導語：如何才能寫好一篇普通外科論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

英文名稱：Chinese Archives of General Surgery(Electronic Version)

主管單位：中華人民共和國衛生部

主辦單位：中華醫學會

出版周期：雙月刊

出版地址：廣東省廣州市

語

種：中文

開

本：大16開

國際刊號：1674-0793

國內刊號：11-9148/R

郵發代號：

發行范圍：國內外統一發行

創刊時間：2007

期刊收錄：

核心期刊：

期刊榮譽：

聯系方式

期刊簡介

《中華普通外科學文獻（電子版）》（雙月刊）創刊于2007年，由中華人民共和國衛生部主管、中華醫學會主辦、中山大學附屬第一醫院和附屬中山醫院聯合承辦、中華醫學電子音像出版社出版的多媒體光盤（CD-ROM）配紙質導讀的中華醫學電子版系列醫學雜志。 其特色在于國內“文獻”的獨一與“電子版”的新穎：在美國，早就有《外科學文獻》（Archives of Surgery）, 但國內至今尚未見有類似刊物；同時她一改過去以經驗醫學為主、以敘述性臨床病例總結為主的臨床研究局面，而以循證醫學(evidence-based medicine, EBM）為基礎，以原創性Meta分析和RCT研究論文為特色，使我國的臨床研究高上一個臺階，|成為普通外科醫生掌握和應用EBM的培訓園地。

篇2

關鍵詞 腹腔鏡 手術 國際化

中圖分類號：R656 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2014）23-0001-04

Development and internationalization of laparoscopic surgery in current China*

Zheng Minhua**， Ma Junjun

（Department of General Surgery， Ruijin Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University;

Shanghai Minimally Invasive Surgery Center， Shanghai 200025， China）

Abstract Laparoscopy has been widely used in general surgery of China for more than 20 years with the great improvement of the technique and the range of its application has been continuously popularized all over China. Besides the conventional laparoscopic technique， the single incision laparoscopy， robotic surgery， nature orifice transluminal endoscopic surgery and 3D laparoscopic surgery have been also introduced to the laparoscopic surgeons in recent years， which makes some surgeries impossible into possible. Nowadays， the exchange among China and western countries and Japan has been continuously strengthened in terms of technique， research work and training in laparoscopic surgery， which will play an important role in the internationalized process.

Key words laparoscopy; surgery; internationalization

縱觀腹腔鏡外科在我國發展的20余年，腹腔鏡作為一種技術在普通外科領域中的應用范圍不斷拓寬，腹腔鏡外科的手術技術水準和學科建設水平也不斷提高。在腹腔鏡技術的創新發展方面，相關圖像系統已達高清及3D水平。此外，從傳統腹腔鏡發展到單孔腹腔鏡、機器人手術、經自然孔內鏡手術等，新技術不斷涌現，使許多原本認為不可能的手術成為可能。所有這些發展均離不開我國腹腔鏡外科醫師開拓創新的思維和追求卓越的理念。腹腔鏡外科技術成為過去20年間我國外科領域發展的引擎。我國腹腔鏡外科領域亦在不斷加強與歐、美、日等先進國家的交流，并在國際上嶄露頭角，逐漸獲得了國際同行的認同和贊賞，現已躋身世界腹腔鏡外科大國的行列。

我國腹腔鏡外科的發展歷程

回顧以腹腔鏡為代表的微創技術在普通外科領域應用發展的歷程，20世紀90年代初開始用于以腹腔鏡膽囊切除為主的良性病變臟器的切除及功能修復，20世紀90年代中、后期又開啟了以胃腸道惡性腫瘤切除為代表的腫瘤微創外科時代。進入21世紀后，隨著內鏡、腹腔鏡和介入治療等治療技術的不斷成熟，臨床醫學出現了內科治療外科化、外科治療微創化的趨勢，而微創手術則進入了精準化、功能化的時代。由于相關圖像系統已達高清及3D水平，許多腹腔鏡手術可以實現精準化，從而最大限度地保留患者的神經及其功能。此外，對許多功能性、代謝性疾病如慢傳輸型便秘、肥胖和2型糖尿病等，亦可以應用腹腔鏡技術等微創手術治療并獲得良好的療效。

自1987年法國Mouret進行首例腹腔鏡膽囊切除術后，以腹腔鏡技術為代表的微創手術即在普通外科領域得到迅速發展：1989年比利時Dallemagne進行了腹腔鏡胃食管反流術;1991年美國Jacobs進行了首例腹腔鏡結腸切除術，同年日本Kitano完成了首例腹腔鏡遠端胃癌D1根治術。上海瑞金醫院亦于1993年開展了腹腔鏡乙狀結腸癌根治術，1995年上海長海醫院又進行了國內首例腹腔鏡胃大部切除術。2000年以后，腹腔鏡技術得到進一步發展，我院于2005年在國內首先報告進行了腹腔鏡胰-十二指腸切除術，標志著我國腹腔鏡手術已在技術上完全可以完成除肝移植術外的最復雜的普通外科手術。目前，腹腔鏡手術已從簡單的注重手術數量與種類轉移到更加注重手術質量與技術創新的層面。腹腔鏡手術的操作正從規則性切除往精準化切除方向過渡，手術質量不斷提高。同時，能量平臺、腹腔鏡切割吻合器等腹腔鏡操作器械和技術以及精準解剖、中間入路解剖理念等亦被借鑒至開腹手術中。這種腹腔鏡技術對開腹手術的反哺實際促進了普通外科各專科醫師對腹腔鏡手術的認可程度和學習熱情，結果又進一步推動了微創外科的發展。

在學術領域，隨著高質量腹腔鏡手術的開展與應用，腹腔鏡技術作為一種外科技術已經融入到包括胃腸、肝膽胰、脾、乳腺以及疝、腹壁和甲狀腺等在內的外科各專科中[1]。通過各種培訓班、手術演示會和專業會議等傳播、交流方式，腹腔鏡技術已廣泛用于外科各專科，而在國內、外普通外科各專科的專題學術會議上，與腹腔鏡技術的應用與發展相關的話題也往往是最受關注的熱點之一。可以說，隨著腹腔鏡外科學科水平的不斷提高，外科各專科正逐漸步入手術微創化的新階段。

我國腹腔鏡外科的新發展

新興腹腔鏡外科技術的發展

目前，在腹腔鏡與內鏡外科領域，國內、外發展比較成熟且應用相對較多的先進技術除傳統腹腔鏡手術外，還包括機器人手術、單孔腹腔鏡技術、雙鏡（三鏡）聯合技術、“迷你”腹腔鏡技術等一系列以傳統腹腔鏡手術技術為基礎發展起來的新興先進技術，并已廣泛用于普通、心胸、婦科、泌尿和兒科等各外科專科手術。

單孔腹腔鏡技術

近5年來，出現了以單孔腹腔鏡技術為代表的更微創化的腹腔鏡技術，體現了人們對外科治療自巨創到微創、再到無創的期待與追求。在國際上，單孔腹腔鏡手術已在膽囊切除術、胃底折疊術、闌尾切除術、減肥手術和結腸切除術等外科手術中占有一席之地。在國內許多醫院，單孔腹腔鏡膽囊手術已開展得相當成熟，并已在腹腔鏡結、直腸手術以及腹腔鏡胃手術和減肥手術等復雜手術中積累了相當的經驗，一些經驗豐富的微創外科中心甚至已能應用單孔腹腔鏡完成完整結腸系膜切除的右半結腸癌根治術。不過，由于在操作上會遇到缺乏操作三角、器械相互干擾和操作空間有限等困難，單孔腹腔鏡技術在手術技術和手術器械等方面仍待進一步的發展和改善。也正因為如此，有關單孔腹腔鏡手術的方法、進路和器械的臨床和動物實驗研究成為近年來微創外科研究的熱點之一。

腹腔鏡聯合內鏡技術

將腹腔鏡與內鏡這兩種微創技術結合起來可進一步發揮微創技術的優勢，并已成為近年來消化道疾病外科治療的一種重要手段。例如，三鏡聯合（腹腔鏡-膽道鏡-十二指腸鏡）的階梯治療已成為國內微創治療膽道疾病的規范;而對分化較好、局限于黏膜層且無淋巴和血管轉移的早期胃癌和結、直腸癌，以及單用內鏡治療困難的結、直腸良肉，腹腔鏡聯合胃鏡或腹腔鏡聯合腸鏡的雙鏡聯合治療策略也成為有效的微創治療手段。國內目前對這些技術的開展均已相當成熟。

“迷你”腹腔鏡技術

“迷你”腹腔鏡又稱微型或針式腹腔鏡，是指直徑

我國腹腔鏡外科的發展熱點與展望

在腹腔鏡外科領域，技術方面，惡性腫瘤的根治、包括腹腔鏡下的根治性淋巴結清掃和消化道重建等是目前最令人關注的技術問題，而機器人手術系統近年來已成為倍受關注的一大熱點，腹腔鏡膽囊切除術的日間手術（day surgery）、單孔腹腔鏡技術在復雜手術（如胃腸腫瘤根治術等）中的應用、雙鏡乃至三鏡聯合治療胃腸腫瘤和膽道疾病等也是令人關注的熱點;設備方面，上述各技術相關設備如“迷你”腹腔鏡器械、機器人手術系統、3D腹腔鏡手術系統等設備以及各類手術能量平臺如超聲刀、Ligasure、雙極電凝等用于腹腔鏡下組織分離、血管結扎和組織切割的能量設備等的發展近年來都備受關注，它們對腹腔鏡外科今后一段時間內的發展具有相當重要的推動作用。

近年來，在國家衛生和計劃生育委員會的關心、支持下，在中華醫學會外科學分會及其腹腔鏡與內鏡外科學組的牽頭、指導下，我國普通外科的內鏡、腹腔鏡診療技術得到了規范化的推廣和開展，使得腹腔鏡和內鏡相關一系列先進技術在我國各個地區得到了普及與發展。目前，我國的腹腔鏡、內鏡外科水平已在總體實力上進入國際先進行列，手術技術得到國際同行的高度評價。不過，由于我國幅員遼闊，地區間的發展尚不平衡，一些地區、一些醫院可能已經開展了機器人手術、3D手術，而有些地區、有些醫院則可能剛起步開展腹腔鏡膽囊手術。各地區間的腹腔鏡和內鏡技術的發展水平的差距較大，發展目標和關注點也有所不同。因此，就全國范圍而言，統一評判腹腔鏡和內鏡外科的發展現狀、制定其發展目標或方向目前尚不太可行，分區域、分層次地進行推廣和制定發展目標可能更適合現階段我國腹腔鏡和內鏡外科領域的實際情況。

腹腔鏡外科的規范與準入

應當看到，我國的腹腔鏡外科起步較早、發展較快，但同時也存在著發展不平衡、重數量輕質量、重實踐輕培訓和重創新輕規范等問題。在有質量控制的前提下，通過制定科學、系統的操作指南和實施規范對腹腔鏡技術進行規范的推廣是保證腹腔鏡外科在我國發展的正確途徑。目前，中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組已經獨立或再聯合其他相關專科學組制定了結、直腸癌和胃癌、減肥手術等專科的腹腔鏡或內鏡手術操作指南。2010年，我國衛生部醫政司通過頒布《胃癌診療規范》和《結直腸癌診療規范》[2]等明確了腹腔鏡技術在這些外科專科手術中的應用地位。2012年，我國衛生部還召開了內鏡診療管理與技術交流大會，部署了我國內鏡診療技術的規范化管理工作，分專科設立了普通外科內鏡診療規范專家組，落實了內鏡和腹腔鏡外科手術的準入、資質和分級管理等實際工作，為我國腹腔鏡外科的質量管理與控制提供了良好的基礎。總之，不論是從行業規范層面還是從政府管理層面看，我國腹腔鏡外科的技術規范和質量控制都得到了足夠的重視和加強。

我國腹腔鏡外科的國際化進程

隨著我國腹腔鏡外科技術的不斷成熟和應用的不斷普及，我國腹腔鏡外科學科也獲得了更大的發展空間。我國的腹腔鏡微創外科起步雖然晚于歐、美等發達國家，但由于我國人口基數大、病例數相對更多，故手術量大，技術發展很快，許多專科領域的手術技術已達世界先進水平，并得到很多國際專家的重視和好評。越來越多的國內腹腔鏡外科專家的手術視頻受邀參加國際會議的交流，甚至受邀參加國際會議的手術現場演示。與此同時，作為國際內鏡外科醫師學會的成員，我國中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組也于2009年成功舉辦了第9屆亞洲腹腔鏡與內鏡外科醫師年會，并于2012年獲得了2016年第15屆世界內鏡外科年會的申辦權。我國腹腔鏡微創外科雖然已獲得很好的發展，但亦存在不少不足之處。例如，在臨床研究方面，存在著數量多、數據少和手術技術強、臨床研究弱等不足，好的經驗、好的技術往往不能轉化為高質量的論文在國際權威雜志上發表;在學術交流方面，也存在著“內戰內行、外戰外行”的問題，即在國內學術交流時往往非常活躍，而一到國際交流舞臺，則似總表現得有些缺乏自信、底氣不足。這些不足與我們的外語語言能力較差有關，同時亦與國內的外科醫師通常缺乏一種積極的“國際化”的學術、交流和競爭意識有關。

當然，我國腹腔鏡微創外科這些年來已在國際化的道路上取得了長足的進步，在腹腔鏡手術技術及培訓方面都開展了多個層面的地區間和國際間的合作。例如，“大中華結直腸腔鏡外科學院”在創建之初即融的腹腔鏡結、直腸外科專家于一體，在腹腔鏡外科的培訓理念、體系和平臺方面均已成為區域化合作的典范，并汲取港臺地區先進的技術與理念，為國內培養了大批腹腔鏡結、直腸外科醫師[3]。近年來，該學院還與英國皇家外科學院開展培訓合作，且培訓平臺及體系已通過英國皇家外科學院的認證，成為其認可的腹腔鏡結、直腸手術培訓基地。該學院目前亦在與美國胃腸與內鏡外科醫師學會開展合作，通過美國胃腸與內鏡外科醫師學會中國工作組這一平臺，挑選國內優秀的腹腔鏡微創外科中、青年醫師到美國梅奧診所、克利夫蘭診所等知名臨床中心接受腹腔鏡手術技術及臨床研究等方面的系統培訓，為我國的腹腔鏡外科事業儲備后續人才。

在腹腔鏡胃癌手術方面，日、韓兩國作為胃癌高發國家和腹腔鏡胃癌手術技術的領先國家，每年均召開促進兩國間學術交流的日、韓腹腔鏡胃癌手術聯席會議。隨著我國腹腔鏡胃癌手術技術的不斷成熟和推廣應用，我國的手術技術和臨床數據正越來越受到日、韓兩國的重視。在此背景下，2013年起，我國開始加入這一聯席會議，并在上海首次主辦了該會議。今后，該會議還將常態化地在中、日、韓三國輪流主辦，這對我國的腹腔鏡胃腸專科醫師是非常好的交流和學習機會，對推動我國腹腔鏡胃癌手術的發展也有重要意義。此外，在臨床研究方面，2009年起在中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組的指導下，中國腹腔鏡胃癌外科研究組開始在全國開展一項腹腔鏡進展期胃癌根治術的前瞻性、多中心、對照臨床研究[4]，且目前亦參與到日、韓的國際性多中心臨床研究中，而這種數據的共享和學術的交流將有助于提高我國腹腔鏡胃癌手術在國際學術領域中的影響力。

結語

在經歷了20余年的快速發展之后，我國腹腔鏡外科醫師既要看到自己所取得的成績與優勢，也要看到自己的不足與差距，不僅要“低頭走路”、掌握相關技術，更要“抬頭看路”、認準發展方向，充分利用好國內、外的各種有利條件，使我國的腹腔鏡外科領域在今后得到更大的發展，讓更多的患者從中受益。

參考文獻

徐大華. 從腹腔鏡手術展望蓬勃發展的微創外科技術[J]. 中華外科雜志， 2008， 46（23）： 1764-1765.

衛生部醫政司， 結直腸癌診療規范專家工作組. 結直腸癌診療規范（2010年版）[J]. 中華胃腸外科雜志， 2010， 13（11）： 865-875.

鄭民華. 腹腔鏡微創手術是否會成為胃腸腫瘤手術的金標準[J]. 中華消化外科雜志， 2011， 10（3）： 161-164.

李國新， 胡彥鋒. 胃癌的微創治療進展[J]. 腹腔鏡外科雜志， 2012， 17（5）： 325-329.

（收稿日期：2014-09-29）

篇3

【論文摘要】目的探討腹部外科手術后胃排空障礙的診療方法。方法本院自1997年5月至2007年5月共收治20例腹部外科手術后胃排空障礙的患者，其中15例行禁食、胃腸減壓、腸外營養支持(TPN)，使用促進胃腸動力藥物等方法，保守治療，5例患者保守治療2周后癥狀無明顯改善，積極性行剖腹探查，松解粘連，空腸造瘺等治療。結果15例保守治療及5例手術治療的患者均功能性胃排空障礙癥狀消失，隨訪半年，無胃排空癥狀復發。結論對腹部手術后出現胃腸排空功能障礙的患者予以積極綜合治療，效果好，能促進患者胃腸排空功能障礙的恢復，提高其生活質量。

功能性胃排空障礙(FunctionaldelayedgastricemptyingFDGE)是胃腸道腹部外科手術后比較常見的并發癥之一，對這種并發癥的正確診療，有利于患者的康復，縮短術后住院時間，提高其生活質量。現對本院治療腹部外科手術后胃排空障礙的經驗與方法予以總結。

1資料與方法

1．1一般資料1997年7月至2007年7月期間本院收治20例腹部外科手術后出現胃排空障礙的患者，其中門脈高壓術后2例，賁門部癌手術后3例，胃竇癌6例，胃潰瘍3例，十二指腸潰瘍1例，十二指腸外傷2例，胰頭癌3例。手術方法包括脾切除術加賁門周圍血管離斷術、近端胃大部切除術加幽門成型術、遠端胃癌根治術、畢II式吻合術、畢I式吻合術、胃穿孔單純修補術、十二指腸潰瘍行單純修補術、十二指腸外傷行剖腹探查粘連松解術，胰頭十二指腸聯合切除術。術后情況：患者術后3~7d均出現排氣，胃管引流量大致在300ml以下，拔除胃管后進食流質或者半流質2~3d后出現上腹部飽脹、呃逆甚至嘔吐含膽汁胃液，患者無腹痛。查體見上腹部膨隆或者平坦，無明顯壓痛反跳疼，聽診腸鳴音。76%泛影葡胺溶液稍作稀釋后，口服行上消化道造影，可見胃無張力，蠕動波減少甚或消失，吻合口通過欠佳或者緩慢。行胃鏡檢查一般無明顯陽性發現，少數可見胃壁增厚。所有患者生化指標等均正常。

1．2治療方法首先可給予患者心理護理治療，減少其焦慮恐懼情緒，并給予禁飲食，胃腸減壓，及胃腸外營養支持等，使用促胃動力藥物如多潘立酮，莫利，紅霉素等。輔助中醫藥治療，若適量應用大黃以及針灸足三里、內關等穴位。另外嘗試放置十二指腸營養管，如放置困難可考慮行空腸造瘺，以求盡早恢復腸內營養，同時輔助治療。30例患者應用上述保守治療方法后均恢復，FDGE癥狀消失，2~3個月后隨訪復查癥狀無復發。10例患者行手術探查治療。解除梗阻因素如胃扭轉，胃體張力過高，內疝以及粘連帶壓迫胃竇或者幽門等結構。術中必要時可同時行胃空腸吻合、空腸造瘺、空腸與空腸側側吻合等。

2結果

以上病例經上述方法治療后FDGE癥狀均消失，住院治療天數10~23d，平均16d，2~3個月后隨訪復查癥狀無復發。

3討論

腹部外科手術后出現胃排空障礙的機率在0．6%~0．7%。腹部外科手術后胃排空障礙一般分為機械性和功能性兩大類別。機械性因素有粘連帶壓迫致輸出腸袢不全梗阻、吻合口狹窄、胃體扭轉等，多與手術時的操作有關聯。一旦出現，往往需要再次手術而得以解決。FDGE的發病原因至今尚不是十分明確，有學者認為與精神因素有關。手術操作中損傷迷走神經機會較多，正常情況下，在距賁門5~7cm處有cajal細胞，它具有起搏功能，維持正常胃的電節律活動，并產生控制胃蠕動的慢波。迷走神經對胃電節律活動由調控的作用，能保持胃正常的電節律以及排空的功能。除此之外，胃排空障礙還與嚴重創傷以及手術刺激有關，創傷和刺激使患者機體處于應激的狀態，促甲狀腺素釋放激素，促腎上腺皮質激素釋放因子增加，即可引發胃排空延遲。同時手術激活交感神經系統，使胃腸交感神經活動增強，抑制胃腸神經叢的興奮神經元，抑制胃動力，且兒茶酚胺與胃平滑肌細胞膜上的a和b受體結合，從而抑制胃平滑肌收縮，從而抑制胃的排空。對合并有幽門梗阻的患者，術前應插胃管減壓和洗胃，術后明確為FDGE后首先應減輕其焦慮不安等情緒。其次，營養支持在整個治療中非常重要，早期可使用TPN，通過中心或外周靜脈營養，能量總量一般為(126±21)KJ／(kg•d)，同時注意胃腸功能監測，每天評估胃腸功能情況，一旦恢復及早考慮腸內營養，因為胃排空障礙患者如長期禁食會出現腸黏膜萎縮，屏障功能下降，容易發生細菌移位和毒素吸收，而腸內營養不僅能防止上述情況的發生，而且能刺激腸黏膜細胞分泌胃腸素，促進胃腸功能的恢復。同時可輔以中藥治療，針灸足三里、內關等穴位，均有助于加快胃腸功能的恢復。若以上治療措施效果欠佳，則可考慮手術治療。手術尋找病因同時解除諸如粘連、扭轉等因素。通過上述綜合治療，腹部外科手術后FDGE多能在較短時間內治愈。所以，腹部外科術后患者出現FDGE時，應首先排除機械性因素，明確為功能性因素后，采取包括精神安慰、腸內外營養、促胃腸動力藥物及中醫中藥的綜合治療。

參考文獻

［1］陳濤，田伏洲，周慶賢．胃大部切除術后殘胃功能性排空障礙12例診治分析．中國普外基礎與臨床雜志，2002，9(1)：43.

篇4

一、改革背景

    臨床醫學是一門實踐性、技能性很強的學科，這 一特性決定了臨床醫學人才培養必須以臨床技能訓 練為核心。但長期以來，我國臨床醫學人才的院校 培養，尤其是碩士和博士研究生培養均以學術型為 主，即著重培養學生的科研思維和科研能力，而學生 的臨床診療能力培養主要靠衛生部門的在職培養。 2009年，教育部對研究生培養進行重大政策調整， 在統招的碩士生中嘗試以專業學位模式培養，即由 以培養學術型研究生為主轉向培養學術型研究生和 專業學位研究生并重。但目前臨床醫學人才培養， 尤其是臨床醫學專業學位研究生培養實踐中，存在 著“重科研、輕臨床”的傾向，出現培養與使用脫節、 專業學位層次與臨床工作能力不符等問題。我國醫 學碩士、博士學位分為醫學科學學位和醫學專業學 位二類，設置醫學專業學位的目的是“提高臨床醫療 隊伍的素質和臨床醫療工作水平，適應社會對高層 次臨床醫師的需要[3]”。但由于高校績效評估與考核 偏重于科研指標等多種因素的影響，在具體培養過 程中，相關政策落實不到位，醫學專業學位研究生培 養標準向科學學位研究生培養標準靠攏，背離了專 業學位設置的初衷，使得臨床醫學專業學位畢業生 的臨床工作能力難以勝任臨床工作崗位的實際需 要，其工作后仍然需要進行住院醫師規范化培訓，存 在著重復培養的問題，延長了臨床醫學人才的培養 周期。

改革臨床醫學人才培養模式，建立適應我國當 前醫學教育現狀和需求的臨床醫學人才培養體系，培養卓越醫生，是提供優質醫療衛生服務、提高人民群眾健康水平和構建以人為本的和諧社會的需要。 臨床醫學專業學位研究生培養與住院醫師規范化培 訓是臨床醫學人才培養的兩種主要模式，同處于醫 學終身教育體系中畢業后醫學教育階段，二者有著 緊密的聯系。從培養目標看，二者均以提高醫師的臨 床醫療工作能力、培養合格的臨床醫師為目標[3，4]。從 培養方式看，二者均采用臨床技能訓練為主、理論學 習和科研訓練為輔的培養方式[34]。既然二者培養目 標和培養方式是一致的，為有效解決培養與使用脫 節、學位與能力不符等問題，避免重復培養，縮短臨 床醫學人才培養周期，就有必要將二者有機銜接，以 提高培養對象的積極性，提高臨床教育資源使用的 效益和效率。

二、改革思路

     在臨床醫學碩士專業學位研究生培養與住院醫 師普通專科培訓接軌實踐的基礎上，構建以臨床技 能訓練為核心的“5 +3+X”臨床醫學人才培養體系， 將專業學位研究生招生和住院醫師培訓招錄有機結 合，建立嚴格的選拔機制，把好“入口關”，保證生源 的質量；將專業學位研究生培養過程和住院醫師培 訓過程有機結合，建立高效的督査機制，把好“過程 關”，提高培養的質量；將專業學位授予標準與臨床 醫師準入標準有機結合，建立競爭和淘汰機制，把好 “出口關”，保證培養的權威性。二者的有機結合，既 有利于提高專業學位研究生臨床工作能力，又有利 于提高住院醫師規范化培訓質量，培養合格的臨床 醫師。

三、培養目標

    “5+3+X”臨床醫學人才培養體系的培養目標是 以臨床技能訓練為核心，持續提高醫師的臨床工作 能力，培養合格的臨床醫師，為提高臨床醫師隊伍的 整體素質、持續改進醫療服務質量、保證病人醫療安 全奠定堅實的基礎。

四、培養方案

     5， 即5年臨床醫學本科教育。分為4個學習階 段：通識教育1學期，基礎醫學教育2學期，臨床醫 學教育3學期，臨床醫學通科實習4學期。在臨床醫12學通科實習階段，醫學生可根據自身發展需求，選擇 臨床檢驗學、病理學、影像學、麻醉學等專業。完成教 學計劃規定的課程和臨床實習，成績合格，達到學士 學位授予標準者，可以獲得“臨床醫學本科畢業證 書”和“醫學學士學位證書”。

3，即3年住院醫師普通專科培訓，并與臨床醫 學碩士專業學位研究生培養有機銜接。 培養對象進 入住院醫師普通專科培訓基地進行為期3年的普通 專科培訓，培養合格后，可實現“四證合一”，即經歷 一個培養過程可以獲得“執業醫師資格證書”、“住院 醫師規范化培訓普通專科合格證書”、“臨床醫學碩 士研究生畢業證書”和“臨床醫學碩士專業學位證 書”四個證書。培養醫院組織培養對象在培養期間參 加國家執業醫師資格考試，合格者獲“執業醫師資格 證書”，這樣能有效解決培養對象在進行臨床技能訓 練時所面臨的違法和違規行醫風險。由于“專業學位 研究生培養過程和住院醫師培訓過程有機結合”，培 養對象的臨床技能訓練達到了住院醫師規范化培訓 相關要求，考核合格后可以獲得“住院醫師規范化培 訓普通專科合格證書”，畢業后不再重復進行住院醫 師規范化培訓。培養對象完成碩士學位論文并通過 論文答辯，達到臨床醫學碩士專業學位授予標準，可 以獲得“臨床醫學碩士研究生畢業證書”和“臨床醫 學碩士專業學位證書”。

X，即X年住院醫師亞專科培訓，并與臨床醫學 博士專業學位研究生培養有機銜接。 培養對象進入 住院醫師亞專科培訓基地進行為期X年的亞專科 培訓。由于不同的亞專科醫師執業難易程度的不同， 使得各亞專科在培訓內容、培訓要求和培訓標準上 有所不同，導致培訓時間不一致，我們稱之為“X” 年，一般為2至4年，例如普通外科是2年，骨科是 3年，神經外科則是4年。培養合格后，可實現“二證 合一”，即經歷一個培養過程可以獲得“住院醫師規 范化培訓亞專科合格證書”和“臨床醫學博士專業學 位證書”兩個證書。由于目前我校僅在非學歷教育中 培養臨床醫學專業學位博士，所以學生不能獲得博 士研究生畢業證書。

“5+3+X”臨床醫學人才培養體系各階段課程設 置、主要考試及獲得證書詳見表1。

    五、培養過程

      1.本科、專業學位研究生招生和住院醫師培訓 招錄有機結合按照“培訓基地培養能力和社會需求相結合”的 原則，制訂學校臨床醫學本科和碩士、博士專業學位 研究生招生計劃，并由學校和各附屬醫院住院醫師 培訓基地共同組織招生工作。根據各附屬醫院住院 醫師培訓基地臨床教學資源，測算每年所能接納住 院醫師普通專科培訓和亞專科培訓的人數，同時結 合社會對不同專科臨床醫生的需求，合理確定臨床 醫學本科和臨床醫學碩士、博士專業學位研究生分 專業招生計劃數，專業按衛生部《專科醫師培訓標 準》中普通專科和亞專科來設置。這樣可在滿足社會 需求、提高就業率的同時，保證培養對象進入“3+X” 培養階段時，能夠保質保量地完成衛生部《專科醫師 培訓標準》（總則和細則所規定的病種病例數、技 能操作數和手術數。

2. 專業學位研究生培養過程和住院醫師培訓過 程有機結合實踐教學是保證和提高醫學人才培養質量的重 要環節和必要手段[5]，本培養體系，特別是在“3+X” 階段，充分體現“以臨床技能訓練為核心的臨床實踐 教學為主”的培養模式。

臨床技能訓練執行衛生部《專科醫師培訓標準》。 國務院學位委員會頒布的《臨床醫學專業學位試行 辦法》中規定“在導師指導下從事不少于六個月的臨 床工作”[3]，在具體執行時，存在專業學位研究生臨 床技能訓練時間嚴重不足且具體執行情況不理想等 問題。而本培養體系將專業學位研究生臨床技能訓 練和住院醫師規范化培訓有機結合，要求專業學位 研究生必須嚴格按照衛生部《專科醫師培訓標準》 (總則和細則）所規定的輪轉時間、輪轉學科以及相 應學科的病種病例數、技能操作數和手術數進行培 養和考核，這樣有效地強化了臨床技能訓練，提高了 研究生臨床醫療工作能力。

課程學習實行學分制，由公共必修課程、公共選 修課程和專業必修課程組成，以我校統一組織的周 末集中授課和網絡課程學習為主。公共必修課程、公 共選修課程與住院醫師規范化培訓公共科目理論學 習相結合，主要有循證醫學、臨床思維與醫患溝通、 重點傳染病防治和有關法律法規等；專業必修課程 與住院醫師規范化培訓專業理論課相結合，根據衛 生部《專科醫師培訓標準》(總則和細則）要求，學習 和掌握各輪轉科室的基本理論和基礎知識。

專業學位論文為臨床病例分析報告或臨床文獻 資料分析報告。國務院學位委員會頒布的《臨床醫學 專業學位試行辦法》中規定“學位論文可以是病例分 析報告或文獻綜述，學位論文應緊密結合臨床實際， 以總結臨床實踐經驗為主[3]”，但在具體執行時，許多導師常常安排自己帶教的臨床醫學專業學位研究 生去完成實驗室研究課題，并要求專業學位研究生 和科學學位研究生一樣發表實驗室研究論文。而本 培養體系要求專業學位論文為臨床病例分析報告或 臨床文獻資料分析報告，如專業學位研究生提交單 純實驗室研究方面的論文，將不同意其進行論文答 辯，這樣從根本上解決了將臨床醫學專業學位論文 標準向科學學位論文標準靠攏的問題。

3.專業學位授予標準與臨床醫師準入標準有機=口 口3年住院醫師普通專科培訓階段，培養對象通 過國家執業醫師資格考試獲得“執業醫師資格證 書”；完成住院醫師規范化培訓所規定的臨床科室輪 轉，通過培訓過程考核（包括日常考核、出科考核和 年度考核）和階段考核，獲得“住院醫師規范化培訓 普通專科合格證書”；完成課程學習，成績合格，完成 學位論文并通過論文答辯，經過學位委員會評定，達 到授予臨床醫學碩士專業學位授予標準者可以獲得 “臨床醫學碩士研究生畢業證書”和“臨床醫學碩士 專業學位證書”。培養期間，如果培養對象未能通過 國家執業醫師資格考試，未獲得“執業醫師資格證 書”，則不能獲得“住院醫師規范化培訓普通專科合 格證書”，更不能獲得“臨床醫學碩士研究生畢業證 書”和“臨床醫學碩士專業學位證書”。X年住院醫師 亞專科培訓階段也經歷上述類似過程。

六、改革實踐

    2009年，我校開始探索臨床醫學碩士專業學位 研究生培養與住院醫師普通專科培訓接軌工作。 2009級臨床（口腔）醫學碩士專業學位研究生共119 人，4人直博，114人按期畢業，其中112人順利獲 得了學位。在自愿報名的基礎上，78人參加了 2012 年江蘇省住院醫師普通專科培訓階段考核，考核分 理論考試和臨床技能考核二部分。理論考試69人 合格，合格率為88.5%。理論考試合格者中，68人參 加技能考核，45人合格，合格率為66.2%。階段考核 合格的45人中，有20人符合江蘇省住院醫師普通 專科培訓合格資格認定條件，取得培訓合格證書。 即2009級碩士專業學位研究生在2012年畢業時， 有20人實現了 “執業醫師資格證書”、“碩士研究14生畢業證書”、“碩士專業學位證書”和“住院醫師規 范化培訓普通專科合格證書”“四證合一 ”。

2010年，我校修訂了 “臨床（口腔）醫學專業學 位研究生培養實施細則”，正式開展臨床醫學碩士專 業學位研究生培養與住院醫師普通專科培訓接軌工 作。此次修訂的顯著特點是，依據衛生部《專科醫師 培訓標準》，增加了臨床技能訓練時間，特別是增加 了輪轉科室和輪轉時間，如內科臨床技能訓練時間 增加到27個月，輪轉科室由3~6個增加到12個，輪 轉時間由9個月增加到15個月；外科臨床技能訓練 時間增加到28個月，輪轉科室由3~6個增加到9 個，輪轉時間由9個月增加到16個月。2010級臨床 (口腔）醫學碩士專業學位研究生221人，2011級碩 士專業學位研究生201人，2012級碩士專業學位研 究生279人，全部按照新修訂的“培養實施細則”進 行培養，強化了臨床技能訓練，必將有更多的碩士專 業學位研究生在畢業時實現“四證合一”。

七、保障措施

     1.強化臨床技能訓練與考核在臨床技能訓練與考核過程中，要充分發揮各 附屬醫院住院醫師培訓基地的積極性和主導作用。 各培養基地根據衛生部《專科醫師培訓標準》（總則 和細則）中臨床技能訓練與考核的標準和要求，采用 床邊實踐、模擬訓練和標準化病人等多種訓練方式， 對培養對象臨床技能進行了系統化、規范化的訓練； 采用工作場所評估(WPBA)、迷你臨床演練評估(Mi- ni-CEX)和客觀結構化臨床考試（OSCE)等多種考 核方式，對培養對象臨床技能水平進行了客觀、有效 的評估。逐步建立了科學嚴謹的臨床技能訓練與考 核體系，持續提高培養對象的臨床技能水平，促進培 養合格臨床醫師目標的實現。

2. 完善適宜的配套政策培養對象在“3+X”培養階段，打破了傳統的“就 業一住院醫師”或“在讀一專業學位研究生”單 —身份模式，而具有“住院醫師”和“專業學位研究 生”雙重身份。身份發生了變化，配套政策應作出相 應的調整，以保障培養對象的合法權益。在培養協議 方面，培養醫院與培養對象簽訂了培養協議，培養期間計算工齡，協議期限即為培養時間，培養結束后 協議自然終止。在薪酬待遇方面，按照培養醫院同 類人員薪酬水平發放工資、獎金和福利，依法參加 醫療、失業、養老、工傷、生育保險和住房公積金等 社會保障。在執業醫師資格考試和注冊方面，培養 醫院組織培養對象參加國家執業醫師資格考試， 取得執業醫師資格后，注冊地點可在培養醫院，培 養結束后如到其他醫院就業，依法辦理執業地點變 更手續。

篇5

【摘要】外科牽涉的相關醫療領域比較廣泛，并且占據著一定的醫學位置，具有很強的實用性。外科的發展在很大程度上促進著醫學的全面發展，在醫學領域中具有發展方面的重要性。文章就外科在醫學領域中的重要性進行初步探討，以期更好地對醫學發展有所貢獻。

【關鍵詞】外科 醫學領域 重要性

引言

外科，從字義表面理解為外傷等一序列身體表面疾病治療的科室為外科，但是，從醫學的角度來解釋是指研究外科疾病的發生，發展規律及其臨床表現，診斷，預防和治療的科學，是以手術切除、修補為主要治病手段的專業科室。隨著顯微外科技術的應用，外科得到了較大的發展。各醫院外科的專科設置原則與內科類同，通常與內科相對應。外科方面的疾病主要分為：創傷，感染，腫瘤，畸形和功能障礙等五大類。

外科主要分科為：普通外科（簡稱普外）、心胸外科、泌尿外科、矯形外科、神經外科、燒傷、整形科、顯微外科等。

一、外科發展概述

外科隸屬現代醫學的一個十分重要的醫學項目，外科主要實現實現如何利用外科手術方法去解除病人的病原，從而使病人得到治療，恢復健康。這方面的深入治療和發展研究。外科和醫學領域的其它科目一樣，也需要了解疾病的定義、病因、表現、診斷、分期、治療、預后，而且外科更重視開刀的適應癥、術前的評估與照顧、手術的技巧與方法、術后的照顧、手術的并發癥與預后等與外科手術相關的問題。

從先前古埃及出土的木乃伊的頭顱中，醫學人員發現木乃伊頭顱留有手術的痕跡。在我國2000多年以前，外科在戰爭、生產和生活實踐中得以發展并不斷完善。19世紀末，現代醫學開始問世，起先經常由受過培訓的理發師執行手術——即所謂的“醫療理發師”（barbersurgeon），因此在今天的許多英聯邦國家外科醫師被稱呼為“先生”（Mister）而不是“醫生”（Doctor）。在20世紀初，隨著消毒、麻醉、止血、輸血等技術的產生和進步，現代外科學得以逐漸深化及完善。現代外科奠基于是19世紀40年代，先后解決了手術疼痛、傷口感染和止血、輸血等問題。

外科手術用的止血鉗的不斷改進，輸血和補液也日益受到重視，這樣就進一步擴大了外科手術的范圍，并增加了手術的的安全性。50年代初期，低溫麻醉和體外循環的研究成功，為心臟直視手術開辟了發展道路。60年代開始，由于顯微外科技術的進展，推動了創傷、整形和移植外科的前進。70年代以來，各種纖維光束內窺鏡的出現，加之影像醫學的迅速發展（從B型超聲、CT、MRI、DSA到SPECT、PET）大大提高了外科疾病的診治水平；特別是介入放射學的開展，應用顯微導管進行超選擇性血管插管，不但將診斷，同時也將治療深入到病變的內部結構。另一方面，生物工程技術方面也將對醫學領域中的外科產生重大的影響。

二、外科在不斷發展中對醫學領域的推動作用

無疑，在社會不斷發展和醫學不斷進步發展中，外科不可能一層不變，其醫學作用也在不斷發展變化之中。現代醫學在發展中不斷實現縱深方向的發展，同時在時間和空間領域中不斷得到完善。外科的不斷完善與條，分科也變得多了起來，因此，外科要進一步分為若干專科；有的按人體的部位，如腹部外科、胸心外科；有的按人體的系統，如骨科、泌尿外科、腦神經外科、血管外科；有的是按病人年齡的特點，如小兒科、老年外科，有的是按手術的方式，如整復外科、顯微外科、移植外科；還有的是按疾病的性質，如腫瘤外科、急癥外科等。

外科在不斷發展中實現醫學領域的不斷完善，在通常病例和疑難病例的診斷和治療中得到不斷的突破和創新發展，實現了醫學領域中的重要發展角色。推動著醫學領域的不斷向前發展。

三、外科在醫學領域中疾病治療診斷方面的重要性

外科中常見的醫療診斷及處理醫療上的問題包含了創傷、各種胸腹部急癥、先天/后天性畸形、惡性腫瘤、器官移植等，在臨床應用上和麻醉學、特級護理學、病理學、放射學、腫瘤學等其它醫學專科工作關系極其密切。隨著藥物、早期診斷技術與其他醫療科技（比如介入放射學）的發達，許多疾病的治療都轉變為非外科治療為主，然而外科手術仍然是這些治療無效或產生并發癥不可或缺的后線支持，而外科微創手術（內窺鏡手術）的領域也在蓬勃發展。

從上面論述中可以看出，外科在疾病治療中具有十分重要的發展角色，發展空間之廣，發展程度之深是一時半會無法完成探討和完成深入研究的。外科各專科的全面繁榮發展，為人類健康創造一個個奇跡，在醫學史上不斷實現新領域的突破。故而，在醫學臨床診斷和手術運用中外科不僅具備前瞻性的發展特點，同時也具備其他外科以外無法完成的醫療難度而外科可以進一步解決的后勤醫學發展性空間。故而，外科在醫學領域中具有十分重要的作用。

結語

綜上所述，外科在醫學領域中扮演著不可替代的角色，在醫學發展中尤其是現代醫學的發展中具有十分重要的作用，給人類健康帶來不可磨滅的貢獻。在醫學研究和發展中，對外科的不斷發展和研究創新，應對現階段和未來有可能發生機已經發生的疑難病癥，外科起著十分重要的作用。從外科的發展歷程來探討，外科在其發展中無論從古到今，從國內到國外乃至世界，都有外科發展的足跡。在醫學的深度和廣度方面來看，外科在醫學領域中都有涉足，由此不難看出，外科在醫學領域中的重要性是不言而喻的。

參考文獻

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[6]黃春玉；黃小蘭；王紅英；；創傷外科護理記錄缺陷分析及改進措施[A]；中華護理學會第2屆護理學術年會暨全國婦產科新技術、新理論進展研討會暨全國門急診護理學術交流會議暨社區護理學術交流會議論文集[C]；2010年

篇6

按查新項目的檢索要求分為只檢索國內文獻的國內查新和全面檢索國內外文獻的國內外查新,具體項目數見圖1。圖1顯示,2004-2007年國內查新多于國外查新,但2008年國內查新比例為43.9%(186/424),低于國外的查新比例56.1%(238/424),主要是當年僅要求檢索國內文獻的中醫藥項目查新減少所致。

1查新學科分布

按《中華人民共和國國家學科標準分類》(醫藥衛生)對查新項目進行學科分類,詳見表2。表2顯示,西醫臨床醫學專業項目查新較其它專業多,中醫學與中藥學次之,再依次是交叉學科、預防醫學與衛生學、基礎醫學、藥學,其余學科比例均較小。

表3為部分學科進一步細分后的統計結果。選擇研究項目較多或每年數量有所增長的專業進行統計。結果顯示,臨床醫學類研究較多的專業依次是腫瘤學、婦產科學、普通外科學、心血管病學等,而近幾年研究也側重于臨床診斷學、醫學影像學、護理學、內分泌學、口腔醫學等,預防醫學類的流行病學和傳染病學以及中醫學和中藥學研究較多,生物醫學工程學每年都有項目查新,衛生管理學2008年增為7項。

2項目負責人職稱

查新項目負責人的職稱統計見表4。表4顯示,20.0%的科研項目由正高人員負責,41.4%的由副高人員負責,38.1%的由中級人員負責,副高人員和中級人員所占比例相近。

分析

1科技投入與人才戰略

甘肅省2004-2008年醫藥衛生項目的科技查新統計結果顯示,查新數量呈逐年上升的態勢,年平均查新數量比1999-2001的260項/年增加了65.4%,查新數量的增加可能與國家科技創新的政策密切相關。甘肅省在國家科技創新體制的指導下,加大了科研創新與人才隊伍建設經費投入,增設科研基金項目,增加科技獎項,同時加強科研管理。通過項目申報查新有效防止了低水平、重復研究,確保了科研質量。甘肅省全面實施了領軍人才工程,強化了高層次人才的帶動效應,副高和中級人員已經成為科研的中堅力量。省級醫療衛生機構、科研院所和高校以及附屬醫院的查新項目增多,承擔了國際前沿科技項目。

比較偏遠的基層醫療單位由于受當地經濟、政策、科研投入、管理等因素影響,仍存在專業人員科研水平低,項目文本質量差,低水平重復研究問題。在人才培養上,醫藥衛生行業的傳幫帶仍起重要的作用。

2科研水平與知識產權意識

查新目的結果顯示,成果鑒定多于科研立項和報獎查新,報獎項目比例由1999-2001年的9.2%上升為14.0%;查引和專利申請的查新比例雖然小,但突破了1999-2001年的零記錄,表明研究人員開始注重科研水平和知識產權。國內將論文被SCI、EI、ISTP等權威數據庫收錄和引用的情況作為衡量科研成果的一項重要評價指標。論文查收查引也已成為甘肅省科技獎勵申報的必備材料。

知識產權保護對醫療機構的發展至關重要,特別是加大專利產權的保護,是增強自主創新能力的重要舉措。醫療機構是知識、技術、人才密集型單位,是我國科技創新的重要基地,醫院的科學研究和應用技術的開發是除醫療和教學外非常重要的一項工作,而專利保護是“科學技術是第一生產力”的體現。做好醫務人員發明創造的專利保護工作,一要加強醫療機構對知識產權的重視,二要強化發明人對產權的保護意識,從而促進科技創新與進步。

3科研方向及專業特色

查新項目學科分類可反映我省醫療衛生科研方向及專業特色。從整體上看,臨床醫學專業仍在科研中占主導地位,中藥學、腫瘤學、婦產科學、骨外科學、心血管病學的研究比較活躍,尤其是腫瘤治療方面。臨床診斷學、醫學影像學、護理學、內分泌學、流行病學、口腔醫學、中醫學和傳染病學等項目較多,表明研究人員對疾病的早期診斷和診斷技術的提高以及傳染病、慢性病的防治較重視。我國中醫藥學的研究項目數量較大,也是國內項目查新多于國外查新數量的主要原因,占總數的22.9%,且呈逐年增多趨勢。

中醫藥研究已成為我省醫藥衛生科研的一大特色。目前甘肅省出臺了《關于扶持和促進中醫藥事業發展的實施意見》(甘政發〔2010〕32號),扶持民族醫藥和中西醫結合事業,開展了“西學中”和中醫藥五級師承教育活動,大力提升縣級以上中醫醫院的服務能力和服務水平。同時高度重視“隴藥”產業發展,積極探索科技體制創新、推進產學研結合和科技支撐經濟發展模式,構建行業產學研結合的技術創新體系,大力促進甘肅省中醫藥科技發展與創新。

篇7

    手術是治療膽道結石的有效方法,盡管近年來影像技術,內鏡技術,手術技巧都有所提高,但術后仍有一定比例的結石殘留發生,本文總結9例,分析報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    9例中男7例,女2例,年齡37-68歲,平均年齡54.2歲,伴有黃疸5例,B超檢查:3例提示膽囊結石,5例提示膽囊結石合并有膽管結石,1例示膽管結石,9例中7例行膽囊切除及膽總管探查,2例僅行膽囊切除術。行膽總管探查的7例中5例行術中膽道造影,術后發現膽石殘留的時間,術后兩周3例,1月1例,半年2例,1年3例,殘石的數量,1枚7例,泥沙樣結石1例,2枚一例,殘留的部位,膽總管結石7例,肝 內膽管結石2例,結石大小,泥沙樣結石1例,0.3CM-0.5CM6例,0.6CM-0.8CM 2例。

    1.2 治療結果

    再次手術取石4例,3例治愈,1例死于合并癥,膽道鏡取石3例均治愈,2例肝內膽管結石無癥狀未做特殊處理。

    2 討論

    2.1 膽道結石原因探討

    膽道結石殘留的原因有多種,綜合資料主要有。

    2.1.1 術前結石的部位及數量診斷不準確。本組2例B超未探及有膽管結石,其余7例未明確膽管結石的數量。

    2.1.2 術中膽管探查取石不徹底。本組4例與此有關系。主要因素有:手術醫師思維定勢,過于信任術前B超,未詳細探查膽總管,膽管過粗或結石太小不易被鉗夾取盡,左右肝內膽管結石再次入膽總管,術中膽道出血影響進一步探查等等多種原因。本組兩例未行術中膽道造影。

    2.1.3 例雖行膽道造影但未發現有結石,可能與造影劑濃度過高或X線條件不當影像欠清晰有關。

    2.1.4 缺乏術中膽道鏡及術中B超檢查。

    2.1.5 手術醫師的技術不夠熟練,未能取盡結石。

    2.2 膽道殘石的預防

    預防殘石的發生目前已日趨規范化,我們認為應從以下幾方面入手

    2.2.1 術前診斷力求準確。不能僅僅簡單膽管有無結石,應該綜合應用B超CT,核磁共振,ERCP,以及膽道造影等影學檢查,明確結石的大小,數目和分布情況,為手術提供更為準確的資料。

    2.2.2 術中探查疾病系統。切開膽管前先用手觸摸,使用各種型號的取石鉗系統取石,以便能取得不同部位,大小,形狀的結石,盡量不要將結石夾碎以防結石殘留,膽管過粗時(有時可達2CM)可用手小指進到觸摸,在膽管內探及不易被鉗夾的結石,生理鹽水反復沖洗膽道,并給予合適的壓力將小的結石及碎小的結石沖出,細尿管及膽道探子通過十二指腸是進入十二指腸是膽道通暢的標志。

    2.2.3 術中膽道造影必不可少,不能認為“有把握”而忽視膽道造影。造影劑濃度不宜過高,否則易掩蓋小結石。有條件者術中應綜合應用膽道鏡和術中B超檢查。秦放明等認為應將術中膽道造影,膽道鏡及B超檢查列為常規[1].

    2.3 膽道殘石的治療

    殘石的治療方法應根據殘石的大小,部位,有無T管,治療條件,有無其它合并癥進行選擇。

    2.3.1 再次手術。在基層醫院如果患者T管已拔除,再以手術方式是經常采用的方法。如合并有AOSC,膽道狹窄應首選手術治療,以便同時處理合并癥上。

    2.3.2 十二指腸鏡取石。文獻報導成功率達86%-91%。適用于沒有T管,結石較小,數目較少的肝外膽管結石。對膽管下段狹窄者先經內鏡放置ERBD管(膽腸內引流)支撐狹窄段,松馳擴約肌,3個月后再次取石,大多數能成功.

    2.3.3 膽道鏡取石,膽道鏡經T管竇道進行操作,路經較短,并可進行膽道內觀察,配合碎石網籃和氣囊導管可取出視野范圍內的大部分結石。但T管放置不合理,竇道狹窄彎曲,則膽道鏡無法進入膽總管。所以術中要放置粗短直合理的T 管以便術后必要時的膽道鏡的檢查治療。

    2.3.4 PTCS.這時建立在PTC,PTCD基礎上的近年逐漸發展起來的新方法。通過穿刺,擴張,建立肝內膽管處外界相通的通道,在膽道鏡下配合網籃,液電碎石進行取石,對肝內膽管結石的治療有其它方法不可比擬的優越性.但左右肝管狹窄或三級肝膽管使用膽道鏡不能順利到達是PTCS失敗的原因。

    參考文獻

    [1] 秦放明,鄒富勝等,內鏡治療膽管結石殘余306例分析,中國實用外科學雜志,2001,21(6):353-356

篇8

關鍵詞：急性膽源性胰腺炎；治療；輕度；重度

作為常見的外科急腹癥，急性膽源性胰腺炎的病情比較危急，有較高的并發癥和病死率，如果沒有及時采取正確的治療手段，將會給患者的健康帶來嚴重的危害，因此，及時正確的治療手段至關重要。誘發急性膽源性胰腺炎的病因主要是膽道疾病，包括膽系感染、膽道蛔蟲和膽結石等，并且將此類因素導致的疾病成為急性膽源性胰腺炎或急性胰腺炎[1]。膽源性胰腺炎在我國胰腺炎患者的總數中占大部分，據統計此類數據超過了60%，并且近年來急性膽源性胰腺炎患者的數量呈上升的趨勢，給患者的健康帶來了很大的威脅。因而，研究急性膽源性胰腺炎，當疾病發生時，及時準確地診斷并采取合理科學的治療方案，可以有效緩解患者的痛苦，提高治愈率，對于減少并發癥和死亡率具有積極的意義。本文選取了本院在2013年度收治的30例急性膽源性胰腺炎患者進行回顧性分析，為相關研究提供參考性的建議，論文中觀點不足之處，有待指正。

1資料與方法

1.1一般資料 論文研究的對象是本院在2013年度收治的30例急性膽源性胰腺炎，其中男性17例，女性患者13例，年齡18～77歲，平均年齡為53.2歲。其中氣度急性膽源性胰腺炎患者18例（輕度患者中伴血鈣下降患者3例，伴血脂升高的患者2例），重度急性膽源性胰腺炎12例（重度患者中伴血鈣下降患者5例，伴血脂升高的患者4例）。在這些患者中，主要的表現癥狀有膽囊結石患者11例，膽總管擴張或結石的12例，膽道有阻塞性黃疽但未見明顯異常者3例，膽總管囊腫患者2例，膽囊癌患者1例，肝內膽管結石患者1例。

1.2臨床表現 在本組總共30例急性膽源性胰腺炎患者當中有28例出現了持續性的上腹部疼痛，膽囊已切除的患者有2例，23例出現了發熱癥狀，首次發病的患者有17例，第二次或第二次以上發病經歷的患者有13例。

1.3診斷標準 急性膽源性胰腺炎的診斷標準是以《急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準》為參考的，其制定的組織為中華醫學會外科學會胰腺學組，具有較強的理論依據，一般判斷標準有幾個方面：①患者具有膽道疾病的活動病史；②尿淀粉酶、血淀粉酶的值超過了正常參考值3倍；③肝功能損傷伴隨黃疽；④影像檢查得到證實；⑤經手術探查證實[3]。

1.4治療方法 急性膽源性胰腺炎治療需要根據病情的輕重采取針對性的治療方式，將患者分為輕度和重度兩個大類，然后將輕度和重度患者分為梗阻和非梗阻的類型。治療的方式要根據患者的實際情況采取具體的方案，一般對輕度急性膽源性胰腺炎的治療大多采用非手術的治療手段，而對于重度急性膽源性胰腺炎患者采用保守治療和延期手術的手段，合理安排非手術、保守治療和延期手術之間的關系。早期手術一般需要在患者入院的2d之內進行手術治療，延期手術則是進行延期操作，在2d之后進行手術治療，而非手術則是采用一般的藥物等療法[4]。

2結果

在膽源性胰腺炎的患者中，輕度患者的治療中的非梗阻患者沒有出現并發癥的情況，也無死亡的案例；輕度梗阻型患者出現了2例并發癥，無死亡情況；重度梗阻型患者出現了4例并發癥，1例死亡現象，非梗阻患者出現了2例并發癥，無死亡情況，見表1。

3討論

針對不同病情程度的急性膽源性胰腺炎，治療的方法也應該加以甄別，以便可以取得更好的治療效果。其中，對于輕度的急性膽源性胰腺炎患者，一般是采取非手術的治療手段，即使此類患者出現了梗阻的情況，當胰腺炎癥并不嚴重，也不需要立即解除，因而從保護患者的身體健康來看，可以采取將細小的結石磨碎，解除膽道梗阻和消除膽管壁粘膜水腫為治療手段，保守治療往往可以取得良好的治療效果[5]。但在治療過程中，疾病無小事，不能因為是輕度急性膽源性胰腺炎而放松了警惕，需要留意患者膽道梗阻的變化，具體的觀察指標一般包括：①皮膚、血膽紅素、鞏膜黃染；②是否引出了膽汁性胃液；③通過B超和CT檢查現實膽管直徑和胰腺炎癥的變化情況。觀察中如果發現全身惡化，胰腺炎加重，說明膽管炎癥沒有消退，非手術的治療并不能取得應有的效果，應當迅速采取手術治療。而在重度急性膽源性胰腺炎患者的治療中，非手術治療、手術治療和延期手術治療的方式要相互結合，應當根據重癥患者的表現和檢查的情況，堅持延期手術和個體化手術治療相結合的方式，在非手術治療時要進行抗感染、抗休克治療，并加強抑制胃腸道和一線分泌，等到胰腺炎癥和水腫消退之后，選擇合理的時間進行手術。選擇合理的手術時間，患者有充分的心理準備，易于接受，并且手術后的恢復也能更快。急性膽源性胰腺炎的主要表現為繼發性急性胰腺炎和膽道問題，而這二者之間的表現差別較大，有的以膽道疾病為主，有的以胰腺炎為主，所以在治療過程中，必須兼顧二者，進行協調，治療方法也不能和一般的胰腺炎相同[6]。在早期，醫護人員盡量采取保守方案，如果不能取得較好的效果時，再考慮采用手術治療的方式。手術的原則是疏通膽管，消除胰腺壞死組織和膽道病變，預防并發癥的出現，這就要求醫護人員對胰腺病變和膽道疾病有充分的認識，能夠科學分析患者的全身狀況，選擇非手術或手術方式來進行治療。而隨著醫療科技的進步，腹腔鏡、影像和內鏡等在處理膽道結石方面進展迅速，提高了診斷治療的準確性，而結合患者具體的臨床表現來選取治療手段是確保患者生命健康的重要方式。相關研究需要深入，以拓展其實際應用的范圍。

參考文獻：

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篇9

關鍵詞：結直腸腫瘤；急性腸梗阻；外科治療

【中圖分類號】R735.3【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2012）10-0184-01

1前言

結直腸腫瘤是最為常見的外科急腹癥之一，在其發展到臨床晚期會發展成為結直腸腫瘤致腸梗阻。結直腸腫瘤致急性腸梗阻具有高發性，很容易發病，同時，一旦發病，以現在的醫療技術水平，想要徹底治療會很有很大的難度，其治療的難度也大大增加了這種病變的患者死亡率，因此，此種病變是威脅到患者生命安全最為常見的病癥之一，加強對其深入研究，具有十分重要的現實意義和社會意義。伴隨著科學技術的發展和突破，對結直腸腫瘤并急性腸梗阻的外科治療不斷成熟，各種先進醫療機械設備的研發和廣泛采用，也大大推進了此種病變的治愈效果。

2臨床治療方法簡述和治療結果總結

2.1一般性資料概述：筆者從2005年6月到2010年6月的結直腸腫瘤并急性腸梗阻的外科治療過程中經驗和數據總結，總共有患者97例，其中男性患者有52例，女性患者有45例，患者的基本年齡23到86歲之間，右半結腸癌32例，左半結腸癌28例，直腸癌37例；中、高分化腺癌56例，低分化腺癌28例，黏液腺癌13例；Duke B期44例，C期41例，D期12例.均通過腹部X線片、CT、超聲、腸鏡下活組織病理檢查以及術中冷凍病理切片明確診斷。30例入院時表現為完全性腸梗阻。

2.2治療方法

2.2.1圍手術期處理：患者入院后立即禁飲食，胃腸減壓，抗感染，糾正酸堿及電解質平衡紊亂等治療。同時積極處理各種合并癥。

2.2.2手術方式：手術治療97例。右半結腸癌30例行一期右半結腸切除、回橫結腸吻合術，小腸積氣積液經內減壓排入游離預切的右半結腸，2例癌腫不能切除行捷徑手術；一期左半結腸切除腸吻合術15例（術后發生吻合口漏1例）；Hartmann手術13例，術后恢復順利，造口排便通暢，3到6個月后均進行了順利關瘺手術；21例直腸癌行Dixon術（其中9例行橫結腸預防性造瘺術），10例低位直腸癌行Miles；腫瘤無法切除行單純結腸造口6例。

2.3治療結果：發生術后并發癥共19例，其中心臟疾病3例，不易控制高血壓1例，傷口液化2例，切口感染4例，肺部感染2例，傷口裂開1例，應激性潰瘍1例，下肢靜脈血栓形成1例，泌尿系感染2例，吻合口漏1例，因并發全身多器官功能衰竭死亡1例。

3結直腸腫瘤并急性腸梗阻的外科治療分析探討

3.1本組結直腸癌致腸梗阻的特點

3.1.1在筆者臨床治療過程中發現，這些患者基本都是從不完全性腸梗阻慢慢發展到完全性腸梗阻，表現為一種亞急性的發展，在臨床治療過程中，患者在就診時都具有不同程度的腸梗阻，隨著時間的延長，病患逐漸加重，并有很多發展為完全性的腸梗阻。

3.1.2在進行治療過程中，由于手術前很難以將腸道準備做好良好的狀態，因而，使得腸內的細菌滋生繁殖速度很快，大大增加了腹腔感染的概率，手術后有很多并發癥，造成死亡率較高。

3.1.3在臨床治療期間，筆者總結分析得出，此種病變中，腺癌是最為常見也是最主要的病理類型，雖然一般而言分期會相對較晚，但是具有很高的分化程度。

3.2術前準備及手術方式的選擇：手術之前的準備對患者病情的醫治具有很重要的作用，因此，要做好手術前的準備，并選中合理有效的手術方式。對一些不完全性腸梗阻的患者，一般要在醫生的指導下，從飲食，腸胃，電解質，使用藥物比如抗生素等多種方式，實施非手術性的治療。并做好各種手術前的準備，調整手術條件。對結腸癌急性腸梗阻而言，容易發生一些很嚴重的并發癥，比如穿孔，中毒性休克等。在進行治療時候，要考慮到情況的特殊性，要采用口服石蠟油，配以少量多次低壓灌腸為主。在治療沒有效果或是病情逐漸加重的時候，一般要采取急診手術，盡最大力量的保證患者安全。

3.3并發癥的預防

3.3.1要結合患者的病情，有選擇，有針對性的使用抗生素。一般而言，在患者早期臨床時候，可以選擇合適的抗生素來治療腸道桿菌和厭氧菌，從而大幅度降低各種毒素的排放量。降低手術后并發癥的概率。

3.3.2在患者接受治療期間，要做好各種有效的胃腸外營養的供給支持，有效的改變患者的身體營養狀況，促進吻合口的愈合。

3.3.3在筆者臨床治療中發現，結直腸腫瘤合并梗阻的患者年齡相對較大，高血壓等合并癥較多，在治療過程中，要進行科室會診，科學合理評判手術的風險，并做好處理方案的準備。

4結束語

隨著我國經濟的不斷發展，國民對醫療衛生條件的要求也越來越高，結直腸癌并急性發腸梗阻對患者的生命安全造成極大的威脅，為了保證患者的生命安全，全面貫徹落實以人為本的思想，在治療過程中，要科學采用先進的醫療器械設備，選擇合理有效的治療手術，要據患者的具體實際情況，在結直腸癌并急性腸梗阻的情形下，一般可以采用腫瘤一期根治性切除吻合，如果情況特殊，也可以據實際情況實施預防性結腸造口術。在選擇合理的治療手術的基礎上，還要據患者的病情選擇最適合的手術時機，并嚴格規范的進行圍手術期處理，同時，要鼓勵患者保持良好精神狀態，做好營養的供給，配合醫生的各種治療，如此，可以大幅度的降低患者的死亡率，降低并發癥的發生概率，使得手術后患者的生存質量得到很大程度的提高，也有助于延長患者手術后的生存時間，對患者的生命安全有著巨大的保障作用。

參考文獻

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篇10

【關鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術；開腹膽囊切除術

自從1882年Langenbuch成功實施首例開腹膽囊切除術（Open Cholecystectomy，OC）以來，療效與安全性不斷提高，已成為治療膽囊良性病變的經典手術，但在80年代后期，Mouret（法國，1987）等人先后在臨床開展了腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy，LC），開辟了治療膽囊良性病變的一種創傷小、痛苦少、恢復快的全新手術方法。[1]現隨機抽取我院2007年3月至2011年3月成功施行膽囊切除術的229例病歷資料進行分析比較后匯報如下。

1資料和方法

1.1一般資料：229例病人均為擇期成功施行膽囊切除的患者，不合并其他手術，由患者自主選擇LC或OC術式，LC組患者自始自終用腹腔鏡做完手術，不含中轉開腹者(中轉開腹者占LC總數的3.8%)，兩組患者均痊愈出院，具有較好的可比性。LC組：共77例，男性19例，女性58例，男女之比：1：3.1，年齡13-66歲，平均46.33歲；急性炎癥7例（9.1%），萎縮性膽囊炎2例（2.6%），慢性炎癥68例（88.3%）；膽囊結石72例（93.5%），膽囊息肉4例（5.2%），膽囊結石并息肉1例（1.3%）。OC組：共152例，男性31例，女性121例，男女之比：1：3.9，年齡18-75歲，平均46.38歲，急性炎癥15例（9.9%），萎縮性膽囊炎8例（5.2%），慢性炎癥129例（84.9%）；膽囊結石143例（94.1%），膽囊息肉9例（5.9%）。

1.2研究方法:

1.2.1觀察指標：手術時間（分鐘）：不含術前、術后的麻醉時間；術中出血量（毫升）：由手術室護士根據紗布和吸引瓶中的血量估計，術者核實后寫入手術記錄；術后疼痛程度：所有患者均未用鎮痛泵，根據患者術后疼痛感覺先后選擇不用鎮痛藥(輕度疼痛）、一般鎮痛藥（鹽酸奈福泮）肌注（中度疼痛）和強鎮痛藥（鹽酸哌替啶）肌注（重度疼痛）三種處置方式，并觀察鎮痛效果，寫入病程記錄；術后胃腸功能恢復時間（天）：為患者術后第一次排氣或排大便所需時間；術后住院天數：為患者術后實際住院天數（部分患者要求提前出院），不含術前住院天數；切口愈合情況：分別為甲級和乙級。

1.2.2手術方法：LC：全麻下采用德國“狼牌”電子腹腔鏡（型號：R.WOLF)，常規建立氣腹，取三孔法或四孔法，解剖膽囊三角，雙鈦夾夾閉膽囊管，單或雙鈦夾夾閉膽囊動脈，順行或順逆結合切除膽囊，電凝處理膽囊床，對于炎癥、粘連嚴重者或萎縮性膽囊炎，行膽囊部分切除。OC：連續硬膜外麻醉或全麻下取右上腹肋緣下斜切口或直切口，進腹后解剖膽囊三角，分別結扎膽囊管和膽囊動脈，常規順行或順逆結合切除膽囊，縫合膽囊床，對于炎癥、粘連嚴重者或萎縮性膽囊炎，行膽囊部分切除。

2結果

2.1LC組：手術時間：40-180分鐘，平均70分鐘；術中出血量：10-150毫升，平均30毫升；術后疼痛程度：輕度疼痛18例（23.4%），中度疼痛48例（62.3%），重度疼痛11例（14.3%)；術后胃腸功能恢復時間：術后1天左右均能恢復，可進半流質飲食；術后住院天數：3-5天，平均4天；切口愈合情況：甲級愈合77例（100%）。

2.2OC組：手術時間：50-150分鐘，平均80分鐘；術中出血量：70-300毫升，平均100毫升；術后疼痛程度：輕度疼痛4例（2.6%），中度疼痛38例（25%），重度疼痛110例（72.4%)；術后胃腸功能恢復時間：2-4天，平均2.9天；術后住院天數：3-13天，平均7.1天；切口愈合情況：甲級愈合131例（86.2%），乙級愈合21例（13.8%）。

3討論

本文統計數據表明，除手術時間相差不大外，LC組在術中出血量，術后疼痛程度，術后胃腸功能恢復時間，術后住院天數和切口愈合情況等方面均明顯優于OC組。LC順應現代外科發展的總趨勢。但LC術者必須遠離手術部位，用長桿狀器械進行操做，缺乏開腹手術的那種手感，經驗不足的術者造成的手術并發癥較多，因此，LC的適應癥雖受病人膽囊本身病理改變的影響，但很大程度上是手術者技術水平所限。黃曉強等統計了國內1991年7月至1995年6月共發表的有關LC論文，綜合例數39238例，膽管損傷率為0.32%，[2]1996年，劉國禮調查了國內91所醫院共47038例LC，膽管損傷率0.24%，后于1998年再次調查了國內187所醫院共105188例LC，膽管損傷率下降至0.19%。昆明總醫院于1991年9月至1999年7月共施行LC6500余例，膽管損傷率為0.12%。[3]朱華鋒等報道1998年至2008年2080例LC發生膽管損傷2例，發生率0.1%。[4]我國自1991年2月(荀祖武，云南）成功實施了大陸地區首例LC，至今已有二十年，事實上，在我國開展LC手術的初期，其手術并發癥發生率較高，膽管損傷率曾一度高于開腹手術數倍、甚至十余倍，但隨著各項技術的不斷完善及規范化培訓的加強，腹腔鏡專科醫生的膽管損傷率已降至開腹手術的水平（0.5%以下），有些可達到0.1%以下。[5]現在，LC已成為一種成熟的外科技術。Orlando收集美國34所醫院4640例資料，認為若術者經過75例操作后，其并發癥發生率可以從5.3%下降至0.98%。為預防操作不當所致并發癥，應以嚴格訓練積累經驗來避免。[6]對膽囊三角區精細的解剖及熟練的手術技巧是順利完成手術和預防膽管損傷等并發癥的先決條件。[7]盡管在19世紀90年代LC已被廣泛應用，但以LC作為治療膽囊良性病變的主要手術方法仍有某些疑問，其主要爭論是LC與OC并發癥的比較。隨著實踐時間的增長，LC已被證明是治療膽囊良性病變最合適的手術方法。我們認為，對LC術者進行系統、規范的學習和培養，循序漸進，術中加強責任心，LC的“大部分并發癥”將被消滅。LC可作為膽囊切除的首選術式。

參考文獻

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