導語：如何才能寫好一篇骨髓纖維化，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】骨髓；纖維化；TGF-β2

【中圖分類號】R68 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0045―01

轉化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）可刺激血管增生、介導炎性反應、促進纖維細胞增殖以及膠原合成等。常見的3個亞型為：TGF-β1、TGF-β2、TGF-β3，本研究主要探索TGF-β2在骨髓纖維化中的表達特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例確診為繼發性骨髓纖維化的骨髓組織標本設為實驗組，均未接受放療和化療。正常對照組24例，為良性血液病無纖維化的骨髓活組織。樣本均來自陜西中醫學院第二附屬醫院血液病科門診和住院的患者。

1.2實驗試劑 冷丙酮固定液， 包埋劑甲液（甲基丙稀酸羥乙基酯單體、聚乙二醇、過氧化苯甲酰），包埋劑乙液（N -N 二甲基苯甲胺、聚乙二醇）；TGF-β2抗體（由福州邁新生物技術有限公司提供）。

1.3標本制作方法

（1）取材：用骨髓活檢穿刺針（ 3mm×25mm） ，在髂后或髂前上棘采取兩步旋轉進針法取出骨髓活組織標本。（2）固定：將骨髓組織用冷丙酮固定液，置于-20℃避光環境下固定8～24h。（3）浸泡：將固定之骨髓組織放入包埋劑甲液中，置-20℃避光環境下充分浸透8～24h。（4）包埋：按照甲液：乙液=40：1 之

比例注入包埋盒內混勻，置于-20℃避光環境下待其凝固。（5）制片：制成2～3

μm 組織切片，裱片于用稀釋多聚-L-賴氨酸處理的載玻片上，吹干待用。（6）免疫組化染色：嚴格按照抗體應用說明進行。

1.4判斷標準

TGF-β2定位于細胞質，在光學顯微鏡下觀測，計數10個高倍視野下TGF-β2著色的細胞比例數，求出平均值，陽性細胞≤5%為陰性，陽性細胞> 5%為陽性。

2 結果

對實驗組和對照組的骨髓活檢組織進行塑料包埋，制備半薄切片后，進行免疫組化染色，檢測骨髓組織中TGF-β2的表達，結果見表1。

行χ2檢驗，χ2=8.438，P

3 討論

骨髓纖維化的發病機制至今仍然存在爭議，常見的原因包括：造血干細胞異常、免疫細胞異常以及各種細胞因子的異常。其中細胞因子在骨髓纖維化發生發展中的機制主要有：轉化生長因子、血小板源性生長因子以及其他細胞因子的參與，如成纖維細胞因子在骨髓纖維化患者外周血中的巨核細胞以及血小板中呈高表達，是新生血管形成的誘導物，因此，可通過抑制成纖維細胞因子的表達進而抑制新生血管形成[1]。

TGF-β廣泛存在于骨組織中，可由成骨細胞合成，以自分泌和旁分泌的形式調控成骨細胞增殖并誘導其分化[2]。TGF-β蛋白在酸性環境中可被激活，在巨核細胞和血小板中可檢測到，激活后可刺激成纖維細胞合成膠原。TGF-β蛋白在慢性特發性骨髓纖維化患者的單核細胞、巨核細胞以及血小板中的表達增加。通過對繼發性骨髓纖維化患者的研究發現：TGF-β在外周血以及骨髓組織中的表達均增高[3]，在體外實驗中，利用源自患者的TGF-β蛋白刺激骨髓成纖維細胞，能產生較多的Ⅲ型前膠原和網硬蛋白，而Ⅰ型前膠原以及膠原的產生較少。關于TGF-β在骨髓纖維化膠原合成中的作用研究顯示[4]：在骨髓纖維化動物模型中，促血小板生成素所誘導的骨髓纖維化需要TGF-β的參與。將TGF-β基因敲除小鼠以及未進行基因敲除的野生型小鼠的骨髓進行分離，用攜帶有促血小板生成素基因的慢病毒進行轉染，移植到致死劑量照射小鼠上，結果顯示：已進行骨髓移植的TGF-β基因敲除小鼠以及野生型小鼠的血小板水平均增高，并且都有骨髓增生綜合征的表現。接受源自野生型小鼠骨髓移植的小鼠表現為嚴重的骨髓纖維化，網硬蛋白和膠原纖維增多，而接受源自TGF-β基因敲除小鼠骨髓移植的小鼠并未發現骨髓纖維化，并且未檢測到TGF-β。由此可見，TGF-β在促進骨髓網硬蛋白的沉積中具有重要的調控作用，是骨髓纖維化發生發展中的關鍵調節分子。通過對TGF-β與骨髓纖維化的關系研究，可為臨床靶向治療提供依據，通過對系統性硬化病的小雞模型研究[5]發現：TGF-β1具有促進纖維化作用，而TGF-β2和TGF-β3具有抑制纖維化作用，三種亞型之間的平衡調節對纖維化的形成具有重要作用，具體的調節機制還需進一步研究去證實。

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篇2

[關鍵詞] 骨髓纖維化；脾切除；并發癥；白血病

[中圖分類號] R743.33 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2012）02（c）-0155-02

腦梗死是中老年人常見病，常繼發于高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥等基礎疾病。特別是有長期吸煙、飲酒、精神緊張等高危因素的患者，顱內同時發生多處梗死并不常見，可見于心臟或者大血管的斑塊脫落、多發性顱內動脈炎、MOYAMOYA病、產后高凝狀態、抗心磷脂抗體綜合征、心房黏液瘤等，而骨髓纖維化導致的顱內多發性梗死并不常見，現報道如下：

1 病例資料

男性，57歲，因雙眼視物不清伴左側肢體活動不靈2 d于2011年10月13日入院。該患入院前2 d無明顯誘因出現雙眼視物欠清晰，伴左側肢體活動不靈，輕度頭昏，無惡心、嘔吐，無發熱，無飲水嗆咳，無抽搐。發病后飲食睡眠差，大小便正常。既往：患骨髓纖維化7年，已脾切除，平時間斷服用阿司匹林、羥基脲、中藥等，間斷輸血糾正貧血。否認吸煙、飲酒史，高血壓、糖尿病、心臟病病史，無家族遺傳病史。查體：血壓130/75 mm Hg，神清，消瘦，語言無力，雙側瞳孔等大同圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，雙眼視力在1 m處僅見指動，雙眼球向左側運動不能，伸舌居中，左側肢體肌力4級，針刺覺減退，右側肢體肌力5級，針刺覺正常，左側巴彬斯基征陽性，右側巴彬斯基征陰性，左手指鼻不穩準，右手指鼻輕度不穩準，項強陰性。內科情況：雙肺聽診呼吸音清，心臟濁音界正常，心率80/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平軟，左上腹可見手術瘢痕，肝未觸及，雙下肢無水腫。入院第3天患者出現嘔吐，雙側眼球固定，出現項強。輔助檢查：頭核磁平掃，小腦蚓部、雙側小腦、雙側枕葉、右側額部、雙側頂葉異常信號。頭核磁強化提示：小腦蚓部、雙側小腦、雙側枕葉、右側額部、雙側頂葉異常信號，考慮為亞急性梗死，未見強化。入院時血紅蛋白：116 g/L，血小板：135×109/L，白細胞：68.33×109/L，血鈉：121.5 mmol/L，類風濕因子：107.39 IU/mL，C反應蛋白：43.23 mg/L，同型半胱氨酸正常，梅毒（-），HIV（-），腰椎穿刺腦壓：340 mm H2O，蛋白：2.416 g/L，細胞數：0.012×109/L，10月17日血白細胞64.84×109/L，10月24日血白細胞119.28×109/L。診斷分析：患者顱內多發性病灶，腰椎穿刺腦壓明顯增高，蛋白明顯增高,不能除外如下疾病：顱內多發性轉移瘤、脫髓鞘腦病，腦栓塞、靜脈系統血栓形成等。已經核磁強化掃描病灶未見強化，全腹彩超及床頭胸片未見占位，不考慮顱內轉移瘤；腦脊液蛋白高及顱內多發病變不排除脫髓鞘腦病，但脫髓鞘疾病多發生在青年人，病前有上呼吸道感染或疫苗接種史，病變多累及白質，因本患者為老年人，病灶皮質居多，不考慮。患者病灶位于雙側枕葉、雙側小腦及小腦蚓部，單一靜脈竇血栓形成不考慮，患者心血管系統已經全面篩查未聞及大血管及心臟雜音，頸部血管及心臟彩超除外心臟栓子、左心房黏液瘤及大動脈斑塊脫落的可能，患者血常規化驗白細胞進行性增高，分析為并發急性白血病，患者腦水蛋白升高可能由于雙側小腦梗死，小腦蚓部梗死，第四腦室受壓所致，同時不能除外白血病細胞腦膜浸潤、腦脊液通路不全梗阻所致，C反應蛋白升高及類風濕因子陽性經檢索資料骨髓纖維化也可以出現，患者血沉不快，多發性動脈炎通常血沉增快，故不考慮，最終臨床診斷為多發性腦梗死、骨髓纖維化脾切除術后、并發急性白血病、低鈉血癥。患者入院后給予疏血通活血改善循環，奧扎格雷納抗血小板聚集，氯吡格雷抗血小板聚集，甘露醇降顱壓，尤瑞克林改善缺血區供血及促進神經功能恢復，脂肪乳及氨基酸加強支持對癥治療，血液科會診給予羥基脲及羅蓋全口服，病情明顯好轉，視力明顯恢復：1 m處能辨清手指數，室內攙扶下能行走，患者于入院第15日突然頭痛嘔吐，次日突發一側瞳孔散大，出現腦疝，經搶救后腦疝減輕，家屬未同意頭CT檢查，離院轉回當地治療。從治療過程看，患者先期病情好轉，符合血管病轉歸，后期突發腦疝，分析為發生急性梗阻性腦積水腦疝的可能性較大。

2 討論

患者7年前，因為巨脾，診斷為骨髓纖維化，同時給予脾切除，術后間斷監測血常規，給予羥基脲、阿司匹林控制病情，并給予中藥、輸血等治療，患者1個月前停用各種藥物，此后多次血常規化驗血小板達到600×109/L以上，血小板異常增多，容易導致血栓性疾病[1]。入院時血常規白細胞68.33×109/L以上，期間多次監測白細胞進行性升高，最后一次白細胞達到119.28×109/L，分析為患者骨髓纖維化晚期并發急性白血病，統計表明骨髓纖維化的患者晚期20%的患者并發急性白血病[1]，白血病細胞在50×109/L以上時易于導致小血管出血性梗死的改變[2]。頭MRA檢查除外大血管病變，間接證實病變位于小血管。患者住院期間腰椎穿刺提示腦壓及蛋白明顯增高，雖然腦脊液糖的含量無明顯降低（糖含量與血糖濃度相關），但也不能除外晚期白血病細胞腦膜浸潤，文獻報道中樞神經系統白血病以蛛網膜及硬腦膜的浸潤最多，分別為82%及78.6%，其次為腦實質62%，脈絡叢42%，及腦神經22%，白血病細胞在蛛網膜增生，影響了腦脊液循環，引起顱內壓增高及腦積水，可出現頭痛、惡心、視力模糊，視水腫和眼外肌麻痹[2-3]。患者高顱壓高度提示白血病細胞腦膜浸潤。患者經治療病情一度明顯好轉，視力部分恢復并能行走，此病情改變符合血管病病變，后期突發腦疝，高度提示患者發生急性腦積水、腦疝。患者多發性腦梗死的形成與脾切除后血小板增多及并發白血病后白血病細胞浸潤顱內小血管及血管周圍腦實質有關[4]，從治療結果上看，預后不佳，與沒有有效化療及基礎疾病有關，患者多死于腦疝。

總之，骨髓纖維化晚期并發急性白血病，可以發生顱內小血管及周圍組織浸潤，發生出血性梗死，可以同時有腦膜、腦實質的病變，若存在脾切除、血小板增多，可促進多發性腦梗死的形成。

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篇3

【關鍵詞】 骨髓祖代細胞；，，心肌細胞；，，綜述，指導性

摘要：綜述了骨髓間充質干細胞（mesenchymal stem cells，MSCs）的生物學特征，體外培養誘導MSCs分化成為心肌細胞，體內心肌微環境誘導MSCs生成心肌細胞及中藥在MSCs誘導分化上的突破等研究概況。認為中藥在MSCs誘導分化上的突破是國內外學者為修復壞死的心肌組織而進行對MSCs誘導分化為心肌細胞的有益嘗試。以抗腫瘤藥物5氮胞苷作為誘導劑對MSCs進行誘導，誘導分化率不高，且有一定的局限性；根據中醫藥在防治心腦血管疾病方面取得較好的療效，及不少研究表明中藥或其有效成分能有效地誘導MSCs分化為神經元細胞，并且其誘導率比傳統西醫學方法高，展望中藥有可能誘導MSCs分化為心肌細胞。采用中藥有效成分作為誘導劑對MSCs進行誘導分化，這不僅為應用中醫藥治療心肌梗塞提供新的理論依據，而且有可能與細胞移植的方法相結合治療某些心血管疾病，可作為現代治療方法的補充手段，為臨床研究帶來廣闊的應用前景。

關鍵詞：骨髓祖代細胞； 心肌細胞； 綜述，指導性

心肌梗塞后存活的心肌減少、繼發心室重構，是造成心肌梗塞患者發生心力衰竭(心衰)、心律失常甚至死亡的重要原因。心肌細胞不能再生，損害的心肌細胞不能修復和分化，故臨床中西藥物治療、介入治療和手術治療都很難取效，而心臟移植由于手術復雜、供體困難和費用高等原因，在臨床很難推廣。因此，尋找可代替死亡細胞的移植物來防治心肌梗塞后的心衰、心肌重構，改善心功能，是近年來研究的熱點。

近年的研究發現，骨髓間充質干細胞（mesenchymal stem cells，MSCs）具有自我更新、分化增殖和多向分化潛能的特點，在一定的環境和刺激因子作用下可分化為組織細胞，如成肌細胞（包括心肌細胞）、骨細胞、軟骨細胞、神經細胞及脂肪細胞等［1］，且在體外培養的過程中能始終保持其多向分化潛能。在組織工程中，MSCs作為一種重要的種子細胞越來越引起人們的關注。將MSCs誘導分化為心肌細胞來修復死亡的心肌組織，具有一定的臨床意義。本文就目前體內外誘導MSCs成為心肌細胞的研究狀況進行綜述，并對中醫藥在此領域的應用前景作一展望。

1 MSCs的生物學特征

MSCs屬于非造血細胞，其基本特點是貼壁生長，呈紡錘狀的纖維細胞樣形態，具有巨大的培養增殖潛力和獨特的細胞表型，并呈現為表面抗體SH2、SH3、CD29、CD44、CD71、CD90、CD106、CD120a、CD124和CD166陽性，CD14、CD34、CD45陰性［1－2］。MSCs在培養過程中經過連續多代培養，仍能維持正常染色質組成及端粒活性，因而具有很大的體外培養擴增能力。Reyes 等［3］研究認為MSCs具有獨特的表型和巨大的培養增殖能力，細胞可以擴增到15～70倍細胞周期； Guo等［4］的研究提示多種細胞因子如腫瘤壞死因子α（TNFα），干擾素γ（INFγ），干細胞因子（SCF）及胰島素樣生長因子1（IGF1）能明顯促進MSCs增殖；細胞化學結果顯示，幾乎所有MSCs呈萘酚醋酸酯酶（ANAE）及糖原（PAS）反應陽性，而呈酸性磷酸酶（ACP）及蘇丹黑（SB）反應陰性。Biano等［5］采用體外培養和體內移植發現骨髓間充質細胞的存在；他們在體外培養MSCs時發現，在低密度培養時，每個細胞很快貼壁生長并形成克隆的、非巨噬細胞性的、成纖維細胞樣的細胞系，在合適的實驗條件下可分化為多種結締組織，如骨、軟骨、脂肪組織、纖維組織和骨髓支持基質等；體內移植實驗發現一部分克隆細胞系可以完全建立骨髓間充質，形成骨細胞、骨髓支持基質和脂肪細胞，說明MSCs是多向分化潛能的干細胞而非定向分化的祖細胞［6-10］。Weissman［11］認為MSCs不但能大量增殖，而且在一定條件下可以分化為骨、軟骨、肌腱、肌肉、神經和造血微環境組織等，表明MSCs 有很高的可塑性。

2 體外培養誘導MSCs分化為心肌細胞

1995年Wakitani等［12］在體外培養中將骨髓間充質細胞經2次細胞傳代后，以5氮胞苷進行?24?h?誘導，于7～11?d?后得到長的多核肌管，而且此肌管對骨骼肌細胞特異性肌球蛋白單克隆抗體染色為陽性，從而確定MSCs可以于體外誘導成為骨骼肌細胞。在此基礎上，Makino等［13］及Fukuda［14］最早用大鼠MSCs在體外連續傳代培養，暴露于5氮胞苷中，結果成功地誘導出心肌細胞。在小鼠胚胎細胞系向心肌細胞分化的研究中，Konieczny等［15］提出，這類細胞含有肌細胞源性決定族，在甲基化狀態呈現轉錄失活，而在5氮胞苷作用下，即去甲基狀態下，肌細胞決定族轉錄激活，從而使該類細胞分化為心肌細胞。

3 體內心肌微環境下誘導MSCs分化為心肌細胞

Kenneth［16］將MSCs注入羊胚胎腹腔中，MSCs因遷移的部位不同而分化為軟骨細胞、脂肪細胞、肌細胞、心肌細胞、骨髓支持基質和胸腺基質，證明MSCs具有在體內不同的微環境中可以被誘導生成多種不同細胞的能力，其中包括形成新生心肌細胞的能力。

Tomita等［17］在成年大鼠體內進行誘導MSCs分化成心肌細胞的研究：將從骨髓分離出來的新鮮MSCs經過培養和5氮胞苷處理，注射到自體心肌疤痕組織內，8周后可見心肌樣細胞形成，具有肌鈣蛋白T和肌球蛋白重鏈染色陽性的心肌細胞特異性標志。Wang等［18］用MSCs進行體內心肌細胞移植分化實驗研究，以檢測骨髓細胞植入心肌后，能否進行環境依賴性發育并能體內分化心肌細胞。他們將MSCs不經過5氮胞苷處理即注射到大鼠自體心臟，發現MSCs可以被誘導為新的心肌細胞，其形態學與正常心肌細胞相似，形成細胞核位于中央的肌小節，并與宿主細胞一樣顯示出清晰的橫紋。此肌小節呈肌球蛋白重鏈染色陽性，證明為新生心肌細胞；此后Wang等［19］采用同樣的方法培養MSCs，經冠狀動脈注入左冠狀動脈結扎2周后的心臟模型中，MSCs可以被遷移出冠狀動脈系統而于心臟模型中成活，但與Tomita的實驗結果不同的是，注入的MSCs因生存的微環境不同而被誘導成心肌細胞和成纖維母細胞。Strauer等［20］首先描述了對一位急性心肌梗塞患者進行干細胞治療的結果：46歲男性病人在胸痛?14?h?后行經皮經腔冠狀動脈成形術(PTCA)和支架植入術，?6?d?后將分離出的12×107自體骨髓單核細胞經過導管低壓輸入梗死的相關動脈，首次從臨床上證實選擇性冠狀動脈內輸入自體骨髓細胞可以改善心臟功能和減少心肌梗塞的范圍，于壞死心肌疤痕內發現有新的心肌細胞再生。2003年，Perin等［21］報道借助NOGA心內檢測系統經過心內膜對14例因嚴重心肌缺血導致心力衰竭患者進行自體MSCs移植治療，4個月的隨訪發現患者心功能有較好的改善。

4 中藥在MSCs誘導分化上的突破

中醫藥在防治心腦血管疾病方面取得了較好的療效，近2年來，不少研究機構證明某些中藥單體、中藥或中成藥能有效地誘導MSCs分化為神經元細胞，并且其誘導率比傳統西醫學方法高，這些研究為應用中藥防治神經系統疾病提供了堅實的理論基礎。

肖慶忠等［22］觀察麝香多肽在大鼠體外定向誘導MSCs時，發現加入麝香多肽后，MSCs胞體收縮，突起伸出，形態類似神經元；免疫組化顯示神經元特異性烯醇酶（NES）和巢蛋白（nestin）呈陽性，膠質纖維酸性蛋白（GFAP）陰性，提示麝香多肽能誘導MSCs分化為神經元樣細胞。

劉金保等［23］采用黃芪、天麻、人參、當歸、腦舒新和人參蜂王漿在體外定向誘導MSCs?1～3?h?后，大部分細胞出現胞體和突起，免疫細胞化學染色結果：神經元特異性NES和nestin呈陽性，GFAP呈陰性，提示以上中藥均能誘導MSCs分化為神經元樣細胞。陳東風等［24］采用藥物血清學方法，應用龜板含藥血清體外誘導大鼠MSCs分化為神經元樣細胞。

中藥誘導MSCs分化為神經元細胞的具體機理還不清楚，但多數研究者認為其機理可能同中藥抗氧化和抗損傷作用有關，并且都有誘導分化率高、安全性和長期有效性好的顯著優點［22－24］。應用中藥成功誘導MSCs分化為神經元樣細胞的研究結果提示我們，在理論上可以相信某些中藥有可能誘導MSCs分化為心肌細胞。

5 中藥治療冠心病心肌梗塞的實驗研究

目前國內外對中藥能否誘導MSCs分化為心肌細胞的研究還沒有報道，所開展的實驗研究是在眾多治療冠心病的中藥中，篩選臨床上常用治療冠心病的藥物如三七、黃芪、人參、紅花的有效成分來進行研究。三七總皂甙（PNP）、黃芪皂甙（AS）、人參總皂甙（GS）和紅花黃色素（SY）分別是它們的有效成分，現代中藥藥理研究表明，它們都具有抗心肌缺血和預防心肌再灌注損傷等作用。

陳鋒等［25］對大鼠進行心肌缺血再灌注造模，長時間三七總皂甙處理可促進熱休克蛋白（HSP70）的表達，增加蛋白激酶的含量（εPKC），減少再灌注損傷中的鈣超載，對心肌再灌注損傷有良好的保護作用。張騰等［26］應用異丙腎上腺素（ISOP）復制心肌缺血模型，發現三七總皂甙能使心肌超微結構病理改變明顯減輕，采用光電鏡技術和基因表達芯片技術，從分子學角度發現三七總皂甙能顯著減輕ISOP所致的大鼠心肌缺血病理損傷程度；在基因表達譜的研究中，發現三七總皂甙可能通過多途徑對基因的表達進行調控，從而發揮其顯著抗心肌缺血損傷的作用。唐旭東等［27］從分子水平探討心肌缺血―再灌注損傷的發生機制及三七總皂甙對心肌保護的機理，在三七總皂甙處理組中，三七總皂甙能抑制核因子KB的活化及中性粒細胞細胞間粘附分子1（ICAM1）的表達和中性粒細胞心肌浸潤而起到保護心肌的作用。

李靖等［28］在采用缺氧―復氧的方法造成的心肌細胞損傷模型中，加入黃芪皂甙后發現，損傷的心肌細胞乳酸脫氫酶（LDH）的釋放明顯受到抑制；孫成文等［29］用黃嘌呤―黃嘌呤氧化酶（XXOD）誘發超氧陰離子自由基，復制大鼠實驗性損傷模型，可見到黃芪皂甙能顯著改善XXOD致損大鼠的心肌收縮性能，表明黃芪皂甙具有抗氧化損傷作用。

侯明曉等［30］觀察到在心肌缺血再灌注損傷模型中，人參總皂甙能防止心肌細胞線粒體膜磷脂降解，保護鈣活性，可防止細胞內鈣超負荷，從而減輕心肌缺血再灌注損傷。陳圖剛等［31］從細胞分子水平探討了人參總皂甙對心肌細胞凋亡的抑制作用，發現人參總皂甙能顯著減少心肌細胞凋亡，經人參總皂甙干預的受損心肌細胞，其存活率呈劑量依賴性提高，而細胞凋亡百分率呈劑量依賴性減少。

樸永哲等［32］用ISOP造成大鼠心肌缺血模型后，發現紅花黃色素能緩解大鼠Ⅱ導聯心電圖上J/R的改變，從而緩解ISOP誘發的缺血缺氧性心肌損傷，并能緩解線粒體腫脹、線粒體膜流動性下降及超微結構損傷，因而能改善心肌能量代謝，緩解心肌缺氧缺血。

6 存在的問題和中藥干預的研究前景

現代醫學對MSCs誘導分化為心肌細胞的研究雖取得了一定的進展，但是單純的MSCs在體移植，在體內很容易被擴散或蛋白酶水解，能到達缺血壞死心肌的MSCs不多，其分化成熟的心肌細胞數目更少，實際應用受限；而體外誘導分化則是在抗腫瘤制劑5氮胞苷的條件下實現，其心肌細胞的分化率也很低，而且其臨床安全性和長期有效性還難以實現，因此有必要進一步篩選對MSCs誘導分化率高、臨床應用安全且有效的藥物。

由于MSCs的可塑性大，在某種條件下可以分化為包括心肌細胞在內的多種功能細胞，而應用中藥成功誘導MSCs分化為神經元樣細胞的研究結果提示我們，在理論上可以相信某些中藥有可能誘導MSCs分化為心肌細胞。

進行中藥誘導MSCs分化為心肌細胞的探索，將為應用中醫藥治療心肌梗塞提供新的理論依據。中藥具有臨床應用安全和長期有效性的特點，能擴張冠狀動脈，抗心肌缺血；能調節機體免疫，抗排斥反應；能促進細胞增殖，抗細胞凋亡；能增強基因調控，促蛋白表達等。中藥的以上作用可以克服目前現代醫學研究中存在的某些困境，因此中藥有可能與細胞移植的方法相結合治療冠心病心肌梗塞、心力衰竭、難治性心肌病。中醫藥療法作為現代治療方法的補充手段，可彌補當前之不足，同時也可與基因工程、組織工程相結合為中醫治療心血管病提供新的理論基礎，并為臨床研究帶來廣闊的應用前景。故積極開展中藥誘導MSCs分化為心肌細胞的研究并與干細胞移植結合起來，有可能成為中醫藥走向現代化的一個切入點，具有重大的實際意義。

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篇4

【關鍵詞】 骨髓 活檢 涂片 再生障礙性貧血 骨髓增生異常綜合征

0引言

骨髓穿刺涂片細胞形態學檢查是血液病的主要診斷方法之一，但部分患者骨穿涂片檢查結果顯示與臨床及外周血常規檢查不相符合，造成診斷困難. 為此，我們篩選了我院近2 a來用骨髓抽吸及活檢雙標本一步法取材的40例患者的涂片與切片進行同步觀察，探討二者在血液病診斷中各自優缺點，并使兩者互為補充，以提高臨床診斷準確率.

1對象和方法

對象：收集我院200310/200510住院未經治療的單純依靠涂片初步診斷為骨髓增生異常綜合征（MDS）15例及再生障礙性貧血（AA）25例，其中男19例、女21例；平均年齡(52±0.5)（23～72）歲. 均采用雙標本一步法取材的骨髓涂片與切片. 方法：常規髂后上棘取材，骨髓涂片做瑞氏染色，活檢塊以Bouin液固定，不做脫鈣處理，乙醇梯度脫水，塑料包埋劑（由天津血研所提供）包埋，切片3 μm厚者做HGF（蘇木精加姬母薩加酸性品紅三色染色法）染色，5 μm厚者做Gomori網狀纖維染色. 觀察內容：① 骨髓涂片：觀察有核細胞增生度，并對有核細胞形態進行觀察，同時分類計數200個有核細胞，按參考文獻［1］做出疾病診斷. ② 骨髓活檢切片：觀察骨髓造血細胞、脂肪細胞、骨小梁的面積，判斷其增生度. 同時判斷Gomori染色積分，骨髓切片增生度標準:根據骨髓切片造血細胞面積與脂肪細胞面積，算出各自容量百分比（％）. 增生度采用五級分法［2］.

2結果

患者骨髓涂片與活檢骨髓增生度對比見表1. 骨髓涂片與活檢疾病診斷符合率對比見表2. 在初診為AA患者中有4例患者涂片檢查顯示增生活躍，因未見巨核細胞而無法確診；3例涂片檢查示增生低下，初診AA，但切片檢查未見明顯異常而除外AA； 3例涂片檢查考慮為MDS并難治性貧血（MDSRA），經切片檢查顯示為MDS并原始細胞增多型（MDSRAEB）；1例骨髓穿刺干抽臨床考慮為加速期慢性粒細胞性白血病，切片示急變期而未見纖維組織增生，后經臨床證實；1例多發性骨髓瘤因涂片顯示漿細胞少不能確診，而切片顯示原始漿細胞極度增生呈塞實性浸潤骨小梁間區而確診；1例腫瘤細胞骨轉移因合并骨髓纖維化出現干抽，涂片檢查無法確診，切片顯示致密片狀瘤細胞浸潤病灶，周圍出現顯著的纖維增生性反應并間質水腫而確診. 3討論

骨髓涂片和外周血細胞的分類計數檢查是對血液病的診斷主要依據，其優點是操作簡單、方便、形態清晰.但是表1骨髓涂片與活檢骨髓增生度對比表2骨髓涂片與活檢疾病診斷符合率對比骨髓增生極度活躍或纖維組織增多時常產生干抽和混血，導致診斷困難. 另一方面，穿刺涂片分類計數只反應細胞形態、數量和比例的變化，不能反映骨髓組織結構及間質成分的變化. 同時其穿刺取材量少，穿刺造成組織結構解體、骨小梁旁區與中央區域細胞不易抽出，幼稚細胞與基質的黏附力強、骨髓纖維化或穿刺技術因素導致骨髓稀釋，不能顯示纖維細胞增生狀況；一些血液病或其它疾病的異常細胞在骨髓間質內呈局灶性或髓腔內深層次分布，骨穿涂片可能抽吸不出這些異常細胞，因而骨穿涂片檢查不能很好地反映骨髓細胞及組織的全貌. 臨床上常有一些患者骨穿干抽或涂片顯示細胞增生低下或極度低下，但與其臨床及血象表現并不相符. 而切片則不受吸引力弱、細胞與基質黏附力、細胞塞實程度、纖維化有無及其程度等因素影響，從而能更精確地判斷骨髓細胞增生程度及一些特殊細胞的情況. 我們的結果表明，骨髓涂片和骨髓活檢總符合率為60%. 但骨髓切片能更準確地反映骨髓細胞增生程度，對惡性細胞的檢出率更高. 故其能大大提高AA、骨髓纖維化、MDS、骨轉移瘤及惡性血液病的檢出率. 有研究表明，骨髓活檢粒系、巨核細胞系病態造血檢出率遠高于涂片檢查［3］，骨穿干抽或涂片顯示細胞增生低下（或極度低下）并非均為真正的骨髓細胞增生低下. 在本組25例骨穿涂片示細胞增生低下至極度低下的患者中僅10例為真正的骨髓細胞增生低下，這大多與細胞增生旺盛和/或網狀纖維增生有關；在15例骨髓涂片顯示為增生活躍至極度活躍的患者中，有4例骨髓切片顯示增生低下者，考慮因骨穿抽吸時由于負壓的關系將針頭以外的骨髓細胞吸進針管，其涂片可能呈增生活躍狀態. 而活檢只取走針芯內的骨髓組織，則反映本來增生低下的骨髓， 3例涂片檢查為MDSRA而切片檢查顯示MDSRAEB；且1例慢粒急變患者涂片檢查因出現干抽無法診斷，但切片顯示為急變期. 表明活檢比涂片能較早期地預測疾病的預后. 由于標本的固定與切片關系，有的細微結構如粒系細胞阿氏（Auer）小體、胞質中的粗顆粒與細顆粒、紅系細胞豪喬（HowellJolly）小體、環狀鐵粒幼顆粒等辨認不如涂片清楚. 骨髓活檢切片與抽吸涂片結果較一致. 因此骨髓活檢與骨髓涂片是互為補充、相輔相成的.

參考文獻

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篇5

【關鍵詞】  骨髓移植;心室重構;羥脯氨酸

effect of marrow stromal cell transplantation on constitution hydroxyproline of myocardial infarction in rabbit/yi xianfu，fang zhicheng，yang xianyi，xiao min，zhang xuguo，zhu yanxia，jiang ronghua，zhang zeyue//chinese journal of cardiovascular rehabilitation medicine，2009，18(4):321

abstract：objective:to assess the effect of marrow stroma cell transplantation on constitution hydroxyproline of myocardial infarction in rabbit.methods:isolated mscs from 30 rabbits by bone marrow puncture were cultured in cell culture. cell implanted on two weeks after the left anterior descending branch was ligated. rabbits was divided into control group,antisterone group and cell implanted group. the 100μl dmem or cell suspension was injected into the border area of myocardial infarction. the heart function was assessed by echocardiography before and after cell implanted 4 weeks. the area of infarction were estimated by ttc. the constitution hydroxyproline and mmp-9 were estimated.results: compared with control group and antisterone group, cardiac function ameliorated[lvef:(53.22±2.13)% vs.(56.91±2.04)% vs.(62.61±2.37)%，p<0.05];the area of infarction[(29.73±2.11)% vs.(28.61±1.24)% vs.(22.82±3.12)%，p<0.05];plasma hydroxyproline reduced[(40.16±2.31)vs.(34.24±1.98) vs.(22.79±1.69)， p<0.05], and constitution hydroxyproline also reduced[(3.59±0.19) vs.(2.67±0.81) vs.(1.59±0.89)， p<0.05]; the mmp-9 increased[(218.64±115.23) vs.(248.16±103.9) vs.(719.25±312.2)，p<0.05]in msc group.conclusion:the result show that mesenchymal stem cells transplantation can obviously ameliorate cardiac function, decrease infarction area and myocardium fibrosis.

key words：bone marrow transplantation;ventricular

remodeling; hydroxyproline

心肌梗塞(mi)后心肌間質纖維化是心室重塑重要因素，更是梗塞后心衰、惡性心律失常等心血管事件發生的病理生理基礎。傳統藥物、介入手術對心室重塑療效有限。研究發現骨髓基質細胞(marrow stramal cell，msc) 移植可改善心功能、心室重塑，其機制尚不明確。心肌羥脯氨酸(hydroxyproline,hyp)是心肌膠原合成標志物之一。本研究觀察msc移植對mi后hyp表達的影響，探討細胞移植對mi后心肌間質纖維化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

3～5月齡日本大耳白兔30只(武漢大學醫學院實驗動物中心提供)，體重2～2.5 kg，雌雄不限，隨機分為對照組、安體舒通藥物治療組及細胞移植組。胎牛血清(hyclone公司)，dmem培養基(hyclone公司)，percoll分離液(sigma公司)，氯化四唑 (2，3，5-triphenyl tetrazolium chlorid，ttc，上海捷倍思基因技術有限公司)。相差顯微鏡(olympusx170，日本)，彩色多普勒診斷儀(diasonics gatewayfax，美國)，北航醫學圖像分析管理系統(hpias-1000)，羥脯氨酸試劑盒(南京建成工程研究所，中國)。

1.2 方法

1.2.1 兔骨髓基質細胞(msc)分離培養： 見參考文獻[1]。

1.2.2 細胞移植： 以10%烏拉坦經耳緣作靜脈麻醉，結扎前降支，制作mi模型。2周后，msc組、對照組分別沿梗塞周邊區域隨機選取6個位點依次等量注射細胞懸液或dmem培養基100 μl(其中5×107細胞/位點)，每一實驗動物局部移植的細胞總數量3×109。安體舒通組給予安體舒通20 mg，2次/d，服用1月。

1.2.3 心功能、心室重塑評估:細胞移植前、后4周，彩色多普勒超聲檢查。測定左室收縮末期內徑(lvesd)、左室舒張末期內徑(lvedd)、左室后壁厚度(lvpwh)，左室短軸縮短率(fs)，每搏輸出量(sv)，左室射血分數(lvef)等。

1.2.4 梗塞面積評估： 細胞移植后4周處死動物，自左室心尖至心底每2 mm連續切片5張，置入2%ttc溶液，37℃溫箱染色30 min。圖象分析儀計算梗塞區域在各層心肌中所占比例，重復3次，取平均值，即為梗塞面積。

1.2.5 血漿、組織羥脯氨酸含量測定：以樣本堿水解法測定血漿、組織hyp含量。分別于耳緣靜脈取血0.5 ml及梗塞區域取3小塊左室梗塞心肌組織檢測血漿、組織hyp含量，測定濕重30～100 mg，置入玻璃試管，加1 ml水解液，混勻，95℃水解20 min，流水冷卻加指示劑1滴，依次加入調ph甲乙液，使ph值維持在6～6.8，取3～4 ml稀釋水解液加適量活性炭，混勻，3 500 r/min，離心10 min，取上清液1 ml，依次加入hyp試劑1，2，3各0.5ml，并混勻靜置5 min，60℃水浴15 min，冷卻后，3 500轉/min，離心10 min，取上清液在550nm處，1cm光徑，蒸餾調零，測定空白管及標準管、測定管吸光度。組織hyp含量(μg/mg濕重)=(測定管吸光度-空白管吸光度)/(標準管吸光度-空白管吸光度)×標準管含量(5μg/ml)×水解液總體積(10ml)/組織濕重(mg);血漿hyp含量(μg/ml)=(測定管吸光度-空白管吸光度)/(標準管吸光度-空白管吸光度)×標準管含量(5 μg/ml)×水解液總體積(ml)/取樣量(ml)。

1.2.6 基質金屬蛋白酶(mmp-9)檢測：采用夾心酶聯免疫吸附法(elisa)，試劑盒 (humen mmp-9 kit1quantikine)為美國 r & d system公司提供，質量濃度單位為μg/l，靈敏度為0.156μg/l。

1.3 統計學處理

由spss10.0統計軟件完成，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用單因素方差分析、q檢驗，p<0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 細胞培養

剛接種的細胞呈球形懸浮于培養液。第3～4 d可見少量單個核細胞貼壁，呈梭形或索條形，分布不均，6～12 d貼壁細胞逐漸增多，部分呈巢狀生長，形成多個成纖維樣細胞集落，16～20 d 細胞逐漸匯集成片可以傳代。

2.2 心臟超聲結果評價

與對照組相比，msc組、安體舒通組lvef、fs、sv顯著提高，lvesd、lvedd顯著縮短(p均<0.05)，但各組間室壁厚度無顯著差異，見表1。表1 細胞移植對心功能影響(±s)注：各組治療后與對照組相比p<0.05，msc移值與安體舒通組相比p<0.05。

2.3 血漿、組織羥脯胺酸及基質金屬蛋白酶(mmp-9)含量測定結果

對照組的血清、組織內hyp含量高于其余兩組，細胞移植組最低，差異有顯著性(p<0.05～<0.01)，而細胞移植組的mmp-9含量顯著高于其余兩組(p<0.05)，見表2。表2 血漿、組織羥脯胺酸(hyp)含量比較注：與對照組比較p<0.05，p<0.01;與安體舒通組比較p<0.05。

2.4 梗塞面積變化

ttc染色顯示對照組心肌梗塞壞死心肌包括心內膜、心肌層、心外膜，表現為局部顏色蒼白，細胞移植組則局限于心外膜或心外膜下(圖1)，分布范圍小于對照組。

圖1 ttc(氯化四唑)染色評價梗塞面積

注：ttc染色結果[梗塞面積(左右)依次為：對照組(29.73±2.11)%;安體舒通組(28.61±1.24)%;msc組(22.82±3.12%)]。msc組與對照組及安體舒通組相比，p<0.05。

3 討 論

心肌梗塞后心肌缺血壞死，心肌間質纖維結締增生，導致心室重塑，進一步引起心力衰竭、心律失常和心源性猝死等嚴重并發癥。阻止或逆轉心室重塑的進展，將會延緩并發癥的發生，提高患者的生存率。因此通過干預心肌間質纖維化，對于改善心室重塑具有積極意義。

病理情況下，心肌局部既存在心肌膠原合成，同時也有心肌膠原降解過程，心肌間質膠原保持合成與降解動態變化。hyp是膠原纖維，尤其是心肌i 型膠原主要成分之一，其含量占膠原纖維85%以上，代表著心肌膠原纖維合成，而mmp則通過降解膠原纖維，抑制心肌纖維化。檢測細胞移植后hyp及mmp含量變化，可了解心肌間質纖維化情況。

與對照組相比，msc組、安體舒通組血漿、心肌局部組織hyp低、mmp-9濃度高，表明兩組心肌膠原形成減少，尤其i型膠原纖維形成減少，而膠原降解強，對心室重塑效果好，msc組更為明顯。其原因可能為：(1)msc促進心肌再生和血管新生。研究證實msc在心肌局部環境中可分化為心肌樣細胞及內皮細胞，前者促進心肌再生，后者則促進血管新生。ttc染色顯示細胞移植組壞死心肌集中在心內膜，而心內膜、心肌層極少，而對照組壞死心肌則廣泛分布于心內膜、心肌層、心外膜，細胞移植后心肌壞死區域和范圍減小，提示細胞移植促進心內膜、心肌層心肌再生，從源頭上預防心肌膠原合成，因此心肌間質hyp含量也降低[1，2]。mmp-9含量高，可能與msc分化為內皮細胞，促進血管新生，心肌局部缺血改善，心肌膠原分解增加有關;(2)本研究前期研究表明，移植細胞表達心房利鈉肽，已證實其可使細胞內環磷鳥苷(cgmp)濃度升高，刺激核絲氨酸-蘇氨酸激酶(akt)基因激活，后者能夠抑制缺血心肌hyp表達[3～5];(3)心肌缺血環境可促進體內生物活性因子釋放，如轉化生長因子-β1(tgf-β1)，它是目前最有效的促纖維化細胞因子，可促進膠原和結締組織生長因子等細胞外基質上調和分泌增強，促進成纖維細胞增殖，增加膠原的生成。但在骨髓基質細胞移植中，移植細胞局部分化內皮細胞，一定程度上改善局部缺血環境，抑制了生物活性因子作用，減少心肌局部膠原的生成，故也是msc組hyp含量最低原因之一[6，7]。

與安體舒通組相比，msc組羥hyp含量更低，能夠更好抑制心肌膠原纖維合成，原因可能在于安體舒通僅抑制心肌局部血管緊張素—ii、醛固酮介導的成纖維細胞增殖，其抗心肌纖維化作用程度有限，而mcs移植可從多個環節干預心肌膠原合成，同時促進mmp表達，增加心肌膠原降解。

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篇6

肝星狀細胞(hepatic stellate cell，HSC)是肝臟的非實質細胞之一，具有多種功能，對肝細胞的生長、分化、再生、免疫調節、炎癥反應的應答以及肝血流的控制等過程均起著重要的作用。它可以產生和分泌廣泛的分子中間體，尤其是在損傷狀態下它們可以持續的處于激活狀態，明確參與了肝臟的各種病理過程。其中，肝星狀細胞的激活和增生被認為是肝纖維化發生、進展的中心環節[1]。近年來，隨著對肝纖維化機制認識的不斷深人，對其的治療也逐漸轉變為針對以抑制肝星狀細胞激活為基礎的各種治療的綜合運用[2，3]。本文就HSC的概況、生物學特性以及與肝纖維化形成關系的研究進展作一綜述。

1 肝星狀細胞的命名與起源

肝星狀細胞曾經又稱為肝貯脂細胞、脂細胞、維生素A貯存細胞、竇周細胞等.早在1876年，德國Kupffer在使用氯化金染色法研究肝臟的神經系統時無意中發現肝血竇周圍有呈星狀形態的細胞，將其命名為星狀細胞（sternzellen）[4]。但Kupffer誤把肝巨噬細胞和星狀細胞混為一談，認為星狀細胞就是肝巨噬細胞。1971年，KenjiroWake采用電鏡，結合氯化金染色法和蘇丹紅染色法發現所謂的貯脂細胞并不是肝內的巨噬細胞，這種細胞富含VitaminA和脂質小滴。這些各種各樣不同的名稱都因其在細胞的組織學上不同發現命名。直到1996年，學者們才統一了其命名，即以紀念德國學者Kupffer的貢獻采用了“sternzellen”的英譯名“stellate cells即星狀細胞。

目前，成體肝中HSCs 的來源仍不清楚。一些研究發現HSC具有中胚層(如表達轉錄因子Fox f1 和波形蛋白)、內胚層(在胚胎發育中瞬時表達細胞角蛋白8和18) ，來源的可能標記。Baba等通過小鼠的骨髓移植試驗發現靜息的H SC可能也有來源于骨髓[5] 。最近的一項研究則認為鼠肝發育中HSC及血管周圍間充質細胞可能來源于中胚層[6], 表達激活性白細胞黏附分子的間皮下細胞可能是肝臟發育中HSC的前體。

2 肝星狀細胞功能及生物特性

正常情況下肝星狀細胞表現為富含VitA脂滴的靜止型，其功能主要有：（1）代謝和貯存VitA。（2）儲存脂肪。（3）合成和分泌膠原及糖蛋白、蛋白多糖等基質成分。（4）合成少量金屬蛋白酶及其抑制劑。（5）表達細胞因子及受體，如肝細胞生長因子（HGF）及少量的轉化生長因子（TGF-β）、血小板衍生的生長因子（PDGF）和胰島素樣生長因子（IGF）等。（6）參與肝竇血流調節。

在病理條件下如肝臟受到物理、化學及病毒感染生物因素的刺激時，肝星狀細胞增殖并激活，轉變為“肌成纖維細胞”，表達α-平滑肌動蛋白、合成ECM，并具有收縮功能。激活型的肝星狀細胞具有以下生物特征：1、胞體增大，胞突伸展。胞質內粗面內織網、高爾基體發達，具有旺盛的蛋白質合成能力；2、細胞增生頻率增加，并且向肝損傷部位遷徙；3、表達α-平滑肌肌動蛋白、波形蛋白及結蛋白，成為肌纖維樣母細胞；7 4、細胞因子、趨化因子及受體分泌增加；其中TGF -β1是增加ECM分泌最強的因子。5、TIMP合成及分泌增加，使ECM成分降解減少。

3 肝星狀細胞在肝纖維化中的作用

肝星狀細胞的持續激活是肝纖維化發生發展過程中的中心事件[8]。激活的肝星狀細胞一方面通過增生和分泌細胞外基質參與肝纖維化的形成和肝內結構的重建，另一方面通過細胞收縮使肝竇內壓升高，這兩類變化最終奠定了肝纖維化、門靜脈高壓癥發病的病理學基礎。HSC的激活分起始階段、持續階段和吸收階段。

3.1 起始階段 是指導致HSC對細胞因子產生反應的早期事件, 主要來自周圍損傷的肝細胞和浸潤的炎癥細胞產生的旁分泌刺激。當肝實質細胞受到損傷時，鄰近的肝細胞、庫普弗細胞、竇內皮細胞和血小板等通過旁分泌作用可分泌多種細胞因子，如腫瘤壞死因子α（TNF-α）、轉化生長因子β（TGF-β）、胰島素生長因子（IGF-1）、肝細胞生長因子（HGF）、血小板源性生長因子（PDGF）、內皮素（ET）-1等，作用于HSC并使之出現肌成纖維母細胞樣表型轉化，激活并導致細胞增殖、ECM合成增加等。此外，在HCV感染及非酒精性脂肪肝炎中發現了一些疾病特異的HSC激活機制[9]。

3.2 持續階段 指由于上述各種因子的作用而維持星狀細胞的激活狀態并有纖維形成。可分為七個可同時發生的事件，這些改變的直接或間接效應是增加ECM的沉積。

（1）細胞增殖：PDGF是肝星狀細胞的最強絲裂原，肝星狀細胞活化早期PDGF受體增強了肝星狀細胞對這種絲裂原的反應[10]（2）細胞趨化聚集：肝星狀細胞能向化學趨化劑的部位移動，在一定程度上解釋了為什么肝星狀細胞在肝內多分布在炎性間隔內；（3）纖維形成：增加基質形成是肝星狀細胞活化導致肝纖維化的最直接途徑。（4）細胞的收縮作用：肝星狀細胞的收縮作用可能是引起肝纖維化后門靜脈阻力增加的重要因素。晚期肝硬化典型的纖維帶中充滿著大量肝星狀細胞，活化的肝星狀細胞通過收縮竇周和收縮硬化的肝臟阻礙門靜脈血流。引起肝星狀細胞收縮的主要刺激因子是內皮素-1（ET-1），其受體在靜止或活化的HSC均有表達。[11]（5）基質降解：表達基質金屬蛋白酶[12]和組織基質金屬蛋白酶抑制劑, 破壞保全肝功能所需的精細支架結構。基質蛋白酶家族是一類鈣依賴蛋白酶，能夠特異性地降解膠原蛋白和一些非膠原蛋白成分。（6）視黃醇類消失：隨著肝星狀細胞活化，細胞失去了其特征性的核周視黃醇（維生素A）脂滴。（7）釋放細胞因子：活化的肝星狀細胞自分泌TGF-B以及ET-1。分別導致肝星狀細胞產生大量ECM和具有收縮性。肝星狀細胞還能通過誘導單核巨噬細胞浸潤來擴大炎癥效應。

3.3 吸收階段 指當始發損傷因素被去除或減輕時激活H SC 的命運, 可通過凋亡而清除, 或還原到靜息的表型。

體外實驗報道，HSC是主要的肝基質膠原生成細胞。HSC不但能合成大量的膠原蛋白，而且可分泌層黏連蛋白、蛋白多糖等其他細胞外基質。與此同時，通過免疫組化和原位雜交[13]發現，損傷肝臟組織中基質膠原的表達主要分布在活化的肝星狀細胞上。此外，比較分析發現，無論實驗性肝纖維化動物模型或是肝纖維化患者，肝纖維化的嚴重程度均與損傷肝組織中活化肝星狀細胞的多寡正相關。

總之，肝纖維化是多種病因導致慢性肝損害的共同結局，是一個復雜的病理過程，HSC的激活在肝纖維化發生、發展中發揮著重要作用，是肝硬化時細胞外基質的主要來源細胞。雖然，目前人們對肝纖維化的發病機制有了不少新的認識，但是尚未在HSC上找到任何完全特異的基因和受體分子，而且許多研究都在大鼠身上進行的，鑒于人與鼠具有不同的種屬特異性，從大鼠身上獲得的研究成果并不一定適用于人。因此進一步在人體采用靶向治療肝纖維化是當今研究的重點。隨著細胞生物學的發展和基因工程技術的應用進展，更多有關HSC的功能將會被揭示，為治療慢性肝損害疾病提供治療策略。

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篇7

患兒徐浩明，2歲5個月，因局部出血點及不明原因發熱一周來我院就診。血常規結果：

WBC 4 .3×109 /L HGB 66g/L PLT 31×109/L

骨髓象結果如下：

骨髓增生極度活躍，G：E= 4.5：1，粒系增生活躍，中幼粒以下階段細胞比值偏低。紅系增生活躍，以中晚幼紅細胞為主，成熟紅細胞呈正細胞正色素。淋巴細胞占34%。巨核系增生極度活躍，原始巨核細胞占30%，該類細胞胞體較大，圓形或不規則性，多數細胞可見瘤狀突起，核圓形或橢圓形，染色質呈粗粒狀，核仁1--2個，大而清晰，胞漿染灰藍色，漿內可見多少不一的紫紅色顆粒，血小板散在，少見。

該類細胞染色：POX（―），PAS（ +），ASD--E（ ― ），α-NBE（― ）

免疫分型：CD41：81% CD42：11%

血象結果：白細胞數量增多，原始巨核細胞占27%，可見中幼紅細胞，淋巴細胞占54%，成熟紅細胞及血小板同骨髓片。

1963年，Lewis和Szur報道一例全血細胞減少患者，該患者起病急，病程進展快，全血細胞減少，伴原始細胞，但紅細胞形態無明顯改變，無器官腫大，骨髓中網狀纖維增生，有核細胞增生活躍，原始細胞和不典型的形態奇特的巨核細胞增多。該病例被命名為“急性骨髓纖維化”或“惡性骨髓硬化”或“急性骨髓增生異常伴髓外化生” 。

1985年，急性巨核細胞白血病（AMKL）即FAB分型中的M7型被正式采用，而急性骨纖應視為AMKL細胞所致的臨床綜合癥的一部分。

M7型約占白血病的3.6%--9.3%，好發于成年人或1-3歲兒童，尤其伴有Down綜合征的兒童。Zipursky等報道患Down綜合征的新生兒童可并發短暫性、可自行恢復的AMKL。Tchernir等報道了7例患Down綜合征伴AMKL的兒童，經小劑量Ara-C治療后緩解，其后兩年內每月5-10天化療，3例兒童長期無病生存。在骨髓增生性疾病，如CML合并AMKL發病率高達24%-51%，M7型也可作為治療相關白血病和其他惡性腫瘤同時存在。

臨床表現：臨床表現與其他急性白血病相似，有乏力，出血及與感染不相關的發熱，肝、脾、淋巴結腫大不常見。

實驗室檢查：

血象：全血細胞減少，但某些患者有血小板增多，白細胞總數多數降低，少數正常。可見小圓巨。

骨髓象

骨髓增生明顯活躍或增生活躍，巨核細胞異常增生，以原幼巨為主；由于骨髓纖維化或骨髓網狀纖維增生，骨髓往往干抽。M7分為未成熟型和成熟性，未成熟型以原巨核細胞增生為主，成熟型以幼巨核細胞增生為主。骨髓涂片中，原巨核細胞形態變異，有類似于ALL-L1型急淋的小圓細胞或類似L2的急淋細胞。

原始小巨核細胞特點：胞體小，直徑10-20微米，圓形或橢圓形，核漿比例大，核圓形或伴畸形，核染色質濃集，致密，較較粗糙，高度深染，易見核仁，胞漿深藍色，不透明，著色不均，邊緣不齊，呈偽足樣，毛刺樣改變，可有空泡易見原巨產板現象。原始大巨核細胞胞體較大，圓形或橢圓形，常有瘤狀突起，核漿比例大，核圓形或伴有畸形，核染色質濃集，致密，較平坦，細致，余同原始小巨核細胞。

細胞化學染色

蘇丹黑或過氧化物酶陰性，α-萘酚醋酸酯酶或萘酚AS-D醋酸酯酶反應陽性，且兩者均不被氟化鈉抑制。ACP陽性。PAS陽性，顆粒粗細不等，分布彌散，這些染色并非特異性的。

骨髓活檢

網狀纖維增多，其原因與原巨細胞分泌血小板衍生生長因子（PDGF）、TGF-β和纖維連接蛋白，以及正常纖維細胞堆積有關。

免疫組化

人巨核細胞祖細胞（CFU-Meg）經5-7天增值分化到前原始巨核細胞，該階段即可表達GpIIIa、GpIIb/IIIa、GpIb，隨后分化成熟，抗原量增加。GpIb的出現比GpIIb/IIIa晚，HLA-DR抗原在cFu-Meg階段已表達，隨著細胞的分化成熟，逐漸減少到消失。

研究發現，原始巨核細胞具有抗因子VIII抗體，巨核細胞表面表達CD11a、CD13，CD18，CD32，CD34，CD41b，CD42b，CD54及C―kit，其中CD41及CD42是確定原始巨核最有用的McAb，粒系特異的CD15，單核特異的CD14則陰性。

流式細胞儀檢查：在造血干細胞向巨核細胞增殖分化中依次表達CD34，HLA―DR和血小板特異性抗原CD41。

應用流式細胞儀檢查AMKL的抗原分布和巨核細胞DNA的倍體性，結果發現，CD41a（+ ） CD34（+） CD41b（+） HLA-DR（+） 在不同AMKL患者的分布存在一定差異，說明巨核細胞性白血病系惡性克隆可發生在造血干細胞向巨核細胞分化的不同階段，而且病態巨核細胞DNA二體分布大部分處于2N，少部分處于4N，未見高于4N巨核細胞，提示其DNA倍體化過程受阻，使巨核細胞分化受阻及細胞凋亡減少。

細胞遺傳學

巨核細胞白血病已報道的染色體異常有數種，如21號染色體異常，形成不對稱的雙環，45，XX，，-21/46，XX和-21等，也有報道inv（3）（q21；q26），det（1；15）（q10；q10），t（11；14）（p13；q11），t（1；22）（p13；q13），t（X； 6）（p11.21；q23），以及涉及第3，5，7，8染色體異常，但特異性的染色體尚未得到證實。

篇8

[中圖分類號]R733 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）10（b）-167-02

非造血組織的惡性腫瘤向骨髓轉移稱骨髓轉移癌。現在普遍認為骨髓是實體瘤的常見轉移部位，有時是唯一的轉移部位，Keich首次報道實體瘤骨髓轉移，轉移率報道不一（9%～47%）。我們對我院近5年26例骨髓轉移癌病歷分析報道如下：

1 對象和方法

本組26例患者，均為2000年12月～2005年12月期間我院住院患者。23例經骨髓涂片診斷為骨髓轉移癌，另3例因骨髓干抽，行骨髓活檢確診。其中男18例，女8例；年齡32～76歲，中位年齡48歲。就患者的臨床表現、血象變化、骨髓象特點、臨床診斷及預后進行綜合分析。

2 結果

2.1 常見癥狀

以貧血為首發癥狀19例，占73.1%，貧血多進行性加重，隨著病情進展均有不同程度的貧血。發熱15例，占57.7%，13例為低熱或中度發熱，有2例為39°以上高熱。抗菌藥物治療無效，可口服消炎痛片控制發熱。骨痛18例，占69.2%，多為四肢困痛，其中7例（26.9%）為劇烈疼痛，均經ECT或影像學證實有骨轉移。3例發生骨折，1例因腰椎壓縮性骨折出現截癱。出血6例，占23.1%，4例為皮下出血，1例為鼻衄，1例為牙齦出血，該6例患者中，病程中2例因上消化道出血死亡，1例因肺出血死亡。其他尚有乏力、頭昏、消瘦等癥狀。

2.2 血象

以貧血為首發癥狀的19例患者中，血紅蛋白90～110 g/L的有6例，占31.6%；60～90 g/L的有9例，占47.4%；30～60 g/L的有4例，占21.1%。血小板減少的有11例，占42.3%，為8×109～100×109/L。白細胞減少的有5例，占19.2%，最低1.8×109/L，升高的有4例，占15.4%，最高22×109/L。8例（30.8%）外周血可見有核紅細胞和幼稚粒細胞。

2.3 骨髓象

骨髓增生極度低下3例，占11.5%，增生低下14例，占53.8%，增生活躍7例，占26.9%，增生明顯活躍2例，占7.7%，有3例患者骨髓穿刺多次“干抽”，經骨髓活檢發現存在骨髓纖維化。骨髓中癌細胞數量多少不一，有的骨髓幾乎完全被癌細胞占據，有的僅在片尾看到小堆或散在癌細胞。

2.4 臨床診斷及預后

所有患者均經骨髓檢查發現癌細胞確診，確診前有9例誤診為多發性骨髓瘤或其他血液病。查明原發灶依次為：肺癌8例，占30.8%；胃癌5例，占19.2%；乳腺癌4例，占15.4%；前列腺癌2例，肝癌1例，結腸癌1例，鼻咽癌1例；4例（15.4%）患者原發灶未能明確。26例患者平均生存3.8個月，2例一個月內死亡，最長一例生存14個月。

3 討論

惡性腫瘤轉移到骨髓后，可引起一系列臨床表現。造血障礙為最常見癥狀：①轉移癌細胞分泌抑制性細胞因子或通過細胞間的相互接觸而抑制骨髓基質細胞釋放造血因子，使造血功能減低。②轉移癌細胞直接破壞骨髓微環境或通過釋放成纖維因子繼發骨髓纖維化，使造血環境破壞。③癌細胞引起造血干細胞破壞或受損，導致造血減少或病態造血。骨髓轉移常有發熱，考慮骨髓血供豐富，轉移癌細胞大量快速增殖引起骨髓組織破壞，釋放出大量炎性介質所致。轉移癌細胞浸潤骨組織或同時存在骨轉移均可引起骨損傷，導致骨痛。X線檢查可呈溶骨性損害或骨密度增高。

骨髓轉移癌確診需骨髓檢查，骨髓轉移癌以骨髓增生低下多見，本組患者占53.8%,與其他文獻類似[1]。轉移癌細胞成團或簇狀分布，有鶴立雞群之感，具有三大三深特點：三大指胞體大（大小不等，相差懸殊，常見“合胞體”和“癌細胞團”）、胞核大（核漿比值增加，核優勢明顯，可見多核型癌細胞）、核仁大（核仁數目可增多）；三深指胞質深（深淺不一，系RNA和蛋白質合成旺盛所致）、胞核深（染色質粗細、深淺不均，系DNA合成旺盛所致）、核仁深（因DNA合成旺盛所致）[2]。轉移癌細胞大多是灶性增生，骨髓涂片多出現于片尾，所以應查找多張涂片，鏡檢時應多注意片尾，以免遺漏。對于骨髓“干抽”患者骨髓活檢可明顯增加檢出率。

骨髓轉移癌原發灶以上皮組織來源腫瘤為主，其中腺上皮多見，本組明確原發灶的22例患者均為上皮來源腫瘤，腺上皮來源19例，占86.4%；鱗上皮3例，占13.6%；與文獻報道相似[3]。從骨髓轉移癌細胞很難推測原發腫瘤來源，有經驗的檢驗人員有時可根據轉移癌的形態學特征大致識別出鱗癌和腺癌。進一步行免疫組化可提供一些原發灶信息。有報道腫瘤患者常規骨穿發現50%有骨髓轉移，但臨床并沒這么高的發病情況，原因考慮如下：①很多患者骨髓轉移癥狀未表現出來已死亡。②有時骨髓轉移癥狀不典型，從而誤診為其他，未行骨穿。一般來說有原因不明的貧血、發熱、消瘦、骨痛，外周血出現幼紅、幼粒細胞，血小板減少，應考慮骨髓轉移癌的可能，應及早行骨髓學檢查。

骨髓轉移癌預后極差，不治療多3個月內死亡，按照原發灶來源的不同采用化療或其他全身治療有時可延長生存期，控制發熱、骨痛。骨髓轉移癌治療困難、預后差，主要原因有：①血髓屏障的存在，藥物進入骨髓困難，局部藥物濃度低。②骨髓轉移癌患者有骨髓及全身進行性衰竭，不能耐受強烈的藥物治療。③骨髓轉移癌存在一定的誤診、漏診，延誤了治療。④有一部分骨髓轉移癌患者原發灶不能明確，無法行針對性治療。

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篇9

關鍵詞 硬皮病 系統性硬化癥 鑒別診斷

中圖分類號：R593.25 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）S1-0012-05

Differential Diagnosis of Scleroderma*

LIANG Minrui 1，2， JIANG Zhixing 1，2， ZOU Hejian 1，2， HUANG Qiong3**

（1. Division of Rheumatology， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Institute of Rheumatology， Immunology and Allergy， Fudan University， Shanghai 200040， China； 3. Department of Dermatology， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Scleroderma （systemic sclerosis， SSc） is a rare systemic autoimmune disease with multiple organ manifestations， characterizing of skin fibrosis. Many conditions presenting with clinical hardening skin and tissue fibrosis can be confused with scleroderma. We emphasize the distinct morphological difference between scleroderma and other conditions. This article reviews the clinical presentation， etiology， morphology， and treatment options available for scleroderma mimics， including scleredema adultorum， scleromyxedema， eosinophilic fasciitis （EF）， chronic graft-versus-host disease （cGVHD）， nephrogenic systemic fibrosis （NSF）， lichen sclerosus et atrophicus （LSA）， stiff skin syndrome （SSS） and so on.

KEY WORDS scleroderma； systemic sclerosis （SSc）； differential diagnosis

硬皮病（scleroderma）又Q為系統性硬化癥（systemic sclerosis， SSc）或系統性硬皮病（systemic scleroderma），是一種系統性的自身免疫性疾病。皮膚除增厚變硬外，還可出現雷諾現象、指端潰瘍、毛細血管擴張、甲翳毛細血管異常等，內臟受累則表現為間質性肺病變、肺動脈高壓和胃食管反流等，常伴特異性自身抗體的出現。根據皮膚增厚變硬是否由肢端延伸至肢體近端（鎖骨、肘關節、膝關節的近端），SSc可分為彌漫性SSc（diffuse cutaneous SSc， dcSSc）和局限性SSc（limited cutaneous SSc， lcSSc）；CREST綜合征是SSc的一個亞型，表現為鈣質沉著（calcinosis， C）、雷諾現象（Raynaud’s syndrome， R）、食道運動功能障礙（esophageal dysmotility， E）、指端硬化（sclerodactyly， S）和毛細血管擴張（telangiectasis， T）；另外1%患者無典型皮膚硬化，即無硬皮病型SSc（scleroderma sine SSc）。與SSc對應的是局灶性硬皮病（localized scleroderma， LS），后者是一種引起皮膚增厚變硬的非系統性的皮膚病變，無結構性血管損害和內臟累及。局灶性硬皮病可分為五種亞型：硬斑病、泛發性硬斑病、大皰性硬斑病、線狀硬斑病和深部硬斑病[1]。此外，一些表現為皮膚硬化的疾病易與硬皮病混淆（表1），可根據病因、特征性臨床表現、皮膚病理改變進行鑒別診斷，及時準確地診斷有助于判斷預后和指導治療。

1 成人硬腫病

成人硬腫病（scleredema adultorum）一種病因未明的，以黏蛋白沉積、皮膚變硬為主要表現的疾病。成人硬腫病一般累及頸部、肩部、背部和腰部，特征性表現為“床墊征”（圖1A），一般不累及手足[2]。偶有舌、咽和食管上段受累，從而影響張口和吞咽[3]。通常分為三型：I型為Buschke硬腫病，好發于青年，男女比1∶2，常與細菌或病毒前驅感染有關，如流感、麻疹、流行性腮腺炎、水痘或鏈球菌。通常為自限性，常于數月內自發緩解，然而部分患者皮膚病變可持續性或周期性加重；II型常與單克隆球蛋白血癥有關，達45%的患者進展為骨髓瘤[4]；III型與糖尿病有關，表現為急性起病的皮膚病變，包括一過性皮疹、蕁麻疹和皮膚劃痕征陽性。此外，有些硬腫病患者和其他疾病相關，不能歸于以上分類，如合并胰島素瘤、繼發性甲狀旁腺功能亢進、類風濕性關節炎、干燥綜合征、HIV感染或接觸有機溶劑等。皮疹形態和SSc類似，然而分布區域不同于SSc，一般無雷諾現象、甲翳毛細血管異常或自身抗體。如發現單克隆球蛋白血癥，需警惕血液系統疾患。

組織學發現表皮層一般無異常，真皮網狀層可增厚，充滿了均質粗大的膠原纖維束，其間填充黏蛋白，導致真皮層呈柵格狀，成纖維細胞數量正常或減少（圖1B和1C）。

成人硬腫病以經驗性治療為主，臨床證據有限。臨床上曾嘗試使用多種免疫調節藥物，療效有待證實。UVA-1或PUVA光療效果值得期待[5]。近磧斜ǖ老允舅莫昔芬和秋水仙堿可能使成人硬腫病患者獲益[6]。頸肩部的理療也很重要。當伴發的感染控制后，成人硬腫病也可在數月至數年內自發緩解。

2 硬化性黏液水腫

硬化性黏液水腫（scleromyxedema）是黏液水腫性苔蘚的一種特殊類型，臨床上以局限性或全身性苔蘚樣丘疹及硬皮病樣改變，病理上特征性表現為黏蛋白沉積于真皮層，成纖維細胞增生和纖維化病變。約80%的患者存在單克隆球蛋白血癥（大部分為IgG l鏈），然而與皮膚病變程度及內臟累及的關系暫不明確。不伴有甲狀腺疾病。該病常見于50歲以上的患者，在增厚變硬的皮膚上常出現泛發的對稱性的苔蘚樣丘疹（2～3 mm），主要累及手和腕部，隨后累及肘、軀干、頸部、前額和耳后（圖1D），常呈線性分布，皮膚發紅明顯，可有色素沉著，一般不累及手掌、頭皮和黏膜。隨著疾病進展，丘疹可融合成片。關節受累導致關節活動受限和關節攣縮。內臟受累不多見，但也有文獻報道食管、肌肉、心臟和中樞神經系統受累，后者可表現為精神紊亂、腦病、癲癇、失語、記憶減退、抑郁和腕管綜合征。

皮膚活檢結果顯示黏蛋白彌漫性沉積于真皮層的中到深部，膠原纖維、斷裂的彈力纖維和增生的成纖維細胞分布其中。真皮淺層及血管周有淋巴細胞浸潤（圖1E和1F）。

硬化性黏液水腫尚無確切治療方法，大部分免疫抑制治療效果欠佳。個案報道丙種球蛋白輸注有效。有報道自體造血干細胞移植對合并原發性淀粉樣變的患者有效[7]。

3 嗜酸性筋膜炎

嗜酸性筋膜炎（eosinophilic fasciitis， EF）也稱為伴有嗜酸性粒細胞增多的彌漫性筋膜炎或Shulman綜合征或筋膜炎-脂膜炎綜合征，臨床上易與硬皮病混淆。嗜酸性筋膜炎好發于40～50歲，男女比為2∶1，典型表現為對稱性的肢體和軀干變硬，較少累及面部和手指。筋膜炎癥和纖維化引起皮下深靜脈走行處出現皺褶，即“溝槽征”。可在創傷或外力作用后急性或亞急性起病，伴有肌無力、肌痛和關節痛，血沉和C反應蛋白升高及高丙種球蛋白血癥。80%患者外周血嗜酸性粒細胞升高。由于炎癥位于皮下脂肪組織深層，因而與SSc表現不同，淺層皮膚捏起后有皺褶，且不累及手指，無雷諾現象和甲翳毛細血管異常，自身抗體通常為陰性，一般無系統累及。磁共振有助于診斷嗜酸性筋膜炎，T1、T2序列見筋膜增厚，抑脂序列見筋膜強化[8]。筋膜活檢是診斷金標準，磁共振引導下進行筋膜活檢可提高診斷準確性[9]。盡管合并腫瘤的發生率不高，仍需仔細排查潛在的白血病、淋巴瘤、骨髓瘤或骨髓異常增生綜合征等，必要時行骨髓涂片及骨髓活檢。除了血液系統腫瘤外，還需警惕的是實體腫瘤在嗜酸性筋膜炎患者中的發病率也較為增高[10]，如乳腺癌[11]、前列腺癌[10]和肺腺癌[10]。

該病累及筋膜和深層皮下脂肪組織，出現筋膜增厚、纖維化、硬化伴水腫，急性期常見黏液狀變和纖維素樣壞死。可見炎癥細胞浸潤，包括淋巴細胞、漿細胞、組織細胞和數目不等的嗜酸性粒細胞，有時可見含生發中心的淋巴濾泡。真皮表層一般不受累，半數患者真皮深層可見纖維化改變，伴有汗腺萎縮。表層肌肉也可累及，出現局灶性壞死和再生灶。

糖皮質激素為一線治療，有效率達到70%[12]。初始劑量為潑尼松（或等效糖皮質激素）0.5～1.0 mg/kg/d，治療應答后可減量，減至潑尼松20 mg/d時減量速度變緩，一般需要12～18個月達到完全應答。如病情進展迅速，出現廣泛累及，明顯消瘦，軀干或頸部受累時，初始可使用糖皮質激素沖擊治療，可聯合使用免疫抑制劑，如甲氨蝶呤或霉酚酸酯，采用這一治療策略有助于迅速控制病情，減少激素累積劑量。免疫抑制劑也可用于難治性和復發的患者。一項回顧了88例嗜酸性筋膜炎病例的綜述中指出，不良預后因素（定義為難治性或經延長治療仍存留有纖維化病變）包括年輕時起病，合并硬斑病和軀干受累[13]。如通過以上治療仍無應答，應盡早排查潛在的惡性病變。理療有助于改善關節攣縮和活動障礙。總體而言預后較好，大部分患者可達到完全緩解并治愈。

4 慢性移植物抗宿主病

約70%的患者接受同種異體骨髓移植后出現慢性移植物抗宿主病（chronic graft-versus-host disease， cGVHD），系可累及皮膚及內臟的系統性病變。cGVHD的皮膚病變表現多樣，約15%的患者可出現硬皮病樣改變[14]，即硬化型cGVHD（圖1G）。臨床表現取決于皮膚累及深度，累及真皮層可導致皮膚變薄、萎縮性白色丘疹和斑塊；累及真皮網狀層可導致硬化斑塊，往往固定，常累及軀干和肢體。攣縮可累及關節，表皮萎縮可導致破潰形成，往往見于腿部和脛前；累及脂肪層和皮下組織往往隱匿起病，出現皮下堅硬的結節，呈“橘皮樣”外觀，可伴皮膚色素沉著。深層組織受累需要與嗜酸性筋膜炎鑒別，后者可有“溝槽征”和深部木樣硬化。皮膚組織活檢可見表皮萎縮、角化過度、毛囊角栓，凋亡的角質形成細胞，淺層膠原均質化，如病變加深可見增粗的膠原束和附屬器減少。皮下組織和筋膜累及時表現為相應部位的增厚、水腫和纖維化（圖1H、1I和1J），伴不同程度的淋巴細胞、組織細胞和嗜酸性粒細胞浸潤。

與SSc不同的是，cGVHD主要累及軀干和四肢（而非從雙手受累起始），皮損分布不均，cGVHD與局灶性硬皮病較難鑒別，然而黏膜受累和骨髓移植病史更支持cGVHD的診斷。

可采用光療來治療硬化型cGVHD，尤其是UVA和UVA-1[15]。然而其有效性尚未通過臨床試驗證實。系統性免疫抑制治療的效果不確切。兩項隨機試驗采用系統性糖皮質激素和霉酚酸酯用于治療硬化型cGVHD，結果顯示療效不佳[15]。回顧性研究指出雷帕霉素靶蛋白抑制劑（如依維莫司或西羅莫司）可使75%的硬化型cGVHD患者獲益[15]。小型病例隊列研究提示伊馬替尼對硬化型cGVHD有效，相關臨床試驗也在開展中[16-17]。

5 腎源性系統性纖維化

最初在1997年于美國圣地亞哥發現第一例腎源性系統性纖維化（nephrogenic systemic fibrosis， NSF）患者，并于2000年發表于《柳葉刀》雜志[18]。目前認為該病發生于腎功能不全患者，主要是慢性腎臟病（chronic kidney disease， CKD）-5期患者，主要危U因素為使用含釓造影劑，一項隊列研究指出在使用造影劑釓的CKD-5期患者中，13%出現NSF[19]。釓對NSF的直接致病性有待進一步證實，但美國食品藥品監督管理局已于2006年12月建議中重度腎臟病患者避免使用含釓造影劑。雖然多數患者長期透析，但本病與腎替代治療的類型或路徑無相關性，10%的患者未曾行透析。該病無地域或人種差異，男女比為1∶1，發病年齡跨度大（8～87歲），有兒童病例報道[20]。主要表現為快速進展的皮膚纖維化結節，并融合成片，呈木樣硬化，可出現棕黃色蠟樣斑（圖1K），伴有燒灼感和嚴重的瘙癢，主要累及肢體遠端（膝關節及肘關節的遠端），軀干也可受累，但面部不受累。NSF可導致嚴重的關節攣縮及致命的內臟病變。與SSc不同的是，NSF無雷諾現象、毛細血管擴張、甲翳微循環異常或肢端骨質溶解，也不出現SSc特異性抗體。皮膚活檢可見成纖維細胞增生，黏蛋白和膠原沉積，但較少炎癥細胞浸潤（圖1L和1M）。目前無特效治療手段，糖皮質激素、環孢素、組胺受體拮抗劑和沙利度胺通常無效，而血漿置換、光療和西羅莫司部分有效，伊馬替尼對治療NSF具有一定的前景[21]。

6 硬化萎縮性苔蘚

硬化萎縮性苔蘚（lichen sclerosus et atrophicus， LSA）是一種少見的慢性炎癥性皮膚病變，常表現為生殖器萎縮性斑塊，其他部位亦可受累（圖1N）。目前病因不明，推測與遺傳易感性、自身免疫、螺旋體感染等密切相關。硬斑病同樣可以出現萎縮性斑塊，與螺旋體感染和自身免疫也密切相關。兩者也可同時出現，臨床表現和病理改變有所重合，因而也有研究認為兩種疾病可歸為同一疾病譜[22]。然而與硬斑病不同的是硬化萎縮性苔蘚瘙癢更為明顯[23]，硬斑病特征性表現為網狀內皮的硬化，膠原纖維腫脹，血管周炎癥細胞浸潤及附屬器的丟失。而硬化萎縮性苔蘚表現為毛囊栓塞和真皮層苔蘚樣浸潤及膠原均質化（圖1O和1P）。有研究認為真皮淺層是否存在彈力纖維有助于兩者的鑒別，彈力纖維在硬斑病中存在，而在硬化萎縮性苔蘚中消失[23]。皮膚鏡對兩者的鑒別可提供診斷線索，硬化性萎縮性苔蘚可見粉刺樣開口和白斑，分別與毛囊栓塞和萎縮性病變對應，而硬斑病在皮膚鏡下可見纖維化條帶。兩者治療方法有相同之處，包括外用糖皮質激素、抗瘧藥、秋水仙堿、甲氨蝶呤和光療。研究顯示UVA和窄譜UVB對硬化萎縮性苔蘚的療效優于硬斑病[24]。對于病變進展迅速的患者，可考慮甲氨蝶呤和糖皮質激素聯合使用。

7 僵硬皮膚綜合征

僵硬皮膚綜合征（stiff skin syndrome， SSS）又稱為先天性筋膜發育不良（congenital facial dystrophy），1977年由Esterly和McKusik首先報道[25]。有報道家族遺傳的SSS病例，為常染色體顯性遺傳，研究發現原纖蛋白-1 （FBN1） 基因突變，從而使FBN1和細胞外基質間的相互作用發生異常所致[26]。患者出生時或嬰幼兒起出現皮膚發硬，逐漸進展呈巖石樣堅硬，皮膚外觀可正常，也可輕度多毛或色素沉著，皮損以臀部和大腿最為明顯。可出現關節病變，常累及大關節，導致關節攣縮、脊柱側彎、踮足步態或胸廓縮小，甚至引起限制性通氣功能障礙和生長發育遲滯。通常無內臟或骨骼肌肉受累，無自身抗體或血管病變，無尿黏多糖排泄增加。皮膚病理可見黏蛋白沉積，成纖維細胞增生，膠原纖維粗大增多和筋膜增厚。SSS需要與SSc進行鑒別，SSS的皮損主要分布于筋膜較多部位，如環繞骨盆的臀部及大腿，以及環繞肩部的上臂，而SSc皮膚病變主要分布于雙手、面部、頸肩和背部，SSS的皮損較不均勻，甚至出現團塊狀，但SSc的皮膚病變則更為均勻彌漫，關節攣縮在SSS中較常出現，而在SSc中少見。起病方式兩者也有區別，SSS患者出生時或嬰幼兒時起病，SSc則可成年起病。兩者的皮膚病理特點有重合：SSS中可見黏蛋白沉積，膠原纖維粗大，膠原纖維間隙縮小，筋膜增厚，無炎癥細胞浸潤或血管病變；SSc的膠原纖維的形態大致正常，無黏蛋白沉積，且無筋膜累及，可有炎癥細胞浸潤和血管病變。SSS通常無雷諾現象、甲翳毛細血管異常和自身抗體出現[27]。SSS對糖皮質激素治療效果不佳，以對癥支持治療和理療為主。近來有報道霉酚

酸酯和自體造血干細胞移植對SSS可能有效[28-29]，基于 FBN1靶點的治療具有前景，有待進一步研究。

此外，另有一些硬皮病類似疾病表現為皮膚增厚變硬，如POEMS綜合征、遲發型皮膚卟啉病、嗜酸性粒細胞增多-肌痛綜合征、Werner綜合征、苯丙酮尿癥和毒油綜合征等（表1），臨床上可通過病史采集、體格檢查和組織病理學分析進行鑒別診斷。及時準確的診斷有助于判斷預后和指導治療。總體而言，這類疾病發病機制不明，治療手段缺乏臨床試驗的數據支持，治療上具有挑戰性。

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篇10

【關鍵詞】 骨髓活檢；組織病理；骨髓增生異常綜合征

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.21.018

【Abstract】 Objective To investigate value of bone marrow biopsy histopathology in diagnosis of myelodysplastic syndrome. Methods There were 52 myelodysplastic syndrome patients as observation group and 52 healthy people as control group. They all received bone marrow biopsy and bone marrow smear. Comparison was made on mast cells and megakaryocyte count in unit area to analyze and observe cell development form and bone marrow hyperplasia degree. Results The observation group had all higher count of mast cells and megakaryocyte in unit area as （21.84±0.52） and （17.52±0.69） cells/mm2 than the control group （P

【Key words】 Bone marrow biopsy； Histopathology； Myelodysplastic syndrome

無效造血合并一種或多種骨髓病態發育性改變的克隆性造血干細胞腫瘤即為骨髓增生異常綜合征[1]。主要表現為病態發育的血細胞形態學和細胞遺傳學改變及一種或多種血細胞減少的異質性疾病。骨髓活檢和骨髓涂片細胞檢查是診斷骨髓增生異常綜合征的“金標準” [2]。本文探討骨髓活檢組織病理對骨髓增生異常綜合征的診斷價值， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年9月～2015年8月本院收治的52例骨髓增生異常綜合征患者作為觀察組， 52例健康體檢者作為對照組。觀察組男29例， 女23例， 年齡17～76歲， 平均年齡（48.2±10.5）歲， 18例難治性貧血， 16例難治性血小板減少癥， 13例難治性中性粒細胞減少癥， 5例環形鐵粒幼細胞增多；對照組男25例， 女27例， 年齡21～73歲， 平均年齡（45.7±10.6）歲。兩組研究對象一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組研究對象均在髂后上棘用一步法抽取骨髓涂片和活檢組織進行檢查。骨髓涂片采用細胞內外鐵染色和Wrigh染色分析細胞形態；骨髓活檢的組織標本先用Bouin固定， 脫水后采用塑料包埋進行薄切片的蘇木素-伊紅染色。1. 3 觀察指標 對比兩組研究對象單位面積內的肥大細胞和巨核細胞計數， 分析觀察組細胞發育形態、骨髓增生程度。

1. 4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結果

2. 1 兩組肥大細胞和巨核細胞計數比較 觀察組單位面積內肥大細胞和巨核細胞計數（21.84±0.52）、（17.52±0.69）個/mm2均高于對照組， 差異具有統計學意義 （P

2. 2 觀察組患者的基本情況 觀察組細胞發育形態均有不同程度異常表現， 形態異常率為100.00%。24例（46.15%）患者的骨髓涂片和骨髓活檢增生程度相符；21例（40.38%）患者的骨髓活檢增生程度高于骨髓涂片；7例（13.46%）患者的骨髓涂片高于骨髓活檢。

3 討論

骨髓增生異常綜合征是血液系統的高度異質性疾病， 常見于老年人群， 發病機制非常復雜[3]， 患者常因老年病癥狀而掩蓋了骨髓增生異常綜合征的不適癥狀， 極易誤診、漏診。臨床上主要以骨髓的血細胞異常發育形態和有無原始細胞、原始細胞數量作為診斷、分型和判斷預后的重要標準[4-6]。因為骨髓中的原始細胞呈定位紊亂和聚集成簇的現象， 在進行骨髓穿刺片時容易因為骨髓纖維化、取材范圍局限、穿刺稀釋、原始細胞呈集叢或集簇分布等因素而影響骨髓增生異常綜合征患者的實際骨髓病變情況， 增加了骨髓增生異常綜合征患者的診斷難度。以往的骨髓活檢均以脫鈣后的石蠟切片進行檢測， 但此種方式收集的檢查標本中的造血細胞因收縮明顯無法準確判斷各類細胞的實際形態， 影響診斷結果的準確性。骨髓涂片細胞及塑膠切片的聯合檢查是克隆性血液疾病診斷的重要檢查方法， 是復雜診斷技術的重要起點， 因為塑膠切片對巨幼紅細胞、淋巴系細胞、粒系和單核系前體細胞均可以準確識別， 如患者因合并纖維化而引起取材失敗也可通過一步法的雙標本取材塑膠切片獲得準確的診斷結果， 骨髓增生異常綜合征患者經過骨髓活檢塑膠包埋就可以做出準確的疾病診斷和細胞分型[7， 8]。

本次研究發現， 觀察組單位面積內肥大細胞和巨核細胞計數（21.84±0.52）、（17.52±0.69）個/mm2均高于對照組， 差異具有統計學意義 （P

（46.15%）患者的骨髓涂片和骨髓活檢增生程度相符；21例（40.38%）患者的骨髓活檢增生程度高于骨髓涂片；7例（13.46%）患者的骨髓涂片高于骨髓活檢。說明骨髓活檢對于骨髓增生程度的檢查敏感度較骨髓涂片檢查更高。

總之， 通過骨髓涂片和骨髓活檢的聯合檢查， 提高了診斷準確率， 避免誤診漏診， 準確的診斷結果有利于提高骨髓增生異常綜合征的治療效果， 值得廣泛應用于臨床。

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