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篇1

【關(guān)鍵詞】

深度燒傷；植皮術(shù)；手術(shù)配合；護(hù)理

深度燒傷是指Ⅲ度、深Ⅱ度和混合度燒傷創(chuàng)面。燒傷后盡早行切(削)痂植皮術(shù)，不僅有利于創(chuàng)面修復(fù)，更重要的是減少壞死組織及毒素吸收，從而減少感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的威脅，是治療深度燒傷，特別是大面積深度燒傷的首選方法［1-3］。而手術(shù)配合質(zhì)量的高低，不但關(guān)系到手術(shù)過(guò)程是否順利，而且直接影響到燒傷治療效果。本文旨在總結(jié)并探討深度燒傷切(削)痂植皮術(shù)的手術(shù)配合方法，并就手術(shù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)進(jìn)行討論。

1 資料與方法 

1.1 一般資料 2009年6月至2011年6月，我院在燒傷后14 d以?xún)?nèi)行深度創(chuàng)面切(削)痂面積≥15%者35例。男27例，女8例，年齡1.5～47歲，平均31.6歲。燒傷總面積26%～95%，平均66.4%，其中，深Ⅱ度面積2%～47%，平均10.8%，Ⅲ度面積15%～87%，平均44.1%，合并中、重度吸入性損傷者7例。并發(fā)中、重度早期休克者9例，創(chuàng)面膿毒癥4例。

35例共行深度創(chuàng)面切(削)痂植皮術(shù)39次。手術(shù)時(shí)間為傷后2～14 d，平均5.7 d。若將體表按發(fā)、面、頸、手、前臂、上臂、胸、腹、背、腰、會(huì)陰、臀、足、小腿和大腿15個(gè)部位劃分，則每次切(削)痂部位為2～9個(gè)，平均6.0個(gè)，切(削)痂面積為15%～65%，平均32.7%；供皮部位為1～5個(gè)，平均2.2個(gè)，供皮面積1%～16%，平均6.6%。39次中立即行自體皮移植者32次，其中9次為微粒皮，23次為刃厚小皮片，關(guān)節(jié)功能部位均移植大張中厚或全厚皮；7次行液氮儲(chǔ)存異體皮(3次)或碘包豬皮(4次)覆蓋延期移植自體皮。手術(shù)持續(xù)時(shí)間3～6 h，平均4.3 h；術(shù)中輸液量1 000～6 700 ml，平均3 050 ml，其中輸血200～2 400 ml，平均775 ml；術(shù)中發(fā)生失血性休克4例。

1.2 基本手術(shù)方法與步驟

1.2.1 消毒 常用消毒液為碘伏。若創(chuàng)面涂有磺胺嘧啶銀等外用抗菌藥，則用滅菌肥皂水輕擦及滅菌鹽水沖凈創(chuàng)面，并用紗布抹干。按照先供皮區(qū)后去痂區(qū)的原則，宜用浸透消毒液的紗布?jí)K或大棉球消毒手術(shù)區(qū)。

1.2.2 取皮 供皮區(qū)常明顯小于去痂區(qū)，特別是在較大面積去痂時(shí)，宜先取皮，以減少供皮區(qū)污染的機(jī)會(huì)并便于去痂同時(shí)制備皮片。取皮前皮膚涂石蠟油；取皮后創(chuàng)面立即用腎上腺素溶液(腎上腺素2～5 mg/等滲鹽水100 ml)紗布濕敷止血，再依次更換抗生素溶液(慶大霉素8萬(wàn)u/等滲鹽水100 ml)紗布、凡士林油紗布。在油紗布外加10余層紗布和棉墊后加壓包扎；若小的供皮區(qū)散在于待去痂之間，則用抗生素紗布覆蓋保護(hù)，待去痂區(qū)植皮后再一同包扎。

1.2.3 制皮 ①自體皮：根據(jù)手術(shù)設(shè)計(jì)要求，分別剪制大張皮、小皮片或微粒皮，其中小皮片應(yīng)等距離排列在抗生素紗布上。②異體皮：應(yīng)在移植前15～20 min從液氮中取出，立即置于40～44℃、液量較大的等滲鹽水中水浴復(fù)溫至變軟，再放入抗生素溶液中備用。③碘包豬皮：用前置于抗生素溶液中。

1.2.4 去痂 ①肢體部位：先在肢體近端去痂約10 cm寬的范圍，適當(dāng)止血后內(nèi)敷抗生素紗布，外加10余層紗布，將肢體抬高數(shù)分鐘后綁止血帶。切痂可用電刀，削痂應(yīng)用滾軸刀。去痂后，較大血管結(jié)扎止血，小血管電凝止血，然后用數(shù)層腎上腺素紗布濕敷，繃帶包扎。松止血帶5～10 min后，解開(kāi)繃帶進(jìn)一步止血。雙氧水及等滲鹽水沖洗創(chuàng)面后，用數(shù)層浸透抗生素溶液的紗布濕敷創(chuàng)面，然后重鋪無(wú)菌巾、單。若兩個(gè)肢體手術(shù)，應(yīng)在一個(gè)肢體松止血帶后，再開(kāi)始另一肢體去痂。②非肢體部位：因不能上止血帶，應(yīng)邊去痂邊止血。

1.2.5 移植 將大張自體皮或異體皮以適當(dāng)張力縫合固定到創(chuàng)面上，需打包者應(yīng)留長(zhǎng)線，再用裝有抗生素溶液的空針沖洗皮下。把排列有小皮片的紗布翻轉(zhuǎn)180°將小皮片貼附到創(chuàng)面上。碘包豬皮可直接覆蓋到創(chuàng)面上。

1.2.6 包扎 受皮區(qū)創(chuàng)面內(nèi)敷數(shù)層“擰干”的抗生素紗布，外加10余層紗布適度加壓包扎，再加棉墊加壓包扎。不易加壓處可打包包扎。

2 手術(shù)配合要點(diǎn) 

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

篇2

【關(guān)鍵詞】 喉罩 燒傷植皮術(shù) 應(yīng)用

1 病例介紹

患者男性，45歲，1月前因全身多處水泥燙傷入院。入院診斷:90%燒傷(Ⅲ70%，Ⅱ20%)伴重度吸入性損傷。經(jīng)緊急氣管切開(kāi)，大隱靜脈切開(kāi)快速補(bǔ)液等對(duì)癥處理，休克期渡過(guò)平穩(wěn)。半月后氣管切開(kāi)全麻下行右上肢植皮術(shù)。術(shù)后當(dāng)晚拔出氣管切開(kāi)導(dǎo)管。入院1月后，擬于全麻俯臥位下行背部、雙下肢植皮術(shù)。術(shù)前訪視患者神清，無(wú)張口及頭頸活動(dòng)受限，無(wú)頸胸粘連。氣管切開(kāi)封管情況可。正側(cè)位頸胸片及CT未見(jiàn)異常。生化等指標(biāo)正常。次日麻醉前監(jiān)測(cè)心電、血氧飽和度，左股動(dòng)靜脈置管監(jiān)測(cè)血壓和開(kāi)放輸液。麻醉誘導(dǎo)予咪噠唑侖1mg，芬太尼0.05mg，異丙酚50mg依次緩慢靜注，維持自主呼吸待患者意識(shí)消失，置入成人普通喉罩(4#，50～70Kg)，一次成功。妥善固定喉罩。異丙酚、瑞芬太尼泵注維持麻醉。檢查管道連接妥當(dāng)，翻身床上將患者調(diào)整為俯臥位，保留自主呼吸。喉罩通氣良好，未作調(diào)整。1小時(shí)08分完成手術(shù)。停麻醉藥。再將患者翻轉(zhuǎn)成仰臥位，拔出喉罩。5分鐘后患者意識(shí)完全恢復(fù)，送PACU。術(shù)后隨訪未見(jiàn)氣道并發(fā)癥。

2 討論

俯臥位下使用喉罩在臨床麻醉中極具爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)對(duì)俯臥位下行喉罩通氣尚未見(jiàn)報(bào)道。傳統(tǒng)認(rèn)為俯臥位是喉罩運(yùn)用的“禁忌癥”，主要擔(dān)心俯臥位時(shí)喉罩可能脫出或移位，但有國(guó)外個(gè)案［1］和小樣本研究［2］報(bào)道其在俯臥位下的使用。喉罩在俯臥位下易于置入，氣管插管則相當(dāng)困難。我們認(rèn)為，如果術(shù)中不幸發(fā)生氣道管道脫落事件，不能馬上調(diào)整，或需要占用很長(zhǎng)時(shí)間，俯臥位下置入喉罩不失為麻醉醫(yī)師恰當(dāng)?shù)膽?yīng)急之舉，在急診頸髓外傷［3］和困難氣道［4］患者氣道管理中的使用佐證了這一點(diǎn)。本例患者采用燒傷專(zhuān)用翻身床來(lái)改變，具有翻身迅速，肢體受壓輕等優(yōu)點(diǎn)，減輕了我們對(duì)俯臥位下操作的顧慮。Bahk［5］對(duì)俯臥位下使用喉罩也提出應(yīng)備有一張空床，緊急情況可以把患者立即換成仰臥位。

我們是在置入喉罩確保氣道安全后，從仰臥位翻轉(zhuǎn)患者成為俯臥位，而國(guó)外報(bào)道［1～3，5］大多一開(kāi)始就讓患者處于俯臥位，再行麻醉誘導(dǎo)將喉罩置入。這些學(xué)者認(rèn)為在麻醉醫(yī)師具有熟練的喉罩操作經(jīng)驗(yàn)，合理選擇病人的情況下，俯臥位行喉罩置入與維持通氣是安全可行的。該患者存在有可疑氣道損傷史，經(jīng)術(shù)前訪視，我們認(rèn)為可以排除氣管切開(kāi)后氣管狹窄，肉芽形成占位，氣管環(huán)軟化等并發(fā)癥，運(yùn)用喉罩是適宜的。喉罩對(duì)咽喉部損傷小，血流動(dòng)力學(xué)影響輕微等優(yōu)點(diǎn)無(wú)疑是減少置(拔)管刺激的一個(gè)益處，加之俯臥位時(shí)胸膜腔壓力梯度減少，分流減少［6］;重力作用，舌頭垂向前面［5］，氣道分泌物便于引流，對(duì)本例患者也可能有利。如果術(shù)前通過(guò)纖支鏡檢查氣道，管理則應(yīng)更趨完善。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，我們運(yùn)用普通喉罩在患者俯臥位維持通氣取得成功，但深入研究尚待進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

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［4］ Ramachandran K，Kannan S.Laryngeal mask airway and the difficult airway［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2004，17(6):491～493.

篇3

【關(guān)鍵詞】足踝部皮膚壞死；修復(fù)手術(shù)；治療研究 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-12-6909-02

引起足裸部皮膚壞死的原因很多，其中包括足裸部皮膚軟組織的解剖學(xué)特點(diǎn)、植入物的反應(yīng)、手術(shù)操作技術(shù)和患者自身習(xí)慣等[1]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，對(duì)于II型和III型的跟骨骨折多采用的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療后，基本上能取得滿(mǎn)意的效果，但是在術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)皮膚壞死的發(fā)生率可以達(dá)到8%-20%[2-3]。故本文將對(duì)來(lái)自我院2010年1月至2013年4月的20例足裸部骨折術(shù)后皮膚壞死進(jìn)行原位及局部的皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手術(shù)，均得到滿(mǎn)意的結(jié)果。

1臨床資料

本組20例患者其中男性17例，女性3例，年齡范圍21歲至48歲，平均年齡35歲。患者來(lái)源，其中在我院進(jìn)行完手術(shù)的有9例，來(lái)自外院手術(shù)后病人11例，致傷原因：合并腰椎骨折有2例，高空墜落致傷有8例，交通事故致傷有10例。所有患者在手術(shù)后都要進(jìn)行隨訪。根據(jù)Sanders CT分類(lèi)[4]，II型8例，III型8例，IV型4例。手術(shù)內(nèi)固定方式：18例鋼板固定，2例螺釘鋼針固定。單純皮膚壞死15例，合并感染5例，創(chuàng)傷面積范圍是1.5cm×3.0cm-6.0cm×9.0cm。所有患者距離首次手術(shù)時(shí)間范圍是24天至70天。

2手術(shù)方法

對(duì)所有患者采用的是帶血管蒂轉(zhuǎn)移皮瓣法來(lái)修復(fù)患者足裸部的壞死。因根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，本人根據(jù)患者創(chuàng)面大小使用了3種修復(fù)方法。在手術(shù)中，皆注意觀察移植皮瓣的供血、蒂部松緊度等情況，直至明確患者皮瓣處供血可靠后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)的抗凝血、抗痙攣和抗感染預(yù)防。

2.1外踝前筋膜瓣法此種方法適合于創(chuàng)面積小，卻無(wú)法直接拉攏縫合近似的圓形缺損的皮膚壞死。具體操作是清創(chuàng)完后，橫著切開(kāi)外踝前面下方皮膚，然后與創(chuàng)面貫通，掀開(kāi)皮膚顯露皮膚下的筋膜，最后切取一定的寬度的筋膜瓣及連同深層部分的血管網(wǎng)向外旋轉(zhuǎn)覆蓋在創(chuàng)面上，表面植皮。本組一共應(yīng)用4例，創(chuàng)面大小為1.5cm×3.0cm，術(shù)后I期后愈合。

2.2外踝前下方舍形皮瓣法此法適合皮膚壞死面積范圍不太寬大，并且寬度一般不超過(guò)3.5cm的外踝下方及其外側(cè)切口兩側(cè)狹長(zhǎng)創(chuàng)面，因?yàn)樯嵝纹ぐ陜?nèi)含有跟外側(cè)動(dòng)脈及腓動(dòng)脈終末支。能夠就近完成創(chuàng)面修復(fù)，簡(jiǎn)單可靠。舍形皮瓣是指創(chuàng)面上方的正常皮膚，基底是位于腓骨遠(yuǎn)端和外踝處，遠(yuǎn)端是位于皮瓣下邊和外踝前方，順著進(jìn)行切取，然后從遠(yuǎn)端切斷掀起的皮瓣至基底部稍微旋轉(zhuǎn)覆蓋在創(chuàng)面上。其中7例患者采用了此種方法，清創(chuàng)后，缺損面積2.0cm×3.0cm至2.5cm×6.0cm，術(shù)后I期全部愈合。

2.3淺腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)蒂島狀皮瓣法此法具有皮瓣供血能保證，因?yàn)殡枘c神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣不會(huì)損傷重要的血管[1-4]，對(duì)肢體遠(yuǎn)端供血幾乎沒(méi)有影響手術(shù)易操作，對(duì)供區(qū)的供血情況影響小，抗感染能力強(qiáng)，并且是修復(fù)較大跟骨外露的最好方法，適合皮膚壞死缺損大于3.5cm或者偏跟后方的創(chuàng)面和感染創(chuàng)面。具體操作是以窩中點(diǎn)與外踝跟腱中點(diǎn)連線為皮瓣軸線進(jìn)行切取，如果創(chuàng)傷面積較大時(shí)，應(yīng)該盡可能包含有小隱靜脈來(lái)確保皮瓣回流好，另外筋膜蒂寬度應(yīng)不低于2cm，蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)應(yīng)不低于外踝上5cm。如果創(chuàng)面與蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間的皮膚較緊，那就應(yīng)該切開(kāi)該段皮膚后移位到創(chuàng)面，供區(qū)可以進(jìn)行直接縫合或者植皮覆蓋。本組的9例患者，切取皮瓣面積范圍是3.5cm×6.5cm至6.0cm×10.0cm，其中8例在I期即愈合，但是1例患者在皮緣遠(yuǎn)端處有少量皮膚壞死。

3實(shí)驗(yàn)結(jié)果

20例足踝部皮膚壞死患者，其中采用外踝前筋膜瓣修復(fù)法（A組）4例，外踝前下方舍形皮瓣修復(fù)法（B組）7例，淺腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)蒂島狀皮瓣修復(fù)法（C組）9例。手術(shù)后進(jìn)行電話(huà)隨訪，時(shí)間為3個(gè)月至3年，其中19例患者在I期完全愈合，但有1例患者存在皮緣遠(yuǎn)端少部分皮膚壞死，皮瓣修復(fù)一次性成功率為95.0%。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步中西藥治療后痊愈。且供區(qū)創(chuàng)面都在I期愈合，見(jiàn)表1。

4討論

從解剖上來(lái)說(shuō)，足踝部供血量相較于身體的其他部位來(lái)說(shuō)，是比較少的，而且靜脈系統(tǒng)在足踝部大多為直角方向回流相交通，深靜脈也比淺靜脈多[5]，另外該區(qū)域沒(méi)有肌肉組織覆蓋保護(hù)，抗感染力弱，一旦受損就會(huì)容易導(dǎo)致血液供給與回流障礙。

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【關(guān)鍵詞】封閉式負(fù)壓引流術(shù)；手足撕脫傷；原位回植；治療體會(huì)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2014）2-0419-01

手足撕脫傷是工業(yè)城市常見(jiàn)手足外傷，其創(chuàng)面大，污染嚴(yán)重，感染幾率高，愈合困難，愈合后容易產(chǎn)生瘢痕導(dǎo)致手足局部活動(dòng)功能障礙，影響生活質(zhì)量。持續(xù)封閉式負(fù)壓引流術(shù)（VSD）是應(yīng)用于臨床的一種引流技術(shù)，自2011年7月至2013年6月，本科室采用封閉式負(fù)壓引流術(shù)加撕脫皮片原位回植在治療手足皮膚撕脫傷中取得滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)將研究的過(guò)程及結(jié)果整理報(bào)道如下。

1 臨床資料

收集2011年7月至2013年6月手足撕脫傷患者40例，其中男性31例，女性9例，年齡14-50歲，平均年齡35歲。受傷原因：機(jī)器絞傷37例，車(chē)禍傷3例。損傷部位：手部撕脫傷32例，足部撕脫傷8例。均為開(kāi)放性大面積皮膚撕脫傷，撕脫范圍10.0cmx15.0cm-20.0cmx20.0 cm，傷口污染嚴(yán)重。

2 治療方法

2.1 材料 VSD敷料（聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫，含多側(cè)孔引流管）由武斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)，密閉無(wú)菌包裝，三通接頭，半透性粘貼薄膜。負(fù)壓源使用床頭的中心負(fù)壓裝置。

2.2 手術(shù)方法：40例患者均為急診入院，急診送手術(shù)室在臂叢麻醉/全麻下徹底清除壞死組織，生理鹽水、雙氧水反復(fù)清洗創(chuàng)面，止血充分后，將撕脫皮膚修剪成韌厚皮片或中厚皮片原位回植，予VSD覆蓋，封閉術(shù)口，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流，7-14 d后去掉VSD后觀察局部皮膚顏色以及存活率，判斷回植皮片感覺(jué)功能。術(shù)后6個(gè)月回訪，觀察傷口瘢痕增生情況以及局部活動(dòng)功能。

3 結(jié)果

40例患者經(jīng)7-14 d封閉負(fù)壓吸引治療后.無(wú)全身及局部不適反應(yīng).去掉VSD敷料后觀察結(jié)果。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]：治愈，創(chuàng)面在2周內(nèi)完全愈合，表皮覆蓋完好且無(wú)須更換敷料；顯效，皮膚大部分存活，剖面分泌物少，有新生的髓康肉芽生長(zhǎng)，創(chuàng)面的面積縮小，需進(jìn)一步更換敷料，傷口再行游離植皮后愈合；無(wú)效，原位回植皮片壞死，創(chuàng)面分泌物多，無(wú)健康肉芽。面積無(wú)縮小甚至擴(kuò)大。40例患者中見(jiàn)38例回植皮片均一次成活，2例回植皮片邊緣有少許滲出，予定期換藥后治愈，無(wú)壞死皮片。6個(gè)月后回訪，40例患者回植皮膚顏色近正常膚色，局部皮膚感覺(jué)功能恢復(fù)良好，未見(jiàn)明顯增生瘢痕，不影響手足功能。

4 討論

工業(yè)城市中，撕脫傷尤其是手足部撕脫傷較為常見(jiàn)，其創(chuàng)面污染重，手、足部皮膚為身體特殊部位，舊式手術(shù)方法取腹部全厚皮片修復(fù)無(wú)法恢復(fù)手掌、足底皮膚柔軟、彈性好、耐磨、耐壓等特點(diǎn)，對(duì)于污染的大面積創(chuàng)面，皮膚防御系統(tǒng)受損，極易導(dǎo)致感染，引起植皮壞死，嚴(yán)重可危害患者健康。手足撕脫傷易引起撕脫皮膚血運(yùn)障礙，清創(chuàng)后原位縫合常因缺血、積液等引起壞死，并提高感染風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)改良手術(shù)常以撕脫皮膚反取皮修成全厚皮片原位植皮，以保留原有皮膚組織并減少后期供皮區(qū)資源，但手足部創(chuàng)面不規(guī)則，完全制動(dòng)困難，術(shù)后加壓包扎難以固定，可因局部壓力不統(tǒng)一導(dǎo)致皮下血腫、積液，引起回植皮片壞死[2]。持續(xù)封閉負(fù)壓是一種新型的引流技術(shù)，具備以下特點(diǎn)：①負(fù)壓吸引器可提供持續(xù)、穩(wěn)定的壓力，并可根據(jù)傷口恢復(fù)情況適時(shí)調(diào)整壓力。②聚乙烯酒精水化海綿柔軟，可塑性強(qiáng)，對(duì)于大面積不規(guī)則撕脫傷可靈活包裹，達(dá)到均勻加壓的目的。③持續(xù)負(fù)壓引流高效、全方位、零積聚，保證引流效果，不留任何腔隙，有效徹底的將創(chuàng)面內(nèi)膿液、污物以及分泌物等引出，且其負(fù)壓能使組織間接觸緊密，誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生愈合生長(zhǎng)因子，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。④撕脫皮膚去除皮下脂肪，修成全厚皮片，減少脂肪組織壞死導(dǎo)致整個(gè)皮片再植失敗，并減少感染風(fēng)險(xiǎn)，有利于撕脫皮膚的存活[3，4]。封閉式負(fù)壓引流術(shù)（VSD）加撕脫皮片原位回植在手足皮膚撕脫傷中的治療效果顯著，減少感染機(jī)率，減輕術(shù)后護(hù)理難度，降低患者換藥痛苦，是治療手足不皮膚撕脫傷良好的治療辦法。

參考文獻(xiàn)

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[關(guān)鍵詞]脛骨Pilon骨折；手術(shù)治療

[中圖分類(lèi)號(hào)]R683.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2008）03（b）-171-02

現(xiàn)將PiLon骨折的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們選擇2000年5月～2005年3月經(jīng)手術(shù)治療并獲得隨訪的37例脛骨Pilon骨折患者。男性25例，女性12例。左側(cè)15例，右側(cè)22例；年齡19～65歲，平均32.6歲；開(kāi)放骨折11例，閉合骨折26例，其中29例伴有腓骨骨折；受傷機(jī)制：高處墜落傷17例，交通事故傷11例重物砸傷6例，扭傷3例。受傷至手術(shù)時(shí)間8 h～15 d，平均9.6 d。根據(jù)Ruedi-Allgower分型[1]：Ⅰ型7例，Ⅱ型18例，Ⅲ型12例。

1.2 手術(shù)固定方法

Ⅰ型均行螺釘或踝部支持鋼板固定加石膏外固定，4例行T形外固定固定。本組13例采取植骨（Ⅱ型4例，Ⅲ型9例），全部取自體骨骼移植。隨訪平均18（12～36）個(gè)月，骨折全部愈合。

1.3 功能鍛煉

術(shù)后功能鍛煉開(kāi)始時(shí)間與采用的手術(shù)方式有關(guān)。采用支持鋼板固定者，內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后3周開(kāi)始不負(fù)重功能鍛煉，螺釘內(nèi)固定加石膏外固定者術(shù)后6～8周，外固定架術(shù)后10個(gè)月拆除開(kāi)始功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組隨訪時(shí)間15～32個(gè)月，平均20.8個(gè)月，骨折全部愈合。按Mazur等[2]制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng)：良（87～92分）：輕腫微痛，步態(tài)正常，活動(dòng)達(dá)正常3/4。中（65～86分）：活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度達(dá)正常1/2，步態(tài)正常。差（65分以下）：行走或靜息痛，跛行，腫脹，活動(dòng)度僅達(dá)正常1/2。本組37例中，優(yōu)14例，良18例，中3例，差2例，優(yōu)良率86.5％。術(shù)后并發(fā)創(chuàng)面遺留行局部旋轉(zhuǎn)皮瓣3例，術(shù)后2～4周植皮；開(kāi)放性骨折術(shù)后傷口感染2例，均為皮膚組織感染，經(jīng)換藥沖洗逐漸愈合。術(shù)后11例X線片顯示踝關(guān)節(jié)退變；但自覺(jué)癥狀不明顯，踝關(guān)節(jié)功能良好。

3 討論

Pilon骨折一詞1911年由Destot提出，描述的是距骨撞擊脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重面形成的復(fù)雜的脛骨下端骨折，由垂直暴力經(jīng)距骨傳遞至脛骨遠(yuǎn)端所致。由于脛骨Pilon骨折為高能量造成的脛骨干骺端的粉碎性骨折，常伴有脛骨負(fù)重面不同程度的粉碎及關(guān)節(jié)軟骨、軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，所以臨床上處理困難，并發(fā)癥多，療效常難令人滿(mǎn)意。作為最難治療的骨折之一，Pilon骨折的治療歷來(lái)爭(zhēng)論頗多。焦點(diǎn)在脛骨固定方法和手術(shù)時(shí)間選擇上。固定脛骨的方法很多，包括ORIF、閉合復(fù)位石膏外固定、螺釘+石膏、EBI系統(tǒng)、環(huán)狀外固定架、經(jīng)足外固定等。手術(shù)時(shí)間選擇也有爭(zhēng)論，包括維持距骨中立位7～12 d內(nèi)手術(shù)、急診手術(shù)或12～14 d后手術(shù)。本文通過(guò)對(duì)37例脛骨Pilon骨折患者手術(shù)療效分析，認(rèn)為影響療效的因素與以下幾方面有關(guān)：

3.1 骨折類(lèi)型

骨折類(lèi)型是影響預(yù)后的最主要因素，其嚴(yán)重程度不僅反映關(guān)節(jié)面的骨折情況，而且間接反映了周?chē)浗M織的損傷情況。Kellam等[3]及Watson等[4]的報(bào)告結(jié)果顯示骨折粉碎程度越重療效越差。目前應(yīng)用最廣泛的分型方法是Ruedi-Allgower分型，即根據(jù)骨折粉碎程度和關(guān)節(jié)面連續(xù)性將骨折分為3型。Ⅰ型：脛骨遠(yuǎn)端劈裂骨折，無(wú)關(guān)節(jié)面移位；Ⅱ型：脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折移位但無(wú)粉碎；Ⅲ型：脛骨遠(yuǎn)端干骺部的粉碎骨折并移位。Ruedi-Allgower倡導(dǎo)Pilon骨折的治療遵循AO/ASIF原則，包括腓骨長(zhǎng)度的恢復(fù)和解剖復(fù)位、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、干骺端骨缺損的松質(zhì)骨植骨，及脛骨支持鋼板固定、踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)等方面。

3.2 手術(shù)時(shí)間選擇

Pilon骨折為高能量損傷，50％～60％伴不同程度的軟組織損傷，如開(kāi)放傷口、皮膚挫傷和張力性水皰等。即使就診比較及時(shí)，入院時(shí)踝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的腫脹已經(jīng)十分嚴(yán)重，在水腫的軟組織上進(jìn)行手術(shù)及軟組織剝離將進(jìn)一步加重軟組織損傷和水腫；加上內(nèi)固定物的置入，往往使切口閉合更加困難，勉強(qiáng)縫合切口極易造成皮膚壞死。正確地選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、最大限度地保護(hù)軟組織、減少局部并發(fā)癥是保證脛骨Pilon骨折治療效果的重要措施之一。我們認(rèn)為除非確定軟組織損傷程度輕、肢體腫脹輕或開(kāi)放性骨折應(yīng)急診于8～10 h內(nèi)手術(shù)，否則應(yīng)在傷后10～14 d左右，軟組織條件好轉(zhuǎn)后再行脛骨骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，以減少軟組織并發(fā)癥。本組3例閉合骨折創(chuàng)面遺留均在傷后3～5 d手術(shù)，肢體腫脹，手術(shù)進(jìn)一步加重軟組織損傷，傷口無(wú)法縫合。

3.3 手術(shù)指征

除對(duì)骨折移位不明顯或關(guān)節(jié)囊保持完整、無(wú)明顯移位、保留關(guān)節(jié)面正常解剖形態(tài)的嚴(yán)重粉碎性骨折以及全身情況差的患者予以保守治療外，骨折明顯移位或嵌插、缺損、伴有血管和神經(jīng)損傷、軸向?qū)€不良、關(guān)節(jié)間隙＞2 mm者，手法復(fù)位難以依靠關(guān)節(jié)囊和韌帶進(jìn)行精確復(fù)位，均須積極進(jìn)行手術(shù)治療。

3.4 脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位

提高骨折端復(fù)位質(zhì)量和減少軟組織損傷是手術(shù)治療的保障。關(guān)節(jié)面重建的質(zhì)量是預(yù)后的關(guān)鍵，技術(shù)上應(yīng)注意：①首先，將脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面復(fù)位，尤其是合并腓骨骨折時(shí)，脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折塊經(jīng)常被下脛腓韌帶牽拉移位，位置深，復(fù)位困難，此時(shí)應(yīng)先將腓骨骨折復(fù)位固定，脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面隨腓骨的復(fù)位而恢復(fù)至解剖位置；②脛骨干骺端壓縮粉碎缺乏復(fù)位標(biāo)志時(shí)，應(yīng)利用距骨頂?shù)膮⒄兆饔眉靶g(shù)中拍X線片檢查關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況；③盡可能減少骨膜的剝離以利于骨塊對(duì)位的判斷。

3.5 腓骨骨折的復(fù)位及固定

Pilon骨折中75％～85％伴有腓骨骨折。在手術(shù)治療Pilon骨折時(shí)腓骨的固定非常重要[1，4]。其目的和作用在于：①恢復(fù)肢體解剖長(zhǎng)度；②利用下脛腓韌帶對(duì)脛骨骨折端的牽引復(fù)位 ，使脛骨骨折端得到部分復(fù)位；③減輕骨折移位對(duì)軟組織的進(jìn)一步損傷，有利于骨折周?chē)浗M織腫脹的消退。本組29例合并腓骨骨折全部行內(nèi)固定。

3.6 內(nèi)固定方式與植骨

固定方式分3型，Ⅰ型：螺釘加石膏；Ⅱ型：有限切開(kāi)，支持鋼板固定；Ⅲ型：支持鋼板加自體骨骼移植或采用外固定架。使用外固定架目的是方便傷口和創(chuàng)面處理。但外固定架時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限較多，骨折延遲愈合，不愈合發(fā)生率高；這和骨折固定不可靠、發(fā)生骨折再移位有關(guān)。Ⅲ型脛骨Pilon骨折干骺端存在壓縮，復(fù)位后多存在明顯骨缺損，我們認(rèn)為必須植骨，以增加復(fù)位后骨折端的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，消滅死腔減少感染機(jī)會(huì)。本組13例采取植骨治療。

總之，脛骨Pilon骨折的治療富有挑戰(zhàn)性和探討性。手術(shù)目的是盡可能恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇傷后10～14 d，軟組織情況好轉(zhuǎn)后，以減少軟組織并發(fā)癥[5]。腓骨的預(yù)先復(fù)位固定有利于脛骨干骺端關(guān)節(jié)面的復(fù)位。脛骨干骺端復(fù)位后遺留的骨缺損必須植骨，以增加骨折端的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis[J].Bone Joint Surg(Am),1979,(61):964-975.

[3]Kellam JF,Waddell JP.Fracyures of the distal tibial metaphysis with intra-articular Extension:the distal tibial explosion frature[J].J Trauma,1979,(19):593-601

[4]Watson JT，Moed BR,Karges DE, et al.Pilon fractures:treatment protocol based on severity of soft tissue injury[J].Clin Orthop,2000，(375):78-90.

篇6

【關(guān)鍵詞】 Pilon骨折;手術(shù);內(nèi)固定;外固定

Pilon骨折指涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折,常合并腓骨骨折,因其累及踝關(guān)節(jié)脛骨負(fù)重面而產(chǎn)生不同程度的關(guān)節(jié)面受損,易致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和踝關(guān)節(jié)功能障礙,并因此處軟組織少,處理不當(dāng),易致傷口感染及骨髓炎。雖然治療手段和材料在不斷的修正和更新,仍然被認(rèn)為是臨床上難治的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。現(xiàn)回顧我院自2003年5月至2008年5月共收治Pilon骨折56例,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例,男40例,女16例,年齡23~57歲,平均36歲。按損傷原因:高處墜落傷29例,交通肇事傷18例,重物砸傷6例,扭傷3例。其中開(kāi)放骨折37例,閉合骨折19例。合并顱腦等其他臟器損傷15例。按 AO 分型[1],B型9例,C1型14例,C2型20例,C3型13例。

2 治療方法

2.1 開(kāi)放骨折均嚴(yán)格按照原則清創(chuàng)縫合,所有骨折均給予石膏托或支具暫固定,抬高患肢,應(yīng)用七葉皂苷和甘露醇消腫,抗菌素預(yù)防感染,觀察軟組織血運(yùn)情況,合并周身并發(fā)癥者相應(yīng)會(huì)診處理。所有患者均經(jīng)脛腓骨X線檢查證實(shí),47例經(jīng)脛腓骨下端CT掃描及三維重建,制定個(gè)體化治療方案。7~14 d手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)方法 按照AO 推薦的四個(gè)典型步驟進(jìn)行治療:①恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度;②重建脛骨關(guān)節(jié)面;③植骨充填骨缺損;④脛骨支持固定。采用腓骨后外側(cè)和脛骨前內(nèi)側(cè)切口,保證切口間距不小于7 cm,首先復(fù)位腓骨骨折,應(yīng)用1/3管狀鋼板或腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板維持正常的腓骨長(zhǎng)度;前內(nèi)側(cè)切口,根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)資料及個(gè)體化方案,以距骨為模板復(fù)位,恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,缺損處行髂骨植骨,根據(jù)可行性用AO三葉草鋼板,解剖型鋼板固定或外固定架固定,結(jié)合克氏針或螺釘固定。(本組32例行鋼板內(nèi)固定,24例行有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架固定)。對(duì)于切口無(wú)法在無(wú)張力狀態(tài)下縫合者脛骨前切口優(yōu)先關(guān)閉,腓側(cè)切口延期縫合或一期游離植皮(本組9例)。術(shù)后石膏托外固定4~6周,消腫及抗感染治療,切口換藥觀察。早期踝趾功能鍛煉,根據(jù)X線愈合情況決定負(fù)重時(shí)間,但最少延至12周以后。

3 結(jié)果

隨訪12~24個(gè)月,平均18個(gè)月。56個(gè)患者均得到解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位,均獲骨性愈合,淺表感染6例,經(jīng)換藥愈合,有深部感染竇道形成者3例,于骨折愈合后內(nèi)固定物取出后經(jīng)換藥愈合,根據(jù)Mazur等[2]的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)45例,良7例,可4例,優(yōu)良率92.85%。

4 討論

4.1 Pilon骨折的損傷特點(diǎn)及治療難點(diǎn) Pilon 骨折常發(fā)生于高處墜落傷,車(chē)禍傷,受傷機(jī)制是損傷發(fā)生時(shí)距骨在暴力作用下高速撞擊脛骨遠(yuǎn)端,使脛骨遠(yuǎn)端干骺端吸收大量能量,造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷,嵌插及粉碎性骨折,多伴有嚴(yán)重的軟組織損傷,骨折的復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定困難,合并感染及骨折不愈合率高,后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高,是一種較難處理的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。隨著固定材料的不斷更新和手術(shù)技術(shù)的不斷完善,過(guò)去如手法復(fù)位,跟骨持續(xù)牽引,石膏托及夾板外固定等保守治療方法已逐步被臨床放棄[3] 。

4.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 Pilon骨折的手術(shù)時(shí)機(jī),歷來(lái)存有爭(zhēng)議。目前部分學(xué)者認(rèn)為條件允許的情況下急診手術(shù)為宜,作者認(rèn)為延遲手術(shù),經(jīng)觀察軟組織條件良好后手術(shù)為宜。理由 ① 急診患者需要一定的時(shí)間觀察,多合并有全身其他部位損傷,往往需要比骨折優(yōu)先處理,可能因此喪失早期的手術(shù)時(shí)機(jī),并且針對(duì)不同的傷者,需要制定一個(gè)個(gè)體化的治療方案,完善三維CT重建是治療該種骨折的必要檢查,相應(yīng)的器械和人員的準(zhǔn)備在基層醫(yī)院需要一定的時(shí)間;② Pilon骨折均為高能損傷,軟組織亦損傷嚴(yán)重,早期其損害程度難以確定,有時(shí)發(fā)現(xiàn)來(lái)院時(shí)僅有皮膚的擦傷者,早期手術(shù)后出現(xiàn)皮膚的全層壞死及骨外露,感染難以控制。對(duì)于開(kāi)放骨折者,皮膚的血運(yùn)破壞更為嚴(yán)重,急診手術(shù)更易出現(xiàn)創(chuàng)緣的壞死。不能保證脛骨骨折處的皮膚覆蓋及血運(yùn)良好,勢(shì)必造成更為棘手的后續(xù)問(wèn)題。而經(jīng)過(guò)7~14 d的觀察,軟組織的情況基本穩(wěn)定,這時(shí)根據(jù)具體情況制定治療方案,可以盡可能減輕并發(fā)癥的發(fā)生率。

4.3 手術(shù)治療的要點(diǎn) 按照AO推薦的四個(gè)典型步驟復(fù)位及固定Pilon骨折已成為標(biāo)準(zhǔn)方案。

4.3.1 腓骨的復(fù)位及固定 腓骨長(zhǎng)度的恢復(fù)是良好治療的基礎(chǔ),對(duì)于恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度,維持肢體的對(duì)線,明確踝穴的外側(cè)壁的位置有重要意義。固定必須牢固,否則后期腓骨若出現(xiàn)成角或旋轉(zhuǎn)畸形,將使整個(gè)踝穴失去正常的對(duì)合關(guān)系,導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生機(jī)率增高。作者認(rèn)為唯有解剖型鋼板或1/3管狀鋼板能維持復(fù)位后的穩(wěn)定性,其他均不宜采用。

4.3.2 脛骨關(guān)節(jié)面的重建 采用前內(nèi)側(cè)切口,需暴露距骨的關(guān)節(jié)面,依托外踝的內(nèi)側(cè)壁,確定距骨的中立位,根據(jù)術(shù)前的三維CT影像,可將前方的骨折片掀起,使用骨膜剝離子或其他工具,自干骺端向遠(yuǎn)端撬撥,擠壓脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,并用多枚細(xì)克氏針平行于距骨關(guān)節(jié)面橫向固定,對(duì)于脛骨后方的關(guān)節(jié)面塌陷,顯露處理上有一定困難,需要一定的耐心,可結(jié)合C臂X光機(jī)術(shù)中檢查,仍以骨膜剝離子擠壓或克氏針撬撥為宜。合并內(nèi)踝和后踝的骨折,此時(shí)可以采用可能的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。對(duì)于相對(duì)近端的脛骨干性部分,不能以犧牲骨膜血供為代價(jià)強(qiáng)求解剖復(fù)位,只要滿(mǎn)足大致對(duì)位以及良好的力線即可。

4.3.3 植骨充填骨缺損 由于干骺端均為松質(zhì)骨,高能損傷作用力導(dǎo)致骨折處嵌壓,當(dāng)骨折塊復(fù)位或骨折端間撐開(kāi)后,將出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)缺損,植骨目前已是處理該種情況的共識(shí),可以增加骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性,促進(jìn)骨折愈合,減少骨折不愈合或延遲愈合的發(fā)生,根據(jù)缺損程度、經(jīng)濟(jì)條件采用髂骨或人工骨充填。

4.3.4 脛骨的支持固定 根據(jù)具體情況選用內(nèi)固定或外固定架固定。目前有專(zhuān)門(mén)的三葉草鋼板用于脛骨遠(yuǎn)端的固定,其特點(diǎn)是鋼板較薄且強(qiáng)度好,適應(yīng)脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)的生理曲線且較少需要特別塑形,對(duì)軟組織刺激較小,可以提供相對(duì)堅(jiān)強(qiáng)的固定,有利于術(shù)后的早期功能康復(fù)。但是安裝時(shí)需要較長(zhǎng)的切口及骨膜剝離,導(dǎo)致血液循環(huán)的進(jìn)一步破壞,增加了術(shù)后皮膚壞死的可能,一旦外露,勢(shì)必取出致治療失敗。因此對(duì)于術(shù)前皮膚條件不甚理想的患者,不宜應(yīng)用鋼板,可考慮有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架固定。外固定架是Pilon骨折軟組織條件不明確或較差時(shí)候一種良好的治療手段,既可以避免加重軟組織的損傷,相對(duì)于跟骨牽引或石膏外固定,又能夠提供較強(qiáng)的固定可靠性,能夠較早的離床活動(dòng),早期功能康復(fù),但是操作需要一定的技巧并在C臂X光機(jī)下進(jìn)行。要點(diǎn)是各個(gè)固定針置入時(shí),盡量與距骨中立位的關(guān)節(jié)面平行,這樣復(fù)位及安裝外固定架時(shí)較少的需要手法牽引調(diào)整。

4.4 并發(fā)癥的預(yù)防 近期的并發(fā)癥以皮膚壞死和骨髓炎為主,而以血循破壞為主要原因。因此術(shù)前的軟組織血運(yùn)評(píng)估極為重要,根據(jù)不同的情況設(shè)計(jì)不同的治療方案。本組病例開(kāi)放骨折均首先給予清創(chuàng)縫合,未急于一期內(nèi)固定而給予外固定,在觀察局部血運(yùn)7~14 d以后方根據(jù)軟組織條件決定手術(shù)方式;同理應(yīng)用于閉合骨折,在觀察期間出現(xiàn)水皰給予換藥處理。腫脹明顯緩解后方行手術(shù)治療。這時(shí)可根據(jù)軟組織條件選擇鋼板內(nèi)固定或有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架等治療方案。雖然在治療時(shí)間及費(fèi)用上可能不及一期處理,但是可避免后續(xù)的一系列臨床問(wèn)題,可取得良好的治療效果及患者與家屬滿(mǎn)意度。術(shù)中嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)細(xì)致的軟組織暴露,骨折塊的血供保護(hù),選擇固定的方法取決于擬采用固定后的穩(wěn)定性和血供,強(qiáng)求內(nèi)固定而不能達(dá)到穩(wěn)定并進(jìn)一步加重了血運(yùn)破壞是不能容忍的。外固定架有一定的缺點(diǎn),但對(duì)于C3和某些C2行骨折可能是唯一方案,結(jié)合有限切開(kāi)和關(guān)節(jié)面的精確復(fù)位,植骨術(shù),亦能取得良好的臨床效果。患者在盡可能的早期行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉,盡可能晚的負(fù)重鍛煉,可以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的機(jī)率。

總之,PILON骨折的治療,首先要保證良好的軟組織條件,如出現(xiàn)感染及骨外露,就難以保證骨折固定的穩(wěn)定及愈合,延期手術(shù)可以明確軟組織條件,避免一期倉(cāng)促處理可能出現(xiàn)的感染及骨外露。其次,根據(jù)骨折的類(lèi)型,程度,在保護(hù)血運(yùn)的前提下,采用個(gè)體化的治療方案,方能取得好的治療效果。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 榮國(guó)威,劉沂,王滿(mǎn)宜,等.骨科內(nèi)固定.人民衛(wèi)生出版社,1995:108-109.

篇7

關(guān)鍵詞：手部復(fù)雜外傷；皮瓣移植術(shù)；術(shù)后護(hù)理

隨著社會(huì)的進(jìn)步，機(jī)械化的增加，手部外傷機(jī)率也增加，手部外傷患者也相應(yīng)增加了。面對(duì)患者手部軟組織的缺損，如何更好的進(jìn)行手部創(chuàng)面的修復(fù)，是進(jìn)行手部其他組織修復(fù)，恢復(fù)手部功能的重要前提。顯微鏡外科在臨床的廣泛應(yīng)用，使手術(shù)的實(shí)施有了多種選擇的方法。常用的修復(fù)創(chuàng)面的組織為皮片、皮瓣、肌皮瓣及筋膜皮瓣。對(duì)于手部復(fù)雜外傷、脫套傷、較大的血管、神經(jīng)干、肌腱最適宜的治療方案就是皮瓣移植術(shù)。

皮瓣移植術(shù)，是為了覆蓋創(chuàng)面并代替組織缺損，用于恢復(fù)外觀及功能的組織移植方法。常用的皮瓣移植術(shù)有鎖骨下皮瓣移植術(shù)、腹部皮瓣移植術(shù)、大魚(yú)際皮瓣移植術(shù)等。

1術(shù)前護(hù)理

1.1心理護(hù)理 患者突然受傷，毫無(wú)心里準(zhǔn)備，恐懼、懊悔、煩躁、憂(yōu)慮，應(yīng)安慰開(kāi)導(dǎo)患者，做好患者的思想工作，使患者面對(duì)病情，接受治療，配合治療。

1.2常規(guī)護(hù)理 向患者交代手術(shù)的目的、經(jīng)過(guò)、注意事項(xiàng)，化驗(yàn)血型、血常規(guī)、配血等，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體及使用抗生素等，遵醫(yī)囑囑患者禁食水，及術(shù)前備皮。

2術(shù)后護(hù)理

2.1一般護(hù)理密切觀察生命體征，隨時(shí)做好記錄。及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑。觀察出血情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。疼痛可致使機(jī)體釋放5-羥色胺，使血管收縮，處理不及時(shí)可導(dǎo)致血管閉塞或者血栓形成。所以根據(jù)患者情況選擇適當(dāng)?shù)目诜雇此幓蚴褂弥雇幢谩７乐垢腥尽?/p>

2.2加強(qiáng)皮膚護(hù)理 保持固定，局部清潔。防止感染糜爛及異味。保護(hù)好切口敷料不被浸濕的前提下，用棉簽蘸生理鹽水擦拭皮膚褶皺處。并時(shí)常使手部覆蓋腹部處通風(fēng)。

2.3護(hù)理 患者應(yīng)臥床休息4~6 h。抬高患肢約10~20 cm，略高于心臟水平。患肢制動(dòng)。保證移植皮瓣的血液供應(yīng)，防止受壓；防止蒂部發(fā)生扭曲和張力，利于局部引流。如動(dòng)脈血液供應(yīng)良好，靜脈回流不通暢，肢體較腫脹，可適當(dāng)抬高患肢，有利于靜脈的回流，消除腫脹；如動(dòng)脈供血較差，可將患肢放置于心臟水平以下以利于動(dòng)脈血的灌流。

2.4飲食護(hù)理 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給與高熱量、高維生素、高蛋白易消化無(wú)強(qiáng)烈刺激性的食物，保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，預(yù)防便秘。

2.5局部保溫 皮瓣移植對(duì)寒冷的刺激非常敏感，寒冷能引起血管痙攣造成皮瓣壞死。病室溫度保持在25℃~28℃，患處可用100 W烤燈持續(xù)局部照射，距離患處40~60 cm，以利于手周溫度恒定。

2.6皮瓣血運(yùn)循環(huán)的觀察 觀察皮瓣時(shí)應(yīng)與鄰近的皮膚組織作參考，根據(jù)皮膚的色澤、指壓反應(yīng)及腫脹程度做出判斷。觀察的 部位應(yīng)是皮瓣的遠(yuǎn)端。單蒂皮瓣的遠(yuǎn)端是距離蒂部最遠(yuǎn)的邊緣，雙蒂皮瓣的遠(yuǎn)端是皮瓣的中間。我院患者做的皮瓣移植術(shù)都是單蒂皮瓣，勿使皮瓣蒂部受傷、扭轉(zhuǎn)、牽拉。術(shù)后1~2 d觀察1次/h，術(shù)后3~5 d，觀察1次/2~4 h。

2.6.1皮瓣顏色 術(shù)后皮瓣復(fù)溫后皮膚顏色應(yīng)紅潤(rùn)，色澤較鍵側(cè)稍紅或與健側(cè)相同。如 色澤青紫，常提示靜脈回流受阻，蒼白則表示動(dòng)脈供血不足。

2.6.2皮瓣溫度 能反應(yīng)局部血液循環(huán)的情況。皮瓣溫度應(yīng)保持在33℃~35℃，與健側(cè)相比溫差在2℃以?xún)?nèi) 。手術(shù)結(jié)束時(shí)皮溫一般較低，通常應(yīng)在3 h內(nèi)恢復(fù)正常。護(hù)士每次測(cè)量皮膚溫度時(shí)要注意在同一部位，可用筆標(biāo)出，以便定位觀察。

2.6.3指壓反應(yīng) 應(yīng)用手指輕壓移植皮瓣，使之蒼白，然后快速移開(kāi)。正常皮膚應(yīng)在1~2 s內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。如充盈時(shí)間縮短，表示靜脈回流不暢；如果反應(yīng)遲緩，時(shí)間超過(guò)5 s，表示供血不良，有動(dòng)脈栓塞的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

2.6.4皮瓣的腫脹程度。正常情況下，術(shù)后2~3 d內(nèi)皮瓣輕度腫脹是手術(shù)創(chuàng)傷所致的正常組織反應(yīng)，一般術(shù)后3~7 d腫脹可逐漸消退，靜脈回流受阻時(shí)皮瓣明顯或持續(xù)腫脹，皮紋消失，可抬高患肢或用50%硫酸鎂濕敷；動(dòng)脈供血受阻時(shí)腫脹不明顯，皮紋增加，甚至干癟。

2.7并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.7.1皮瓣血管痙攣 為避免血管痙攣應(yīng)保證患者術(shù)后舒適，患肢制動(dòng)；維持電解質(zhì)酸堿平衡，預(yù)防血容量不足；室溫保持在25℃~28℃。禁煙及禁止被動(dòng)吸煙；遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙藥，罌粟堿30 mg、654-2用5 mg間隔6 h交替肌注，擴(kuò)張血管，預(yù)防血管痙攣及栓塞。

2.7.2皮瓣血管危象 如發(fā)現(xiàn)血管危象應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生處理，以免耽誤病情，造成不可挽回的后果。①動(dòng)脈危象：皮瓣顏色由紅潤(rùn)變?yōu)樯n白或淺灰色，或花斑狀，皮溫下降3℃~4℃，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)至3~4 s，指腹張力逐漸降低。②靜脈危象：皮瓣腫脹或顏色改變，由紅變紫、紫紅或紫黑，皮溫下降1℃~2℃，毛細(xì)血管回流充盈時(shí)間

2.8皮管訓(xùn)練 皮瓣斷蒂術(shù)的患者除按一般護(hù)理常規(guī)外，必要時(shí)還要進(jìn)行皮管訓(xùn)練。皮管訓(xùn)練指皮管形成后，一般要5~6 w后斷蒂。

2.8.1訓(xùn)練方法 常用較細(xì)的彈性橡皮管繞緊蒂部，再用鉗子夾緊橡皮管。夾子的松緊度以能阻斷供應(yīng)皮管的血流為準(zhǔn)。力量過(guò)大可夾 壞皮管，力量過(guò)小，起不到訓(xùn)練效果。

2.8.2訓(xùn)練時(shí)間 一般術(shù)后2~3 w開(kāi)始訓(xùn)練。開(kāi)始時(shí)，5 min/次，5~6次/d。鉗夾后，皮管如無(wú)明顯血液障礙，如皮膚 發(fā)紺或蒼白出現(xiàn)，則可逐漸延長(zhǎng)鉗夾時(shí)間而減少次數(shù)，直到夾1~2 h皮管不出現(xiàn)血液循環(huán)障礙時(shí)，即可斷蒂。

2.9健康教育

2.9.1保持愉快心情，防止激動(dòng)，以免血管痙攣，給予高蛋白高纖維素飲食。

2.9.2戒煙，以及避免被動(dòng)吸煙。不飲用含咖啡因的飲料。

2.9.3重視術(shù)后的重要性，保證皮瓣的血液循環(huán)。特別是夜間和凌晨是血管危象高發(fā)時(shí)段。

2.9.4功能鍛煉 術(shù)后1 w指導(dǎo)患者進(jìn)行肩、肘、腕關(guān)節(jié)緩慢活動(dòng)。腹部皮內(nèi)手指屈伸運(yùn)動(dòng)防止關(guān)節(jié)粘連、僵硬。護(hù)士一旁扶患肢輔助運(yùn)動(dòng)。2~3次/d，動(dòng)作適度，避免撕裂。術(shù)后2~3 w鼓勵(lì)患者下地活動(dòng)。首先在室內(nèi)扶床邊，并在患肢（指）繃帶輔助固定，適當(dāng)活動(dòng)，逐漸增加次數(shù)斷蒂后可做主動(dòng)被動(dòng)鍛煉。

2.9.5出院前告知康復(fù)知識(shí)及注意事項(xiàng)。

3討論

復(fù)雜手外傷患者行皮瓣移植術(shù)后，護(hù)士應(yīng)密切觀察皮瓣的色澤、溫度、指壓反應(yīng)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常、并發(fā)癥等情況，及早報(bào)告醫(yī)生，盡早處理，以使皮瓣成功成活，達(dá)到治療[1]。

篇8

文章標(biāo)題：述職報(bào)告（啤酒銷(xiāo)售）

今年以來(lái)，我負(fù)責(zé)**啤酒銷(xiāo)售工作。一年中，我認(rèn)真履行職責(zé)，切實(shí)做好銷(xiāo)售工作，取得了可喜的成績(jī)。下面，就一年來(lái)工作述職如下：

一、開(kāi)展了“零風(fēng)險(xiǎn)”服務(wù)。自**啤酒承諾“零風(fēng)險(xiǎn)”以來(lái)，我對(duì)消費(fèi)者零風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)進(jìn)行了認(rèn)真調(diào)查研究，認(rèn)為要通過(guò)**啤酒零缺陷產(chǎn)品、精巧細(xì)膩的市場(chǎng)細(xì)分服務(wù)消費(fèi)者，消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)的每一瓶啤酒，都印有800全國(guó)免費(fèi)服務(wù)電話(huà)，通過(guò)溝通，拉近了消費(fèi)者和青啤之間的距離，進(jìn)一步強(qiáng)化了**啤零缺陷的品質(zhì)。我通過(guò)專(zhuān)業(yè)化的服務(wù)，及時(shí)幫助**加速走貨，從商品陳列到貨柜展示，再到無(wú)處不在的POP招貼提示，業(yè)務(wù)代表一路跟蹤，使得每個(gè)終端成為完美終端，個(gè)個(gè)作成為樣板工程，**啤賣(mài)的不僅是商品，更重要的是專(zhuān)業(yè)化服務(wù)，并帶來(lái)的豐厚回報(bào)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，年內(nèi)銷(xiāo)售額達(dá)到了**元。

二、拓寬了市場(chǎng)。在年初以前，**市場(chǎng)上**啤酒占市場(chǎng)達(dá)90％以上。而**啤酒較我們的啤酒落后許多，對(duì)于競(jìng)爭(zhēng)，我們采取了提高服務(wù)質(zhì)量的辦法，大做銷(xiāo)售廣告，在當(dāng)?shù)囟嗉颐襟w做廣告，收到了明顯的效果。結(jié)果使**地老百姓對(duì)**啤酒家喻戶(hù)*，人人皆知。同時(shí)我們大力在農(nóng)村促銷(xiāo)啤酒。在促銷(xiāo)中，采取贈(zèng)品與獎(jiǎng)勵(lì)辦法，對(duì)農(nóng)民具有強(qiáng)大的吸引力。如針對(duì)部分農(nóng)民急需農(nóng)機(jī)卻缺少資金的情況，在開(kāi)蓋有獎(jiǎng)活動(dòng)中，把一等獎(jiǎng)設(shè)為農(nóng)用三輪車(chē)，而不是彩電、冰箱、空調(diào)之類(lèi)的高檔電器，并對(duì)獲獎(jiǎng)?wù)哌M(jìn)行大力宣傳，使農(nóng)民們懷著獲得一輛三輪車(chē)的夢(mèng)想，在消費(fèi)時(shí)認(rèn)準(zhǔn)了這一品牌；針對(duì)許多農(nóng)民與親朋好友在一起，酒后喜歡打撲克的特點(diǎn)，把贈(zèng)品定為設(shè)計(jì)精美、市場(chǎng)上買(mǎi)不到的特制廣告撲克，非常受農(nóng)民朋友歡迎，從而銷(xiāo)量隨之大增。

三、*******

篇9

關(guān)鍵詞：  足 軟組織缺損 皮瓣

我科自2005年10月～2008年1月共收治8例各種原因?qū)е碌淖丬浗M織缺損,應(yīng)用足底內(nèi)側(cè)皮瓣順行、逆行修復(fù),效果可靠,療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1  一般資料  本組8例,男性5例,女性3例；年齡18～52歲,平均30歲。跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后4例,創(chuàng)傷性骨外露2例,電擊傷足底潰瘍1例,黑色素瘤放射后皮膚壞死1例；其中6例順行修復(fù),2例逆行修復(fù)。

2  手術(shù)方式  切取順行的足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣,以逆行切取法較為方便。在第2趾骨頭近側(cè)先作皮瓣遠(yuǎn)側(cè)切口,切開(kāi)皮膚和跖筋膜,足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的淺支較粗,需于皮瓣遠(yuǎn)端將其結(jié)扎,與跖筋膜下的拇展肌肌膜表面分離，以舟骨粗隆至第1跖骨頭內(nèi)側(cè)連線為皮瓣軸線，由遠(yuǎn)及近掀起皮瓣,直至淺支血管與深支血管的接合部,結(jié)扎深支血管,沿淺支向上追蹤,向近側(cè)的脛后動(dòng)脈分離至足夠長(zhǎng)度,并進(jìn)行神經(jīng)束間分離,即完成手術(shù)解剖,形成順行的足底內(nèi)側(cè)血管島狀皮瓣,將蒂部與受區(qū)間的皮膚切開(kāi),明道轉(zhuǎn)移至足底創(chuàng)面，供區(qū)需植皮覆蓋（圖1）。逆行的足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣亦能夠修復(fù)第1跖骨頭處的皮膚、軟組織缺損。

a.術(shù)前b.術(shù)后6個(gè)月

圖1  男性，36歲。因雙足跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死骨外露2月余入我科，行“右足跟擴(kuò)創(chuàng)足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)+取皮，游離植皮術(shù)”（略）

3  結(jié)果

本組8例經(jīng)3個(gè)月～3年隨訪,皮瓣全部成活,6例創(chuàng)面Ⅰ期愈合,2例植皮區(qū)發(fā)生點(diǎn)狀壞死,經(jīng)換藥愈合。隨訪均未發(fā)現(xiàn)感染,皮瓣外觀良好,負(fù)重功能良好。

討論

1  足底內(nèi)側(cè)皮瓣的應(yīng)用解剖  脛后動(dòng)脈從內(nèi)踝與跟骨結(jié)節(jié)之間走行,穿拇展肌起點(diǎn)的深面,分為足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和足底外側(cè)動(dòng)脈。足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈起始后很快分為深、淺兩支。淺支沿足內(nèi)側(cè)緣的淺筋膜深面前行,分布于足底內(nèi)側(cè)的皮膚和肌肉；深支是足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的直接延續(xù),行于拇展肌與趾短展肌之間,分布于足底內(nèi)側(cè)緣和跖腱膜表面的筋膜、皮膚［1］。

2  足底內(nèi)側(cè)皮瓣的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)  足、足跟皮膚軟組織結(jié)構(gòu)比較特殊,它具有比較厚的角質(zhì)層,皮下組織堅(jiān)實(shí),皮膚與跖腱膜之間或于深筋膜之間有韌帶相連,使足底皮下組織分為許多間隔,因此足底皮膚具有耐磨、耐壓、承重的功能,具有推之不滾動(dòng)的特點(diǎn)［2］。鑒于足底皮膚結(jié)構(gòu)的特殊性,在修復(fù)其創(chuàng)面時(shí)應(yīng)選擇既能覆蓋創(chuàng)面又具有良好的感覺(jué)和負(fù)重功能、局部耐壓、耐磨的皮瓣。一般情況下如果缺損面積不大,直徑<8cm,脛后動(dòng)脈無(wú)損傷,足底內(nèi)側(cè)皮膚完好時(shí)應(yīng)首選足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣(伴少量骨缺損和骨髓炎時(shí)可攜帶足拇展肌)。足底內(nèi)側(cè)皮瓣供區(qū)為足底中部非負(fù)重區(qū),與足跟負(fù)重部位的結(jié)構(gòu)相同，皮瓣深面的跖腱膜可與足跟骨負(fù)重區(qū)很好的貼附而減少皮瓣的活動(dòng),保持足的穩(wěn)定。由于皮神經(jīng)是直接轉(zhuǎn)位后,皮瓣的感覺(jué)不會(huì)受到影響，因此是修復(fù)足、足跟部皮膚缺損的理想皮瓣。

3  手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)  （1）足背動(dòng)脈與足底動(dòng)脈在足部的多個(gè)平面均有交通支相通,切取足底內(nèi)側(cè)皮瓣對(duì)足底血運(yùn)無(wú)明顯影響,但術(shù)前必須證明脛前與脛后動(dòng)脈均暢通,否則不宜行此手術(shù)［1］。（2）皮瓣設(shè)計(jì)必須位于第1跖骨頭負(fù)重區(qū)的后方,以免皮瓣切取后影響足的負(fù)重功能。（3）足跟負(fù)重功能要求轉(zhuǎn)移的皮瓣具有良好的感覺(jué)功能,故術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)進(jìn)入皮瓣的神經(jīng)分支,勿損傷。（4）足底內(nèi)側(cè)皮瓣是足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的淺支供養(yǎng),所以皮瓣均在肌肉表面切取,僅在結(jié)扎足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的深支、游離血管主干時(shí),才進(jìn)入拇展肌與跖短屈肌之間隙。（5）足底皮下組織有眾多的垂直纖維間隔將表面的足底皮膚與深層的足底深筋膜相連,皮下組織的活動(dòng)度小,因此皮瓣切取后,不宜通過(guò)皮下隧道抽出法轉(zhuǎn)移,常需切開(kāi)血管蒂與受區(qū)之間的皮膚,進(jìn)行明道轉(zhuǎn)移,或在皮瓣設(shè)計(jì)時(shí),使之與創(chuàng)緣相連,兩者之間無(wú)正常組織間隔,這樣轉(zhuǎn)移更為方便。

【參考文獻(xiàn)】

 

篇10

患兒，男，45天，因左側(cè)額頭、頰部、 顳部、耳廓、下頜部起淡紅色斑塊、丘疹45天就診。患兒出生時(shí)即有，表面光滑無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)，隨著每天生長(zhǎng)發(fā)育，斑塊迅速增大增多，表面粗糙不平，呈疣狀增生，在出生30天時(shí)曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“血管瘤”，未予治療。于2012年2月6日到本院門(mén)診診治，系統(tǒng)檢查患兒，生長(zhǎng)發(fā)育良好，父母非近親結(jié)婚，家族無(wú)類(lèi)似病史，患兒系第三胎順產(chǎn)。體檢：一般情況好，心肺腹未發(fā)現(xiàn)異常。皮膚科情況：左額頭、左頰部、左顳部 、左耳郭、下頜部分別見(jiàn)2cm×4cm、3cm×3cm、1cm×3cm、2cm×5cm大小疣狀增生性斑塊、丘疹、結(jié)節(jié)，單個(gè)皮損表面光滑，呈狀突起融合（見(jiàn)圖1）。皮損組織病理顯示：表皮瘤樣增生，真皮內(nèi)見(jiàn)較多未成熟的皮脂腺小葉，部分直接開(kāi)口于表皮 （見(jiàn)圖2～3）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿常規(guī)、肝、腎功能、血生化檢查均未見(jiàn)明顯異常，頭顱MRI檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。診斷：皮脂腺痣。在局部常規(guī)消毒膨脹麻醉下，切除左額頭皮損至正常皮下組織，立即給予1%利多卡因加0.01%腎上腺素溶液棉墊加壓包扎。術(shù)后2天解除包扎，傷口予復(fù)方黃柏溶液熱敷，2周后傷口愈合，3周后表面痂皮脫落，依照此法分期分批手術(shù)治療其他皮損共7次，術(shù)后傷口均愈合滿(mǎn)意 （見(jiàn)圖4）。術(shù)后2周傷口愈合良好，未見(jiàn)皮損復(fù)發(fā)，現(xiàn)在繼續(xù)隨訪中。

2 討論

皮脂腺痣（nevus sebaceous ）又稱(chēng)先天性皮脂腺增生（congenital sebaceous gland hyperplasia）、皮脂腺錯(cuò)構(gòu)瘤（sebaceous gland hematoma ），是一種發(fā)育異常，除表皮、真皮和皮膚附屬器官參與形成外，常以皮脂腺增生為主。皮脂腺痣中常并發(fā)其他皮膚附屬器腫瘤，并可見(jiàn)大汗腺[1]。本病少見(jiàn)，多數(shù)在出生時(shí)即存在，在新生兒中發(fā)病率為0.3%[2]，好發(fā)于頭皮或面部，隨年齡增長(zhǎng)而迅速增大，易并發(fā)多種腫瘤，包括表皮和附屬器來(lái)源的各種腫瘤[3]，其中狀汗管囊腺瘤和毛母細(xì)胞瘤樣增生最多見(jiàn)，分別占5%，其次是毛鞘瘤和皮脂腺瘤，分別占2%～3%[4]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)皮脂腺痣綜合征[5]及惡性腫瘤如皮脂腺癌[6]以及平滑肌肉瘤[7]等也有報(bào)道。由于本病增生迅速，尤其在嬰兒期，嬰兒每天生長(zhǎng)發(fā)育較快，瘤體亦快速增大，本例患兒在45天內(nèi)迅速增大是很少見(jiàn)的。因此，一旦確診本病宜盡早外科手術(shù)治療，而且術(shù)后復(fù)發(fā)和留下瘢痕的幾率大為減少。

[參考文獻(xiàn)]

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