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關(guān)鍵詞：中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同；醫(yī)療服務(wù)合同；西醫(yī)

中圖分類號：D923 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1008-4428（2016）06-103 -02

正如中醫(yī)與西醫(yī)的分野一樣，醫(yī)療服務(wù)合同應(yīng)當(dāng)進一步區(qū)分為中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同與西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同，由于現(xiàn)實的“西勝中衰”緣故，醫(yī)療服務(wù)合同一般指向的標(biāo)的為西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)。中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)與西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)存在本質(zhì)上的區(qū)別，實為人對事物的認識方法上的區(qū)別在醫(yī)療領(lǐng)域的反映。中醫(yī)屬于“形而上”的宏觀醫(yī)學(xué)，西醫(yī)為“形而下”的微觀醫(yī)學(xué)，并由此決定了中西醫(yī)對人的健康和疾病的診斷與治療方式的不同。中醫(yī)與西醫(yī)既有共性又有個性，因此，不宜一概以“醫(yī)療服務(wù)合同”加以規(guī)制，應(yīng)注重各自特點的不同而區(qū)別對待，實為中醫(yī)事業(yè)健康發(fā)展的必經(jīng)之路。從合同的角度看，醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)具有客體上的差別，依不同標(biāo)的類型的醫(yī)療服務(wù)合同，醫(yī)療機構(gòu)負有的合同義務(wù)以及注意義務(wù)等方面存有差別。

一、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同的特點

正因中醫(yī)與西醫(yī)的分野，決定了中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同應(yīng)作為一種獨立類型的醫(yī)療服務(wù)合同。醫(yī)療服務(wù)合同屬于服務(wù)合同的一種類型，是指患者與醫(yī)療機構(gòu)達成的，旨在為患者治病保健，由醫(yī)療機構(gòu)提供診療服務(wù)，患者支付相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)費用的有償服務(wù)合同。以實現(xiàn)治病保健為目標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)，由于思維方式及哲學(xué)根底的差異，中醫(yī)通過調(diào)節(jié)人體藏象系統(tǒng)五行場的動態(tài)平衡，其徹頭徹尾為一生命觀念，而西醫(yī)通過幾近修理病變部位的方式消除不良癥狀。較之西醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)配備復(fù)雜的儀器設(shè)備，中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)主要采取醫(yī)師坐堂望聞問切方式，服務(wù)相對簡便。因診療理論和技術(shù)方法的不同，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同具有獨特的法律特征。

醫(yī)療服務(wù)合同作為諾成、不要式、雙務(wù)以及有償合同，在分析其締約、選擇相對人、內(nèi)容與形式、變更以及解除等方面是否自由的問題上，不可無區(qū)分。締約自由，即依當(dāng)事人的意思決定是否訂立合同，法律不加干預(yù)。謂醫(yī)療服務(wù)合同締結(jié)的不自由：其一，從醫(yī)療保障制度出發(fā)，醫(yī)療資源的不合理配置、醫(yī)保覆蓋地域差距以及醫(yī)療費用報銷比例的不統(tǒng)一等因素限制了患者選擇診療服務(wù)機構(gòu)的自由，當(dāng)然，患者不考慮經(jīng)濟因素而自費醫(yī)療的除外；其二，基于醫(yī)療機構(gòu)治病救人的職業(yè)使命，其負有締約的道德義務(wù)，此外，在遇有危急病人時，醫(yī)療機構(gòu)須采取必要急救措施，不得拒絕急救處置。在醫(yī)療保障不均衡的現(xiàn)實下，患者選擇醫(yī)療機構(gòu)的自由受到限制。醫(yī)療服務(wù)合同以醫(yī)療服務(wù)行為為內(nèi)容，非以病癥的治愈結(jié)果為內(nèi)容，因此，醫(yī)療機構(gòu)提供預(yù)防、保健服務(wù)屬于醫(yī)療服務(wù)的范圍。就醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容而言，作為患方支付醫(yī)療費用的對價的診療行為具有階段性特點，先采取一定診斷手段確定病情病因，后依不同病情采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧瑱z查、治療措施的采取得由醫(yī)療機構(gòu)向患者作出適當(dāng)說明后，由患者自行決定是否采納。因此，醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容為醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)患者的訴求作出建議后，由患者最終決定，醫(yī)療機構(gòu)在合同內(nèi)容的確定上具有主導(dǎo)地位，并由此帶來醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容上的不確定性。在合同的形式方面，當(dāng)事人可以采取書面、口頭或者其他形式訂立，醫(yī)療單據(jù)作為證明醫(yī)療關(guān)系存在的證據(jù)以及醫(yī)保報銷憑證，其本身并不表明醫(yī)療服務(wù)關(guān)系的成立須采取書面形式?；卺t(yī)療服務(wù)的特點，合同成立后履行前，患者可以單方面變更或解除合同，是為醫(yī)療機構(gòu)在確定合同內(nèi)容上的主導(dǎo)地位之矯正，應(yīng)當(dāng)充分尊重患者的診療選擇權(quán)。

訂約自由作為產(chǎn)生競爭的前提條件，對于促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展具有重要作用。中醫(yī)醫(yī)師根據(jù)中醫(yī)藥理論，結(jié)合自身實踐經(jīng)驗，對病癥加以辯證分析，并運用藥物或非藥物治療方法，祛除病癥。就診中醫(yī)的患者大多有選擇中醫(yī)醫(yī)師的傾向，經(jīng)驗豐富、醫(yī)術(shù)水平高、服務(wù)到位的中醫(yī)，自然更具有競爭優(yōu)勢。中醫(yī)診療疾病具有同病異治、異病同治的特點，因此，對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同內(nèi)容的確定具有更多的選擇，當(dāng)事人尤其是患方在確定合同內(nèi)容上具有更大的自由空間。合同自由原則在中醫(yī)藥立法上的體現(xiàn)，如對中醫(yī)診所設(shè)立的限制，有代表建議放開其準(zhǔn)入，由中醫(yī)診所提供競爭，能贏得患者信任的中醫(yī)診所會獲得更多的締約機會，反之則淘汰。另外，賦予中醫(yī)診所平等的地位，對于擴大患者選擇醫(yī)療機構(gòu)的自由以及中醫(yī)藥創(chuàng)新具有重要意義。

二、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同當(dāng)事人的權(quán)利與義務(wù)

（一）患方的權(quán)利與義務(wù)

患者作為醫(yī)療服務(wù)合同之一方當(dāng)事人，享有診療知情權(quán)、診療選擇權(quán)、損害賠償請求權(quán)以及對合同變更與解除的權(quán)利，同時，負擔(dān)支付醫(yī)療費、配合診療的義務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)就患者的病情、擬將采取的醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患方，對患者提出的疑問應(yīng)及時準(zhǔn)確地解答，同時應(yīng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將擬采取的檢查措施、治療方案向患者說明，患者得自愿選擇具體檢查治療技術(shù)。因醫(yī)療機構(gòu)的過錯導(dǎo)致患者遭受損害時，患者享有損害賠償請求的權(quán)利，同時對請求權(quán)的要件事實依法負擔(dān)舉證責(zé)任?；卺t(yī)療服務(wù)合同的特殊性，其內(nèi)容的確立具有時間上先后順序，同時對合同的履行具有及時性特點，因此，已經(jīng)成立的醫(yī)療服務(wù)合同，在合同尚未履行前，可依患者單方的意思表示而變更、解除。這是非常必要的，不同于一般合同，醫(yī)療服務(wù)合同中當(dāng)事人的地位事實上并不平等，賦予患者對合同有限的形成權(quán)實為對不平等狀態(tài)的矯正，同時，基于對人的生命與健康的尊重，應(yīng)保障患者的自主決定權(quán)利，因此，在患者已經(jīng)掛號或支付某項目醫(yī)療費用后，醫(yī)療機構(gòu)不可強制其履行合同。作為有償服務(wù)合同，患者應(yīng)及時支付相應(yīng)醫(yī)療費用，支付方式及數(shù)額依照國家相關(guān)法律法規(guī)及政策確定。醫(yī)療服務(wù)合同以治病保健為目的，患者應(yīng)當(dāng)積極配合醫(yī)療機構(gòu)的適當(dāng)診療活動，如實告知病情、遵醫(yī)囑等對合同目的的實現(xiàn)具有重要影響。因患方的原因不能配合診療時，并由此導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的，醫(yī)療機構(gòu)可援引為責(zé)任抗辯事由。

（二）醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)

醫(yī)療機構(gòu)依法享有收取醫(yī)療費用的權(quán)利、請求患者配合診療的權(quán)利。有學(xué)者認為醫(yī)療機構(gòu)享有治療主導(dǎo)權(quán)，筆者并不贊同此說。醫(yī)療機構(gòu)要求患者做各項檢查、治療時，應(yīng)當(dāng)充分尊重患者的意見，醫(yī)療機構(gòu)對檢查手段、治療措施的范圍的確定上具有主導(dǎo)地位，且中醫(yī)與西醫(yī)的檢查、治療各具特色，不宜由單方確定合同的此種內(nèi)容。

醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)合同以及誠實信用原則負有給付義務(wù)、告知說明義務(wù)、保密義務(wù)以及保護義務(wù)。醫(yī)療服務(wù)合同的主要義務(wù)為醫(yī)療機構(gòu)提供診療服務(wù)的行為，未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者遭受損害的，醫(yī)療機構(gòu)依法應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。為取得患者有效的承諾，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將患者的病情、檢查手段、醫(yī)療措施以及醫(yī)療風(fēng)險等事宜如實告知患者，并及時準(zhǔn)確解答其疑問，同時，應(yīng)避免對患者產(chǎn)生不利影響。遇有患者的病情超出醫(yī)療機構(gòu)所能診治的能力范圍時，醫(yī)療機構(gòu)負有轉(zhuǎn)診指示的說明義務(wù)以及轉(zhuǎn)診運送義務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)對其實施診療活動過程中所獲知的有關(guān)患者及其家屬的個人隱私，負有保密義務(wù)，不得泄露其個人信息。醫(yī)療機構(gòu)對患者的病歷資料負有制作、妥善保管的義務(wù)，病例資料的記載應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、完整。病例資料必須由醫(yī)師親自制作，同時按照規(guī)定予以封存保管，并應(yīng)患者的要求提供相關(guān)查閱、復(fù)制服務(wù)。此外，按照有利于實現(xiàn)合同目的以及誠信原則，醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)提供安全、安靜、舒適的醫(yī)療服務(wù)空間。

三、醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任與中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同的違約責(zé)任

違約責(zé)任指合同當(dāng)事人不履行合同約定的義務(wù)，或者履行義務(wù)不符合約定時所應(yīng)承擔(dān)的不利后果。醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容具有不確定性，根據(jù)患者病情的差異以及診療措施的不同而有所不同。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)合同內(nèi)容的確立原理，醫(yī)療機構(gòu)未將已經(jīng)采取的相關(guān)診療活動提前告知患者，而致使患者遭受損害時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療倫理損害的侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)療服務(wù)合同內(nèi)容的確定以患者的知情與選擇為要件，當(dāng)患者未對擬將采用的診療行為作出認可與選擇時，合同雙方當(dāng)事人的約定并不明確，醫(yī)療機構(gòu)擅自采取未加約定的診療活動時，實為一種侵權(quán)行為，因醫(yī)患雙方的約定并不存在，違約責(zé)任無從談起。

當(dāng)患者對診療活動的內(nèi)容作出選擇時，醫(yī)患雙方無需就診療服務(wù)的水準(zhǔn)加以約定。法律規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡到與當(dāng)時的醫(yī)療服務(wù)水平相應(yīng)的診療義務(wù)，即一般醫(yī)務(wù)人員負有的合理的謹(jǐn)慎義務(wù)。判斷是否盡到診療義務(wù)，一個重要的方面即是判斷診療行為是否符合當(dāng)時的診療規(guī)范的要求，但診療義務(wù)的要求明顯不能被診療規(guī)范所完全體現(xiàn)。在學(xué)理上，將醫(yī)師未盡到診療義務(wù)致使患者遭受損害稱為醫(yī)療技術(shù)損害。由此觀之，可將醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)分為診療義務(wù)服務(wù)與診療能力服務(wù)，違反診療義務(wù)致?lián)p時，應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；不具診療能力時，不承擔(dān)侵權(quán)以及違約責(zé)任。因此，具有較高較好的診療能力的醫(yī)療機構(gòu)，自然會備受患者青睞。

在中醫(yī)診療服務(wù)中，因其服務(wù)的“激烈”程度較西醫(yī)輕，對患者產(chǎn)生損害的主要因素為中醫(yī)藥物致害，醫(yī)師對藥物的藥理藥性的把握，在一定程度上依賴于中醫(yī)醫(yī)師的臨床實踐經(jīng)驗，因而中醫(yī)診療的醫(yī)療水平因時因地因人而異。目前，我國存在大量通過師承方式或自學(xué)方式學(xué)習(xí)中醫(yī)的人員，醫(yī)術(shù)水平參差不齊，但其從事醫(yī)療活動須遵守基本的診療義務(wù)，并應(yīng)努力展現(xiàn)自身的醫(yī)療服務(wù)能力，以求獲得更多的締約機會。

醫(yī)療服務(wù)合同締結(jié)后，患者應(yīng)享有隨時變更及解除醫(yī)療服務(wù)合同的權(quán)利。患者變更、解除合同的自由源于醫(yī)療服務(wù)的階段性特征以及對患者人身自的尊重，如掛號后，患者可以要求退號，即醫(yī)療服務(wù)合同已經(jīng)合法有效成立，患者仍可單方?jīng)Q定合同的存續(xù)，而醫(yī)療機構(gòu)卻不可享有此種權(quán)利?；卺t(yī)療服務(wù)的及時性特點，患者未及時支付相應(yīng)醫(yī)療費用的，醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)合同主張違約責(zé)任?；颊哌`約責(zé)任的承擔(dān)方式原則上限于繼續(xù)履行，一般不涉及賠償損失以及違約金問題。

參考文獻：

[1]劉世峰.從“心”論中西醫(yī)融合[J].家庭中醫(yī)藥，2009，16（2）：19.

[2]盧青山.周易五行場生命密碼：創(chuàng)新中醫(yī)[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2014：431.

[3]梁漱溟.中西學(xué)術(shù)之不同[M].中國文化書院學(xué)術(shù)委員會.梁漱溟全集：第二卷.濟南：山東人民出版社，2005：128.

[4]鄭玉波.民法債編總論[M].北京：中國政法大學(xué)出版社，2003：32.

[5]張躍銘.試析醫(yī)療合同法律關(guān)系[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志，2007，（02）：127-133.

[6]艾爾肯.論醫(yī)療合同關(guān)系[J].河北法學(xué)，2006，（12）：135-141.

作者簡介：

篇2

論文摘要：社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)成為醫(yī)療服務(wù)市場上的具有強大談判能力的第三方購買者，代表病人向醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價格相匹配。由于種種原因，我國大學(xué)生醫(yī)療保險制度長期以來一直未能落實好這項職能。目前，國家正在開展把大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的試點范圍，我們應(yīng)該以此為契機，理順關(guān)系，創(chuàng)造條件，充分利用醫(yī)療服務(wù)合同為大學(xué)生提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療服務(wù)合同是指由醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)簽訂的由醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為特定的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)，并由醫(yī)療保險機構(gòu)支付醫(yī)療服務(wù)費用的合同。世界各國為有效地控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，均采用了醫(yī)療服務(wù)合同的形式來明確醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)。大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后，應(yīng)充分利用醫(yī)療服務(wù)合同，明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，為大學(xué)生提供價格合理、診治到位、服務(wù)高效的醫(yī)療服務(wù)。

一、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)界定

醫(yī)療保險體系的首要功能是為參保者提供醫(yī)療保障，確保他們不會因為支付困難而不去看病。醫(yī)療保險體系的另外一個重要功能，就是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者。當(dāng)人們把醫(yī)療費用付給醫(yī)療保險機構(gòu)后，醫(yī)療保險機構(gòu)就形成了強大的購買力，成為醫(yī)療服務(wù)市場上的具有強大談判能力的購買者，它代表病人向醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)，有能力運用各種手段來控制醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價格相匹配。大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同涉及參保方、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)三方關(guān)系，具有如下性質(zhì)特征：

1.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學(xué)生只享受權(quán)利而不必承擔(dān)義務(wù)，合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時起，他們就是債權(quán)人，享有獨立的權(quán)利，在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不履行合同時，可以直接針對醫(yī)療機構(gòu)行使所享受的權(quán)利。大學(xué)生可以接受醫(yī)療合同中為其設(shè)定的權(quán)利，也可以拒絕接受該權(quán)利，但不能變更合同規(guī)定的權(quán)利，合同的更改權(quán)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)行使。由于大學(xué)生無權(quán)參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學(xué)生的利益而進行，并能有效地監(jiān)督和保證全面實際地履行，必須有一個主體集中代表大學(xué)生的利益，向經(jīng)辦機構(gòu)反映訴求并實施監(jiān)督權(quán)，高等學(xué)校對此具有不可推卸的責(zé)任。

2.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是行政性合同。首先，醫(yī)療服務(wù)合同的一方當(dāng)事人為醫(yī)療保險機構(gòu)，它是行政性的機構(gòu)或具有行政性的事業(yè)機構(gòu)，而它在訂立合同時也是以執(zhí)行行政性事務(wù)的名義與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)簽訂合同。其次，醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容是為疾病患者提供特定的醫(yī)療服務(wù)，它具有社會公共利益的性質(zhì)。再次，在醫(yī)療服務(wù)合同的履行、變更或解除中，醫(yī)療保險機構(gòu)享有行政優(yōu)益權(quán)，即醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)享有單方面對合同履行監(jiān)督權(quán)，單方面強制履行權(quán)和單方面的合同解除權(quán)以及單方面的制裁權(quán)。最后，醫(yī)療服務(wù)合同爭議的處理只能依據(jù)行政程序進行，即通過行政復(fù)議和行政訴訟解決當(dāng)事人之間的糾紛。

3.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同具有平等性和隸屬性。平等性體現(xiàn)在醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在簽訂合同時，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)既可以同意與醫(yī)療保險機構(gòu)訂立合同，也可以不同意與醫(yī)療保險機構(gòu)訂立合同，并可就訂約內(nèi)容相互之間進行協(xié)商。但是合同一經(jīng)簽訂，合同當(dāng)事人之間的關(guān)系便具有管理和被管理性質(zhì)。醫(yī)療保險機構(gòu)有權(quán)對醫(yī)療服務(wù)合同的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，并行使制裁權(quán)。因此，大學(xué)生醫(yī)療保險合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實際履行，經(jīng)辦機構(gòu)起著至關(guān)重要的作用。

二、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同現(xiàn)狀及原因

我國大學(xué)生醫(yī)療保障制度一直未能很好地實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)第三方購買者的職能，保險經(jīng)辦機構(gòu)通過設(shè)定自付線、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對學(xué)生的就醫(yī)行為進行嚴(yán)格的控制，但是對服務(wù)提供者的行為卻近乎不聞不問。學(xué)生作為單個病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)面前，處于明顯的弱勢地位，沒有能力要求醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供與其支付費用相匹配的醫(yī)療服務(wù)。究其原因，有如下幾點：

1.傳統(tǒng)大學(xué)生醫(yī)療費用報銷模式妨礙了醫(yī)療保險經(jīng)辦方談判權(quán)的行使。改革開放后的大學(xué)生醫(yī)療保險分為兩類，一是大學(xué)生公費醫(yī)療，二是由各高校自行組織學(xué)生參加的商業(yè)保險。不論是高校公費醫(yī)療的經(jīng)辦，還是商業(yè)保險公司費用的報銷，都是要求學(xué)生在就醫(yī)時必須支付全額醫(yī)療費用，然后再向?qū)W校和保險公司尋求報銷。在這種模式下，學(xué)校和商業(yè)保險公司處于被動狀態(tài)，無法有效行使醫(yī)療服務(wù)購買者的職能。

2.社會醫(yī)療保險機構(gòu)由于角色定位不當(dāng)，未能行使購買者的權(quán)利。在市場經(jīng)濟環(huán)境下，經(jīng)辦機構(gòu)往往忽視了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)在的盈利動機，在醫(yī)療保險的運作過程中，僅把參保者作為防范對象，沒有對醫(yī)療機構(gòu)進行有效的監(jiān)管。這突出表現(xiàn)在經(jīng)辦機構(gòu)長期以來只注重醫(yī)療保險費用需方控制而忽視供方控制這一現(xiàn)象上。因此，雖然目前社會醫(yī)療保險費用支付和補償已逐步由后付制向預(yù)付制過渡，經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)對等談判的條件也開始形成，但如果經(jīng)辦機構(gòu)的觀念和角色定位不轉(zhuǎn)變，大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后，其購買者的權(quán)力仍然無法實現(xiàn)。

3.醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)育不成熟，賣方市場沒有形成，經(jīng)辦機構(gòu)難以進行公平對等的談判。由于我國醫(yī)療機構(gòu)的分布和設(shè)置不能滿足國民對醫(yī)療服務(wù)的需求，因此吸收民間資本以充實和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大趨勢。但由于醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入門檻過高，限制了民營資本的進入，目前在醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)揮作用的，還是數(shù)量、條件都有限的公立醫(yī)院。由于市場發(fā)育不充分，沒有對公立醫(yī)院形成競爭壓力，市場機制不能發(fā)揮作用。在這種情況下，公立醫(yī)院處于獨家壟斷的地位，經(jīng)辦機構(gòu)沒有選擇和談判的余地，難以進行對等的談判。

三、充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)合同的作用，為大學(xué)生提供公道合理的醫(yī)療服務(wù)

要在公正平等的基礎(chǔ)上訂立大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同，必須理順醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院以及保險機構(gòu)與學(xué)校的關(guān)系，在政府的參與下，推動大學(xué)生醫(yī)療費用的支付從公共報銷模式向公共契約模式的轉(zhuǎn)型。醫(yī)療保障機構(gòu)必須代表學(xué)生同醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費用包干制、按人頭收費、按病種收費、按服務(wù)內(nèi)容收費等)的組合，來引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在控制費用和維持質(zhì)量上保持平衡，為學(xué)生爭取最大權(quán)益。

1.健全完善醫(yī)療費用預(yù)付機制，為公共契約的訂立創(chuàng)造條件

預(yù)付制是訂立公共醫(yī)療服務(wù)契約的前提條件，醫(yī)療費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供，經(jīng)辦機構(gòu)便可以有效地行使其醫(yī)療服務(wù)購買者的職能，迫使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平和保證服務(wù)質(zhì)量。隨著醫(yī)療保險費用支付和補償機制的不斷健全和完善，供方控制越來越受重視并日益加強對其監(jiān)控的力度，預(yù)付制正逐步取代傳統(tǒng)的后付制成為醫(yī)療保險費用的基本方式，訂立醫(yī)療服務(wù)合同的條件正在形成。目前這項工作的重點是要盡快理順醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與各級醫(yī)院(特別是初級醫(yī)院)的經(jīng)費預(yù)付關(guān)系，為經(jīng)辦機構(gòu)全面履行醫(yī)療服務(wù)購買職能創(chuàng)造條件。

2.加快醫(yī)療體制改革，發(fā)育完善醫(yī)療服務(wù)市場

市場機制作用的發(fā)揮，在于同行業(yè)之間形成競爭，優(yōu)勝劣汰，迫使每一經(jīng)濟實體不斷改進技術(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量。從政策上來說，占我國各級醫(yī)療機構(gòu)絕大多數(shù)的公立醫(yī)院，既不是完全財政撥款的福利性單位，又不是以營利為目的經(jīng)濟實體。這種政策上的盲區(qū)致使它既沒有能力為國民提供醫(yī)療衛(wèi)生福利，又沒有擔(dān)心生存發(fā)展的危機。由于患者和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)別無他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無討價還價之力。加大醫(yī)療體制力度，放低醫(yī)療領(lǐng)域準(zhǔn)入門檻，鼓勵民間資本進入醫(yī)療領(lǐng)域，實行充分競爭，是克服上述問題的最好良方。通過競爭，讓醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經(jīng)營無方，不能為患者提供等價優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療單位失去訂單和市場，迫使他們改進和提高服務(wù)水平。

3.落實各方責(zé)任，切實把學(xué)生的利益發(fā)在第一位

篇3

（地址：，以下簡稱乙方）是由各施⒆災(zāi)吻、直轄市衛(wèi)生廳（局）推薦，甲方審核認定承擔(dān)涉外醫(yī)療救援任務(wù)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院。

雙方本著平等互利、救死扶傷的原則，通過友好協(xié)商，同意合作開展針對上述商業(yè)保險客戶（以下簡稱傷患者）的免押金醫(yī)療救援服務(wù)項目。為了明確雙方的職責(zé)和任務(wù)，特簽訂本協(xié)議。

第一章甲方職責(zé)和任務(wù)

1、協(xié)助衛(wèi)生部醫(yī)政司認定乙方作為衛(wèi)生部國際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，并向乙方頒發(fā)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院標(biāo)識牌、證書。

2、組織、協(xié)調(diào)乙方在中國大陸開展及時、便捷的免押金醫(yī)療救援服務(wù)，并及時向乙方提供甲方已確定合作關(guān)系的機構(gòu)情況等相關(guān)信息。

3、設(shè)立（或授權(quán)設(shè)立）24小時服務(wù)的呼叫中心，并保持電話、傳真通暢，如有變化及時通知乙方。

4、向乙方提供甲方制定的《衛(wèi)生部國際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院工作手冊》（以下簡稱《工作手冊》）和甲方合作機構(gòu)?;意外急救醫(yī)療保險卡"等。

5、承諾擔(dān)保傷患者救治和住院治療免押金及向乙方結(jié)算還款手續(xù)的責(zé)任，及時將前往乙方就醫(yī)的傷患者的基本信息、費用擔(dān)保額度，用傳真的形式告知乙方。接到乙方提供的傷患者診療費用清單后，向乙方支付相關(guān)費用。詳見《工作手冊》。

6、有計劃地組織乙方管理人員和醫(yī)務(wù)人員參加國內(nèi)外專業(yè)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及國際緊急救援學(xué)術(shù)交流活動。

第二章乙方職責(zé)和任務(wù)

1、承擔(dān)為甲方出具擔(dān)保的傷患者的免押金救治工作，嚴(yán)格執(zhí)行甲方制定的《工作手冊》，協(xié)助甲方確認傷患者身份。乙方不得隨意拒絕為傷患者提供醫(yī)療救援服務(wù)。

2、責(zé)成專人負責(zé)落實向傷患者提供及時、便捷的醫(yī)療救援服務(wù)，并向甲方提供負責(zé)人和聯(lián)系人的姓名、電話和傳真，發(fā)生變化時，及時書面通知甲方。

3、在醒目位置懸掛"衛(wèi)生部國際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院"標(biāo)識牌，在急診室（科、部）、特需醫(yī)療部和收費處等醒目位置懸掛甲方提供的"意外急救醫(yī)療保險卡"宣傳畫等。

4、按照甲方提供的《工作手冊》中確定的責(zé)任范圍和醫(yī)療救援服務(wù)流程實施救治工作，履行帳務(wù)結(jié)算手續(xù)。

5、傷患者未與甲方呼叫中心聯(lián)系而直接就診時，乙方應(yīng)在做好傷患者救治工作的同時，即與甲方呼叫中心聯(lián)系，確認傷患者身份和付費手續(xù)。詳見《工作手冊》。

6、協(xié)助甲方為傷患者提供轉(zhuǎn)院和其它醫(yī)療救援服務(wù)。

7、可以使用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院特定標(biāo)識并對外宣傳。

第三章協(xié)議生效及其它

本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，有效期4年，自20XX年1月26日至20XX年1月25日。

篇4

方法：將80例腹腔鏡術(shù)后的EM患者隨機分成A組及B組，每組40例，A組術(shù)后聯(lián)合米非司酮口服治療；B組術(shù)后聯(lián)合孕三烯酮口服治療。均治療6個月，隨訪2年，觀察兩組臨床療效及不良反應(yīng)。

結(jié)果：A組與B組完全緩解率分別為65.0%及57.5%，復(fù)發(fā)率分別為2.5%及7.5%，妊娠率分別為47.5%及42.5%，兩組無明顯差異（P>0.05），A組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于B組（P

結(jié)論：腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合米非司酮和孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕療效相當(dāng)，米司非酮不良反應(yīng)低，更適合推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡術(shù)子宮內(nèi)膜異位不孕

【中圖分類號】R4【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）10-0053-02

子宮內(nèi)膜異位癥（EM）好發(fā)于育齡婦女，臨床主要表現(xiàn)為痛經(jīng)及不孕，腹腔鏡手術(shù)為首選治療措施，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，妊娠率較低，需要配合藥物進行輔助治療。我院婦產(chǎn)科采用腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合孕三烯酮或米非司酮輔助治療EM80例，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料。80例患者均為2007年5月至2010年4月我院婦產(chǎn)科收治的中、重度EM伴不孕患者，術(shù)后病理均證實為EM。隨機分成A組及B組，每組40例，根據(jù)1985年美國生育協(xié)會制定的r-AFS分期標(biāo)準(zhǔn)進行分期，A組Ⅲ期24例，Ⅳ期16例；年齡26～37歲；不孕史3～8年，原發(fā)性不孕27例，繼發(fā)性不孕13例。B組Ⅲ期25例，Ⅳ期15例；年齡25～38歲；不孕史2～9年，原發(fā)性不孕25例，激發(fā)性不孕15例。治療前所有患者進行子宮輸卵管碘油造影等檢查，證實存在盆腔疾病，術(shù)前男方檢查均正常。排除惡性腫瘤，所有患者術(shù)前半年均未服用過激素類藥物，肝、腎功能無正常。

1.2治療方法。80例患者均在氣管插管全身麻醉下建立CO2人工氣腹行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)方式為異位囊腫剝除術(shù)、粘連分離術(shù)、輸卵管通液術(shù)及異位病灶電灼或切除術(shù)。A組于術(shù)后第1個月經(jīng)周期的第2天開始聯(lián)合米非司酮口服治療，10mg/次，1次/日；B組于術(shù)后第1個月經(jīng)周期的第2天開始聯(lián)合孕三烯酮口服治療，2.5mg/次，2次/周。兩組均服用6個月。治療期間每月復(fù)診，了解臨床癥狀及行婦科、盆腔B超檢查，了解藥物不良反應(yīng)，復(fù)查肝功能。停藥后隨訪2年，觀察癥狀緩解情況、復(fù)發(fā)率及術(shù)后妊娠率。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)1。完全緩解：癥狀消失，未發(fā)現(xiàn)盆腔包塊；改善：癥狀較治療前減輕，盆腔包塊縮小；復(fù)發(fā)：再次出現(xiàn)痛經(jīng)、下腹痛或腰骶疼痛及痛等原發(fā)癥狀；B超提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)；抗子宮內(nèi)膜抗體轉(zhuǎn)陰后再次陽性，3項符合2項即可確診為復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法。選擇SPSS14.5軟件包分析所有數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率表示，組間比較行t檢驗。

2結(jié)果

2.180例患者均完成隨訪，兩組臨床癥狀緩解情況、復(fù)發(fā)率及術(shù)后妊娠率比較，見表1。

2.2不良反應(yīng)。A組出現(xiàn)不良反應(yīng)4例（10.0%），包括體重增加1例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高1例，給予保肝治療后完成治療，潮熱1例，陰道不規(guī)則出血1例。B組出現(xiàn)不良反應(yīng)26例（65.0%），包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高7例，給予保肝治療后完成治療，潮熱5例，陰道不規(guī)則出血5例，體重增加5例，座瘡4例。A組不良反應(yīng)顯著低于B組（P

3討論

3.1EM導(dǎo)致不孕癥的原因分析。EM可導(dǎo)致盆腔粘連，使輸卵管與卵巢之間的正常解剖結(jié)構(gòu)受到破壞，影響了輸卵管的受孕功能；EM可導(dǎo)致卵巢與周圍組織粘連，影響到排卵功能；EM患者抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體多為陽性，影響卵巢排卵及排卵后受精卵著床2，這些因素均可導(dǎo)致不孕。

3.2EM腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合藥物治療的必要性。EM屬性激素依賴性疾病，保守性手術(shù)很難根除腹膜后的微小病灶及組織深處病變，常有病灶殘留，術(shù)后受激素影響繼續(xù)增殖可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合用藥，可清除殘留病灶并抑制新病灶形成，改善盆腔環(huán)境，降低復(fù)發(fā)率。

3.3米非司酮及孕三烯酮治療EM的機制。米非司酮屬于孕激素受體調(diào)節(jié)劑，對孕激素及糖皮質(zhì)激素有拮抗作用，口服米非司酮后，可抑制排卵，患者雌激素保持在卵泡早期水平，異位的子宮內(nèi)膜失去生長活性，使殘留病灶萎縮、壞死并吸收，而且不會出現(xiàn)雌激素缺乏癥狀，停藥后卵巢即可恢復(fù)排卵，有助于患者受孕3。孕三烯酮系19-去甲睪酮衍生物，兼具抗雌激素及抗孕激素作用，通過降低雌激素水平，抑制體內(nèi)的殘留病灶繼續(xù)生長，繼而導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮、壞死并吸收，療效較好。

本研究結(jié)果表明，兩組治療后癥狀完全緩解率分別為65.0%及57.5%，復(fù)發(fā)率分別為2.5%及7.5%，妊娠率分別為47.5%及42.5%，兩組比較無明顯差異（P>0.05），A組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于B組（P

總之，腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合米非司酮和孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥療效相當(dāng)，米司非酮不良反應(yīng)低，更適合推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]冷金花，郎景和，李華軍，等.子宮內(nèi)膜異位癥非手術(shù)診斷方法探討[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2007，16（11）：846-852

篇5

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；藥物治療

[中圖分類號] R711.71 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）01（a）-0059-03

子宮內(nèi)膜異位癥是生育期婦女的常見疾病，普通人群發(fā)病率為10%～15%，且近年來有上升趨勢[1]，復(fù)發(fā)率亦隨之升高[2]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥最常見的類型，目前，手術(shù)治療以腹腔鏡手術(shù)為治療的首選方法，本文探討腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合不同藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2012年1月行腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)患者共148例，并經(jīng)病理證實為子宮內(nèi)膜異位癥，術(shù)后隨訪1年。根據(jù)腹腔鏡術(shù)后藥物治療不同，隨機分為對照組40例，術(shù)后皮下注射促性腺激素釋放激素類似物組（GnRH-α組）40例，術(shù)后口服孕三烯酮組（孕三烯酮組）38例，術(shù)后口服米非司酮組（米非司酮組）30例，所有患者均為單側(cè)囊腫，均否認高血壓、糖尿病及腫瘤病史，無服用激素類藥物史，術(shù)前肝腎功能均正常，4組患者的年齡、病程、體重、孕產(chǎn)次及分期等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

表1 4組患者一般臨床資料的比較（x±s）

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者無手術(shù)禁忌，均在氣管插管和靜脈復(fù)合麻醉下行腹腔鏡手術(shù)治療。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹，取頭低臀高位，臍輪上緣及雙側(cè)下腹分別穿刺并置入相應(yīng)的手術(shù)器械。在腹腔鏡下行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，分離盆腔粘連，電灼盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶，恢復(fù)正常盆腔解剖，行輸卵管通液術(shù)，術(shù)畢常規(guī)生理鹽水沖洗盆腔，醫(yī)用幾丁糖腹腔內(nèi)放置預(yù)防粘連，術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d。

1.2.2 術(shù)后藥物治療方法 GnRH-α組：術(shù)后皮下注射亮丙瑞林（抑那通，天津武田藥品有限公司），3.75 mg，每28天注射1次，共用3次。孕三烯酮組：術(shù)后2.5 mg口服，每周2次，連用3個月。米非司酮組：50 mg/d，連用3個月。對照組術(shù)后未服用任何藥物。

1.3 療效觀察

用藥期間每月復(fù)診，主要了解藥物不良反應(yīng)及復(fù)查肝功能。術(shù)后3～6個月復(fù)查1次并跟蹤隨訪1年，了解其臨床癥狀緩解情況，復(fù)發(fā)率及術(shù)后受孕情況。①臨床癥狀緩解指癥狀消失或仍有原癥狀，但程度減輕，未發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊或體檢無陽性體征；②復(fù)發(fā)指B超再次發(fā)現(xiàn)盆腔子宮內(nèi)膜異位囊腫或再次出現(xiàn)周期性下腹痛，與初發(fā)癥狀相同，以癥狀、婦科檢查、B超及血清CA125（血清CA125≥35 kIU/L為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)）為根據(jù)[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P

2 結(jié)果

2.1 4組患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較

所有患者手術(shù)順利，無一例中轉(zhuǎn)開腹。GnRH-α組、孕三烯酮組、米非司酮組臨床癥狀緩解率、年復(fù)發(fā)率、妊娠率分別與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）（表2）。

表2 4組患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較[n（%）]

與對照組比較，*P

2.2 藥物不良反應(yīng)

GnRH-α組用藥后均發(fā)生閉經(jīng)，有3例出現(xiàn)輕微潮熱、煩躁、陰道干澀、下降、失眠抑郁等癥狀，停藥后恢復(fù)正常。孕三烯酮組有10例出現(xiàn)痤瘡、體重增加等癥狀，4例伴有陰道不規(guī)則出血，無肝功能異常。米非司酮組有8例出現(xiàn)輕度陰道流血，惡心、嘔吐等癥狀，1例出現(xiàn)肝功能異常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度增高），用護肝藥后恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)后藥物治療的必要性

子宮內(nèi)膜異位癥是一種容易復(fù)發(fā)的雌激素依賴性疾病，屬良性病變，但具有較強的侵襲性和復(fù)發(fā)性。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫占子宮內(nèi)膜異位癥的20%～40%。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡診斷已被公認是子宮內(nèi)膜異位癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是首選的手術(shù)治療方法[4]。但手術(shù)治療只能去除肉眼能辨認的病灶，而處于腹膜后的微小病灶、非典型的病損及侵襲組織較深的病灶，術(shù)后容易受激素的影響，繼續(xù)增殖而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。根據(jù)統(tǒng)計[5]，保守性手術(shù)復(fù)發(fā)率為20%～28%，本研究中單純手術(shù)組復(fù)發(fā)率為30.0%，與報道相似；與術(shù)后聯(lián)合不同藥物組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3.2 腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合3種不同藥物治療效果的比較

孕三烯酮是19-去甲睪酮甾類藥物，為中等強度孕激素，具有較強的抗孕激素和抗雌激素活性。孕三烯酮可直接或間接增加游離睪酮水平，使得卵巢功能在垂體-性腺軸得到抑制，使孕激素和雌激素水平下降，另外孕三烯酮可直接作用于異位子宮內(nèi)膜受體，發(fā)揮抗孕激素和抗雌激素作用，從而使子宮內(nèi)膜和異位子宮內(nèi)膜萎縮。米非司酮用于治療子宮內(nèi)膜異位癥的主要作用機制是使在位和異位子宮內(nèi)膜萎縮。而且，有資料表明，米非司酮對異位子宮內(nèi)膜的萎縮作用較原位的子宮內(nèi)膜作用強[7]，但體內(nèi)睪酮、雄烯二酮、皮質(zhì)醇及性激素結(jié)合球蛋白水平無明顯變化，對骨密度也無明顯影響。本研究中孕三烯酮組和米非司酮組的臨床癥狀緩解率、年復(fù)發(fā)率、妊娠率和不良反應(yīng)發(fā)生率療效相似（P>0.05），與對照組相比，臨床癥狀緩解率、年復(fù)發(fā)率、妊娠率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

GnRH-α類藥物與垂體GnRH受體有較強的親和力，持續(xù)用藥后，抑制FSH和LH的分泌，導(dǎo)致卵巢激素水平顯著下降，產(chǎn)生藥物性卵巢切除作用。其副作用主要是低雌激素血癥所致的更年期癥狀和骨質(zhì)丟失，短期治療停藥后恢復(fù)或反向添加治療可減少此副作用。GnRH-α是目前公認的治療子宮內(nèi)膜異位癥最有效的藥物[8]，可防止異位內(nèi)膜病灶繼續(xù)發(fā)展，并且在停藥后卵巢即可恢復(fù)排卵，給患者創(chuàng)造生育機會[9]。本研究中GnRH-α組妊娠率最高，其中臨床癥狀緩解率為95.0%、年復(fù)發(fā)率為5.0%、不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%，均低于其他組，與孕三烯酮組、米非司酮組及對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合GnRH-α、孕三烯酮或米非司酮治療，對比單純手術(shù)治療可降低卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)，提高妊娠率；孕三烯酮和米非司酮預(yù)防復(fù)發(fā)的效果及術(shù)后妊娠率無差異；GnRH-α不良反應(yīng)最少，治療有效率最高。

[參考文獻]

[1] 劉彥.腹腔鏡子宮切除的臨床適應(yīng)證選擇和應(yīng)用[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22（6）：331-333.

[2] 張學(xué)紅，楊琴，陳超，等.腹腔鏡手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫129例臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23（5）：886-888.

[3] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：175.

[4] 黃秀蘭，夏恩蘭.腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術(shù)135例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2006，12（3）：295-297.

[5] 郎景和，冷金花，周應(yīng)芳，等.子宮內(nèi)膜異位癥[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2006，15（3）：161-172.

[6] 谷春榮，蔣玉.內(nèi)美通對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)治療效果的影響[J].中國藥學(xué)工程，2008，16（2）：133-137.

[7] 李明江，李繼俊，趙興波，等.米非司酮對子宮腺肌病NF-κB和細胞因子表達的影響[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2005， 21（7）：410.

[8] Kitawaki J，Kusuki I，Yamanaka K，et al.Maintenance therapy with dienogest following gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis-associated pelvic pain[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，157（2）：212-216.

篇6

2003年8月22日，北京 - 勞動和社會保障部國際交流服務(wù)中心與阿斯利康制藥有限公司今天舉行了關(guān)于在醫(yī)療保險領(lǐng)域開展項目合作的簽字儀式。這項為期三年的合作旨在加強國內(nèi)國外的信息溝通，借鑒其他市場經(jīng)濟國家的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗，從而促進我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展。

勞動和社會保障部副部長王東進、阿斯利康制藥有限公司中國區(qū)總裁柯石諦出席了今天的簽字儀式。

勞動和社會保障部國際交流服務(wù)中心成立后，積極開發(fā)與國際非政府組織及民間機構(gòu)的合作。這次與阿斯利康公司簽署的協(xié)議以及即將開始的合作，對于借鑒國外醫(yī)療保險管理經(jīng)驗、提高中國醫(yī)療保險管理人員研究和解決實際問題的能力、加強與國外同行聯(lián)系、促進中國醫(yī)療保險制度發(fā)展等方面將發(fā)揮積極作用。

阿斯利康公司是全球五大領(lǐng)先制藥公司之一，在消化、心血管、呼吸系統(tǒng)、腫瘤和麻醉領(lǐng)域處于全球領(lǐng)先地位。在中國，阿斯利康公司擁有1200名員工，并建立了生產(chǎn)基地和東亞區(qū)臨床研究中心。借助其雄厚的研發(fā)基礎(chǔ)、強大的生產(chǎn)能力和完善的銷售體系，致力于在諸多重要治療領(lǐng)域為廣大中國患者提供富于創(chuàng)新、卓有成效的醫(yī)藥產(chǎn)品。同時阿斯利康公司通過與政府部門、社會團體、民間機構(gòu)等廣泛的技術(shù)合作，積極參與和支持中國衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展。

篇7

【關(guān)鍵詞】醫(yī)患關(guān)系 民事法律關(guān)系 合同 醫(yī)療民事責(zé)任

隨著我國人民生活水平的不斷提高、健康意識的逐步增強，民眾與醫(yī)療機構(gòu)打交道的幾率倍增；醫(yī)療領(lǐng)域正在進行著一場巨大的改革，承受著體制轉(zhuǎn)換所帶來的種種無序及失衡。其一方面的重要表現(xiàn)就是醫(yī)療事故激增，大量的醫(yī)療糾紛被訴諸法庭。如何妥當(dāng)?shù)靥幚磲t(yī)患關(guān)系成為人們關(guān)注的焦點，這也是以追求社會公正為目標(biāo)的法律所不容回避的問題。因此，只有明確醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)，才能在各自的基本原則和普遍精神的框架內(nèi)建構(gòu)具體制度，規(guī)范具體操作，明確具體責(zé)任，否則權(quán)責(zé)關(guān)系上難免左支右絀相互矛盾。本文所要論述的是醫(yī)患之間在民事法律上的關(guān)系。對于醫(yī)療法律關(guān)系究竟屬于何種關(guān)系眾說紛紜。筆者認為，所謂醫(yī)療法律關(guān)系，從廣義上說，是指由醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)在調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員與患者或相對人的關(guān)系中所形成的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。它包括醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員與患者之間的關(guān)系和衛(wèi)生主管部門與行政相對人之間的關(guān)系。而從狹義上說，醫(yī)療法律關(guān)系特指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員與患者之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，即通常所說的醫(yī)患關(guān)系。這與《醫(yī)療事故處理條例》中對“醫(yī)”、“患”的定義相符合。本文所要論述的就是狹義上的醫(yī)療法律關(guān)系，即醫(yī)患關(guān)系。

1 醫(yī)患關(guān)系概述

醫(yī)患關(guān)系是社會生活人際關(guān)系中的特殊表現(xiàn)形式，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作中的一個重要組成部分，也是醫(yī)患雙方對彼此之間相互認同的一個衡量標(biāo)準(zhǔn)。在現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)患關(guān)系已不再是以義務(wù)論為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)倫理關(guān)系，而是以權(quán)利義務(wù)為基礎(chǔ)的特殊契約關(guān)系，患者已不再把“就醫(yī)”看作“求醫(yī)”，而是把就醫(yī)看作自己的權(quán)利[1]。目前，醫(yī)患關(guān)系已作為一個重要的法律問題備受社會關(guān)注，它不僅關(guān)系到醫(yī)院的生存與發(fā)展和患者的生命健康，同時也是我國今后制定相關(guān)醫(yī)事法律所需要重點考慮的問題之一。

1.1 醫(yī)患關(guān)系的主體

1.1.1 醫(yī)療機構(gòu)：一般情況下，患者與醫(yī)護人員之間并不形成一定的法律關(guān)系，具體的法律關(guān)系是在患者與醫(yī)療機構(gòu)之間建立的。故而醫(yī)患之間的權(quán)利義務(wù)也由患者與醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，而非由醫(yī)護人員承擔(dān)。

1.1.2 患者：作為民事法律關(guān)系主體的另一方，根據(jù)民法上的規(guī)定，必須具有民事行為能力。無民事行為能力人和限制民事行為能力人自己實施的行為一般應(yīng)征得其法定人的同意，否則在法律上是無效的。

1.2 醫(yī)患關(guān)系的特點：在醫(yī)療工作實踐中，醫(yī)患關(guān)系的基本模式有3種[2]，即主動――被動型的醫(yī)患關(guān)系；引導(dǎo)――合作型醫(yī)患關(guān)系；共同參與型醫(yī)患關(guān)系。新的《醫(yī)療事故處理條例》以保護患者的合法權(quán)益為宗旨，基本上體現(xiàn)了醫(yī)患雙方的平等關(guān)系，賦予了雙方平等的法律地位。因此，共同參與型醫(yī)患關(guān)系將逐漸在醫(yī)患關(guān)系中占主導(dǎo)地位，也更讓醫(yī)生和患者所接受。

2 醫(yī)患關(guān)系是民事法律關(guān)系

民事法律關(guān)系是由民法所確認和保護的社會關(guān)系。它不同于其他法律關(guān)系的特點在于：第一.民事法律關(guān)系是民法在調(diào)整平等主體之間的財產(chǎn)關(guān)系和人身關(guān)系的過程中所形成的社會關(guān)系；第二.民事法律關(guān)系體現(xiàn)了國家意志和當(dāng)事人意志的思想意志關(guān)系，許多情況下的民事法律關(guān)系的產(chǎn)生、變更和消滅都要取決于當(dāng)事人的意志；第三.民事法律關(guān)系具有平等和等價有償?shù)奶攸c，雙方當(dāng)事人的法律地位是平等的，同時在權(quán)利義務(wù)內(nèi)容上也是平等和等價有償?shù)?，雙方都享有權(quán)利且負有義務(wù)。醫(yī)患關(guān)系是由醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)在調(diào)整患者與各級醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系過程中所形成的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。這種關(guān)系是民事法律關(guān)系的一種，具有民事法律關(guān)系的特征。

2.1 醫(yī)患關(guān)系的主體雙方在法律地位上是平等的。一方提供醫(yī)療服務(wù)，另一方接受醫(yī)療服務(wù)的過程中，雙方之間不存在行政上的隸屬關(guān)系。醫(yī)療行為是民事活動的一種，醫(yī)患雙方的法律地位也應(yīng)是平等的。醫(yī)療機構(gòu)作為獨立的民事主體，只要其參加民事活動，就和患者具有平等的法律地位，平等地分?jǐn)倷?quán)利義務(wù)，其合法權(quán)益平等地受法律保護。

2.2醫(yī)患雙方意思表示自愿。這種自愿原則貫穿于醫(yī)患關(guān)系的全過程。民法的自愿原則是指民事主體在從事民事活動中，應(yīng)當(dāng)充分表達意志，根據(jù)自己的意愿設(shè)立、變更和終止民事法律關(guān)系[3]。自愿原則要求醫(yī)患雙方都要誠實信用，真實地表達自己的意愿。而今的醫(yī)療服務(wù)體制下，患者不但可以選擇醫(yī)院，也可以在較大范圍內(nèi)選擇醫(yī)護人員、選擇治療方案等；而醫(yī)院的自愿性主要表現(xiàn)為自主開展和選擇醫(yī)療服務(wù)項目，在權(quán)限范圍內(nèi)自主決定患者醫(yī)療費用的減免，自主真實地表達自己提供醫(yī)療服務(wù)的意愿，不受患者的無理干涉。

2.3 醫(yī)患關(guān)系的雙方不僅是平等的，也是等價有償?shù)摹Ｃ袷路申P(guān)系雙方的權(quán)利義務(wù)雖然是平等的、對應(yīng)的，但并不是相等的。醫(yī)患關(guān)系亦是如此，雙方在法律地位上平等。醫(yī)患法律關(guān)系主體雙方權(quán)利義務(wù)具體表現(xiàn)在醫(yī)患之間的服務(wù)與被服務(wù)、管理與被管理關(guān)系，即患者享受醫(yī)療服務(wù)就要服從醫(yī)院的醫(yī)療管理；醫(yī)方有權(quán)管理患者，就要提供全面的醫(yī)療服務(wù)。隨著我國的經(jīng)濟體制改革，醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)劃分為營利性和非營利性兩類。即使是非營利性的醫(yī)療機構(gòu)，也是在成本的基礎(chǔ)上進行醫(yī)療收費。因此，等價交換的原則已經(jīng)在我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中形成，并隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展將更加顯著。

由此可見，醫(yī)療機構(gòu)作為民事法律關(guān)系主體，在開展醫(yī)療服務(wù)過程中所建立的醫(yī)患關(guān)系具有民事法律關(guān)系的基本特征，是民事法律關(guān)系。

3 醫(yī)患關(guān)系的民事法律適用

民事糾紛是平等民事主體之間，就財產(chǎn)關(guān)系和人身關(guān)系不明確而發(fā)生的一種民事權(quán)益爭議。其中人身關(guān)系包括生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)等關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系在本質(zhì)上是民事法律關(guān)系，因而一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，理應(yīng)屬于民事糾紛的范疇，受到民事規(guī)則的制約和調(diào)整。既然醫(yī)患關(guān)系符合“平等、自愿、等價、有償”的原則，那么，醫(yī)患關(guān)系可歸屬于民事法律關(guān)系中的合同關(guān)系。

3.1 醫(yī)患關(guān)系是民事法律關(guān)系中的合同關(guān)系

我國《合同法》第2條規(guī)定：“本法所稱合同是平等主體的自然人、法人、其他組織之間設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議?！庇捎诨颊吲c院方在具體的診療活動中都是特定的當(dāng)事人，雙方自掛號等特定行為發(fā)生之后即形成了特定的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。患者有權(quán)要求院方按約定和診療規(guī)范盡其全能完成診療服務(wù)，有義務(wù)完整陳述病情、服從管理和付清醫(yī)療費用；院方有權(quán)按醫(yī)院規(guī)章管理、治療患者，要求患者陳述與病情有關(guān)的事項和及時交付醫(yī)療費用，有義務(wù)按規(guī)定或約定為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)和保證患者在院期間的健康安全等。醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系不但可以設(shè)立，在雙方協(xié)商或一方違約的情況下也可變更或終止醫(yī)患關(guān)系。由此可見，醫(yī)患關(guān)系應(yīng)歸屬于民事法律關(guān)系中的合同關(guān)系。

3.2 醫(yī)療合同的內(nèi)容

醫(yī)療服務(wù)合同就是以提供醫(yī)療服務(wù)為合同標(biāo)的的民事合同。醫(yī)療合同常常是通過默示的方式表現(xiàn)出來的。表面上看，患者到醫(yī)療機構(gòu)求醫(yī)解決健康上的煩惱和痛苦，屬于要約方；醫(yī)療機構(gòu)為患者提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，幫助患者實現(xiàn)救治的目的，屬于承諾方。因此，一旦患者到醫(yī)療機構(gòu)掛號就診，而醫(yī)療機構(gòu)發(fā)給患者掛號單，意味著承諾生效，醫(yī)患之間的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系即告成立，醫(yī)患雙方可就合同的內(nèi)容進行約定。在醫(yī)療合同中，主要內(nèi)容包括合同的標(biāo)的和醫(yī)療服務(wù)者與患者雙方的權(quán)利與義務(wù)。合同的標(biāo)的是醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)療服務(wù)者向患者提供的醫(yī)療服務(wù)。這種醫(yī)療服務(wù)的水平與質(zhì)量是通過醫(yī)療機構(gòu)所處的地理位置、醫(yī)療水平等級、醫(yī)療歷史、專業(yè)特點及社會信譽等表現(xiàn)出來。

4 醫(yī)療民事責(zé)任的判定

醫(yī)療民事責(zé)任，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因違反法律規(guī)定侵害公民的生命、健康權(quán)利，給患者造成了損害，在一定情況下應(yīng)承擔(dān)的民事責(zé)任。醫(yī)療民事責(zé)任可區(qū)分為醫(yī)療違約責(zé)任與醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任二種形式。而醫(yī)療糾紛的實質(zhì)就是患者要求醫(yī)方對造成其損失的醫(yī)療行為承擔(dān)民事賠償責(zé)任。因此，分清、理順醫(yī)療糾紛民事責(zé)任的判定，是正確處理醫(yī)患糾紛、平衡二者利益的關(guān)鍵所在。

4.1 醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任

醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任是指醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療過程中的醫(yī)療過錯而給患者的人身、財產(chǎn)等權(quán)益造成損害，應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任。醫(yī)方在醫(yī)療過程中因醫(yī)療行為給患者造成的損害，按其產(chǎn)生的結(jié)果不同，一般可以區(qū)分為醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯以及醫(yī)療事件。醫(yī)療事件是因醫(yī)療過程中的不可抗力而產(chǎn)生的損害后果，一般情況下對醫(yī)方應(yīng)予免責(zé)。因此，一般認為，醫(yī)療侵權(quán)行為就是指醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯。侵權(quán)行為的歸責(zé)原則一般認為包括過錯責(zé)任原則(含過錯推定責(zé)任原則)、無過錯責(zé)任原則及公平原則。對于醫(yī)療損害行為，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》將其規(guī)定為：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”，即為過錯推定，實行的是“舉證責(zé)任倒置”?；颊咭胂蜥t(yī)方主張權(quán)利，須證明自己在醫(yī)院就診時受到了損害，此損害可推定由醫(yī)方造成，醫(yī)方須對此損害證明自己沒有過錯或其醫(yī)療行為與該損害之間無因果關(guān)系，否則將承擔(dān)不利的后果。我國《民法通則》第134條規(guī)定的10種侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)方式中，適用于醫(yī)療損害的主要有賠償損失、消除影響、恢復(fù)名譽、賠禮道歉，后3種主要適用侵犯患者的名譽權(quán)和隱私權(quán)的情形，可以與賠償損失合并請求[4]。而損害賠償不僅包括財產(chǎn)損失的賠償，還包括人身傷害和精神損害的賠償。

4.2醫(yī)療違約責(zé)任

按照通說，醫(yī)療合同屬于委任契約或者準(zhǔn)委任契約的性質(zhì)，委托人委托醫(yī)療機構(gòu)實施疾病治療工作。在醫(yī)療合同項下，由于個體差異的存在以及醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，一般不將醫(yī)療效果作為醫(yī)療合同履行的標(biāo)的[5]，而是將醫(yī)方盡量為患者的疾病進行治療為目的，這就要求必須設(shè)定醫(yī)療行為準(zhǔn)則，使其成為醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療合同項下的義務(wù)。因而醫(yī)療合同中的權(quán)利義務(wù)主要由法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章等予以確定，當(dāng)然還包括醫(yī)患雙方當(dāng)事人所約定的合理合同條款。在確定醫(yī)方承擔(dān)違約責(zé)任時，我國《合同法》確立了嚴(yán)格責(zé)任原則，對于違約行為實行了嚴(yán)格責(zé)任。即只要醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，或者違反了醫(yī)患雙方約定的義務(wù)，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，而不考慮違約方是否有過錯?；颊咭胂蜥t(yī)方主張權(quán)利，只須證明自己在醫(yī)院就診時受到了損害，除非醫(yī)方能證明其沒有違約或有免責(zé)事由出現(xiàn)。違約責(zé)任的承擔(dān)方式主要是繼續(xù)履行、采取補救措施、賠償損失及違約金等形式。其中賠償損失是最主要的承擔(dān)方式，但一般只限于財產(chǎn)損失的賠償，不包括對人身傷害和精神損害的賠償[5]。承擔(dān)違約責(zé)任的大小可參考《合同法》或其他法律規(guī)定的方式來確定。

綜上所述，理順醫(yī)患關(guān)系，明確醫(yī)患關(guān)系在民事法律關(guān)系中屬于合同關(guān)系，是解決醫(yī)患糾紛的基礎(chǔ)，為醫(yī)療民事責(zé)任的認定與承擔(dān)提供法律依據(jù)。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)患糾紛將會是一個熱門而沉重的話題，也是法學(xué)界討論的熱點和難點。因此，我們應(yīng)該加強有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律的健全和完善，切實保護好患者和醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的利益，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，努力構(gòu)建一個和諧的醫(yī)患關(guān)系。

參考文獻

[1] 劉俊榮. 防御性醫(yī)療的成因及其對醫(yī)患關(guān)系的影響[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2003, 19(8): 494.

[2] 常文虎. 怎樣認識和處理具體情景下的醫(yī)患關(guān)系[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2003, 19(5): 311.

[3] 佟柔. 中國民法學(xué)-民法總論[M].中國人民公安大學(xué)出版社, 1990.

篇8

英國醫(yī)療保險體系的主要特點

英國醫(yī)療保險體系的主體，是根據(jù)1946年頒布的《國民健康服務(wù)法》建立的，以國家稅收作為主要資金來源的國民健康服務(wù)體系。英國也存在商業(yè)醫(yī)療保險，但規(guī)模不大，在英國醫(yī)療保險體系中僅起補充作用。英國醫(yī)療保險體系具有下述特點：

覆蓋面廣。英國醫(yī)療保險資金主要通過國家稅收籌措，由政府財政承擔(dān)絕大部分醫(yī)療費用。國民就醫(yī)時，基本上不需支付費用，因而英國的醫(yī)療保險體系亦稱為全民醫(yī)療保險或國家醫(yī)療保險。

就原則而言具有非歧視性。英國1946年《國民健康服務(wù)法》規(guī)定，無論勞動者還是非勞動者，無論個人支付能力的大小，都可以同樣得到免費的全方位醫(yī)療服務(wù)。依據(jù)《國民健康服務(wù)法》建立的英國“國民健康服務(wù)體系”也聲稱其宗旨為提供全面的、基本上公平的服務(wù)，即主要視患者的實際需要，而不是根據(jù)其支付能力提供醫(yī)療服務(wù)。

基本上可以滿足國民對醫(yī)療服務(wù)的巨大的、多層次的需求。英國的國民健康服務(wù)體系主要通過公立醫(yī)院和遍布全國的開業(yè)醫(yī)生（又稱全科醫(yī)生）向公眾提供醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)院由國家財政提供經(jīng)費，其主要服務(wù)對象為危重病人；開業(yè)醫(yī)生為自我雇傭者，英國醫(yī)療保險體系主要依靠這些在全國城鄉(xiāng)開業(yè)的全科醫(yī)生向廣大非重癥、急癥患者提供醫(yī)療服務(wù)。開業(yè)醫(yī)生向公眾提供醫(yī)療服務(wù)后，可以向政府申請根據(jù)就診人數(shù)和醫(yī)療工作量發(fā)放的津貼。

成本較低。就內(nèi)部結(jié)構(gòu)而言，英國的國民健康體系可分為供應(yīng)方和購買方兩大類。供應(yīng)方由醫(yī)院和制藥公司構(gòu)成，購買方由政府衛(wèi)生主管當(dāng)局和部分擁有醫(yī)保資金支配權(quán)的全科醫(yī)生構(gòu)成。兩者分別掌握醫(yī)保資金總額的70%和30%。這些擁有醫(yī)保資金支配權(quán)的全科醫(yī)生，既是初級衛(wèi)生保健服務(wù)的提供者，又作為醫(yī)療轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的購買者，代表病人向高層次醫(yī)院購買?？漆t(yī)療服務(wù)。與此同時，政府醫(yī)療衛(wèi)生主管部門則作為公眾健康利益的代表，負責(zé)制訂醫(yī)療服務(wù)的范圍、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和費用水準(zhǔn)，并依據(jù)這些指標(biāo)與供應(yīng)方簽訂年度購買計劃。政府醫(yī)療衛(wèi)生主管部門的積極介入、監(jiān)控，將英國醫(yī)療保險體系的成本控制在相對較低的水平。如2001年，英國醫(yī)療保險的總支出相當(dāng)于英國國內(nèi)生產(chǎn)總值的7.6%，人均醫(yī)療總支出為1992美元；同年美國、德國的這兩項指標(biāo)分別為13.9%、4887美元和10.7%、2808美元。

政府介入到醫(yī)療保險的所有方面，是英國醫(yī)療保險體系的最大特點。政府的積極參與可以較好地保證醫(yī)療資源的公平分配，從而使公眾能夠享受具有普遍性的醫(yī)療服務(wù)。

但與此同時，政府介入在客觀上削弱了市場機制在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置方面的調(diào)節(jié)作用，使英國的國民健康服務(wù)體系經(jīng)常面臨各種困難：

政府承擔(dān)、控制絕大部分醫(yī)療費用，不僅造成公立醫(yī)療機構(gòu)缺乏活力，設(shè)備、人手配置不足，醫(yī)療、醫(yī)護人員效率低下，積極性差等問題，而且可能降低醫(yī)療機構(gòu)采用新技術(shù)、購買新設(shè)備的積極性。

近乎免費提供的醫(yī)療服務(wù)，可能導(dǎo)致公眾對醫(yī)療服務(wù)的過度需求，從而使排隊就醫(yī)成為公立醫(yī)院司空見慣的經(jīng)?，F(xiàn)象。

部分收入較高的社會群體可能選擇購買商業(yè)醫(yī)療保險，以便避開效率低下、服務(wù)質(zhì)量差的公立醫(yī)院。按照英國法律規(guī)定，購買商業(yè)醫(yī)療保險的個人和企業(yè)可享受稅賦減免優(yōu)惠。因此，收入較高群體選擇商業(yè)醫(yī)療保險可能導(dǎo)致注入國家醫(yī)療保險的財政資金減少，不利于國家醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。

1990年代以后英國的兩次醫(yī)保改革

為了解決國民健康服務(wù)體系整體供應(yīng)能力不足，醫(yī)療機構(gòu)的效率不如人意，醫(yī)護人員的工作積極性有待提高等問題，英國從20世紀(jì)90年代起就在持續(xù)不斷地進行醫(yī)療保險體制改革。以1999年通過的《健康法案》作為分水嶺，英國的醫(yī)療保險體制改革大致可分為兩個階段，即20世紀(jì)90年代的“試驗階段”和進入21世紀(jì)后的“推進階段”。

在20世紀(jì)90年代期間，英國政府主要致力于增加醫(yī)保資金投入、改善醫(yī)保服務(wù)的供應(yīng)效率。這一時期采取的主要改革措施為通過加大對醫(yī)療保險體系的財政投入，使英國醫(yī)療保險開支占英國國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例從1990年的6%上升到2001年的7.6%；將許多由政府醫(yī)療衛(wèi)生主管部門直接管理、由國家財政負擔(dān)其絕大部分開支的公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)槭艿胤绞姓?dāng)局監(jiān)督、節(jié)制，擁有自主經(jīng)營權(quán)的非盈利性公益機構(gòu)；允許醫(yī)療保險的被保險人自由選擇醫(yī)院就診；提高醫(yī)生收入，同時要求醫(yī)生接受更為嚴(yán)格的監(jiān)督；允許外國醫(yī)藥供應(yīng)商進入英國藥品市場競爭。

上述改革措施，主要在20世紀(jì)90年代期間嘗試推行。1999年《健康法案》經(jīng)英國國會通過后，英國的醫(yī)療保險體制改革即進入推進階段。這一時期的主要改革措施為：

⒈通過合同管理方式，將身份為自我雇傭者的全科醫(yī)生融入國民醫(yī)療服務(wù)體系之中，從而大大強化了全科醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)提供者職能。進入21世紀(jì)后，英國醫(yī)療衛(wèi)生主管當(dāng)局大致按照每10萬人口配置50名全科醫(yī)生的比例，在全國范圍內(nèi)設(shè)立擁有經(jīng)營管理自的初級醫(yī)保團，全科醫(yī)生則作為獨立簽約人被納入所在地區(qū)的初級醫(yī)保團。

全科醫(yī)生加入初級醫(yī)保團后，其原先擁有的資金控制資格即自動喪失。一般而言，全科醫(yī)生的入團合同均含有報酬增長條款，即全科醫(yī)生如能在簽約后的3年內(nèi)，按合同要求提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，便可望獲得上限不超過50%的報酬增長。

初級醫(yī)保團根據(jù)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險主管當(dāng)局達成的年度責(zé)任協(xié)議書開展工作，其職責(zé)既包括向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療主管部門提供購買藥物和醫(yī)療服務(wù)方面的咨詢，又包括擁有并經(jīng)管被稱為初級醫(yī)保信托的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體，并依法將初級醫(yī)保信托的經(jīng)營利潤用于改善所在社區(qū)的醫(yī)療保健條件。不僅如此，政府衛(wèi)生主管當(dāng)局還將合同競爭方式引入醫(yī)保信托的內(nèi)部管理，在醫(yī)保信托內(nèi)通過簽約選擇醫(yī)德好、技術(shù)高的醫(yī)生承擔(dān)難度較高的醫(yī)療業(yè)務(wù)。

⒉增強英國醫(yī)療體系提供非住院醫(yī)療服務(wù)的能力。英國政府允許那些已改制成為地方性公益機構(gòu)，并擁有經(jīng)營自的一流大醫(yī)院籌集、吸納私人資金，并給予這些大醫(yī)院自主決定其醫(yī)護人員報酬的權(quán)力。在正式行使上述經(jīng)營自之前，這些一流大醫(yī)院必須接受并通過由美國凱瑟永久保險公司（Kaiser Permanente）實施的醫(yī)院管理技術(shù)培訓(xùn)。同時英國政府醫(yī)療主管部門通過與會診醫(yī)生簽訂聘任合同，要求他們在開業(yè)經(jīng)營時自覺接受政府更為嚴(yán)格的監(jiān)管，同時又以其工資可望出現(xiàn)最大幅度為20%的增長作為交換。

另外為充分利用醫(yī)療資源，提高整個國民衛(wèi)生系統(tǒng)的透明度，英國國民衛(wèi)生系統(tǒng)撥出?？睿媱澰?年內(nèi)建立起國民電子就診預(yù)約系統(tǒng)。該系統(tǒng)建成后，需要住院治療的英國國民就可以對就診醫(yī)院和就診時間擁有一定程度的選擇權(quán)。

⒊加強對醫(yī)護質(zhì)量的檢測、評估，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)控。為此政府醫(yī)療衛(wèi)生主管當(dāng)局負責(zé)建立由50項監(jiān)控指標(biāo)構(gòu)成的醫(yī)療管理系統(tǒng)，運用該系統(tǒng)檢測國民能否獲得公平、快捷、高效和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。同時組建其職責(zé)為認證公共醫(yī)療機構(gòu)資格，分發(fā)醫(yī)療科研經(jīng)費和評估由公眾提出的醫(yī)療衛(wèi)生改革建議的“醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展署”；組建“健康改善委員會”，該委員會的職責(zé)為定期（三年一次）測評由上述各專門機構(gòu)制定的醫(yī)護質(zhì)量指標(biāo)，并監(jiān)測政府醫(yī)療主管當(dāng)局的特殊指令的落實狀況。

英國醫(yī)保改革的取向

20世紀(jì)90年代的英國醫(yī)療保險體制改革主要致力于增加醫(yī)保資金投入，改善醫(yī)保服務(wù)的供應(yīng)效率。21世紀(jì)初的英國醫(yī)療保險體制改革則希望通過“發(fā)展合作，鼓勵競爭”，在“自上而下的、沒有絲毫變通余地的指揮和控制”，與“因任由公眾免費享用而經(jīng)常處于無序和供應(yīng)不足狀態(tài)的醫(yī)保基礎(chǔ)”之間“探索出一條新路”。

然而，21世紀(jì)初英國醫(yī)療保險體制改革的最終效果，尚取決于在今后的歲月中以下這些問題能否得到妥善解決。

改革勢必使已轉(zhuǎn)制成為地方非盈利公益機構(gòu)的大醫(yī)院與國內(nèi)、國外的同行就人才、資金和業(yè)務(wù)訂單展開激烈競爭。但是，大醫(yī)院管理層可能因醫(yī)院經(jīng)費仍由政府主管部門嚴(yán)格控制而無法輕裝上陣，從而使得這些公益性質(zhì)的大醫(yī)院在同國內(nèi)、國外的私立醫(yī)院競爭中處于不利地位。

電子就診預(yù)約系統(tǒng)投入使用后，公眾在購買醫(yī)護服務(wù)方面將擁有更大的選擇權(quán)和自由度。在病人自由選擇權(quán)強化之時，病人評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的能力就顯得至關(guān)重要。在評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)尚不完善、全科醫(yī)生和初級醫(yī)保信托獲準(zhǔn)涉足慢性病治療與管理的條件下，能夠滿足病人直觀標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院和藥品供應(yīng)商在競爭中獲勝的可能性很大，據(jù)英國消費者協(xié)會的調(diào)查，了解英國醫(yī)保委員會頒布的公益醫(yī)院三星質(zhì)量定級標(biāo)準(zhǔn)的公眾目前尚不足50%。因此，為方便公眾進行選擇，英國醫(yī)療主管當(dāng)局似乎應(yīng)在對醫(yī)院提供的就醫(yī)指南進行審核、監(jiān)督的同時，要求接受審核的醫(yī)院明示其被準(zhǔn)予提供的醫(yī)療服務(wù)項目。

盡管已采取多項措施加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護質(zhì)量的監(jiān)控和檢測，英國醫(yī)保監(jiān)控體系的建設(shè)仍然是任重道遠。英國國民審計署不久前進行的醫(yī)保質(zhì)量調(diào)查表明，目前，諸如病人投訴、惡性醫(yī)療事故等問題已基本上能得到妥善處理，但對“病人和公眾參與”、“醫(yī)療審計”與“按照條例實施醫(yī)療或護理”等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督仍然急待加強。

英國醫(yī)保體制改革的成效，也取決于能否對初級醫(yī)保機構(gòu)進行有效的監(jiān)督和管理。讓初級醫(yī)保團獨家承擔(dān)所在社區(qū)的初級醫(yī)療保健責(zé)任，可能使初級醫(yī)保團在采購醫(yī)療服務(wù)時濫用其獨家經(jīng)營權(quán)，不以醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率作為取舍依據(jù)。

篇9

關(guān)鍵詞：新建公立醫(yī)院 PPP模式 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

隨著我國城鎮(zhèn)化率的不斷提高，以及人口老齡化的不斷加劇，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)為實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)黨的十全面建設(shè)小康社會的宏偉目標(biāo)，在《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015―2020年）》中提出，到2020年每千常住人口醫(yī)院床位數(shù)目標(biāo)為4.8張，即醫(yī)院床位供給較2013年需提高34.83%。醫(yī)療資源的巨大缺口，對財政資金的供給及如何吸引社會資本均提出了新挑戰(zhàn)。因此為增加醫(yī)療服務(wù)的供給、使群眾享受到優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，進一步惠及廣大民生，同時解決財政資金供給不足的問題，政府和社會資本應(yīng)積極合作，選擇適當(dāng)?shù)腜PP模式進行公立醫(yī)院設(shè)計、建設(shè)和運營。基于此，本文對我國PPP模式在新建公立醫(yī)院中的應(yīng)用進行研究。

一、PPP模式的概念與新建公立醫(yī)院引入PPP模式的意義

（一）PPP模式的概念。PPP模式，即政府和社會資本合作模式，是在基礎(chǔ)設(shè)施及公共服務(wù)領(lǐng)域建立的一種長期合作關(guān)系。通常模式是由社會資本承擔(dān)設(shè)計、建設(shè)、運營、維護基礎(chǔ)設(shè)施的大部分工作，并通過“使用者付費”及必要的“政府付費”獲得合理投資回報；政府部門負責(zé)基礎(chǔ)設(shè)施及公共服務(wù)價格和質(zhì)量監(jiān)管，以保證公共利益最大化。

（二）新建公立醫(yī)院引入PPP模式的意義。政府和社會資本合作，是一種多贏的模式。政府可以通過社會資本提高公共服務(wù)的質(zhì)量和效率，社會資本也可以獲得必要的投資回報。新建公立醫(yī)院中引入PPP模式在多方面均有積極的意義。在資金方面，既可以解決財政投入不足的問題，又可以激發(fā)民間投資的活力，給社會資本更大的發(fā)展空間；在醫(yī)院內(nèi)部管理方面，可以利用社會資本的管理經(jīng)驗及技術(shù)創(chuàng)新動力，有效地提高公立醫(yī)院的經(jīng)營管理效率；在效益方面，對于政府和公眾來講，可以滿足群眾不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，取得良好的社會效益；對企業(yè)來說，通過合理的投資回報途徑設(shè)計，在履行社會責(zé)任的同時，也可以取得良好的經(jīng)濟效益。

二、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域PPP模式應(yīng)用的國外經(jīng)驗與國內(nèi)實踐

（一）國外經(jīng)驗。

1.英國模式。英國從1992年開始利用PPP模式建設(shè)和運營公立醫(yī)院。1997年啟動私人融資計劃（Private Financing Initiative，PFI），政府和私營部門的合作主要集中在醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面，私營部門的投資收益主要是通過收取建筑租金、管理費以及輔助收費等獲得，醫(yī)療服務(wù)這一核心領(lǐng)域仍由公立醫(yī)院來提供。2014年土耳其政府向世行貸款進行醫(yī)療衛(wèi)生改革，具體運作方式也是采用了英國PFI模式。

2.印度模式。將公立醫(yī)院管理職能移交給私營部門，但必須保持非營利性質(zhì)，只能向病人收取醫(yī)療費，由政府提供各種衛(wèi)生計劃和項目補償，醫(yī)院在運營過程中自己支付管理和實施費用。這種運作方式下私營部門介入了醫(yī)療服務(wù)的核心領(lǐng)域，西班牙也采用此模式提供醫(yī)療服務(wù)。但此模式目前遭到了一些學(xué)者的質(zhì)疑，認為私營資本有逐利性，無法保證其提供醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性。所以要采用此模式必須理清私營資本的投資回收渠道，并且通過合同約束、行業(yè)監(jiān)管和完善法律來保證醫(yī)療服務(wù)的公益性。

（二）國內(nèi)實踐。

1.北京特許經(jīng)營權(quán)模式。2014年10月在《北京市人民政府關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)的實施意見》中首次提出了公立醫(yī)療機構(gòu)的“特許經(jīng)營”概念，即允許公立醫(yī)院在保障資產(chǎn)安全、醫(yī)療質(zhì)量安全且具備相應(yīng)管理能力的前提下，以特許經(jīng)營的方式開展與社會資本的合作。公立醫(yī)院作為特許方，將醫(yī)院的一些經(jīng)營資源，如商標(biāo)、專利、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等，授權(quán)公立醫(yī)院和民營醫(yī)院來使用，受許方必須按照雙方的約定，提供醫(yī)療服務(wù)，并向公立醫(yī)院支付使用費。其收益可以用于彌補醫(yī)院醫(yī)療運轉(zhuǎn)和發(fā)展需要。目前已實施的案例有北京安貞醫(yī)院特許經(jīng)營的“安貞國際醫(yī)院”及2015年北京市海淀區(qū)婦幼保健院與首都醫(yī)療集團開展特許經(jīng)營合作，共建新院，新項目2017年開業(yè)。

2.鳳凰醫(yī)療集團的模式。鳳凰醫(yī)療集團與政府簽訂協(xié)議，在協(xié)議中其承諾對協(xié)議醫(yī)院進行固定資產(chǎn)投資，以改善醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和診療服務(wù)水平，以換取19―48年的期限內(nèi)管理和運營相關(guān)醫(yī)院、收取基于表現(xiàn)的管理費的權(quán)利以及向協(xié)議醫(yī)院供給藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的義務(wù)。如果協(xié)議期滿并未續(xù)期，管理權(quán)將轉(zhuǎn)回給醫(yī)院所有，如果某些醫(yī)院出現(xiàn)虧損，鳳凰醫(yī)療集團必須做出補償以保證醫(yī)院的收支平衡，確保國有資產(chǎn)保值。鳳凰醫(yī)療集團的投資回報為供應(yīng)鏈服務(wù)利潤以及基于表現(xiàn)的所獲得的管理費。

三、PPP模式運用于我國新建公立醫(yī)院的關(guān)鍵點設(shè)計

在對國內(nèi)外的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的PPP模式的運作經(jīng)驗以及國家陸續(xù)出臺的政策意見研究的基礎(chǔ)上，本文提出我國新建公立醫(yī)院實行PPP模式的具體運作方式可分為“介入核心醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域”和“不介入核心醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域”兩種進行規(guī)劃，具體運作可采用建設(shè)-運營-移交（Build-Operate-Transfer，BOT）和建設(shè)-擁有-運營（Build-Own- Operate，BOO）兩種方式進行。BOT模式是指社會資本或項目公司承擔(dān)新建項目設(shè)計、融資、建造、運營、維護和用戶服務(wù)職責(zé)，合同期滿后項目資產(chǎn)及相關(guān)權(quán)利等移交給政府的項目運作方式，合同期限一般為20―30年。BOO方式是由BOT方式演變而來的，二者的區(qū)別主要是BOO方式下社會資本或項目公司擁有項目所有權(quán)，但必須在合同中注明保證公益性的約束條款，一般不涉及項目期滿移交。

（一）介入核心醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的PPP模式項目實施的關(guān)鍵點設(shè)計。

1.項目合作伙伴的選擇。由于公立醫(yī)院的建設(shè)投資大、運營的技術(shù)復(fù)雜、投資回收渠道的限制等，需要綜合評估項目合作伙伴的專業(yè)資質(zhì)、技術(shù)能力、管理經(jīng)驗和財務(wù)實力等因素，從而擇優(yōu)選擇誠實守信、安全可靠、具備能力的合作伙伴，并按照平等協(xié)商原則明確政府和項目公司間的權(quán)利與義務(wù)。

2.項目資金的投入方面。對于通過了物有所值評價和財政承受能力論證的項目，在資金的投入方面建議社會資本可采用股權(quán)融資、債權(quán)融資等方式進行醫(yī)院整體的建設(shè)投資；政府則可根據(jù)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃采用劃撥方式提供土地，待合同經(jīng)營期滿后，土地連同醫(yī)院的整體設(shè)施一并移交政府。當(dāng)然政府也可采用PPP基金的方式進行少量的資金投入，以撬動大額社會資本的投入。目前國際上已有部分國家設(shè)立了專項基金為PPP項目融資，如加拿大設(shè)立了國家PPP基金，印度、菲律賓、印尼等國家設(shè)立了項目基金。

3.項目的收益回報及退出機制的建立。

（1）取得特許經(jīng)營權(quán)，即新建醫(yī)院與區(qū)域知名醫(yī)院通過政府特許經(jīng)營權(quán)的方式達成合作，提供正常診療服務(wù)來獲得投資回報，如北京的特許經(jīng)營權(quán)模式。此種方式一方面是利用知名醫(yī)院的品牌效應(yīng)，提高公眾的信任度，使新建醫(yī)院能夠快速進入角色，提供醫(yī)療服務(wù)，滿足區(qū)域衛(wèi)生需求，同時實現(xiàn)投資回報；更重要的一個方面是利用知名醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)人員到項目醫(yī)院的多點執(zhí)業(yè)，來帶動項目醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平提高，擴大影響力，提高競爭力和持續(xù)發(fā)展力。目前我國民營醫(yī)院發(fā)展的瓶頸不是設(shè)施等硬件問題，而是醫(yī)療人才的缺乏、醫(yī)療技術(shù)水平不高等軟件的問題。特許經(jīng)營權(quán)在PPP模式新建醫(yī)院項目中的運用有利于解決此問題。

（2）取得物流供應(yīng)權(quán)，即取得向新建醫(yī)院進行藥品、耗材等物流供應(yīng)的權(quán)力來獲取投資回報。我國的政策規(guī)定，公立醫(yī)院實現(xiàn)的利潤不能用于股東分配，只能用于醫(yī)院的建設(shè)再投資，這與私人資本的逐利特性相違背。無利可圖會使社會資本面對公立醫(yī)院改革時望而卻步。取得向新建醫(yī)院進行物流供應(yīng)的權(quán)力來獲取投資回報能夠有效地解決此問題。如前述的鳳凰醫(yī)療集團模式已獲得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。目前根據(jù)WIND統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，滬深兩市已有近20家涉及醫(yī)藥工業(yè)、醫(yī)藥商業(yè)和醫(yī)療器械等上市公司開始進軍民營醫(yī)院領(lǐng)域，先后投資或控股多家醫(yī)院?？得浪帢I(yè)與吉林梅河口市政府簽訂了《醫(yī)療產(chǎn)業(yè)戰(zhàn)略合作框架意向書》，并購梅河口市婦幼保健院、市友誼醫(yī)院、市中醫(yī)院三家公立醫(yī)院，以向控股醫(yī)院供給藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的權(quán)力來獲取投資回報。當(dāng)然這種方式需要符合衛(wèi)生計生部門等相關(guān)政府機構(gòu)關(guān)于采購管理的規(guī)定。

（3）PPP模式項目醫(yī)院同政府辦公立醫(yī)院享受同等的醫(yī)保政策。

（4）政府專項補貼。按照目前的政策規(guī)定，對項目收入不能覆蓋成本和收益，但社會效益較好的政府和社會資本合作項目，地方各級財政部門可給予適當(dāng)補貼。對于新建醫(yī)院項目具體補貼方向可為重點學(xué)科建設(shè)、專項醫(yī)護培訓(xùn)經(jīng)費、承擔(dān)大型醫(yī)療衛(wèi)生任務(wù)的補償以及社會三無人員的救護補償?shù)蓉斦ｍ椦a貼。

（5）對患者付費部分，建立合理的定價調(diào)價機制。政府應(yīng)對PPP模式新建醫(yī)院項目實施全生命周期監(jiān)管，定期組織績效評價，評價結(jié)果作為定價調(diào)價的重要依據(jù)，引入價格動態(tài)調(diào)整機制，一方面充分考慮社會資本獲得合理收益，另一方面也激勵社會資本通過管理創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新提高公共服務(wù)質(zhì)量。同時完善政府價格決策聽證制度，廣泛聽取社會資本、公眾和有關(guān)部門意見，確保定價調(diào)價的科學(xué)性。例如倫敦地鐵公司PPP項目就建立了定期審核機制，每7年半雙方重新審定合約條款，且為了保證重新審核的公正性，設(shè)定專門的仲裁機制，確保合約的有效執(zhí)行。

（6）建立合理的社會資本退出機制。對于介入核心醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的PPP模式新建醫(yī)院項目可采用BOT運作方式，設(shè)計具有長期穩(wěn)定合作關(guān)系的PPP模式，一般為20―30年，既有利于醫(yī)院的長遠發(fā)展，也可以保證政府對公共醫(yī)療資源支配的主動權(quán)。但是根據(jù)需要也可采用BOO的運行方式，由于社會資本或項目公司擁有項目所有權(quán)、不涉及項目的期滿移交，因此必須在合同中注明保證公益性的約束條款。

（二）不介入核心醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的PPP模式項目實施的關(guān)鍵點設(shè)計。

1.項目合作伙伴的選擇。由于此項目合作不介入核心醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，所以對社會資本的選擇要求相對較低，但是仍然需要對其進行綜合評估，擇優(yōu)選擇合作伙伴。

2.資金的投入方面。在通過了項目的物有所值評價和財政承受能力論證的基礎(chǔ)上，建議項目公司的土地由政府劃撥方式獲得，基本建設(shè)等投入由社會資本提供。

3.項目的收益回報及退出機制的建立。

（1）可通過政府補貼租金的方式取得投資回報。此種補貼方式更像是政府的融資租賃取得固定資產(chǎn)，將財政的支付壓力分散到項目的整個合作期間。這種方式下政府應(yīng)結(jié)合中長期財政規(guī)劃統(tǒng)籌考慮，將其納入政府的預(yù)算，財政部門和項目實施機構(gòu)應(yīng)建立政府和社會資本合作項目政府支付臺賬，嚴(yán)格控制政府財政風(fēng)險。

（2）可提供物業(yè)、保潔、餐飲等后勤服務(wù)，以此來取得投資回報。

（3）可通過提供診斷、康復(fù)及養(yǎng)老等產(chǎn)業(yè)服務(wù)，創(chuàng)造合理的收入來源。

（4）建立合理的社會資本退出機制。對于不介入核心醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的新建醫(yī)院PPP項目可采用BOT運作方式，合作期一般為20―30年，合作期滿資產(chǎn)移交政府。

四、項目成功的保障條件

（一）建立健全法律法規(guī)，為政府和社會資本合作模式健康發(fā)展提供良好的法律環(huán)境和穩(wěn)定的政策預(yù)期。目前我國已經(jīng)出臺了一些關(guān)于政府與社會資本合作的規(guī)范性文件，對PPP的操作環(huán)節(jié)、合同管理、政府采購、財政承受能力論證等方面均進行了規(guī)范，由于PPP項目具有長期性和復(fù)雜性，所以還需要進一步完善制度，例如對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特許經(jīng)營管理、取得公立醫(yī)院物流供應(yīng)權(quán)力等方面進行規(guī)范。同時，要推進相關(guān)立法，填補政府和社會資本合作領(lǐng)域的立法空白，解決好政府和社會資本合作項目運作與現(xiàn)行法律之間的銜接協(xié)調(diào)問題。

（二）加強醫(yī)療衛(wèi)生的行業(yè)監(jiān)管。PPP模式的公立醫(yī)院要按照公立醫(yī)院的臨床標(biāo)準(zhǔn)去執(zhí)行診療，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不能一切向錢看。政府的監(jiān)督管理是項目成功實施的基礎(chǔ)，具體可包括過程監(jiān)督、質(zhì)量監(jiān)督、成本監(jiān)督，價格標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管等內(nèi)容。

（三）落實和完善國家支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的稅收優(yōu)惠政策。建議采用PPP模式的新建醫(yī)院，應(yīng)享受與政府直接出資辦公立醫(yī)院同樣的稅收優(yōu)惠政策。

（四）提供良好的金融服務(wù)環(huán)境。金融機構(gòu)、項目單位、社保資金和保險資金等可創(chuàng)新方式為PPP項目提供融資支持。同時依托各類產(chǎn)權(quán)、股權(quán)交易市場，為社會資本提供多元化、規(guī)范化、市場化的退出渠道。

（五）嚴(yán)格按照合同辦事，切實履行政府、社會資本的合同責(zé)任，保障PPP項目順利實施。在PPP項目合同的管理中需堅持平等合作、維護公益、誠實守信、公平效率、兼顧靈活的原則，嚴(yán)格履約。對于在合同中沒有明確的事項，要謀求共同解決，不能互相打壓。

（六）加強PPP專業(yè)人才的培養(yǎng)。PPP模式涉及的專業(yè)知識非常廣泛，具體涉及到法律、金融、財務(wù)和行業(yè)知識等方面，所以需要進行系統(tǒng)培訓(xùn)，培養(yǎng)專門人才，才能為項目的成功提供合理的保證。

綜上，本文對PPP模式在新建公立醫(yī)院項目中的運用從實施背景及意義、國內(nèi)外實踐經(jīng)驗及對相關(guān)文獻和政策研究的基礎(chǔ)上，分別從“介入核心醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域”和“不介入核心醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域”兩方面進行了論述，著重對項目伙伴的選擇、投融資結(jié)構(gòu)、收益回報機制以及移交環(huán)節(jié)進行了關(guān)鍵點設(shè)計，同時對法律法規(guī)完善、加強行業(yè)監(jiān)管等項目成功保障條件進行了論述。以上的研究結(jié)果，希望對我國PPP模式新建公立醫(yī)院項目的實施提供可行的路徑。S

參考文獻：

[1]陳輝.政府與社會資本合作理論方法與實踐操作[M].北京：知識產(chǎn)權(quán)出版社，2015.

[2]毛慶祥，潘高.PPP模式在國外醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用概述[J].合作經(jīng)濟與科技，2012，（9）.

[3]蔡金容.新興經(jīng)濟體最大規(guī)模PPP規(guī)劃啟動實施[J].預(yù)算管理與會計，2015，（1）.

[4]蔡金師.英國推廣應(yīng)用PPP模式的主要做法與啟示[J].預(yù)算管理與會計，2015，（1）.

篇10

一、啟動計劃

教師福利保險（BM）是教育部為了為教師提供健康保險而發(fā)起的。該項目開始于1969年3月，在全國范圍內(nèi)推廣這樣一個險種的主要動因是教師對于社會醫(yī)療保險（ISSS）的覆蓋范圍和保障質(zhì)量存在不滿。教師工會要求更好的社會保障和適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。為了平息這次運動，政府推出了BM項目來提高教師及其家庭的醫(yī)療服務(wù)水平。

二、組織實施

BM的核心客戶群是公立學(xué)校、大學(xué)以及殘疾人康復(fù)研究所的教師。對于所有因提供教育服務(wù)而與教育部簽約的個人，該保險計劃是排他的、強制的，并且是自動生效的。但是，要求是每天工作4小時以上的教師，而且，退休后要將BM轉(zhuǎn)換為ISSS。BM的成員不包括教育部的工作人員和其他社會群體。

BM項目大概為36,000教師提供了法定的健康保險，其中，2/3的被保險人是女性。到2003年底，保障對象總共為75,871人，其中，33,769人在19歲以下。BM成員的社會經(jīng)濟狀況基本相同，因為他們月收入在286―800美元之間的六個等級中的正式教師。因此，該險種的覆蓋群體是收入中等的正式職工。

四分之一的被保險人居住在首都圣薩爾瓦多，11%的被保險人在第二大城市San Miguel。因為教育資源的分布，大部分被保險人居住在城市，只有一小部分在農(nóng)村地區(qū)。因此，盡管所有被保險人被賦予了同等的保障承諾，但是基于基礎(chǔ)設(shè)施條件的差異，他們獲得的醫(yī)療服務(wù)存在不同。

三、資金來源

教師福利保險的資金全部來源于參保人員繳納的保費。使用傳統(tǒng)社會醫(yī)療保險的融資模式，該險種以參保教師的工資為基數(shù)采取雇員和雇主同時繳費的方式：教育部（雇主）繳納其工資的7.5%，參保教師繳納3%，另外，每個教師每月統(tǒng)一繳納額外的1美元。加上額外繳納的部分，平均保費接近于每個教師應(yīng)納稅收入的11%，換句話說，每個參保家庭每月繳納31到85美元。

保費是以月工資為基礎(chǔ)的，財務(wù)部門代為自動扣除并將其轉(zhuǎn)到由財政部負責(zé)管理的BM的帳戶內(nèi)。因為保費在教師拿到工資之前被自動扣除，所以，可以被看作是“隱性稅”。因此，無需預(yù)防不交保費的控制機制。

四、利益

BM的服務(wù)項目遵循《醫(yī)生和醫(yī)院服務(wù)法》，而且會公布在簽約的醫(yī)療服務(wù)提供者的月度報告中。服務(wù)項目包括基本醫(yī)療服務(wù)、包括牙科在內(nèi)的專家門診服務(wù)、根據(jù)處方的診斷、以及經(jīng)BM工作人員同意的住院治療。指揮部通過選擇最便宜的服務(wù)提供者或在資金緊張時推遲可能的治療來影響B(tài)M的某些保險責(zé)任。

五、風(fēng)險管理

在風(fēng)險管理方面，BM實施的最主要的策略就是對目標(biāo)客戶及潛在被保險人的定義。因為投保人限于教師，他們屬于社會的中層，BM避免了貧困人口帶來的繁重的財務(wù)負擔(dān)。

對于財務(wù)風(fēng)險管理，BM采取了兩項策略：醫(yī)療服務(wù)封頂；預(yù)算。另外，在與醫(yī)療服務(wù)提供者的合同中，BM獲得了批量折扣來降低支出。BM沒有采取復(fù)雜的再保險，但是教育部承擔(dān)了這一保險計劃的財務(wù)風(fēng)險。

六、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定

衛(wèi)生部不使用自己的醫(yī)療設(shè)施。為BM提供了大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生與BM保險項目簽約并由BM發(fā)放工資。多數(shù)情況下，BM發(fā)放的工資是他們唯一的收入來源。選擇基本醫(yī)療服務(wù)的提供者是十分嚴(yán)格的，因為家庭醫(yī)生根據(jù)教師的居住地與其分支機構(gòu)簽約。

為了確保獲得專門的門診和住院治療，選擇服務(wù)提供者原則上是自由的，他們的名單由家庭醫(yī)生提供。BM對簽約的提供者的服務(wù)設(shè)有上限，這可能會限制被保險人的選擇。這個問題通常在月底提供者用盡他們的指標(biāo)時凸顯。但是，提供者可以通過安排急診來“變通”這個問題。對某些醫(yī)療設(shè)施有偏愛的被保險人助推了提供者將他們視為急診患者的行為。

BM與大范圍的專家和醫(yī)院簽約來減少投保障礙、提供更多選擇和讓不同提供者進行競爭。BM的工作人員不斷的修訂與服務(wù)提供者的合同和提供的醫(yī)療服務(wù)條件。BM與全國各地的私人和公立醫(yī)院簽訂了合約來保證基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。因為，大多數(shù)專家和診所對與BM重新簽約很感興趣，BM對于提高醫(yī)療服務(wù)水平?jīng)]有壓力。對所提供的醫(yī)療服務(wù)項目的價格進行談判使得BM有可能進行成本控制。

七、對醫(yī)療服務(wù)提供者的補償

關(guān)于補償問題，BM采取了不同的機制：按時間付費、按服務(wù)項目付費、按病種付費或根據(jù)服務(wù)類型，按門診接待量付費。價目清單與每個提供者在合同中列明，并且私人和公立醫(yī)院的價格會有所不同，即使私人診所之間也可能不同。對提供者經(jīng)常是按月或年度年算進行補償，這在一定程度上限制了提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量（急診除外）。醫(yī)院提供者是以支票形式按月收到補償?shù)摹?/p>

對門診專家、化驗室和藥房的支付通常是根據(jù)正常預(yù)算，按照服務(wù)費用機制，以支票方式按月進行的。如果一個提供者提供的服務(wù)已經(jīng)達到上限，必須獲得BM的授權(quán)才能在當(dāng)月提供額外服務(wù)。這有助于BM控制提供者提供更多的服務(wù)和從整體上控制支出。在藥品方面，BM按照處方補償藥品的價格，藥房對每個處方可以從三種非專利藥品中進行選擇。對于藥店的索賠控制是很難實施的，因為很難發(fā)現(xiàn)提供者的錯誤。

家庭醫(yī)生作為自雇醫(yī)生簽約并且獲得固定的月薪，這完全獨立于其提供的服務(wù)。每個月，家庭醫(yī)生都會從BM辦公室領(lǐng)取支票然后存進他們自己的銀行帳戶。這意味著補償機制缺少提高醫(yī)療服務(wù)水平的激勵機制。

盡管缺乏常規(guī)的監(jiān)管和系統(tǒng)的控制機制，BM的員工進行了幾種避免不同級別的醫(yī)療服務(wù)提供者舞弊的嘗試。一些診所提供了過高金額的發(fā)票，某家醫(yī)院每個月要求補償?shù)慕痤~一模一樣。非正式渠道獲得的信息顯示有些門診專家和醫(yī)院為非被保險人提供保險服務(wù)。另外，他們企圖夸大服務(wù)數(shù)量。有關(guān)藥材公司試圖通過廉價藥品索要高額賠款一系列具體的舞弊行為也被BM發(fā)現(xiàn)?！?/p>