導語：如何才能寫好一篇醫療服務合同，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：中醫醫療服務合同；醫療服務合同；西醫

中圖分類號：D923 文獻標識碼：A 文章編號：1008-4428（2016）06-103 -02

正如中醫與西醫的分野一樣，醫療服務合同應當進一步區分為中醫醫療服務合同與西醫醫療服務合同，由于現實的“西勝中衰”緣故，醫療服務合同一般指向的標的為西醫醫療服務。中醫醫療服務與西醫醫療服務存在本質上的區別，實為人對事物的認識方法上的區別在醫療領域的反映。中醫屬于“形而上”的宏觀醫學，西醫為“形而下”的微觀醫學，并由此決定了中西醫對人的健康和疾病的診斷與治療方式的不同。中醫與西醫既有共性又有個性，因此，不宜一概以“醫療服務合同”加以規制，應注重各自特點的不同而區別對待，實為中醫事業健康發展的必經之路。從合同的角度看，醫療機構提供的醫療服務具有客體上的差別，依不同標的類型的醫療服務合同，醫療機構負有的合同義務以及注意義務等方面存有差別。

一、中醫醫療服務合同的特點

正因中醫與西醫的分野，決定了中醫醫療服務合同應作為一種獨立類型的醫療服務合同。醫療服務合同屬于服務合同的一種類型，是指患者與醫療機構達成的，旨在為患者治病保健，由醫療機構提供診療服務，患者支付相應醫療服務費用的有償服務合同。以實現治病保健為目標的醫療服務，由于思維方式及哲學根底的差異，中醫通過調節人體藏象系統五行場的動態平衡，其徹頭徹尾為一生命觀念，而西醫通過幾近修理病變部位的方式消除不良癥狀。較之西醫醫療機構配備復雜的儀器設備，中醫醫療機構主要采取醫師坐堂望聞問切方式，服務相對簡便。因診療理論和技術方法的不同，中醫醫療服務合同具有獨特的法律特征。

醫療服務合同作為諾成、不要式、雙務以及有償合同，在分析其締約、選擇相對人、內容與形式、變更以及解除等方面是否自由的問題上，不可無區分。締約自由，即依當事人的意思決定是否訂立合同，法律不加干預。謂醫療服務合同締結的不自由：其一，從醫療保障制度出發，醫療資源的不合理配置、醫保覆蓋地域差距以及醫療費用報銷比例的不統一等因素限制了患者選擇診療服務機構的自由，當然，患者不考慮經濟因素而自費醫療的除外；其二，基于醫療機構治病救人的職業使命，其負有締約的道德義務，此外，在遇有危急病人時，醫療機構須采取必要急救措施，不得拒絕急救處置。在醫療保障不均衡的現實下，患者選擇醫療機構的自由受到限制。醫療服務合同以醫療服務行為為內容，非以病癥的治愈結果為內容，因此，醫療機構提供預防、保健服務屬于醫療服務的范圍。就醫療服務合同的內容而言，作為患方支付醫療費用的對價的診療行為具有階段性特點，先采取一定診斷手段確定病情病因，后依不同病情采取適當的治療措施，檢查、治療措施的采取得由醫療機構向患者作出適當說明后，由患者自行決定是否采納。因此，醫療服務合同的內容為醫療機構依據患者的訴求作出建議后，由患者最終決定，醫療機構在合同內容的確定上具有主導地位，并由此帶來醫療服務內容上的不確定性。在合同的形式方面，當事人可以采取書面、口頭或者其他形式訂立，醫療單據作為證明醫療關系存在的證據以及醫保報銷憑證，其本身并不表明醫療服務關系的成立須采取書面形式。基于醫療服務的特點，合同成立后履行前，患者可以單方面變更或解除合同，是為醫療機構在確定合同內容上的主導地位之矯正，應當充分尊重患者的診療選擇權。

訂約自由作為產生競爭的前提條件，對于促進中醫藥事業發展具有重要作用。中醫醫師根據中醫藥理論，結合自身實踐經驗，對病癥加以辯證分析，并運用藥物或非藥物治療方法，祛除病癥。就診中醫的患者大多有選擇中醫醫師的傾向，經驗豐富、醫術水平高、服務到位的中醫，自然更具有競爭優勢。中醫診療疾病具有同病異治、異病同治的特點，因此，對中醫醫療服務合同內容的確定具有更多的選擇，當事人尤其是患方在確定合同內容上具有更大的自由空間。合同自由原則在中醫藥立法上的體現，如對中醫診所設立的限制，有代表建議放開其準入，由中醫診所提供競爭，能贏得患者信任的中醫診所會獲得更多的締約機會，反之則淘汰。另外，賦予中醫診所平等的地位，對于擴大患者選擇醫療機構的自由以及中醫藥創新具有重要意義。

二、中醫醫療服務合同當事人的權利與義務

（一）患方的權利與義務

患者作為醫療服務合同之一方當事人，享有診療知情權、診療選擇權、損害賠償請求權以及對合同變更與解除的權利，同時，負擔支付醫療費、配合診療的義務。醫療機構應就患者的病情、擬將采取的醫療措施、醫療風險等如實告知患方，對患者提出的疑問應及時準確地解答，同時應避免對患者產生不利后果。醫療機構應將擬采取的檢查措施、治療方案向患者說明，患者得自愿選擇具體檢查治療技術。因醫療機構的過錯導致患者遭受損害時，患者享有損害賠償請求的權利，同時對請求權的要件事實依法負擔舉證責任。基于醫療服務合同的特殊性，其內容的確立具有時間上先后順序，同時對合同的履行具有及時性特點，因此，已經成立的醫療服務合同，在合同尚未履行前，可依患者單方的意思表示而變更、解除。這是非常必要的，不同于一般合同，醫療服務合同中當事人的地位事實上并不平等，賦予患者對合同有限的形成權實為對不平等狀態的矯正，同時，基于對人的生命與健康的尊重，應保障患者的自主決定權利，因此，在患者已經掛號或支付某項目醫療費用后，醫療機構不可強制其履行合同。作為有償服務合同，患者應及時支付相應醫療費用，支付方式及數額依照國家相關法律法規及政策確定。醫療服務合同以治病保健為目的，患者應當積極配合醫療機構的適當診療活動，如實告知病情、遵醫囑等對合同目的的實現具有重要影響。因患方的原因不能配合診療時，并由此導致醫療糾紛的，醫療機構可援引為責任抗辯事由。

（二）醫療機構的權利與義務

醫療機構依法享有收取醫療費用的權利、請求患者配合診療的權利。有學者認為醫療機構享有治療主導權，筆者并不贊同此說。醫療機構要求患者做各項檢查、治療時，應當充分尊重患者的意見，醫療機構對檢查手段、治療措施的范圍的確定上具有主導地位，且中醫與西醫的檢查、治療各具特色，不宜由單方確定合同的此種內容。

醫療機構依據合同以及誠實信用原則負有給付義務、告知說明義務、保密義務以及保護義務。醫療服務合同的主要義務為醫療機構提供診療服務的行為，未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者遭受損害的，醫療機構依法應承擔賠償責任。為取得患者有效的承諾，醫療機構應將患者的病情、檢查手段、醫療措施以及醫療風險等事宜如實告知患者，并及時準確解答其疑問，同時，應避免對患者產生不利影響。遇有患者的病情超出醫療機構所能診治的能力范圍時，醫療機構負有轉診指示的說明義務以及轉診運送義務。醫療機構對其實施診療活動過程中所獲知的有關患者及其家屬的個人隱私，負有保密義務，不得泄露其個人信息。醫療機構對患者的病歷資料負有制作、妥善保管的義務，病例資料的記載應當真實、準確、完整。病例資料必須由醫師親自制作，同時按照規定予以封存保管，并應患者的要求提供相關查閱、復制服務。此外，按照有利于實現合同目的以及誠信原則，醫療機構有義務提供安全、安靜、舒適的醫療服務空間。

三、醫療侵權責任與中醫醫療服務合同的違約責任

違約責任指合同當事人不履行合同約定的義務，或者履行義務不符合約定時所應承擔的不利后果。醫療服務合同的內容具有不確定性，根據患者病情的差異以及診療措施的不同而有所不同。根據醫療服務合同內容的確立原理，醫療機構未將已經采取的相關診療活動提前告知患者，而致使患者遭受損害時，醫療機構應當承擔醫療倫理損害的侵權責任。醫療服務合同內容的確定以患者的知情與選擇為要件，當患者未對擬將采用的診療行為作出認可與選擇時，合同雙方當事人的約定并不明確，醫療機構擅自采取未加約定的診療活動時，實為一種侵權行為，因醫患雙方的約定并不存在，違約責任無從談起。

當患者對診療活動的內容作出選擇時，醫患雙方無需就診療服務的水準加以約定。法律規定醫療機構應盡到與當時的醫療服務水平相應的診療義務，即一般醫務人員負有的合理的謹慎義務。判斷是否盡到診療義務，一個重要的方面即是判斷診療行為是否符合當時的診療規范的要求，但診療義務的要求明顯不能被診療規范所完全體現。在學理上，將醫師未盡到診療義務致使患者遭受損害稱為醫療技術損害。由此觀之，可將醫療機構提供的醫療服務分為診療義務服務與診療能力服務，違反診療義務致損時，應承擔侵權責任；不具診療能力時，不承擔侵權以及違約責任。因此，具有較高較好的診療能力的醫療機構，自然會備受患者青睞。

在中醫診療服務中，因其服務的“激烈”程度較西醫輕，對患者產生損害的主要因素為中醫藥物致害，醫師對藥物的藥理藥性的把握，在一定程度上依賴于中醫醫師的臨床實踐經驗，因而中醫診療的醫療水平因時因地因人而異。目前，我國存在大量通過師承方式或自學方式學習中醫的人員，醫術水平參差不齊，但其從事醫療活動須遵守基本的診療義務，并應努力展現自身的醫療服務能力，以求獲得更多的締約機會。

醫療服務合同締結后，患者應享有隨時變更及解除醫療服務合同的權利。患者變更、解除合同的自由源于醫療服務的階段性特征以及對患者人身自的尊重，如掛號后，患者可以要求退號，即醫療服務合同已經合法有效成立，患者仍可單方決定合同的存續，而醫療機構卻不可享有此種權利。基于醫療服務的及時性特點，患者未及時支付相應醫療費用的，醫療機構可依據合同主張違約責任。患者違約責任的承擔方式原則上限于繼續履行，一般不涉及賠償損失以及違約金問題。

參考文獻：

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作者簡介：

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論文摘要：社會醫療保險經辦機構應成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的第三方購買者，代表病人向醫療機構購買服務，確保醫療服務的質量與價格相匹配。由于種種原因，我國大學生醫療保險制度長期以來一直未能落實好這項職能。目前，國家正在開展把大學生納入城鎮居民基本醫療保險的試點范圍，我們應該以此為契機，理順關系，創造條件，充分利用醫療服務合同為大學生提供高質量的醫療服務。

醫療服務合同是指由醫療保險機構與醫療服務機構簽訂的由醫療服務機構為特定的疾病患者提供醫療服務，并由醫療保險機構支付醫療服務費用的合同。世界各國為有效地控制醫療費用，提高醫療服務質量，均采用了醫療服務合同的形式來明確醫療保險機構與醫療服務機構之間的權利義務。大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，應充分利用醫療服務合同，明確醫患雙方的權利義務，為大學生提供價格合理、診治到位、服務高效的醫療服務。

一、大學生醫療服務合同的性質界定

醫療保險體系的首要功能是為參保者提供醫療保障，確保他們不會因為支付困難而不去看病。醫療保險體系的另外一個重要功能，就是建立醫療服務的第三方購買者。當人們把醫療費用付給醫療保險機構后，醫療保險機構就形成了強大的購買力，成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的購買者，它代表病人向醫療機構購買服務，有能力運用各種手段來控制醫療服務機構的行為，確保醫療服務的質量與價格相匹配。大學生醫療服務合同涉及參保方、醫療保險經辦機構和醫療機構三方關系，具有如下性質特征：

1.大學生醫療服務合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學生只享受權利而不必承擔義務，合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時起，他們就是債權人，享有獨立的權利，在醫療服務機構不履行合同時，可以直接針對醫療機構行使所享受的權利。大學生可以接受醫療合同中為其設定的權利，也可以拒絕接受該權利，但不能變更合同規定的權利，合同的更改權由醫療保險經辦機構行使。由于大學生無權參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學生的利益而進行，并能有效地監督和保證全面實際地履行，必須有一個主體集中代表大學生的利益，向經辦機構反映訴求并實施監督權，高等學校對此具有不可推卸的責任。

2.大學生醫療服務合同是行政性合同。首先，醫療服務合同的一方當事人為醫療保險機構，它是行政性的機構或具有行政性的事業機構，而它在訂立合同時也是以執行行政性事務的名義與醫療服務機構簽訂合同。其次，醫療服務合同的內容是為疾病患者提供特定的醫療服務，它具有社會公共利益的性質。再次，在醫療服務合同的履行、變更或解除中，醫療保險機構享有行政優益權，即醫療服務機構享有單方面對合同履行監督權，單方面強制履行權和單方面的合同解除權以及單方面的制裁權。最后，醫療服務合同爭議的處理只能依據行政程序進行，即通過行政復議和行政訴訟解決當事人之間的糾紛。

3.大學生醫療服務合同具有平等性和隸屬性。平等性體現在醫療保險機構與醫療服務機構在簽訂合同時，醫療服務機構既可以同意與醫療保險機構訂立合同，也可以不同意與醫療保險機構訂立合同，并可就訂約內容相互之間進行協商。但是合同一經簽訂，合同當事人之間的關系便具有管理和被管理性質。醫療保險機構有權對醫療服務合同的執行情況進行監督檢查，并行使制裁權。因此，大學生醫療保險合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實際履行，經辦機構起著至關重要的作用。

二、大學生醫療服務合同現狀及原因

我國大學生醫療保障制度一直未能很好地實現醫療服務第三方購買者的職能，保險經辦機構通過設定自付線、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對學生的就醫行為進行嚴格的控制，但是對服務提供者的行為卻近乎不聞不問。學生作為單個病人出現在醫療服務機構面前，處于明顯的弱勢地位，沒有能力要求醫療服務機構提供與其支付費用相匹配的醫療服務。究其原因，有如下幾點：

1.傳統大學生醫療費用報銷模式妨礙了醫療保險經辦方談判權的行使。改革開放后的大學生醫療保險分為兩類，一是大學生公費醫療，二是由各高校自行組織學生參加的商業保險。不論是高校公費醫療的經辦，還是商業保險公司費用的報銷，都是要求學生在就醫時必須支付全額醫療費用，然后再向學校和保險公司尋求報銷。在這種模式下，學校和商業保險公司處于被動狀態，無法有效行使醫療服務購買者的職能。

2.社會醫療保險機構由于角色定位不當，未能行使購買者的權利。在市場經濟環境下，經辦機構往往忽視了醫療機構內在的盈利動機，在醫療保險的運作過程中，僅把參保者作為防范對象，沒有對醫療機構進行有效的監管。這突出表現在經辦機構長期以來只注重醫療保險費用需方控制而忽視供方控制這一現象上。因此，雖然目前社會醫療保險費用支付和補償已逐步由后付制向預付制過渡，經辦機構與醫療機構對等談判的條件也開始形成，但如果經辦機構的觀念和角色定位不轉變，大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，其購買者的權力仍然無法實現。

3.醫療服務市場發育不成熟，賣方市場沒有形成，經辦機構難以進行公平對等的談判。由于我國醫療機構的分布和設置不能滿足國民對醫療服務的需求，因此吸收民間資本以充實和發展醫療衛生行業成為我國醫療衛生事業發展的大趨勢。但由于醫療機構準入門檻過高，限制了民營資本的進入，目前在醫療服務市場發揮作用的，還是數量、條件都有限的公立醫院。由于市場發育不充分，沒有對公立醫院形成競爭壓力，市場機制不能發揮作用。在這種情況下，公立醫院處于獨家壟斷的地位，經辦機構沒有選擇和談判的余地，難以進行對等的談判。

三、充分發揮醫療服務合同的作用，為大學生提供公道合理的醫療服務

要在公正平等的基礎上訂立大學生醫療服務合同，必須理順醫療保險機構和醫院以及保險機構與學校的關系，在政府的參與下，推動大學生醫療費用的支付從公共報銷模式向公共契約模式的轉型。醫療保障機構必須代表學生同醫療服務機構訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費用包干制、按人頭收費、按病種收費、按服務內容收費等)的組合，來引導醫療服務機構在控制費用和維持質量上保持平衡，為學生爭取最大權益。

1.健全完善醫療費用預付機制，為公共契約的訂立創造條件

預付制是訂立公共醫療服務契約的前提條件，醫療費用由醫保經辦機構直接向醫療服務機構提供，經辦機構便可以有效地行使其醫療服務購買者的職能，迫使醫療服務機構不斷提高醫療水平和保證服務質量。隨著醫療保險費用支付和補償機制的不斷健全和完善，供方控制越來越受重視并日益加強對其監控的力度，預付制正逐步取代傳統的后付制成為醫療保險費用的基本方式，訂立醫療服務合同的條件正在形成。目前這項工作的重點是要盡快理順醫保經辦機構與各級醫院(特別是初級醫院)的經費預付關系，為經辦機構全面履行醫療服務購買職能創造條件。

2.加快醫療體制改革，發育完善醫療服務市場

市場機制作用的發揮，在于同行業之間形成競爭，優勝劣汰，迫使每一經濟實體不斷改進技術，提高服務質量。從政策上來說，占我國各級醫療機構絕大多數的公立醫院，既不是完全財政撥款的福利性單位，又不是以營利為目的經濟實體。這種政策上的盲區致使它既沒有能力為國民提供醫療衛生福利，又沒有擔心生存發展的危機。由于患者和醫療保險經辦機構別無他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無討價還價之力。加大醫療體制力度，放低醫療領域準入門檻，鼓勵民間資本進入醫療領域，實行充分競爭，是克服上述問題的最好良方。通過競爭，讓醫療保險經辦機構有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經營無方，不能為患者提供等價優質服務的醫療單位失去訂單和市場，迫使他們改進和提高服務水平。

3.落實各方責任，切實把學生的利益發在第一位

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（地址：，以下簡稱乙方）是由各施⒆災吻、直轄市衛生廳（局）推薦，甲方審核認定承擔涉外醫療救援任務的網絡醫院。

雙方本著平等互利、救死扶傷的原則，通過友好協商，同意合作開展針對上述商業保險客戶（以下簡稱傷患者）的免押金醫療救援服務項目。為了明確雙方的職責和任務，特簽訂本協議。

第一章甲方職責和任務

1、協助衛生部醫政司認定乙方作為衛生部國際緊急救援中心網絡醫院，并向乙方頒發網絡醫院標識牌、證書。

2、組織、協調乙方在中國大陸開展及時、便捷的免押金醫療救援服務，并及時向乙方提供甲方已確定合作關系的機構情況等相關信息。

3、設立（或授權設立）24小時服務的呼叫中心，并保持電話、傳真通暢，如有變化及時通知乙方。

4、向乙方提供甲方制定的《衛生部國際緊急救援中心網絡醫院工作手冊》（以下簡稱《工作手冊》）和甲方合作機構?;意外急救醫療保險卡"等。

5、承諾擔保傷患者救治和住院治療免押金及向乙方結算還款手續的責任，及時將前往乙方就醫的傷患者的基本信息、費用擔保額度，用傳真的形式告知乙方。接到乙方提供的傷患者診療費用清單后，向乙方支付相關費用。詳見《工作手冊》。

6、有計劃地組織乙方管理人員和醫務人員參加國內外專業學習、培訓及國際緊急救援學術交流活動。

第二章乙方職責和任務

1、承擔為甲方出具擔保的傷患者的免押金救治工作，嚴格執行甲方制定的《工作手冊》，協助甲方確認傷患者身份。乙方不得隨意拒絕為傷患者提供醫療救援服務。

2、責成專人負責落實向傷患者提供及時、便捷的醫療救援服務，并向甲方提供負責人和聯系人的姓名、電話和傳真，發生變化時，及時書面通知甲方。

3、在醒目位置懸掛"衛生部國際緊急救援中心網絡醫院"標識牌，在急診室（科、部）、特需醫療部和收費處等醒目位置懸掛甲方提供的"意外急救醫療保險卡"宣傳畫等。

4、按照甲方提供的《工作手冊》中確定的責任范圍和醫療救援服務流程實施救治工作，履行帳務結算手續。

5、傷患者未與甲方呼叫中心聯系而直接就診時，乙方應在做好傷患者救治工作的同時，即與甲方呼叫中心聯系，確認傷患者身份和付費手續。詳見《工作手冊》。

6、協助甲方為傷患者提供轉院和其它醫療救援服務。

7、可以使用網絡醫院特定標識并對外宣傳。

第三章協議生效及其它

本協議一式兩份，雙方各執一份，有效期4年，自20XX年1月26日至20XX年1月25日。

篇4

方法：將80例腹腔鏡術后的EM患者隨機分成A組及B組，每組40例，A組術后聯合米非司酮口服治療；B組術后聯合孕三烯酮口服治療。均治療6個月，隨訪2年，觀察兩組臨床療效及不良反應。

結果：A組與B組完全緩解率分別為65.0%及57.5%，復發率分別為2.5%及7.5%，妊娠率分別為47.5%及42.5%，兩組無明顯差異（P>0.05），A組不良反應發生率顯著低于B組（P

結論：腹腔鏡術后聯合米非司酮和孕三烯酮治療子宮內膜異位癥伴不孕療效相當，米司非酮不良反應低，更適合推廣應用。

關鍵詞：腹腔鏡術子宮內膜異位不孕

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）10-0053-02

子宮內膜異位癥（EM）好發于育齡婦女，臨床主要表現為痛經及不孕，腹腔鏡手術為首選治療措施，但術后復發率高，妊娠率較低，需要配合藥物進行輔助治療。我院婦產科采用腹腔鏡術后聯合孕三烯酮或米非司酮輔助治療EM80例，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料。80例患者均為2007年5月至2010年4月我院婦產科收治的中、重度EM伴不孕患者，術后病理均證實為EM。隨機分成A組及B組，每組40例，根據1985年美國生育協會制定的r-AFS分期標準進行分期，A組Ⅲ期24例，Ⅳ期16例；年齡26～37歲；不孕史3～8年，原發性不孕27例，繼發性不孕13例。B組Ⅲ期25例，Ⅳ期15例；年齡25～38歲；不孕史2～9年，原發性不孕25例，激發性不孕15例。治療前所有患者進行子宮輸卵管碘油造影等檢查，證實存在盆腔疾病，術前男方檢查均正常。排除惡性腫瘤，所有患者術前半年均未服用過激素類藥物，肝、腎功能無正常。

1.2治療方法。80例患者均在氣管插管全身麻醉下建立CO2人工氣腹行腹腔鏡手術，手術方式為異位囊腫剝除術、粘連分離術、輸卵管通液術及異位病灶電灼或切除術。A組于術后第1個月經周期的第2天開始聯合米非司酮口服治療，10mg/次，1次/日；B組于術后第1個月經周期的第2天開始聯合孕三烯酮口服治療，2.5mg/次，2次/周。兩組均服用6個月。治療期間每月復診，了解臨床癥狀及行婦科、盆腔B超檢查，了解藥物不良反應，復查肝功能。停藥后隨訪2年，觀察癥狀緩解情況、復發率及術后妊娠率。

1.3療效判斷標準1。完全緩解：癥狀消失，未發現盆腔包塊；改善：癥狀較治療前減輕，盆腔包塊縮小；復發：再次出現痛經、下腹痛或腰骶疼痛及痛等原發癥狀；B超提示卵巢子宮內膜異位囊腫復發；抗子宮內膜抗體轉陰后再次陽性，3項符合2項即可確診為復發。

1.4統計學方法。選擇SPSS14.5軟件包分析所有數據，計數資料以率表示，組間比較行t檢驗。

2結果

2.180例患者均完成隨訪，兩組臨床癥狀緩解情況、復發率及術后妊娠率比較，見表1。

2.2不良反應。A組出現不良反應4例（10.0%），包括體重增加1例，谷丙轉氨酶輕度升高1例，給予保肝治療后完成治療，潮熱1例，陰道不規則出血1例。B組出現不良反應26例（65.0%），包括谷丙轉氨酶輕度升高7例，給予保肝治療后完成治療，潮熱5例，陰道不規則出血5例，體重增加5例，座瘡4例。A組不良反應顯著低于B組（P

3討論

3.1EM導致不孕癥的原因分析。EM可導致盆腔粘連，使輸卵管與卵巢之間的正常解剖結構受到破壞，影響了輸卵管的受孕功能；EM可導致卵巢與周圍組織粘連，影響到排卵功能；EM患者抗子宮內膜抗體、抗卵巢抗體多為陽性，影響卵巢排卵及排卵后受精卵著床2，這些因素均可導致不孕。

3.2EM腹腔鏡術后聯合藥物治療的必要性。EM屬性激素依賴性疾病，保守性手術很難根除腹膜后的微小病灶及組織深處病變，常有病灶殘留，術后受激素影響繼續增殖可導致復發。腹腔鏡術后聯合用藥，可清除殘留病灶并抑制新病灶形成，改善盆腔環境，降低復發率。

3.3米非司酮及孕三烯酮治療EM的機制。米非司酮屬于孕激素受體調節劑，對孕激素及糖皮質激素有拮抗作用，口服米非司酮后，可抑制排卵，患者雌激素保持在卵泡早期水平，異位的子宮內膜失去生長活性，使殘留病灶萎縮、壞死并吸收，而且不會出現雌激素缺乏癥狀，停藥后卵巢即可恢復排卵，有助于患者受孕3。孕三烯酮系19-去甲睪酮衍生物，兼具抗雌激素及抗孕激素作用，通過降低雌激素水平，抑制體內的殘留病灶繼續生長，繼而導致異位內膜萎縮、壞死并吸收，療效較好。

本研究結果表明，兩組治療后癥狀完全緩解率分別為65.0%及57.5%，復發率分別為2.5%及7.5%，妊娠率分別為47.5%及42.5%，兩組比較無明顯差異（P>0.05），A組不良反應發生率顯著低于B組（P

總之，腹腔鏡術后聯合米非司酮和孕三烯酮治療子宮內膜異位癥療效相當，米司非酮不良反應低，更適合推廣應用。

參考文獻

[1]冷金花，郎景和，李華軍，等.子宮內膜異位癥非手術診斷方法探討[J].現代婦產科進展，2007，16（11）：846-852

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[關鍵詞] 腹腔鏡；卵巢子宮內膜異位囊腫；藥物治療

[中圖分類號] R711.71 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）01（a）-0059-03

子宮內膜異位癥是生育期婦女的常見疾病，普通人群發病率為10%～15%，且近年來有上升趨勢[1]，復發率亦隨之升高[2]。卵巢子宮內膜異位囊腫是子宮內膜異位癥最常見的類型，目前，手術治療以腹腔鏡手術為治療的首選方法，本文探討腹腔鏡術后聯合不同藥物治療卵巢子宮內膜異位囊腫的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2012年1月行腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術患者共148例，并經病理證實為子宮內膜異位癥，術后隨訪1年。根據腹腔鏡術后藥物治療不同，隨機分為對照組40例，術后皮下注射促性腺激素釋放激素類似物組（GnRH-α組）40例，術后口服孕三烯酮組（孕三烯酮組）38例，術后口服米非司酮組（米非司酮組）30例，所有患者均為單側囊腫，均否認高血壓、糖尿病及腫瘤病史，無服用激素類藥物史，術前肝腎功能均正常，4組患者的年齡、病程、體重、孕產次及分期等資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

表1 4組患者一般臨床資料的比較（x±s）

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者無手術禁忌，均在氣管插管和靜脈復合麻醉下行腹腔鏡手術治療。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，建立氣腹，取頭低臀高位，臍輪上緣及雙側下腹分別穿刺并置入相應的手術器械。在腹腔鏡下行卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術，分離盆腔粘連，電灼盆腔子宮內膜異位病灶，恢復正常盆腔解剖，行輸卵管通液術，術畢常規生理鹽水沖洗盆腔，醫用幾丁糖腹腔內放置預防粘連，術后常規使用抗生素3～5 d。

1.2.2 術后藥物治療方法 GnRH-α組：術后皮下注射亮丙瑞林（抑那通，天津武田藥品有限公司），3.75 mg，每28天注射1次，共用3次。孕三烯酮組：術后2.5 mg口服，每周2次，連用3個月。米非司酮組：50 mg/d，連用3個月。對照組術后未服用任何藥物。

1.3 療效觀察

用藥期間每月復診，主要了解藥物不良反應及復查肝功能。術后3～6個月復查1次并跟蹤隨訪1年，了解其臨床癥狀緩解情況，復發率及術后受孕情況。①臨床癥狀緩解指癥狀消失或仍有原癥狀，但程度減輕，未發現盆腔腫塊或體檢無陽性體征；②復發指B超再次發現盆腔子宮內膜異位囊腫或再次出現周期性下腹痛，與初發癥狀相同，以癥狀、婦科檢查、B超及血清CA125（血清CA125≥35 kIU/L為陽性判斷標準）為根據[3]。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件處理數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P

2 結果

2.1 4組患者術后觀察指標的比較

所有患者手術順利，無一例中轉開腹。GnRH-α組、孕三烯酮組、米非司酮組臨床癥狀緩解率、年復發率、妊娠率分別與對照組比較，差異有統計學意義（P0.05）（表2）。

表2 4組患者術后觀察指標的比較[n（%）]

與對照組比較，*P

2.2 藥物不良反應

GnRH-α組用藥后均發生閉經，有3例出現輕微潮熱、煩躁、陰道干澀、下降、失眠抑郁等癥狀，停藥后恢復正常。孕三烯酮組有10例出現痤瘡、體重增加等癥狀，4例伴有陰道不規則出血，無肝功能異常。米非司酮組有8例出現輕度陰道流血，惡心、嘔吐等癥狀，1例出現肝功能異常（谷丙轉氨酶輕度增高），用護肝藥后恢復正常。

3 討論

3.1 卵巢子宮內膜異位囊腫手術后藥物治療的必要性

子宮內膜異位癥是一種容易復發的雌激素依賴性疾病，屬良性病變，但具有較強的侵襲性和復發性。卵巢子宮內膜異位囊腫占子宮內膜異位癥的20%～40%。隨著微創外科技術的發展，腹腔鏡診斷已被公認是子宮內膜異位癥診斷的“金標準”，也是首選的手術治療方法[4]。但手術治療只能去除肉眼能辨認的病灶，而處于腹膜后的微小病灶、非典型的病損及侵襲組織較深的病灶，術后容易受激素的影響，繼續增殖而導致復發。根據統計[5]，保守性手術復發率為20%～28%，本研究中單純手術組復發率為30.0%，與報道相似；與術后聯合不同藥物組對比，差異有統計學意義（P

3.2 腹腔鏡手術后聯合3種不同藥物治療效果的比較

孕三烯酮是19-去甲睪酮甾類藥物，為中等強度孕激素，具有較強的抗孕激素和抗雌激素活性。孕三烯酮可直接或間接增加游離睪酮水平，使得卵巢功能在垂體-性腺軸得到抑制，使孕激素和雌激素水平下降，另外孕三烯酮可直接作用于異位子宮內膜受體，發揮抗孕激素和抗雌激素作用，從而使子宮內膜和異位子宮內膜萎縮。米非司酮用于治療子宮內膜異位癥的主要作用機制是使在位和異位子宮內膜萎縮。而且，有資料表明，米非司酮對異位子宮內膜的萎縮作用較原位的子宮內膜作用強[7]，但體內睪酮、雄烯二酮、皮質醇及性激素結合球蛋白水平無明顯變化，對骨密度也無明顯影響。本研究中孕三烯酮組和米非司酮組的臨床癥狀緩解率、年復發率、妊娠率和不良反應發生率療效相似（P>0.05），與對照組相比，臨床癥狀緩解率、年復發率、妊娠率差異有統計學意義（P

GnRH-α類藥物與垂體GnRH受體有較強的親和力，持續用藥后，抑制FSH和LH的分泌，導致卵巢激素水平顯著下降，產生藥物性卵巢切除作用。其副作用主要是低雌激素血癥所致的更年期癥狀和骨質丟失，短期治療停藥后恢復或反向添加治療可減少此副作用。GnRH-α是目前公認的治療子宮內膜異位癥最有效的藥物[8]，可防止異位內膜病灶繼續發展，并且在停藥后卵巢即可恢復排卵，給患者創造生育機會[9]。本研究中GnRH-α組妊娠率最高，其中臨床癥狀緩解率為95.0%、年復發率為5.0%、不良反應發生率為7.5%，均低于其他組，與孕三烯酮組、米非司酮組及對照組相比，差異有統計學意義（P

綜上所述，腹腔鏡手術后聯合GnRH-α、孕三烯酮或米非司酮治療，對比單純手術治療可降低卵巢子宮內膜異位囊腫復發，提高妊娠率；孕三烯酮和米非司酮預防復發的效果及術后妊娠率無差異；GnRH-α不良反應最少，治療有效率最高。

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篇6

2003年8月22日，北京 - 勞動和社會保障部國際交流服務中心與阿斯利康制藥有限公司今天舉行了關于在醫療保險領域開展項目合作的簽字儀式。這項為期三年的合作旨在加強國內國外的信息溝通，借鑒其他市場經濟國家的醫療保險管理經驗，從而促進我國醫療保險制度的發展。

勞動和社會保障部副部長王東進、阿斯利康制藥有限公司中國區總裁柯石諦出席了今天的簽字儀式。

勞動和社會保障部國際交流服務中心成立后，積極開發與國際非政府組織及民間機構的合作。這次與阿斯利康公司簽署的協議以及即將開始的合作，對于借鑒國外醫療保險管理經驗、提高中國醫療保險管理人員研究和解決實際問題的能力、加強與國外同行聯系、促進中國醫療保險制度發展等方面將發揮積極作用。

阿斯利康公司是全球五大領先制藥公司之一，在消化、心血管、呼吸系統、腫瘤和麻醉領域處于全球領先地位。在中國，阿斯利康公司擁有1200名員工，并建立了生產基地和東亞區臨床研究中心。借助其雄厚的研發基礎、強大的生產能力和完善的銷售體系，致力于在諸多重要治療領域為廣大中國患者提供富于創新、卓有成效的醫藥產品。同時阿斯利康公司通過與政府部門、社會團體、民間機構等廣泛的技術合作，積極參與和支持中國衛生健康事業的發展。

篇7

【關鍵詞】醫患關系 民事法律關系 合同 醫療民事責任

隨著我國人民生活水平的不斷提高、健康意識的逐步增強，民眾與醫療機構打交道的幾率倍增；醫療領域正在進行著一場巨大的改革，承受著體制轉換所帶來的種種無序及失衡。其一方面的重要表現就是醫療事故激增，大量的醫療糾紛被訴諸法庭。如何妥當地處理醫患關系成為人們關注的焦點，這也是以追求社會公正為目標的法律所不容回避的問題。因此，只有明確醫患關系的法律性質，才能在各自的基本原則和普遍精神的框架內建構具體制度，規范具體操作，明確具體責任，否則權責關系上難免左支右絀相互矛盾。本文所要論述的是醫患之間在民事法律上的關系。對于醫療法律關系究竟屬于何種關系眾說紛紜。筆者認為，所謂醫療法律關系，從廣義上說，是指由醫療衛生法律、法規在調整醫療機構及其醫務人員與患者或相對人的關系中所形成的權利義務關系。它包括醫療機構及其醫務人員與患者之間的關系和衛生主管部門與行政相對人之間的關系。而從狹義上說，醫療法律關系特指醫療機構及其醫務人員與患者之間的權利義務關系，即通常所說的醫患關系。這與《醫療事故處理條例》中對“醫”、“患”的定義相符合。本文所要論述的就是狹義上的醫療法律關系，即醫患關系。

1 醫患關系概述

醫患關系是社會生活人際關系中的特殊表現形式，是醫療衛生服務工作中的一個重要組成部分，也是醫患雙方對彼此之間相互認同的一個衡量標準。在現代的醫學模式下，醫患關系已不再是以義務論為基礎的傳統倫理關系，而是以權利義務為基礎的特殊契約關系，患者已不再把“就醫”看作“求醫”，而是把就醫看作自己的權利[1]。目前，醫患關系已作為一個重要的法律問題備受社會關注，它不僅關系到醫院的生存與發展和患者的生命健康，同時也是我國今后制定相關醫事法律所需要重點考慮的問題之一。

1.1 醫患關系的主體

1.1.1 醫療機構：一般情況下，患者與醫護人員之間并不形成一定的法律關系，具體的法律關系是在患者與醫療機構之間建立的。故而醫患之間的權利義務也由患者與醫療機構承擔，而非由醫護人員承擔。

1.1.2 患者：作為民事法律關系主體的另一方，根據民法上的規定，必須具有民事行為能力。無民事行為能力人和限制民事行為能力人自己實施的行為一般應征得其法定人的同意，否則在法律上是無效的。

1.2 醫患關系的特點：在醫療工作實踐中，醫患關系的基本模式有3種[2]，即主動――被動型的醫患關系；引導――合作型醫患關系；共同參與型醫患關系。新的《醫療事故處理條例》以保護患者的合法權益為宗旨，基本上體現了醫患雙方的平等關系，賦予了雙方平等的法律地位。因此，共同參與型醫患關系將逐漸在醫患關系中占主導地位，也更讓醫生和患者所接受。

2 醫患關系是民事法律關系

民事法律關系是由民法所確認和保護的社會關系。它不同于其他法律關系的特點在于：第一.民事法律關系是民法在調整平等主體之間的財產關系和人身關系的過程中所形成的社會關系；第二.民事法律關系體現了國家意志和當事人意志的思想意志關系，許多情況下的民事法律關系的產生、變更和消滅都要取決于當事人的意志；第三.民事法律關系具有平等和等價有償的特點，雙方當事人的法律地位是平等的，同時在權利義務內容上也是平等和等價有償的，雙方都享有權利且負有義務。醫患關系是由醫療衛生法律法規在調整患者與各級醫療機構之間的關系過程中所形成的權利義務關系。這種關系是民事法律關系的一種，具有民事法律關系的特征。

2.1 醫患關系的主體雙方在法律地位上是平等的。一方提供醫療服務，另一方接受醫療服務的過程中，雙方之間不存在行政上的隸屬關系。醫療行為是民事活動的一種，醫患雙方的法律地位也應是平等的。醫療機構作為獨立的民事主體，只要其參加民事活動，就和患者具有平等的法律地位，平等地分攤權利義務，其合法權益平等地受法律保護。

2.2醫患雙方意思表示自愿。這種自愿原則貫穿于醫患關系的全過程。民法的自愿原則是指民事主體在從事民事活動中，應當充分表達意志，根據自己的意愿設立、變更和終止民事法律關系[3]。自愿原則要求醫患雙方都要誠實信用，真實地表達自己的意愿。而今的醫療服務體制下，患者不但可以選擇醫院，也可以在較大范圍內選擇醫護人員、選擇治療方案等；而醫院的自愿性主要表現為自主開展和選擇醫療服務項目，在權限范圍內自主決定患者醫療費用的減免，自主真實地表達自己提供醫療服務的意愿，不受患者的無理干涉。

2.3 醫患關系的雙方不僅是平等的，也是等價有償的。民事法律關系雙方的權利義務雖然是平等的、對應的，但并不是相等的。醫患關系亦是如此，雙方在法律地位上平等。醫患法律關系主體雙方權利義務具體表現在醫患之間的服務與被服務、管理與被管理關系，即患者享受醫療服務就要服從醫院的醫療管理；醫方有權管理患者，就要提供全面的醫療服務。隨著我國的經濟體制改革，醫療機構已經劃分為營利性和非營利性兩類。即使是非營利性的醫療機構，也是在成本的基礎上進行醫療收費。因此，等價交換的原則已經在我國醫療服務領域中形成，并隨著市場經濟的發展將更加顯著。

由此可見，醫療機構作為民事法律關系主體，在開展醫療服務過程中所建立的醫患關系具有民事法律關系的基本特征，是民事法律關系。

3 醫患關系的民事法律適用

民事糾紛是平等民事主體之間，就財產關系和人身關系不明確而發生的一種民事權益爭議。其中人身關系包括生命權、健康權、身體權等關系。醫患關系在本質上是民事法律關系，因而一旦發生醫療糾紛，理應屬于民事糾紛的范疇，受到民事規則的制約和調整。既然醫患關系符合“平等、自愿、等價、有償”的原則，那么，醫患關系可歸屬于民事法律關系中的合同關系。

3.1 醫患關系是民事法律關系中的合同關系

我國《合同法》第2條規定：“本法所稱合同是平等主體的自然人、法人、其他組織之間設立、變更、終止民事權利義務關系的協議。”由于患者與院方在具體的診療活動中都是特定的當事人，雙方自掛號等特定行為發生之后即形成了特定的權利義務關系。患者有權要求院方按約定和診療規范盡其全能完成診療服務，有義務完整陳述病情、服從管理和付清醫療費用；院方有權按醫院規章管理、治療患者，要求患者陳述與病情有關的事項和及時交付醫療費用，有義務按規定或約定為患者提供優質服務和保證患者在院期間的健康安全等。醫患雙方的權利義務關系不但可以設立，在雙方協商或一方違約的情況下也可變更或終止醫患關系。由此可見，醫患關系應歸屬于民事法律關系中的合同關系。

3.2 醫療合同的內容

醫療服務合同就是以提供醫療服務為合同標的的民事合同。醫療合同常常是通過默示的方式表現出來的。表面上看，患者到醫療機構求醫解決健康上的煩惱和痛苦，屬于要約方；醫療機構為患者提供相應的醫療服務，幫助患者實現救治的目的，屬于承諾方。因此，一旦患者到醫療機構掛號就診，而醫療機構發給患者掛號單，意味著承諾生效，醫患之間的醫療服務合同關系即告成立，醫患雙方可就合同的內容進行約定。在醫療合同中，主要內容包括合同的標的和醫療服務者與患者雙方的權利與義務。合同的標的是醫療機構通過醫療服務者向患者提供的醫療服務。這種醫療服務的水平與質量是通過醫療機構所處的地理位置、醫療水平等級、醫療歷史、專業特點及社會信譽等表現出來。

4 醫療民事責任的判定

醫療民事責任，是指醫療機構及其醫務人員因違反法律規定侵害公民的生命、健康權利，給患者造成了損害，在一定情況下應承擔的民事責任。醫療民事責任可區分為醫療違約責任與醫療侵權責任二種形式。而醫療糾紛的實質就是患者要求醫方對造成其損失的醫療行為承擔民事賠償責任。因此，分清、理順醫療糾紛民事責任的判定，是正確處理醫患糾紛、平衡二者利益的關鍵所在。

4.1 醫療侵權責任

醫療侵權責任是指醫療機構或醫務人員因醫療過程中的醫療過錯而給患者的人身、財產等權益造成損害，應承擔的民事賠償責任。醫方在醫療過程中因醫療行為給患者造成的損害，按其產生的結果不同，一般可以區分為醫療事故、醫療差錯以及醫療事件。醫療事件是因醫療過程中的不可抗力而產生的損害后果，一般情況下對醫方應予免責。因此，一般認為，醫療侵權行為就是指醫療事故和醫療差錯。侵權行為的歸責原則一般認為包括過錯責任原則(含過錯推定責任原則)、無過錯責任原則及公平原則。對于醫療損害行為，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》將其規定為：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”，即為過錯推定，實行的是“舉證責任倒置”。患者要想向醫方主張權利，須證明自己在醫院就診時受到了損害，此損害可推定由醫方造成，醫方須對此損害證明自己沒有過錯或其醫療行為與該損害之間無因果關系，否則將承擔不利的后果。我國《民法通則》第134條規定的10種侵權責任的承擔方式中，適用于醫療損害的主要有賠償損失、消除影響、恢復名譽、賠禮道歉，后3種主要適用侵犯患者的名譽權和隱私權的情形，可以與賠償損失合并請求[4]。而損害賠償不僅包括財產損失的賠償，還包括人身傷害和精神損害的賠償。

4.2醫療違約責任

按照通說，醫療合同屬于委任契約或者準委任契約的性質，委托人委托醫療機構實施疾病治療工作。在醫療合同項下，由于個體差異的存在以及醫學的復雜性，一般不將醫療效果作為醫療合同履行的標的[5]，而是將醫方盡量為患者的疾病進行治療為目的，這就要求必須設定醫療行為準則，使其成為醫療機構在醫療合同項下的義務。因而醫療合同中的權利義務主要由法律、行政法規、部門規章等予以確定，當然還包括醫患雙方當事人所約定的合理合同條款。在確定醫方承擔違約責任時，我國《合同法》確立了嚴格責任原則，對于違約行為實行了嚴格責任。即只要醫療機構及其醫務人員違反了醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，或者違反了醫患雙方約定的義務，就應當承擔違約責任，而不考慮違約方是否有過錯。患者要想向醫方主張權利，只須證明自己在醫院就診時受到了損害，除非醫方能證明其沒有違約或有免責事由出現。違約責任的承擔方式主要是繼續履行、采取補救措施、賠償損失及違約金等形式。其中賠償損失是最主要的承擔方式，但一般只限于財產損失的賠償，不包括對人身傷害和精神損害的賠償[5]。承擔違約責任的大小可參考《合同法》或其他法律規定的方式來確定。

綜上所述，理順醫患關系，明確醫患關系在民事法律關系中屬于合同關系，是解決醫患糾紛的基礎，為醫療民事責任的認定與承擔提供法律依據。隨著社會的發展，醫患糾紛將會是一個熱門而沉重的話題，也是法學界討論的熱點和難點。因此，我們應該加強有關醫療衛生法律的健全和完善，切實保護好患者和醫療機構及其醫務人員的利益，減少醫療糾紛的發生，努力構建一個和諧的醫患關系。

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篇8

英國醫療保險體系的主要特點

英國醫療保險體系的主體，是根據1946年頒布的《國民健康服務法》建立的，以國家稅收作為主要資金來源的國民健康服務體系。英國也存在商業醫療保險，但規模不大，在英國醫療保險體系中僅起補充作用。英國醫療保險體系具有下述特點：

覆蓋面廣。英國醫療保險資金主要通過國家稅收籌措，由政府財政承擔絕大部分醫療費用。國民就醫時，基本上不需支付費用，因而英國的醫療保險體系亦稱為全民醫療保險或國家醫療保險。

就原則而言具有非歧視性。英國1946年《國民健康服務法》規定，無論勞動者還是非勞動者，無論個人支付能力的大小，都可以同樣得到免費的全方位醫療服務。依據《國民健康服務法》建立的英國“國民健康服務體系”也聲稱其宗旨為提供全面的、基本上公平的服務，即主要視患者的實際需要，而不是根據其支付能力提供醫療服務。

基本上可以滿足國民對醫療服務的巨大的、多層次的需求。英國的國民健康服務體系主要通過公立醫院和遍布全國的開業醫生（又稱全科醫生）向公眾提供醫療服務。公立醫院由國家財政提供經費，其主要服務對象為危重病人；開業醫生為自我雇傭者，英國醫療保險體系主要依靠這些在全國城鄉開業的全科醫生向廣大非重癥、急癥患者提供醫療服務。開業醫生向公眾提供醫療服務后，可以向政府申請根據就診人數和醫療工作量發放的津貼。

成本較低。就內部結構而言，英國的國民健康體系可分為供應方和購買方兩大類。供應方由醫院和制藥公司構成，購買方由政府衛生主管當局和部分擁有醫保資金支配權的全科醫生構成。兩者分別掌握醫保資金總額的70%和30%。這些擁有醫保資金支配權的全科醫生，既是初級衛生保健服務的提供者，又作為醫療轉診系統的購買者，代表病人向高層次醫院購買專科醫療服務。與此同時，政府醫療衛生主管部門則作為公眾健康利益的代表，負責制訂醫療服務的范圍、內容、標準和費用水準，并依據這些指標與供應方簽訂年度購買計劃。政府醫療衛生主管部門的積極介入、監控，將英國醫療保險體系的成本控制在相對較低的水平。如2001年，英國醫療保險的總支出相當于英國國內生產總值的7.6%，人均醫療總支出為1992美元；同年美國、德國的這兩項指標分別為13.9%、4887美元和10.7%、2808美元。

政府介入到醫療保險的所有方面，是英國醫療保險體系的最大特點。政府的積極參與可以較好地保證醫療資源的公平分配，從而使公眾能夠享受具有普遍性的醫療服務。

但與此同時，政府介入在客觀上削弱了市場機制在醫療衛生資源配置方面的調節作用，使英國的國民健康服務體系經常面臨各種困難：

政府承擔、控制絕大部分醫療費用，不僅造成公立醫療機構缺乏活力，設備、人手配置不足，醫療、醫護人員效率低下，積極性差等問題，而且可能降低醫療機構采用新技術、購買新設備的積極性。

近乎免費提供的醫療服務，可能導致公眾對醫療服務的過度需求，從而使排隊就醫成為公立醫院司空見慣的經常現象。

部分收入較高的社會群體可能選擇購買商業醫療保險，以便避開效率低下、服務質量差的公立醫院。按照英國法律規定，購買商業醫療保險的個人和企業可享受稅賦減免優惠。因此，收入較高群體選擇商業醫療保險可能導致注入國家醫療保險的財政資金減少，不利于國家醫療保險的可持續發展。

1990年代以后英國的兩次醫保改革

為了解決國民健康服務體系整體供應能力不足，醫療機構的效率不如人意，醫護人員的工作積極性有待提高等問題，英國從20世紀90年代起就在持續不斷地進行醫療保險體制改革。以1999年通過的《健康法案》作為分水嶺，英國的醫療保險體制改革大致可分為兩個階段，即20世紀90年代的“試驗階段”和進入21世紀后的“推進階段”。

在20世紀90年代期間，英國政府主要致力于增加醫保資金投入、改善醫保服務的供應效率。這一時期采取的主要改革措施為通過加大對醫療保險體系的財政投入，使英國醫療保險開支占英國國內生產總值的比例從1990年的6%上升到2001年的7.6%；將許多由政府醫療衛生主管部門直接管理、由國家財政負擔其絕大部分開支的公立醫院轉變為受地方市政當局監督、節制，擁有自主經營權的非盈利性公益機構；允許醫療保險的被保險人自由選擇醫院就診；提高醫生收入，同時要求醫生接受更為嚴格的監督；允許外國醫藥供應商進入英國藥品市場競爭。

上述改革措施，主要在20世紀90年代期間嘗試推行。1999年《健康法案》經英國國會通過后，英國的醫療保險體制改革即進入推進階段。這一時期的主要改革措施為：

⒈通過合同管理方式，將身份為自我雇傭者的全科醫生融入國民醫療服務體系之中，從而大大強化了全科醫生的醫療服務提供者職能。進入21世紀后，英國醫療衛生主管當局大致按照每10萬人口配置50名全科醫生的比例，在全國范圍內設立擁有經營管理自的初級醫保團，全科醫生則作為獨立簽約人被納入所在地區的初級醫保團。

全科醫生加入初級醫保團后，其原先擁有的資金控制資格即自動喪失。一般而言，全科醫生的入團合同均含有報酬增長條款，即全科醫生如能在簽約后的3年內，按合同要求提供相應的醫療服務，便可望獲得上限不超過50%的報酬增長。

初級醫保團根據與當地醫療保險主管當局達成的年度責任協議書開展工作，其職責既包括向當地醫療主管部門提供購買藥物和醫療服務方面的咨詢，又包括擁有并經管被稱為初級醫保信托的社區醫療服務聯合體，并依法將初級醫保信托的經營利潤用于改善所在社區的醫療保健條件。不僅如此，政府衛生主管當局還將合同競爭方式引入醫保信托的內部管理，在醫保信托內通過簽約選擇醫德好、技術高的醫生承擔難度較高的醫療業務。

⒉增強英國醫療體系提供非住院醫療服務的能力。英國政府允許那些已改制成為地方性公益機構，并擁有經營自的一流大醫院籌集、吸納私人資金，并給予這些大醫院自主決定其醫護人員報酬的權力。在正式行使上述經營自之前，這些一流大醫院必須接受并通過由美國凱瑟永久保險公司（Kaiser Permanente）實施的醫院管理技術培訓。同時英國政府醫療主管部門通過與會診醫生簽訂聘任合同，要求他們在開業經營時自覺接受政府更為嚴格的監管，同時又以其工資可望出現最大幅度為20%的增長作為交換。

另外為充分利用醫療資源，提高整個國民衛生系統的透明度，英國國民衛生系統撥出專款，計劃在5年內建立起國民電子就診預約系統。該系統建成后，需要住院治療的英國國民就可以對就診醫院和就診時間擁有一定程度的選擇權。

⒊加強對醫護質量的檢測、評估，加強對醫療機構的監控。為此政府醫療衛生主管當局負責建立由50項監控指標構成的醫療管理系統，運用該系統檢測國民能否獲得公平、快捷、高效和優質的醫療服務。同時組建其職責為認證公共醫療機構資格，分發醫療科研經費和評估由公眾提出的醫療衛生改革建議的“醫療衛生發展署”；組建“健康改善委員會”，該委員會的職責為定期（三年一次）測評由上述各專門機構制定的醫護質量指標，并監測政府醫療主管當局的特殊指令的落實狀況。

英國醫保改革的取向

20世紀90年代的英國醫療保險體制改革主要致力于增加醫保資金投入，改善醫保服務的供應效率。21世紀初的英國醫療保險體制改革則希望通過“發展合作，鼓勵競爭”，在“自上而下的、沒有絲毫變通余地的指揮和控制”，與“因任由公眾免費享用而經常處于無序和供應不足狀態的醫保基礎”之間“探索出一條新路”。

然而，21世紀初英國醫療保險體制改革的最終效果，尚取決于在今后的歲月中以下這些問題能否得到妥善解決。

改革勢必使已轉制成為地方非盈利公益機構的大醫院與國內、國外的同行就人才、資金和業務訂單展開激烈競爭。但是，大醫院管理層可能因醫院經費仍由政府主管部門嚴格控制而無法輕裝上陣，從而使得這些公益性質的大醫院在同國內、國外的私立醫院競爭中處于不利地位。

電子就診預約系統投入使用后，公眾在購買醫護服務方面將擁有更大的選擇權和自由度。在病人自由選擇權強化之時，病人評估醫療服務質量的能力就顯得至關重要。在評估醫療服務質量的標準尚不完善、全科醫生和初級醫保信托獲準涉足慢性病治療與管理的條件下，能夠滿足病人直觀標準的醫院和藥品供應商在競爭中獲勝的可能性很大，據英國消費者協會的調查，了解英國醫保委員會頒布的公益醫院三星質量定級標準的公眾目前尚不足50%。因此，為方便公眾進行選擇，英國醫療主管當局似乎應在對醫院提供的就醫指南進行審核、監督的同時，要求接受審核的醫院明示其被準予提供的醫療服務項目。

盡管已采取多項措施加強對醫療機構、醫護質量的監控和檢測，英國醫保監控體系的建設仍然是任重道遠。英國國民審計署不久前進行的醫保質量調查表明，目前，諸如病人投訴、惡性醫療事故等問題已基本上能得到妥善處理，但對“病人和公眾參與”、“醫療審計”與“按照條例實施醫療或護理”等關鍵環節的監督仍然急待加強。

英國醫保體制改革的成效，也取決于能否對初級醫保機構進行有效的監督和管理。讓初級醫保團獨家承擔所在社區的初級醫療保健責任，可能使初級醫保團在采購醫療服務時濫用其獨家經營權，不以醫療服務的質量和效率作為取舍依據。

篇9

關鍵詞：新建公立醫院 PPP模式 醫療衛生服務

隨著我國城鎮化率的不斷提高，以及人口老齡化的不斷加劇，我國醫療衛生服務體系建設為實現人人享有基本醫療衛生服務，實現黨的十全面建設小康社會的宏偉目標，在《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015―2020年）》中提出，到2020年每千常住人口醫院床位數目標為4.8張，即醫院床位供給較2013年需提高34.83%。醫療資源的巨大缺口，對財政資金的供給及如何吸引社會資本均提出了新挑戰。因此為增加醫療服務的供給、使群眾享受到優質高效的醫療服務，進一步惠及廣大民生，同時解決財政資金供給不足的問題，政府和社會資本應積極合作，選擇適當的PPP模式進行公立醫院設計、建設和運營。基于此，本文對我國PPP模式在新建公立醫院中的應用進行研究。

一、PPP模式的概念與新建公立醫院引入PPP模式的意義

（一）PPP模式的概念。PPP模式，即政府和社會資本合作模式，是在基礎設施及公共服務領域建立的一種長期合作關系。通常模式是由社會資本承擔設計、建設、運營、維護基礎設施的大部分工作，并通過“使用者付費”及必要的“政府付費”獲得合理投資回報；政府部門負責基礎設施及公共服務價格和質量監管，以保證公共利益最大化。

（二）新建公立醫院引入PPP模式的意義。政府和社會資本合作，是一種多贏的模式。政府可以通過社會資本提高公共服務的質量和效率，社會資本也可以獲得必要的投資回報。新建公立醫院中引入PPP模式在多方面均有積極的意義。在資金方面，既可以解決財政投入不足的問題，又可以激發民間投資的活力，給社會資本更大的發展空間；在醫院內部管理方面，可以利用社會資本的管理經驗及技術創新動力，有效地提高公立醫院的經營管理效率；在效益方面，對于政府和公眾來講，可以滿足群眾不斷增長的醫療衛生需求，取得良好的社會效益；對企業來說，通過合理的投資回報途徑設計，在履行社會責任的同時，也可以取得良好的經濟效益。

二、醫療衛生領域PPP模式應用的國外經驗與國內實踐

（一）國外經驗。

1.英國模式。英國從1992年開始利用PPP模式建設和運營公立醫院。1997年啟動私人融資計劃（Private Financing Initiative，PFI），政府和私營部門的合作主要集中在醫療機構的基礎設施建設方面，私營部門的投資收益主要是通過收取建筑租金、管理費以及輔助收費等獲得，醫療服務這一核心領域仍由公立醫院來提供。2014年土耳其政府向世行貸款進行醫療衛生改革，具體運作方式也是采用了英國PFI模式。

2.印度模式。將公立醫院管理職能移交給私營部門，但必須保持非營利性質，只能向病人收取醫療費，由政府提供各種衛生計劃和項目補償，醫院在運營過程中自己支付管理和實施費用。這種運作方式下私營部門介入了醫療服務的核心領域，西班牙也采用此模式提供醫療服務。但此模式目前遭到了一些學者的質疑，認為私營資本有逐利性，無法保證其提供醫療服務的可及性和公平性。所以要采用此模式必須理清私營資本的投資回收渠道，并且通過合同約束、行業監管和完善法律來保證醫療服務的公益性。

（二）國內實踐。

1.北京特許經營權模式。2014年10月在《北京市人民政府關于促進健康服務業的實施意見》中首次提出了公立醫療機構的“特許經營”概念，即允許公立醫院在保障資產安全、醫療質量安全且具備相應管理能力的前提下，以特許經營的方式開展與社會資本的合作。公立醫院作為特許方，將醫院的一些經營資源，如商標、專利、技術標準等，授權公立醫院和民營醫院來使用，受許方必須按照雙方的約定，提供醫療服務，并向公立醫院支付使用費。其收益可以用于彌補醫院醫療運轉和發展需要。目前已實施的案例有北京安貞醫院特許經營的“安貞國際醫院”及2015年北京市海淀區婦幼保健院與首都醫療集團開展特許經營合作，共建新院，新項目2017年開業。

2.鳳凰醫療集團的模式。鳳凰醫療集團與政府簽訂協議，在協議中其承諾對協議醫院進行固定資產投資，以改善醫院的醫療設施和診療服務水平，以換取19―48年的期限內管理和運營相關醫院、收取基于表現的管理費的權利以及向協議醫院供給藥品、醫療器械和醫用耗材的義務。如果協議期滿并未續期，管理權將轉回給醫院所有，如果某些醫院出現虧損，鳳凰醫療集團必須做出補償以保證醫院的收支平衡，確保國有資產保值。鳳凰醫療集團的投資回報為供應鏈服務利潤以及基于表現的所獲得的管理費。

三、PPP模式運用于我國新建公立醫院的關鍵點設計

在對國內外的醫療衛生領域的PPP模式的運作經驗以及國家陸續出臺的政策意見研究的基礎上，本文提出我國新建公立醫院實行PPP模式的具體運作方式可分為“介入核心醫療衛生服務領域”和“不介入核心醫療衛生服務領域”兩種進行規劃，具體運作可采用建設-運營-移交（Build-Operate-Transfer，BOT）和建設-擁有-運營（Build-Own- Operate，BOO）兩種方式進行。BOT模式是指社會資本或項目公司承擔新建項目設計、融資、建造、運營、維護和用戶服務職責，合同期滿后項目資產及相關權利等移交給政府的項目運作方式，合同期限一般為20―30年。BOO方式是由BOT方式演變而來的，二者的區別主要是BOO方式下社會資本或項目公司擁有項目所有權，但必須在合同中注明保證公益性的約束條款，一般不涉及項目期滿移交。

（一）介入核心醫療服務領域的PPP模式項目實施的關鍵點設計。

1.項目合作伙伴的選擇。由于公立醫院的建設投資大、運營的技術復雜、投資回收渠道的限制等，需要綜合評估項目合作伙伴的專業資質、技術能力、管理經驗和財務實力等因素，從而擇優選擇誠實守信、安全可靠、具備能力的合作伙伴，并按照平等協商原則明確政府和項目公司間的權利與義務。

2.項目資金的投入方面。對于通過了物有所值評價和財政承受能力論證的項目，在資金的投入方面建議社會資本可采用股權融資、債權融資等方式進行醫院整體的建設投資；政府則可根據區域醫療衛生規劃采用劃撥方式提供土地，待合同經營期滿后，土地連同醫院的整體設施一并移交政府。當然政府也可采用PPP基金的方式進行少量的資金投入，以撬動大額社會資本的投入。目前國際上已有部分國家設立了專項基金為PPP項目融資，如加拿大設立了國家PPP基金，印度、菲律賓、印尼等國家設立了項目基金。

3.項目的收益回報及退出機制的建立。

（1）取得特許經營權，即新建醫院與區域知名醫院通過政府特許經營權的方式達成合作，提供正常診療服務來獲得投資回報，如北京的特許經營權模式。此種方式一方面是利用知名醫院的品牌效應，提高公眾的信任度，使新建醫院能夠快速進入角色，提供醫療服務，滿足區域衛生需求，同時實現投資回報；更重要的一個方面是利用知名醫院的專業技術人員到項目醫院的多點執業，來帶動項目醫院的醫療技術水平提高，擴大影響力，提高競爭力和持續發展力。目前我國民營醫院發展的瓶頸不是設施等硬件問題，而是醫療人才的缺乏、醫療技術水平不高等軟件的問題。特許經營權在PPP模式新建醫院項目中的運用有利于解決此問題。

（2）取得物流供應權，即取得向新建醫院進行藥品、耗材等物流供應的權力來獲取投資回報。我國的政策規定，公立醫院實現的利潤不能用于股東分配，只能用于醫院的建設再投資，這與私人資本的逐利特性相違背。無利可圖會使社會資本面對公立醫院改革時望而卻步。取得向新建醫院進行物流供應的權力來獲取投資回報能夠有效地解決此問題。如前述的鳳凰醫療集團模式已獲得了良好的社會效益和經濟效益。目前根據WIND統計數據顯示，滬深兩市已有近20家涉及醫藥工業、醫藥商業和醫療器械等上市公司開始進軍民營醫院領域，先后投資或控股多家醫院。康美藥業與吉林梅河口市政府簽訂了《醫療產業戰略合作框架意向書》，并購梅河口市婦幼保健院、市友誼醫院、市中醫院三家公立醫院，以向控股醫院供給藥品、醫療器械和醫用耗材的權力來獲取投資回報。當然這種方式需要符合衛生計生部門等相關政府機構關于采購管理的規定。

（3）PPP模式項目醫院同政府辦公立醫院享受同等的醫保政策。

（4）政府專項補貼。按照目前的政策規定，對項目收入不能覆蓋成本和收益，但社會效益較好的政府和社會資本合作項目，地方各級財政部門可給予適當補貼。對于新建醫院項目具體補貼方向可為重點學科建設、專項醫護培訓經費、承擔大型醫療衛生任務的補償以及社會三無人員的救護補償等財政專項補貼。

（5）對患者付費部分，建立合理的定價調價機制。政府應對PPP模式新建醫院項目實施全生命周期監管，定期組織績效評價，評價結果作為定價調價的重要依據，引入價格動態調整機制，一方面充分考慮社會資本獲得合理收益，另一方面也激勵社會資本通過管理創新、技術創新提高公共服務質量。同時完善政府價格決策聽證制度，廣泛聽取社會資本、公眾和有關部門意見，確保定價調價的科學性。例如倫敦地鐵公司PPP項目就建立了定期審核機制，每7年半雙方重新審定合約條款，且為了保證重新審核的公正性，設定專門的仲裁機制，確保合約的有效執行。

（6）建立合理的社會資本退出機制。對于介入核心醫療衛生服務領域的PPP模式新建醫院項目可采用BOT運作方式，設計具有長期穩定合作關系的PPP模式，一般為20―30年，既有利于醫院的長遠發展，也可以保證政府對公共醫療資源支配的主動權。但是根據需要也可采用BOO的運行方式，由于社會資本或項目公司擁有項目所有權、不涉及項目的期滿移交，因此必須在合同中注明保證公益性的約束條款。

（二）不介入核心醫療衛生服務領域的PPP模式項目實施的關鍵點設計。

1.項目合作伙伴的選擇。由于此項目合作不介入核心醫療服務領域，所以對社會資本的選擇要求相對較低，但是仍然需要對其進行綜合評估，擇優選擇合作伙伴。

2.資金的投入方面。在通過了項目的物有所值評價和財政承受能力論證的基礎上，建議項目公司的土地由政府劃撥方式獲得，基本建設等投入由社會資本提供。

3.項目的收益回報及退出機制的建立。

（1）可通過政府補貼租金的方式取得投資回報。此種補貼方式更像是政府的融資租賃取得固定資產，將財政的支付壓力分散到項目的整個合作期間。這種方式下政府應結合中長期財政規劃統籌考慮，將其納入政府的預算，財政部門和項目實施機構應建立政府和社會資本合作項目政府支付臺賬，嚴格控制政府財政風險。

（2）可提供物業、保潔、餐飲等后勤服務，以此來取得投資回報。

（3）可通過提供診斷、康復及養老等產業服務，創造合理的收入來源。

（4）建立合理的社會資本退出機制。對于不介入核心醫療服務領域的新建醫院PPP項目可采用BOT運作方式，合作期一般為20―30年，合作期滿資產移交政府。

四、項目成功的保障條件

（一）建立健全法律法規，為政府和社會資本合作模式健康發展提供良好的法律環境和穩定的政策預期。目前我國已經出臺了一些關于政府與社會資本合作的規范性文件，對PPP的操作環節、合同管理、政府采購、財政承受能力論證等方面均進行了規范，由于PPP項目具有長期性和復雜性，所以還需要進一步完善制度，例如對醫療衛生事業特許經營管理、取得公立醫院物流供應權力等方面進行規范。同時，要推進相關立法，填補政府和社會資本合作領域的立法空白，解決好政府和社會資本合作項目運作與現行法律之間的銜接協調問題。

（二）加強醫療衛生的行業監管。PPP模式的公立醫院要按照公立醫院的臨床標準去執行診療，保證醫療服務質量，不能一切向錢看。政府的監督管理是項目成功實施的基礎，具體可包括過程監督、質量監督、成本監督，價格標準監管等內容。

（三）落實和完善國家支持醫療衛生事業的稅收優惠政策。建議采用PPP模式的新建醫院，應享受與政府直接出資辦公立醫院同樣的稅收優惠政策。

（四）提供良好的金融服務環境。金融機構、項目單位、社保資金和保險資金等可創新方式為PPP項目提供融資支持。同時依托各類產權、股權交易市場，為社會資本提供多元化、規范化、市場化的退出渠道。

（五）嚴格按照合同辦事，切實履行政府、社會資本的合同責任，保障PPP項目順利實施。在PPP項目合同的管理中需堅持平等合作、維護公益、誠實守信、公平效率、兼顧靈活的原則，嚴格履約。對于在合同中沒有明確的事項，要謀求共同解決，不能互相打壓。

（六）加強PPP專業人才的培養。PPP模式涉及的專業知識非常廣泛，具體涉及到法律、金融、財務和行業知識等方面，所以需要進行系統培訓，培養專門人才，才能為項目的成功提供合理的保證。

綜上，本文對PPP模式在新建公立醫院項目中的運用從實施背景及意義、國內外實踐經驗及對相關文獻和政策研究的基礎上，分別從“介入核心醫療服務領域”和“不介入核心醫療服務領域”兩方面進行了論述，著重對項目伙伴的選擇、投融資結構、收益回報機制以及移交環節進行了關鍵點設計，同時對法律法規完善、加強行業監管等項目成功保障條件進行了論述。以上的研究結果，希望對我國PPP模式新建公立醫院項目的實施提供可行的路徑。S

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[4]蔡金師.英國推廣應用PPP模式的主要做法與啟示[J].預算管理與會計，2015，（1）.

篇10

一、啟動計劃

教師福利保險（BM）是教育部為了為教師提供健康保險而發起的。該項目開始于1969年3月，在全國范圍內推廣這樣一個險種的主要動因是教師對于社會醫療保險（ISSS）的覆蓋范圍和保障質量存在不滿。教師工會要求更好的社會保障和適當的醫療服務。為了平息這次運動，政府推出了BM項目來提高教師及其家庭的醫療服務水平。

二、組織實施

BM的核心客戶群是公立學校、大學以及殘疾人康復研究所的教師。對于所有因提供教育服務而與教育部簽約的個人，該保險計劃是排他的、強制的，并且是自動生效的。但是，要求是每天工作4小時以上的教師，而且，退休后要將BM轉換為ISSS。BM的成員不包括教育部的工作人員和其他社會群體。

BM項目大概為36,000教師提供了法定的健康保險，其中，2/3的被保險人是女性。到2003年底，保障對象總共為75,871人，其中，33,769人在19歲以下。BM成員的社會經濟狀況基本相同，因為他們月收入在286―800美元之間的六個等級中的正式教師。因此，該險種的覆蓋群體是收入中等的正式職工。

四分之一的被保險人居住在首都圣薩爾瓦多，11%的被保險人在第二大城市San Miguel。因為教育資源的分布，大部分被保險人居住在城市，只有一小部分在農村地區。因此，盡管所有被保險人被賦予了同等的保障承諾，但是基于基礎設施條件的差異，他們獲得的醫療服務存在不同。

三、資金來源

教師福利保險的資金全部來源于參保人員繳納的保費。使用傳統社會醫療保險的融資模式，該險種以參保教師的工資為基數采取雇員和雇主同時繳費的方式：教育部（雇主）繳納其工資的7.5%，參保教師繳納3%，另外，每個教師每月統一繳納額外的1美元。加上額外繳納的部分，平均保費接近于每個教師應納稅收入的11%，換句話說，每個參保家庭每月繳納31到85美元。

保費是以月工資為基礎的，財務部門代為自動扣除并將其轉到由財政部負責管理的BM的帳戶內。因為保費在教師拿到工資之前被自動扣除，所以，可以被看作是“隱性稅”。因此，無需預防不交保費的控制機制。

四、利益

BM的服務項目遵循《醫生和醫院服務法》，而且會公布在簽約的醫療服務提供者的月度報告中。服務項目包括基本醫療服務、包括牙科在內的專家門診服務、根據處方的診斷、以及經BM工作人員同意的住院治療。指揮部通過選擇最便宜的服務提供者或在資金緊張時推遲可能的治療來影響BM的某些保險責任。

五、風險管理

在風險管理方面，BM實施的最主要的策略就是對目標客戶及潛在被保險人的定義。因為投保人限于教師，他們屬于社會的中層，BM避免了貧困人口帶來的繁重的財務負擔。

對于財務風險管理，BM采取了兩項策略：醫療服務封頂；預算。另外，在與醫療服務提供者的合同中，BM獲得了批量折扣來降低支出。BM沒有采取復雜的再保險，但是教育部承擔了這一保險計劃的財務風險。

六、醫療服務規定

衛生部不使用自己的醫療設施。為BM提供了大多數醫療服務的醫生與BM保險項目簽約并由BM發放工資。多數情況下，BM發放的工資是他們唯一的收入來源。選擇基本醫療服務的提供者是十分嚴格的，因為家庭醫生根據教師的居住地與其分支機構簽約。

為了確保獲得專門的門診和住院治療，選擇服務提供者原則上是自由的，他們的名單由家庭醫生提供。BM對簽約的提供者的服務設有上限，這可能會限制被保險人的選擇。這個問題通常在月底提供者用盡他們的指標時凸顯。但是，提供者可以通過安排急診來“變通”這個問題。對某些醫療設施有偏愛的被保險人助推了提供者將他們視為急診患者的行為。

BM與大范圍的專家和醫院簽約來減少投保障礙、提供更多選擇和讓不同提供者進行競爭。BM的工作人員不斷的修訂與服務提供者的合同和提供的醫療服務條件。BM與全國各地的私人和公立醫院簽訂了合約來保證基礎設施和醫療服務的質量。因為，大多數專家和診所對與BM重新簽約很感興趣，BM對于提高醫療服務水平沒有壓力。對所提供的醫療服務項目的價格進行談判使得BM有可能進行成本控制。

七、對醫療服務提供者的補償

關于補償問題，BM采取了不同的機制：按時間付費、按服務項目付費、按病種付費或根據服務類型，按門診接待量付費。價目清單與每個提供者在合同中列明，并且私人和公立醫院的價格會有所不同，即使私人診所之間也可能不同。對提供者經常是按月或年度年算進行補償，這在一定程度上限制了提供的醫療服務數量（急診除外）。醫院提供者是以支票形式按月收到補償的。

對門診專家、化驗室和藥房的支付通常是根據正常預算，按照服務費用機制，以支票方式按月進行的。如果一個提供者提供的服務已經達到上限，必須獲得BM的授權才能在當月提供額外服務。這有助于BM控制提供者提供更多的服務和從整體上控制支出。在藥品方面，BM按照處方補償藥品的價格，藥房對每個處方可以從三種非專利藥品中進行選擇。對于藥店的索賠控制是很難實施的，因為很難發現提供者的錯誤。

家庭醫生作為自雇醫生簽約并且獲得固定的月薪，這完全獨立于其提供的服務。每個月，家庭醫生都會從BM辦公室領取支票然后存進他們自己的銀行帳戶。這意味著補償機制缺少提高醫療服務水平的激勵機制。

盡管缺乏常規的監管和系統的控制機制，BM的員工進行了幾種避免不同級別的醫療服務提供者舞弊的嘗試。一些診所提供了過高金額的發票，某家醫院每個月要求補償的金額一模一樣。非正式渠道獲得的信息顯示有些門診專家和醫院為非被保險人提供保險服務。另外，他們企圖夸大服務數量。有關藥材公司試圖通過廉價藥品索要高額賠款一系列具體的舞弊行為也被BM發現。■