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。兩樣本均數(shù)兩兩比較采用LSDt檢驗(yàn)，多樣本均數(shù)兩兩比較采用q檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組BrdU陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)變化結(jié)果 BrdU定位于細(xì)胞核，為棕色顆粒狀，標(biāo)記的是全部的新生細(xì)胞，訓(xùn)練組、損傷組、對(duì)照組大鼠海馬齒狀回顆粒層周邊均存在BrdU陽(yáng)性細(xì)胞，對(duì)照組出生1 d大鼠的數(shù)量較多，排列較為規(guī)律，顯著高于損傷組及訓(xùn)練組(P

2.2 對(duì)照組BrdU陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)各時(shí)間點(diǎn)變化結(jié)果 對(duì)照組BrdU陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)在出生3 d開(kāi)始增加，7 d達(dá)到高峰，14 d后下降，28 d接近正常成年大鼠水平。見(jiàn)表1。

2.3 早期干預(yù)后各時(shí)間點(diǎn)各組BrdU陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)變化結(jié)果 早期干預(yù)后，訓(xùn)練組大鼠海馬齒狀回顆粒層BrdU陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)在3 d開(kāi)始增加，14 d達(dá)高峰，峰值顯著高于對(duì)照組水平(P

3 討論

近年來(lái)隨著圍產(chǎn)技術(shù)的迅猛發(fā)展，未成熟兒的成活率大大提高，早產(chǎn)、低出生體重兒致腦癱呈上升趨勢(shì)[6]。腦癱的主要病理類(lèi)型包括：腦室周?chē)踪|(zhì)軟化、腦室周?chē)踪|(zhì)出血及梗死，以前者更為多見(jiàn)[2]，目前的研究亦著重于此。然而，雖然對(duì)可能導(dǎo)致腦癱的腦損傷患兒采取了積極的干預(yù)處理，腦癱的發(fā)生率仍然較高。

NSCs具有自我更新，定向遷移，分化成神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的潛能，可參與修復(fù)缺損的神經(jīng)功能。在發(fā)育和成熟的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中廣泛存在著NSCs[7]，前腦室下帶、海馬齒狀回顆粒層是最具代表性的區(qū)域。大部分NSCs在體內(nèi)處于靜止?fàn)顟B(tài)，損傷等病理?xiàng)l件可激發(fā)NSCs增殖，以彌補(bǔ)神經(jīng)功能和組織學(xué)喪失，這顯示NSCs可能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后自我修復(fù)中有潛在的治療作用[8]。

3.1 宮內(nèi)感染對(duì)新生大鼠BrdU陽(yáng)性細(xì)胞的影響 BrdU是一種胸腺嘧啶脫氧核苷類(lèi)似物，在細(xì)胞增殖周期的S期嵌入細(xì)胞核的DNA，因而B(niǎo)rdU陽(yáng)性細(xì)胞被看作具有增殖活性的細(xì)胞，是內(nèi)源性NSCs增殖的標(biāo)記物[9]。

本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，3組新生鼠在任何時(shí)間點(diǎn)海馬齒狀回顆粒層均存在BrdU陽(yáng)性細(xì)胞，對(duì)照組BrdU陽(yáng)性細(xì)胞在生后逐漸增多，2周左右達(dá)高峰，隨后開(kāi)始減少，到生后4周明顯減少，呈現(xiàn)出胎齡越大，BrdU陽(yáng)性細(xì)胞越少的趨勢(shì)，這與文獻(xiàn)[10]的研究結(jié)果相一致。損傷組及訓(xùn)練組在未干預(yù)前BrdU陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)目少于對(duì)照組，且損傷組各時(shí)間點(diǎn)BrdU陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)目均低于對(duì)照組，峰值低平。此結(jié)果與駱健明等[11]新生大鼠急性缺血缺氧性腦病模型內(nèi)源性NSCs數(shù)目一過(guò)性上升不同，可能是由于本實(shí)驗(yàn)與前者急性損傷性質(zhì)不同，宮內(nèi)感染致腦損傷是仔鼠胎齡晚期受到的慢性損傷，腦內(nèi)微環(huán)境的改變，各種起調(diào)控作用的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的缺乏或改變引起調(diào)控干細(xì)胞分化功能障礙;腦發(fā)育過(guò)程中膠質(zhì)細(xì)胞的發(fā)育障礙而導(dǎo)致“腳手架”引導(dǎo)功能的紊亂等原因，導(dǎo)致了NSCs和少突膠質(zhì)細(xì)胞祖細(xì)胞受到破壞而數(shù)量不足。出生后，隨未受損NSCs增殖發(fā)育，脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境及各種外界環(huán)境的刺激，仔鼠BrdU陽(yáng)性細(xì)胞在一定程度和一定時(shí)間內(nèi)上升，體現(xiàn)了新生腦神經(jīng)系統(tǒng)可塑性。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果與Levison等[12]幼鼠腦癱模型結(jié)果相似，Levison等通過(guò)對(duì)新生鼠進(jìn)行缺氧缺血的處理，形成幼鼠腦癱模型，觀察到腦癱鼠腦組織中少突膠質(zhì)細(xì)胞祖細(xì)胞及NSCs在一過(guò)性缺氧缺血后受到的影響是一個(gè)慢性的過(guò)程，NSCs數(shù)目減少，且在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)難以自然恢復(fù)。由于NSCs與室周白質(zhì)相關(guān)，破壞NSCs有可能導(dǎo)致室周白質(zhì)再生困難，同時(shí)導(dǎo)致神經(jīng)元的增生及分化障礙以及髓鞘的形成障礙，繼而出現(xiàn)腦癱[13]。這樣可以解釋產(chǎn)前因素和不明因素所導(dǎo)致的腦癱患兒腦室周?chē)踪|(zhì)軟化及囊泡化的現(xiàn)象，繼而出現(xiàn)永久性損傷并伴以特殊性的神經(jīng)肌肉體征的原因。

3.2 早期干預(yù)對(duì)宮內(nèi)感染致腦損傷仔鼠內(nèi)源性NSCs影響 早期干預(yù)是通過(guò)有組織有目的的豐富環(huán)境(視覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等各方面豐富的環(huán)境刺激)來(lái)減少發(fā)育期腦損傷及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，促進(jìn)腦損傷康復(fù)的一種手段。大量研究證明生后早期暴露于豐富環(huán)境，給予多感覺(jué)刺激可使運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和視覺(jué)皮質(zhì)樹(shù)突長(zhǎng)度增加及分支增多，并使腦組織代謝增強(qiáng)、腦血流變化及結(jié)構(gòu)發(fā)生改變;腦癱大鼠肌力、興奮性、環(huán)境適應(yīng)能力、記憶能力明顯增強(qiáng)，達(dá)到正常化水平;平衡能力、協(xié)調(diào)能力、學(xué)習(xí)能力得到明顯增強(qiáng)，可以顯著改善腦癱大鼠預(yù)后，降低傷殘發(fā)生率[4]。

早期干預(yù)促進(jìn)宮內(nèi)感染致腦損傷動(dòng)物NSCs增殖的機(jī)制可能是通過(guò)改變腦內(nèi)影響干細(xì)胞生存的微環(huán)境，如調(diào)節(jié)眾多神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子或激素的分泌等，從而進(jìn)一步激活處于靜止?fàn)顟B(tài)的干細(xì)胞[1]。眾多研究已經(jīng)表明，早期干預(yù)能刺激腦損傷大鼠的熱休克蛋白70陽(yáng)性神經(jīng)元明顯增加，熱休克蛋白70是大腦對(duì)不良刺激的反應(yīng)性蛋白，它可以保護(hù)腦梗死灶周邊區(qū)(半暗帶)的神經(jīng)元，同時(shí)也保護(hù)了遷移至該區(qū)的NSCs，以防其受自由基、興奮性氨基酸的損傷[5]。同時(shí)神經(jīng)生長(zhǎng)因子/營(yíng)養(yǎng)因子，遷移相關(guān)蛋白如神經(jīng)肽Y、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子3、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子1、神經(jīng)生長(zhǎng)因子受體(Trk)、reelin蛋白的合成也明顯增強(qiáng)[14]。這些因子對(duì)干細(xì)胞增生、分化潛能的激發(fā)具有重要的作用。如往實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的紋狀體、側(cè)腦室等部位灌注外源性的生長(zhǎng)因子能明顯促進(jìn)內(nèi)源性NSCs的增殖、分化和遷移[15]。此外，早期干預(yù)還有促進(jìn)降鈣素基因相關(guān)肽、一氧化氮等血管舒張因子的合成和釋放改善腦血管循環(huán)，減輕腦細(xì)胞缺氧，抑制傷灶局部炎癥反應(yīng)，改善大腦電生理活動(dòng)等功效，這些條件的變化也會(huì)進(jìn)一步影響NSCs的增殖分化[16]。Johansson等[17]的研究結(jié)果也證實(shí)了該觀點(diǎn)，他們發(fā)現(xiàn)豐富環(huán)境可以促進(jìn)腦缺血大鼠前腦室下帶NSCs的增殖。本研究結(jié)果提示早期干預(yù)在降低宮內(nèi)感染所致腦癱神經(jīng)組織再生方面有積極的作用，可能是腦損傷大鼠運(yùn)動(dòng)和學(xué)習(xí)能力恢復(fù)的重要機(jī)制之一，也為宮內(nèi)感染所致新生兒腦損傷康復(fù)提供一種有效治療手段。

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篇10

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)；教育

【中圖分類(lèi)號(hào)】R258.61 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）07-4615-02

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是近年來(lái)以解決臨床實(shí)際問(wèn)題為直接目標(biāo)的一種新思維和新方法，要求醫(yī)務(wù)人員在診治疾病過(guò)程中有目的、有根據(jù)地找到施治的最佳證據(jù)，同時(shí)，也結(jié)合醫(yī)務(wù)人員本人長(zhǎng)期工作經(jīng)驗(yàn)和臨床技能，從而在充分尊重患者意愿和獲得最好治療效果前提下制定出合適的治療方案，也即Vineis P所言“審慎、明確、明智地應(yīng)用存在的最好臨床研究證據(jù)對(duì)患者進(jìn)行診治” [1]。

EBM的概念提出后，醫(yī)學(xué)教育界將此思維引入教學(xué)當(dāng)中，由此促進(jìn)了醫(yī)學(xué)教育方式和方法的進(jìn)步，其中，基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL） 成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法， 體現(xiàn)了從傳統(tǒng)的以教師授課為中心的醫(yī)學(xué)教育模式向以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為中心的循證醫(yī)學(xué)教育模式轉(zhuǎn)變[2]。

在醫(yī)學(xué)教育中，PBL教學(xué)法是和臨床緊密相聯(lián)系的，是以疾病為對(duì)象提出問(wèn)題，以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、找到回答問(wèn)題的線索為主線，貫穿了學(xué)生自學(xué)、討論、獲得自主解決問(wèn)題能力的整個(gè)過(guò)程，這種教學(xué)法加強(qiáng)了基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的聯(lián)系，使醫(yī)學(xué)生從剛?cè)胄ｉT(mén)進(jìn)行醫(yī)學(xué)學(xué)科學(xué)習(xí)的時(shí)候便建立了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)互動(dòng)的學(xué)習(xí)思維，有利于醫(yī)學(xué)生在初期有限的學(xué)習(xí)時(shí)間里盡量拓寬視野，培養(yǎng)其獨(dú)立學(xué)習(xí)并善于找到問(wèn)題解決途徑的終生學(xué)習(xí)能力，EBM思維下的PBL教學(xué)法為提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)提供了一條途徑[3]。

1 《內(nèi)經(jīng)》課程教學(xué)面對(duì)的問(wèn)題和解決途徑

《內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典著作，“其文簡(jiǎn)，其義博，其理奧，其趣深”，是一門(mén)記憶性、理解性要求比較高的課程，其詞義深?yuàn)W、醫(yī)理深邃，如果沒(méi)有一定的古文識(shí)記能力和醫(yī)學(xué)知識(shí)功底，很難講解得透徹和深刻，特別是在現(xiàn)在，潛心于古籍醫(yī)理研究者少，而對(duì)于學(xué)生，由于理解困難而對(duì)此門(mén)課程望而卻步者眾，教師講解不易而學(xué)生有畏難情緒，教學(xué)質(zhì)量的提高是個(gè)亟待解決的問(wèn)題。

EBM思維下對(duì)《內(nèi)經(jīng)》的教學(xué)采用PBL教學(xué)法，改變傳統(tǒng)以教師講授為主體的方法，采取教師優(yōu)化部分條文講解，重點(diǎn)提出典型問(wèn)題，基于問(wèn)題以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為中心，讓學(xué)生綜合運(yùn)用各種工具，尋獲解決問(wèn)題的最合適的證據(jù)，變深?yuàn)W、抽象的文言醫(yī)理為直觀易懂的臨床治療依據(jù)和方案[4]，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，有利于探索出一條解決目前《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)面對(duì)問(wèn)題的途徑。

2 實(shí)現(xiàn)EBM與PBL教學(xué)法的高效結(jié)合

EBM的出現(xiàn)是和臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)和計(jì)算機(jī)信息科學(xué)的進(jìn)展密切聯(lián)系的，臨床流行病學(xué)的發(fā)展使臨床研究病例數(shù)量和質(zhì)量得到擴(kuò)增和提高，為EBM提供了足夠的高質(zhì)量的臨床研究樣本和治療依據(jù)；醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)和計(jì)算機(jī)信息科學(xué)的進(jìn)展使EBM能從紛繁蕪雜的治療數(shù)據(jù)中挖掘出最優(yōu)化、最有價(jià)值的臨床治療證據(jù)。EBM的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是為疾病的治療方案找到最好的證據(jù)，其起點(diǎn)是圍繞臨床提出問(wèn)題，這和PBL教學(xué)法的目的相互一致，因此，EBM和PBL教學(xué)法的交叉點(diǎn)在于設(shè)立問(wèn)題并圍繞問(wèn)題找到解決辦法，要實(shí)現(xiàn)兩者的高效結(jié)合，首先是重視設(shè)立問(wèn)題即圍繞某一特定疾病設(shè)立問(wèn)題，然后，對(duì)于學(xué)生而言，是利用現(xiàn)代信息化查詢方法、文獻(xiàn)檢索等工具或手段尋獲最佳證據(jù)，由學(xué)生組成小組學(xué)習(xí)并進(jìn)行討論，最后，通過(guò)教師對(duì)問(wèn)題的點(diǎn)評(píng)和總結(jié)，加以必要的對(duì)課程的優(yōu)化講解，引導(dǎo)并調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，充分發(fā)揮EBM與PBL教學(xué)法的作用。PBL教學(xué)法在強(qiáng)調(diào)個(gè)人主動(dòng)學(xué)習(xí)的同時(shí)，也同樣注重學(xué)習(xí)小組的團(tuán)隊(duì)協(xié)作解決問(wèn)題的精神和能力，和EBM的內(nèi)在要求是相符合的。

3 EBM思維下在《內(nèi)經(jīng)》課程中采用PBL教學(xué)法的具體路徑

EBM與PBL教學(xué)法高效結(jié)合的前提是設(shè)立典型的、需要廣泛思索才能找到答案的問(wèn)題，因此，首先，在課前教師需要結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》找到某個(gè)病或證有關(guān)論述，針對(duì)這一病或證設(shè)立問(wèn)題，遵循“知常達(dá)變”、“舉一反三”原則，讓學(xué)生提前預(yù)習(xí)并自學(xué)相關(guān)內(nèi)容。其次，教師在課堂上，選擇重要條文或內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化講解，可以結(jié)合現(xiàn)代生理學(xué)、病理學(xué)內(nèi)容對(duì)某個(gè)病或證進(jìn)行重點(diǎn)講解，根據(jù)設(shè)立的問(wèn)題，指導(dǎo)學(xué)生分組進(jìn)行討論。接著，在課后，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)討論內(nèi)容，利用現(xiàn)代信息檢索手段和文獻(xiàn)資源查找解決問(wèn)題的證據(jù)，例如，目前高校都有CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)或PubMedline 等，學(xué)生可以到圖書(shū)館查閱，就可以迅速獲得最新的和問(wèn)題有關(guān)的研究資料，這個(gè)過(guò)程也鍛煉了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。最后，回到課堂上，讓學(xué)生針對(duì)證據(jù)進(jìn)行分組討論，在這一討論過(guò)程中是以學(xué)生為主體，教師是一名組織者和旁聽(tīng)者，分組討論后，教師對(duì)各個(gè)小組查找到的證據(jù)進(jìn)行分析和點(diǎn)評(píng)，注意在評(píng)價(jià)過(guò)程中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原則，此時(shí)的教師是一名信息反饋的總結(jié)者。因此，整個(gè)PBL教學(xué)法的路徑，學(xué)生是主體，教師充當(dāng)教學(xué)過(guò)程的維護(hù)者和引導(dǎo)者，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)的目標(biāo)。

4 EBM思維下在《內(nèi)經(jīng)》課程中采用PBL教學(xué)法的實(shí)例

《素問(wèn)?湯液醪醴論》里有“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，精以時(shí)服。”論述，對(duì)于這一論述，教師在課前有必要對(duì)“鬼門(mén)”、“凈府”進(jìn)行講解，讓學(xué)生明白“鬼門(mén)”相當(dāng)于人體皮膚的汗腺、汗孔；“凈府”相當(dāng)于人體的泌尿器官“膀胱”、“腎”，“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”表示發(fā)汗、通小便，使過(guò)多的潴留水液排出體外，這是《內(nèi)經(jīng)》重要的治療水腫的法則，那么，在這里，教師可以圍繞“高血壓水腫的治療”設(shè)立問(wèn)題，首先圍繞高血壓這個(gè)疾病，需要了解，動(dòng)脈血壓如何產(chǎn)生？影響動(dòng)脈血壓的因素有哪些？如何判斷高血壓？高血壓如何導(dǎo)致水腫？治療上如何緩解高血壓和水腫癥狀？學(xué)生就會(huì)帶著問(wèn)題查閱資料，就會(huì)明白，血壓形成的基本因素有：血管中的血液充盈量、心臟射血和外周阻力。影響動(dòng)脈血壓的因素有搏出量、心率、外周阻力、大動(dòng)脈的彈性貯器作用。“高血壓”就是血壓升高并超出了機(jī)體的正常調(diào)節(jié)范圍，有一個(gè)統(tǒng)一的數(shù)值判定標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)期高血壓引起心源性水腫。那么，理論上，減少血管中的血液充盈量、減少心臟射血、降低外周阻力可以恢復(fù)正常血壓，然而如何才能減少血容量？如何減少外周阻力？如何減少心臟射血？如何降低心率、減少搏出量？如何減輕水腫？學(xué)生就會(huì)進(jìn)一步查閱資料，查找證據(jù)，并進(jìn)行分組討論。基本上，學(xué)生都能找到以下一些治療思路。首先，是利尿劑的應(yīng)用，體現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”治療水腫的治則，其次，是血管舒張、減少外周阻力的藥物如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等的應(yīng)用，值得提出的是，這些治療方案并不一定是最優(yōu)化的，但對(duì)于學(xué)生將來(lái)獨(dú)立從事臨床、解決實(shí)際問(wèn)題有利。

在這一解決“高血壓水腫的治療”問(wèn)題過(guò)程中，涉及到了生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、內(nèi)科學(xué)多學(xué)科的知識(shí)，學(xué)生在主動(dòng)找證據(jù)的學(xué)習(xí)中，將《內(nèi)經(jīng)》“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”的醫(yī)理理解得更深刻和形象，提高了學(xué)生對(duì)《內(nèi)經(jīng)》課程的學(xué)習(xí)熱情。

5 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式注重教師的傳授知識(shí)作用，確立教師在教學(xué)中的主體地位，對(duì)教育起到巨大的推動(dòng)作用，但隨著醫(yī)學(xué)模式和教育理念的變化，缺點(diǎn)也逐漸顯現(xiàn)，最突出的一點(diǎn)是使醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后獨(dú)立處理疾病的能力不足，不利于構(gòu)建醫(yī)學(xué)終身教育體系。

在EBM思維下采用PBL教學(xué)法能夠在一定程度上解決傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育不足之處，在教學(xué)過(guò)程中，我們結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》古文多、內(nèi)涵深的課程特點(diǎn)，首先精選部分內(nèi)容作為重點(diǎn)講述內(nèi)容，然后選取一些典型現(xiàn)代疾病和相關(guān)條文進(jìn)行印證，圍繞這些疾病的病因、病理以及治療原則設(shè)立問(wèn)題，化古文為用現(xiàn)代醫(yī)理易于表述的語(yǔ)言，然后讓學(xué)生帶著問(wèn)題找到針對(duì)這些疾病的最優(yōu)化的治療方案，最后，讓教師在課堂上一一分析，和《內(nèi)經(jīng)》里的有關(guān)表述進(jìn)行對(duì)照講解，加深對(duì)古文醫(yī)理的理解，實(shí)踐證明，采用PBL教學(xué)法，實(shí)現(xiàn)了以學(xué)生為主體的教學(xué)方法，激發(fā)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，有利于學(xué)生在將來(lái)學(xué)習(xí)其他課程時(shí)主動(dòng)以EBM思維為指導(dǎo)，為其職業(yè)生涯打好基礎(chǔ)。

我們?cè)诮虒W(xué)中也體會(huì)到，在我國(guó)目前醫(yī)學(xué)院校教學(xué)體制下實(shí)行這種教學(xué)方法還存在一定的困難，表現(xiàn)在：第一， EBM思維下在《內(nèi)經(jīng)》課程中實(shí)行PBL教學(xué)法，對(duì)教師的自身素質(zhì)和教學(xué)技巧要求很高，需要教師對(duì)中醫(yī)、西醫(yī)均有了解[5]，甚至對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)也提出相應(yīng)的要求，因?yàn)橹R(shí)淵博、綜合素質(zhì)高、教學(xué)技巧熟練的教師才能提出典型的問(wèn)題從而帶動(dòng)整個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)。第二，關(guān)于《內(nèi)經(jīng)》課程的課時(shí)安排，由于PBL教學(xué)法涉及課前預(yù)習(xí)、課堂講述和點(diǎn)評(píng)、課后查找資料等，如何讓學(xué)生有充分的時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)備以及如何在有限的學(xué)時(shí)里力爭(zhēng)講透一個(gè)病或證對(duì)師生都是一種考驗(yàn)[6]，但相信隨著PBL教學(xué)法實(shí)施的完善和推進(jìn)，總會(huì)找到解決辦法。

總之，在《內(nèi)經(jīng)》課程中實(shí)行PBL教學(xué)法，一方面調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典的積極性，有利于提高《內(nèi)經(jīng)》課程的教學(xué)質(zhì)量，有助于培養(yǎng)學(xué)生的循證思維、探索創(chuàng)新能力[7，8]。另一方面也促進(jìn)教師不斷增強(qiáng)自身素質(zhì)，不斷提高教學(xué)水平。

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