導語：如何才能寫好一篇醫療服務，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

內容提要: 在醫療服務合同關系中，就診方享有自主選擇權、知情權、損害賠償請求權等多項權利，并承擔繳納醫療費等義務；與此對應，醫療機構負有注意、忠實等義務，并享有獲取醫療費等權利。在合同當事人責任的認定上，醫療機構承擔的責任性質上為違約責任與侵權責任的競合，這有利于維護就診方的權利。出于同樣的目的，醫療服務合同應當也是消費合同，從而受到《消費者權益保護法》的調整。

備受人們關注的醫療事故案件的內核是醫療服務合同，而何謂醫療服務合同、合同雙方各有哪些權利義務等，我國法學界、法律界、醫療衛生界并未有統一的認識。

一、醫療服務合同的法律界定

從法律的角度觀察，病人到醫院就診便與醫院形成了一種合同關系。我國學者一般將這種合同關系歸入服務合同范疇，稱為醫療服務合同。服務，就其基本語義而言，泛指為別人所做的工作。在經濟學上它又被稱為“勞務”，指不以實物形式而以提供勞動的形式滿足他人的特殊需要[1]。服務合同則指由服務人提供技術、文化、生活服務，受服務人接受服務并給付服務費的合同，其標的特指當事人一方向對方當事人提供勞務的行為。由此來看，醫療服務合同應指就診方與醫療機構達成的，由醫療機構向就診方提供醫療服務，而由就診方支付醫療費的合同。

許多外國民法也對醫療合同進行了規定，但冠以不同的名稱，如瑞士法律將醫生和病人之間的關系歸入委任契約關系，德國和希臘法律將其稱為勞務契約關系，法國、比利時則稱之為醫療服務契約關系，這些都與我國學者將其歸入服務合同并不矛盾。所謂勞務合同是以勞務為給付標的合同，其實就是服務合同。委任合同，即委托合同，是委托人和受托人約定，由受托人處理委托人事務的合同[2]。從本質上說，委任合同就是服務合同中的一種典型合同。因而，各國對醫療合同的規定存在的只是名稱上的差異，在基本內涵、適用原則上應是一致的。

我國《合同法》草案曾專章規定了服務合同，醫療服務合同當屬其中之一，新的《合同法》卻并無服務合同的規定，因此，我國現實生活中的醫療服務合同尚屬非典型合同，對這類合同的處理還需遵循民法的基本原則、合同法的一般規則，并參照最相類似的典型合同。在一些大陸法系國家，民法理論和司法實踐認為，非法律事務的醫療事務只能由準委任合同來調整，而準委任合同必將適用委任合同的一般規則。我國也應當借鑒這種觀點。

與其他類型合同相比，醫療服務合同有其獨特之處，我們可以將醫療服務合同的法律特征歸納如下[3]:

1）醫療服務合同是一種諾成、不要式、雙務、有償合同。在醫療服務合同之中，就診方與醫療機構意思表示達成一致，如掛完號，合同便宣告成立，并且無需采取特定形式。合同雙方當事人都享有一定的權利并互負義務。病人在接受醫療服務的同時還需繳納相應的醫療費，至于實踐中醫院對醫療費的減收免收，總是基于某種特定原因，這并不能否定醫療服務合同的有償性。

2）醫療服務合同的主體為就診方與醫療機構。在醫療服務合同中，接受服務的一方可統稱為就診方，多數情況即病人本人，但也可以是其他人，如無民事行為能力的嬰兒到醫院就診，因其不具備合同主體資格而只能由其監護人或其他人擔任合同一方當事人；同時還不排除健康人到醫療機構進行健康檢查或接受醫療保健服務。合同另一方當事人一般是醫療機構，與病人直接接觸的醫生并非合同主體，只有在一個醫生個體開業而又未聘請其他醫生時，才可認為該醫生是合同主體。

3）醫療服務合同的標的是醫療機構向就診方提供的醫療服務。與其他常見的服務合同不同，醫療服務合同的標的是醫療機構通過醫生向病人提供謹慎和細心的、與醫學科學技術發展相一致的醫療服務，而不是保證治愈疾病，也就是說，醫療機構并不對醫生沒有治愈疾病負責，而只對他們在提供服務過程中所具有的謹慎程度和采取的服務方式負責。

4）醫療服務合同的內容不由雙方當事人約定。除少數情況外，絕大部分醫療服務合同的內容不由當事人雙方約定，如醫療費用，由醫療機構在遵循國家的物價政策的前提下單方面決定；至于服務質量，是事先根本無法具體確定的，帶有一定的或然性，由醫生在診治過程中依據國家的法律、法規以及醫療技術規范自覺把握，醫療服務質量好壞的評定，主要根據醫療機構是否按照應有的謹慎態度和科學的治療方案來提供醫療服務。

5）醫療服務合同的形式特殊。醫療服務合同沒有書面或口頭的合同形式，在實行掛號制的醫院里，病人掛了號即表示已與醫院達成了合意；不實行掛號制的醫院，醫生一旦對病人進行了診斷，即表示合同已成立；未經門診直接住院的病人，則在接受醫生檢查時即與醫院達成了合同關系，而不是在辦理了住院手續后才成立合同關系。也正因為醫療服務合同形式特殊，也給合同糾紛的解決帶來了困難，如對醫療服務質量的評定、雙方是否存在醫療服務合同的舉證等。

6）醫療服務合同訂立過程中不存在承諾的撤回。在醫療服務合同的訂立過程中，病人發出要約，醫療機構一般要表示承諾，尤其是危、急、重病人更是如此。而且，醫療機構一旦作出承諾，便不得撤回，這一方面因為承諾是以行為做出且立即送達要約人，另一方面也是出于對自然人生命健康權的重視與保護。即便是在醫療機構限于技術水平和醫療條件而讓病人轉院的情況下，也只能認為是醫療機構在特定情況下解除合同，而非撤回承諾。

二、醫療服務合同雙方當事人的權利義務

（一）就診方的權利

1）自主選擇醫療機構權。合同之精髓是當事人自由意志之匯合[4]。據此，作為醫療服務合同一方的就診方應當享有自主選擇醫療機構的權利，一般情況下，醫療機構都不得強制病人就診。

2）獲得相應醫療服務權。獲得相應醫療服務權是就診方的重要權利，主要包括對不必要服務的拒絕權和對必需服務的要求權。有些醫療服務的內容由雙方當事人約定，如醫學美容，這類合同中，就診方獲得相應醫療服務權容易實現。但在多數病例中，就診方對病情不了解，一切取決于醫療機構的技術、設備等因素，從而對服務的內容就無法約定，哪些服務是相應、必需的，哪些是多余、不必要的，這些都屬于合同中的默示條款，因而難以把握，給就診方該項權利的滿足帶來了一定難度。

3）知情權。醫療服務是專業性極強的活動，而就診者并非個個精通醫學知識，在實際中看完病拿完藥對自己病情仍一知半解的不乏其人，這不利于就診者病情的好轉，也不利于就診方對合同履行情況的監督，因而應保證就診者享有知情權。具體而言，知情權包括兩方面內容:一方面，就診方有權詢問有關醫療機構的經營方向、營業時間，以及有關服務的情況，包括對病人的診斷結果、診療方案、診療進程、負責診療的醫務人員、藥物的使用方法等情況，醫療機構應予回答；另一方面，醫療機構對就診方提供的上述情況應當是真實的。

4）損害賠償請求權。損害賠償請求權是就診方必享的權利。行使這項權利的前提是有損害的發生，并且，損害是因醫療機構方所致。這里所稱損害，既包括就診方人身的損害，也包括就診方財產的損害、精神的損害。就診方在行使上述損害賠償請求權時，還需證明損害的確有發生。

（二）就診方的義務

1）繳納醫療費的義務。醫療服務合同是有償合同，這在前文已作論述，就診方應為醫療機構提供的醫療服務支付相應的醫療費，包括掛號費、診治費、住院費、護理費、藥物費等項目，這也是各國通行的做法。醫療費的多少由醫療機構遵照國家法律法規、物價政策、診療實際單方決定。

2）配合義務。醫療服務是一種雙向行為，就診方應積極配合醫療機構的診療活動，按時按地接受服務、如實告知病情、回答醫生有關詢問，以便醫生作出正確判斷，采取合理措施，同時還應遵照醫生要求換藥、服藥等。因就診方不履行配合義務，從而導致醫療事故的發生，醫療機構可主張免責。

（三）醫療機構的權利

1）獲得醫療費的權利。與就診方承擔的繳納醫療費義務相對應，醫療機構有權收取醫療費。一般情況下，醫療機構采用預收醫療費的方式獲取醫療費，如先掛號后看病，先繳費后取藥。不過，并不絕對如此，在病人情況危急或就診方與醫療機構建立了穩定的信任關系，醫療機構都可能墊付醫療費，但墊付不是其義務。在此還需指明，醫療費的預收并非合同成立要件，不與醫療機構提供醫療服務構成雙務關系，不成立履行抗辯，醫療機構不得因就診方未預付醫療費而拒絕為其診療。

2）自主采取相應醫療服務的權利。醫療服務專業性強，在合同履行中，醫療機構應當有權針對病人情況自主采取治療措施，而不受來自就診方及其他方面的非法干預。

（四）醫療機構的義務

1）與就診方訂立醫療服務合同的義務。醫療服務合同有別于其它合同，醫療機構負有與就診方訂立合同的義務，一旦就診方發出要約，醫療機構一般都要表示承諾，這種特殊規定與醫療服務關系到人的生死存亡相一致。雖然我國醫療機構在各自經營方向上有差別，但有一點是共同的，即對于危重病人，任何醫療機構均不得以營業方向受限為由拒絕救治，否則，即存在締約上的過失，就診方可援引《合同法》第42條予以救濟[5]。

2）高度注意義務。根據德國學者和日本學者的研究，專家（醫生）從委托人（就診方）那里得到兩種意義上的信賴。其一，信賴專家對其專門領域的工作具備最低基準的能力保證；其二，信賴專家關于裁量的判斷，像醫生對于病情存在幾種可以選擇的治療方案的情況下，就診方只能信賴醫生的判斷，委由醫生選擇治療方案[6]。我國學者也認為，專家所從事的工作對當事人之利益、生命健康、財產安全關系重大，如果疏忽大意，勢必給當事人造成嚴重的損害；與其說當事人是與專家通過討價還價的方式訂立合同，倒不如說是基于對專家的信賴而將其重大利益乃至生命安全托付給專家[7]。正因為就診方給予了充分的信賴，醫療機構必須盡到與其專業技術相一致的高度注意義務，以高度謹慎、勤勉的態度為病人診治，遵循有關法律、法規、行業和醫院管理規章制度、各種操作規程以及醫務工作者的職業道德要求等進行診療護理。日本法律規定，醫療專家在診療護理過程中，必須盡到符合現代醫學水平的注意義務，如果違反這一義務，即表示醫療專家主觀上有過失[8]。這一點值得我國借鑒。

3）忠實義務。《合同法》第6條規定:“當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則。”高度的職業道德、信任關系，可以導出醫療專家負有與委托人的信賴相符的為委托人的利益而行動的忠實義務[9]。具體而言，醫療機構的忠實義務應包括:其一，醫療機構一旦做出承諾，便不得隨意撤回，非因特定情況并為就診方利益著想，不得將親自實施服務的義務轉交他人；其二，在整個合同履行過程中，應維護就診方的合法權益，選擇最合理的醫療方案；其三，對在醫療服務過程中獲知的有關就診方的隱私、秘密，不得泄露；其四，應詳細告知就診方有關服務的情況，提供相關材料及有關醫療費的票據等。

三、醫療服務合同的違約責任與損害賠償問題

醫患雙方之間是合同關系，任何一方不履行義務，便構成違約，如就診方拒付醫療費，但更多的是醫療機構基于其優勢地位不履行或不完全履行合同義務，結果往往導致醫療糾紛的發生。我國《民法通則》及《合同法》都規定了相應的違約責任，主要有支付報酬、繼續履行、支付違約金、賠償損失等，但支付違約金在醫療服務合同中極少采用。對就診方應當承擔的違約責任，我們容易理解，但對于醫療機構造成的醫療事故到底應基于合同追究上述違約責任，還是基于其行為已侵害了就診方的人身、財產權利而追究侵權責任，世界各國還存在差異。瑞士、德國、法國、意大利、比利時、奧地利等歐洲國家一般認為應承擔違約責任；而英、美、日本等國，立法和判例都一致主張醫療機構承擔的責任屬于違約責任與侵權責任的競合。在我國，對于醫療機構應承擔的責任，也存有不同看法，一種觀點認為是違約責任[10]，也有學者認為是侵權責任[11]，還有學者主張是違約責任與侵權責任的競合[12]。

從理論上說，醫患雙方既然形成的是合同關系，那么醫療機構承擔的應當是違約責任。但問題在于“，違約責任”顧名思義即違反合同約定應承擔的法律責任，一般合同對于雙方當事人的應為行為都作了規定，但醫療服務合同是一種獨特的合同，在合同成立時，雙方當事人一般并未對合同內容進行約定，雙方權利義務全依法理、法規推定，合同內容應屬法律上的默示條款。既然醫療服務合同中沒有約定醫療機構提供的服務內容、質量，到底怎樣才算違反合同約定應當承擔違約責任，就會因沒有明確的標準而陷入困境。其次，若采用純粹的違約責任，則可能導致醫療機構基于其特殊地位，隨意在合同中約定免責事由，從而損害就診方合法權益。同時，違約責任以合同的合法成立為前提，如合同尚未成立，就談不上違約，但實際中，醫院對危重病人按常規病人的收診致使尚未收診而造成不良后果的，此時合同尚未成立，若依違約責任追究恐怕難以實現。

基于以上原因，純粹基于合同的原因追究醫療機構民事責任難以切實維護就診方權利，而應當援引侵權責任，我國《合同法》第122條其實就作出了相應規定。因而可以說，醫療機構承擔的是一種違約責任與侵權責任相競合的責任，當事人雙方有合同約定，可基于合同約定追究責任，而合同沒有約定或約定不合法、不全面的，可基于權利的受損追究侵權責任，這也正是醫療服務合同與其他合同相比較而獨具特色之處。

無論追究的是違約責任，還是侵權責任，其中可能涉及到繼續履行、賠禮道歉等，但主要還是損害賠償。從范圍而言，損害賠償應當包括人身損害賠償、財產損害賠償以及精神損害賠償，三者并不互相排斥，可以同時適用，這已為法學界所公認。但現階段，我國有關醫療事故損害賠償主要適用國務院1987年頒布的《醫療事故處理辦法》及各省制定的《實施細則》，而這些規定還存在以下問題。

問題之一，《醫療事故處理辦法》第18條規定，“確定為醫療事故的，可根據事故等級、情節和病員的情況給予一次經濟補償”，條文中措詞“補償”，補償并非賠償，這已為法學界認同，且“補償”與《民法通則》第119條規定相沖突，同時補償的數額由各省人民政府規定，一般在100～4000元之間，與《民法通則》第119條規定范圍相去甚遠，難以彌補就診方所受損失。這種規定與《醫療事故處理辦法》制定時我國尚處于計劃經濟體制階段、醫療為社會福利的狀況相符，但現在我國實行醫療體制改革，醫患雙方處于平等的主體地位，承受對等的權利義務，且對醫療事故進行高額賠償已是國際趨勢，有利于人權的保障、就診方合法權益的維護以及法律的公平正義價值的實現。所以，對醫療事故的賠償責任的保守規定已與實際情況脫軌。

問題之二，目前，我國立法和司法解釋確認了名譽權、隱私權受損的賠償，但對因醫療事故導致人身損害的撫慰金賠償卻未作具體規定，并且對精神損害賠償的數額也無統一標準，完全取決于法官的自由裁量，難免影響判決的公平合理。

問題之三，要賠償就必須有損害事實，但《醫療事故處理辦法》中對醫療事故的范圍規定過窄，排除了間接因素對病人致損的民事責任，排除了醫務人員故意行為致損時醫療機構的民事責任，排除了不及“死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙”程度的損害的民事責任，這些都帶有明顯的部門保護傾向，不利于就診方權利的維護。

上述問題說明，我國有關醫療機構損害賠償責任的法律規定尚不健全。有損害必有救濟是現代法的一項基本原則，對于醫療事故，世界各國都采用損害賠償制度，我國當然也不能墨守陳規，而應當借鑒國外有益做法，從保護就診方合法權益、規范醫療機構服務行為出發，對《醫療事故處理辦法》中有關條款盡快予以修改、補充，從立法上完善醫療事故的損害賠償制度，真正做到有法可依。

注釋:

[1]張俊浩主編:《民法學原理》，中國政法大學出版社1997年版，第730頁。

[2]《中華人民共和國合同法》第396條。

[3]屈芥民著:《專家民事責任論》，湖南人民出版社1998年版，第99～101頁。

[4] 王家福主編:《中國民法學民法債權》，法律出版社1991年版，第266頁。

[5]參見《合同法》第42條中“（三）有其他違背誠實信用原則的行為”。

[6] （日）能見善久著:《論專家的民事責任——其理論架構的建議》。梁慧星主編:《民商法論叢》第5卷，法律出版社1996年版，第505～507頁。

[7]張新寶著:《中國侵權行為法》，中國社會科學出版社1995年第2版，第254，257頁。

[8]馮建妹著:《現代醫學與法律研究》，南京大學出版社1994年版，第373頁。

[9]（日）能見善久著:《論專家的民事責任——其理論架構的建議》。梁慧星主編:《民商法論叢》第5卷，法律出版社1996年版，第505～507頁

[10]張國炎《:醫務工作者的民事責任》《，政治與法律》1990年第3期。

篇2

2008年7月，濰坊市奎文區濰柴工人新村社區的老百姓驚奇地發現，密集的居民樓區中，陸陸續續“冒”出了好幾家社區衛生服務站。以前只能在醫院里看到的護士，現在則活躍在社區中。

不到100萬人口的濰坊市，醫療衛生資源是相當豐富，中心城區有各類醫療衛生機構1507家。如何把其中優質資源吸引到社區呢？山東省濰坊市于2008年7月，采取“政府購買醫療服務”、“醫療服務實行市場競爭”的辦法，探索出一條醫療衛生改革新路子：利用現有醫療衛生資源，通過公開招標確定社區衛生服務中心和服務站，政府花錢購買服務，從根本上解決了城鎮居民“看病難、看病貴”問題。

據悉，濰坊的這一做法，山東省財政廳和衛生廳總結并正在推廣了他們的經驗。

搭建平臺：

政府花錢解“難題”

“我們堅持以市場為導向，引入競爭機制，通過公開招投標，在政府沒有投資搞房屋建設的情況下，只用了兩個多月時間，就擇優確定了16個社區衛生服務中心和64個社區衛生服務站，搭建起了完善的服務網絡，實現了對97萬城區居民的全覆蓋。”濰坊市財政局社會保障科科長李者志表示。

為實現優質資源快速注入，以確保把最優質的衛生資源吸引到社區。濰坊市實行了面向全社會公開招標的大膽做法。李者志向《新理財》介紹，招標過程中他們把握五條原則：一是既堅持統一組織實施，又強化各區主體地位。由各區衛生行政部門作為業主，委托市政府采購中心統一進行公開招標。二是評價指標嚴謹易操作、客觀能量化。制定了業務用房面積、專業人員資質和專業人員技能測試三項評價指標，并賦予相應分值。三是全部聘請省內知名專家擔任評委，封閉式打分，按分數高低確定中標機構，并進行公示。四是簽訂統一規范的服務合同，明確服務范圍和人群，規定雙方的權利和義務。五是所有中標機構通過媒體向社會公告。

要實現社區醫療服務更科學，濰坊市財政局打破過去分步實施的做法，遵循普惠性原則，按照打造“10分鐘就醫圈”和網格化管理要求，科學劃定社區衛生服務中心、服務站覆蓋區域，原則上人口密度大、居住集中的地方設中心，中心覆蓋不到的地方設站，實現了規劃的一次性、無縫隙覆蓋。

同時，改變過去定位、定點的做法，統籌規劃。只規劃機構設置區域，不指定具置，只要在規劃區域內的機構，都可以參與本區域競標，為所有醫療衛生機構搭建起了一個公平競爭的平臺，把機構選擇權交給市場。

來濰坊參與評標的專家都紛紛表示,“這種準入方式,既保證了優質資源的注入，又讓所有投標人信服，非常值得借鑒和推廣。”

監管發力：

績效評價是關鍵

作為政府采購的一項創新模式，如何更好地兌現政府購買服務資金效率？績效評價成為不可或缺的環節。

為了讓中標的醫療機構時刻處在競爭中，不能有絲毫懈怠，采取對社區衛生服務機構實行動態管理，始終面向市場開放，暢通退出渠道。

如果在績效考評中不達標的，給予警告并下達限期整改意見書，逾期仍不達標者，取消其定點服務資格，再通過公開招標選擇其他醫療衛生服務機構進入。

李者志說：“通過這種機制，使服務機構始終面對激烈的競爭局面、績效考評的要求以及老百姓的評價壓力，促使他們自我加壓、接受挑戰，積極轉變服務理念，全面提升服務能力、水平和供給效率，保持社區衛生服務活力。”

此外，濰坊市成立了由政府相關職能部門代表以及公共衛生專家、街道辦事處、社區居民代表等組成的市、區兩級績效考評委員會，負責實施績效考評、匯總考評結果。在考評過程中，將服務項目數量、質量以及項目成本有效地結合在一起，提高了考評的科學性和指向性。

據介紹，購買服務的績效考評不僅是對機構提供服務數量、質量的考核，更重要的還是要看老百姓是否滿意。在績效考評制度設計上，注重引導居民參與，充分尊重居民意愿，采取日常“背靠背”和年終“面對面”的方式，分別通過《居民監督卡》和調查問卷來表達居民綜合滿意度，并將滿意度測評結果與撥付政府購買資金掛鉤。這樣一來，強化了對購買服務的社會監督，增強了公信力。

綠色通道：

社區居民唱“主角”

目前，藥價虛高是導致“看病貴”的重要因素。如何讓老百姓吃上真正的便宜藥、放心藥，濰坊市財政局也下了一番功夫。李者志向記者介紹，為有效地解決這個問題，濰坊對社區用藥全部實行政府采購，70種社區基本藥物執行“零加成”銷售，既嚴把“進口”，又收緊“出口”。

除了解決藥價虛高外，另外一項惠民服務是，凡是納入政府購買范圍的公共衛生服務項目，全部由公共財政買單。據悉，從2008年起，濰坊市中心城區的社區居民不用花一分錢，就可以享受到社區衛生診斷、居民健康檔案、健康教育及健康促進、婦女保健、兒童保健、老年保健、殘疾人管理等10大類公共衛生服務項目。

李者志介紹，社區醫療服務社建立以來，為了更好的實現人性化服務，開辟了綠色通道。

為居民逐步建立健康檔案、健康教育、計劃免疫、計劃生育指導、殘疾人康復等公共衛生服務。目前，已覆蓋人群達到60%左右；通過社區衛生信息化系統，對慢性病患者、老年人及殘疾人等重點服務對象，實施連續性的健康跟蹤管理，提高服務質量和效果；為了讓居民更加方便及時就醫，社區衛生服務社轉變服務方式，由被動等待變主動上門，適應居民需求，積極開展入戶訪視、家庭出診、家庭健康指導等服務，努力為居民提供“零距離”衛生服務；不斷發揮中醫藥的特色和優勢，在社區衛生服務機構配備中醫中藥人員，積極開展中藥治療、針灸、推拿、養生保健、心理咨詢等特色服務。

“百姓利益重如山,總是民生最關情，2009年，力爭讓更多百姓得到更多的實惠。”濰坊市財政局局長夏芳晨這樣表示。

鏈 接：為了促進社區衛生事業長效發展，濰坊市出臺一些政策：

首先，財政投入政策。2008年，濰坊市、區兩級財政安排社區衛生服務專項資金3000多萬元，除用于購買服務外，還重點支持提升社區衛生服務機構能力建設，如視覺識別系統、數字化社區衛生信息平臺、人才培養等。

其次，醫保政策。“醫保政策進社區”是社區衛生服務機構持續發展的根本保障，有利于吸引居民看小病和慢性病。目前，濰坊市符合條件的社區衛生服務機構已全部納入基本醫療保險定點范圍，并實行了更加優惠的政策。并且，根據社區衛生服務機構軟硬件建設水平、服務能力以及服務效果等情況，按照競爭、擇優原則，分批將慢性病納入社區報銷范圍。

篇3

多層次醫療 社會力量要彎道超車

2009年新醫改以來，已有大量上市公司逐漸開始布局醫療服務領域，不過山西證券醫藥生物行業分析師王騰蛟告訴《經濟》記者，由于醫療服務在整個醫藥板塊估值相對較高，反映到二級市場并不強烈，在近期的市場風格下，資金還是偏向于估值低業績確定性較高的行業。

《意見》提出，支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務。從多層次來看，目前醫療服務還是以三甲醫院為主，其次有二級醫院和一級醫院，另外還有一些社區醫院、民營醫院和專科醫院作為補充。中國醫療產業聯盟的創始發起人之一、廣東醫谷執行總裁謝嘉生對《經濟》記者稱，目前我國的醫療資源都集中在三級甲等醫院，而很多基層醫院無論是醫療設備、醫生能力還是資源都比較薄弱。

目前除了政府公立醫療服務之外，民營醫院在機構數量上早已超過50%，但提供的服務數仍偏低。清華大學醫院管理研究院研究員曹健告訴《經濟》記者，雖然是國家鼓勵社會辦醫這么多年，但還是以公立醫院為主，公立醫院的數量占到44%左右，服務量達到了86%左右，“而民營醫院的數量超過16000家，但其服務量只有14%左右，所以多層次的辦醫還沒有形成一個良性格局”。

近期國家支持社會資本進入醫療服務領域的力度逐漸加大。艾媒咨詢分析師劉杰豪對《經濟》記者表示，中國醫療服務市場規模巨大，公立醫院仍然占據主導地位，一些經營較好的民營醫院通過借助社會資本的力量，在新醫改政策利好環境下，通過不斷創新、提高品質和完善服務，加速市場擴張沖浪藍海，對醫療服務市場格局產生極大影響。

這對醫療服務產業的投資也是一個非常積極的正面消息，華蓋醫療基金董事總經理、國仕資本研究協會特約研究員施國敏對《經濟》記者稱，結合國家醫療服務產業的現狀及“十三五”期間的規劃，至少未來5-10年的行業增長仍然會保持相對快速的發展，會有很多機會，特別是民營醫療服務的機會。

公立與民營、外資與內資、專科與綜合、連鎖與單體、社區與健康管理等目前確實存在多樣化多層次的服務。社會力量提供醫療服務，其實大概在5年之前，就M入一個高速發展的階段，特別是地產公司，很多都在布局醫療市場，通過醫療實現業務轉型。

當然，那時的社會力量更多是作為公立醫院的補充出現的，發展較好的民營醫院基本是在公立醫院無力顧及或無意投入的領域發展起來的，包括眼科、口腔科、整形美容、婦產、骨科等。應該說，現在有初步的多層次多樣化醫療。

零點研究大健康事業部總經理姜健健對《經濟》記者稱，真正形成多層次多樣化的醫療服務，社會力量不應該只是個補充的定位，而應該是公立醫院的競爭者，甚至是超越公立醫院。“社會力量要做彎道超車。”兩個方面可以實現彎道超車。一是服務驅動，通過提供優質服務取勝，在婦產、整形、康復等市場可以布局；二是技術驅動，比如腫瘤、心血管、精準醫療等。

謝嘉生也表示，我們國家現在要重點發展基層醫院，把三級醫院簡單的門診或治療放到基層醫院去做，而三級醫院更多的是做比較復雜的、需要研究的治療為主體，“目前我們國家醫療改革的趨勢就是要壯大基層的設備、醫生的能力、醫生的資源等”。

激發醫療三大領域投資活力

醫療產業是一個比較大的行業，根據不同的方法有不同的分類，很難按照統一的標準來給它進行分類。整個醫療行業根據其產業鏈的上中下游，可以分為藥廠、器械廠、經銷商、醫院、病人五大環節，同時根據產業鏈也可以將醫療行業分為醫生端、醫院端和用戶端。

整個醫療產業簡單說就是生產、流通、服務，醫藥和器械屬于生產環節，服務就包括醫療服務中的醫院、診所等，一些互聯網醫療或者移動醫療的創新都可以歸納到新型服務這個領域。

《意見》中提出要調動社會辦醫積極性，進一步激發醫療領域社會投資活力。對企業來說，投資要看其有沒有創新。創新是持續發展的動力，成都海創藥業有限公司董事長陳元偉在《經濟》記者采訪時表示，投資醫療板塊要看其專業化，例如專科醫院，“傳統的全科醫院競爭很激烈，但專科醫院或其他醫療機構如果在某一領域如癌癥，有很好的研究和科研團隊，這些醫院就值得重點投入”。

創新本身不容易，醫療服務行業也如此，但包括高端專科、連鎖等模式已在過往被證明是相對比較成熟和成功的投資模式，施國敏表示，包括社區連鎖、互聯網醫療、細分專科的深入等創新，以及各層級的資本化嘗試未來是否能夠在短期內快速得到發展也需要做好十足的內功和運營。

在王騰蛟看來，醫藥行業按二級市場分類主要分為化學制藥、中藥、生物制品、醫藥商業、醫療器械和醫療服務，“目前由于政策的導向，藥品板塊即化學制藥、中藥、原料藥等承壓明顯，不過其中創新藥，不管在現在還是將來都將是資本長期關注的領域”。

非藥領域機會也比較多，其中包括醫療器械（國產進口替代）、醫藥商業（兩票制營改增利好商業龍頭）、醫療服務（分級診療，廢除以藥養醫等給服務端帶來機會）。

醫療服務領域再細分還包括綜合醫院、專科醫院、第三方體檢、第三方透析、獨立醫學實驗室等，其中專科醫院以及第三方的一些機構比較受投資者青睞，特別是像專科領域的眼科、口腔科等，目前在上市公司里面已有成熟的運營模式，類似愛爾眼科、美年健康等。

王騰蛟認為，在目前分級診療的大背景下，基層醫療市場即醫療資源下沉對于社會資本來說存在非常大的機會。

在細分領域，比如移動醫療領域包括健康醫療、醫療器械、醫藥等，劉杰豪表示，其中健康醫療行業是VC和PE最青睞的行業，但是今年的增速情況并沒有那么快，重點關注領域是在生物技術（創新藥等）、醫療設備（醫療器械等）和醫療服務三大方向，其中創新藥是未來中國醫藥產業中投資的大方向。

從資本市場估值來看，創新藥的市盈率通常是仿制藥的兩到三倍；醫療器械的監管沒有醫藥那么嚴格，更容易受到資本市場認可，未來十年是中國醫療器械行業發展的黃金十年。

此外，姜健健還告訴記者，最近兩年有三個領域比較受到關注。

一是新興技術。包括醫療與3D打印、AR/VR等新興技術及解決手段的融合，還有基因測序、基因編輯、細胞治療、干細胞技術，它們最有可能對醫療健康產業帶來革命性的變化。

二是跨境醫療。在三個方面都會有市場，輕醫療（整形、體檢、旅游）、重醫療（腫瘤）、境外遠程會診。盛諾一家、春雨國際都已經在布局了。不光光是赴歐美日的高端醫療，很多在泰國的醫療是普通階層也可以接受的。這個領域未來會產生巨頭。

三是仿制藥。2016年，國家食藥總局正式開始292個品種的仿制藥一致性評價工作，要求在2018年完成。這給投資者帶來刺激，而且中國資本的主流，對像生物醫藥這種長線投入的項目其實不感興趣，對于像仿制藥這樣的市場，因為它相對短期，馬上就能看到效果，所以從資本特性上來說，他們對仿制藥感興趣。世界范圍內，仿制藥的增長率11%左右，是藥品市場的2倍。

而前幾年受到追捧的數字醫療，實際上開始遇冷。其實一直到去年為止，中國在在線醫療領域的開放度是比較高的，有不少的項目被投了。但從2017年出現了一個瓶頸，就是對于在線醫療的管理、管制。互聯網診療管理辦法征求意見稿發出，對這個方面的投資是一個很大的抑制。

就拿醫療服務領域里的醫療機械的廠商來說，從技術端來看，醫療機械本身成本非常高，有很多投資人去投，但無論這個行業怎么發展，政策還是最重要的一點。

易觀分析師張怡丹就對《經濟》記者表示，所有的資本都是跟著政策走的，投資人會隨著醫療產業相關意見稿的思路，“這個思路是要做什么，投資人就會去投什么”，《意見》可以分成兩個方面，一方面是醫藥服務會發展中醫；另一方面是會細化一些分級診療，在細化過程中降低社會辦醫的門檻和提高社會辦醫、審批流通過程中的效率。

醫養結合牽頭 探索新商業模式

醫療產業可以和其他多個領域或產業相結合，如醫療+養老，即醫養Y合，這也是國家一直積極推行的重點，有廣闊的發展空間。

人在65歲以后對醫療的需求是在不斷上升的，如果醫療和養老產業能夠很好地結合在一起，兩者之間是可以互相促進的，謝嘉生對醫養結合的模式很看好，“但在投資方面還存在一些阻礙”。

從產業現狀來說，我國醫療+養老產業仍處于發展初期，主流市場參與企業多，規模小，市場競爭格局初步打開。政府支持力度逐年增大，紛紛探索具備區域特色的智慧養老平臺模式。在劉杰豪看來，目前，醫療+養老主要有三種形式，一是產業資本通過聯合、收購醫院等來獲得醫療資源，從而進軍養老行業；二是以醫療或者護理為主，同時提供養老服務；三是隨著醫療體制改革和醫生自由執業的解放以及大健康產業的發展，由品牌醫生建立的中小型養老養生機構，以預防和健康、養生為主。

未來需要在養老機構中引入醫療護理資源及特色養生資源，為機構中老年人提供系統的醫療護理服務和養生保健產品。劉杰豪認為，醫療+養老可以在家庭醫生制度、醫保體制等方面入手，從而給我們的養老服務帶來相對應的改善。“首先建立家庭醫生制度，為老年人提供具有家庭醫學服務和老年醫學知識的家庭醫生，同時加大人力、財力、物力的投入，實現健康管理和疾病的預防。”

傳統的養老都是在家里，但是由于獨生子女政策，隨著中國社會的老齡化，養老成為很大的社會問題，“所以新的養老行業產生以后，很多人就會在老了之后到養老院，有專門的醫生、護士和營養師提供服務”。陳元偉表示，相關的產業，如營養食物搭配、康復中心這些都完全可以和養老結合起來，同時良好的社會保險等保障制度，不僅老人有很好的養老的地方，也會給社會提供很多就業機會，對國家來說也營造了一個很好的社會環境。

同時，養老院也會產生一些收益，整個社會形成良性循環，陳元偉還對記者稱，今后中國的老齡化非常艱巨，兩夫妻結婚之后要負擔四個老人的生活，自己要上班，還要撫養自己的孩子，壓力會很大，所以這個社會對醫養結合的需求很大。

姜健健認為，醫養結合要想做好，需要解決四個核心問題。

一是觀念問題。這個觀念不是老人的觀念，更多的是子女的觀念，現在很多醫養結合入住率低，這是一個重要原因。

二是支付能力的問題。我國養老金本身的替代率很低，因此需要長期護理保險的支持，但我國目前還處于試點階段。

三是醫療問題。目前所有成功的養老項目，都有與其相匹配的醫療業務作為基礎支撐。但醫養結合的“醫”，需要符合老人的需求，是慢性病、心血管病、腫瘤、康復疾病的治療，需要的是這方面的醫生、護理資源。

四是醫保的問題。醫養結合其實牽涉到人社、衛計委和民政三個部門，在很多疾病上存在醫保是否報銷、報銷標準低的問題。

另外，除了需要更多的醫療設施、人力資源等資源，醫養結合還缺少很多有力的措施。首先，現在很多養老機構還偏小，醫院承擔起來很吃力，需要國家更多的扶持政策，同時鼓勵更多民營資本投身到養老行業。

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醫療服務的低劣質量和大量醫患糾紛所揭示出來的“醫院風險”讓我們每個消費者不得不嚴肅地詢問：有病，是治？還是不治？這已經成了中國人的一個生存問題。這個問題的經濟學分析表明，為了改善醫療服務的質量我們應當：（1）按照服務的種類、風險和責任拉開醫療服務的價格與報酬檔次；（2）以公共開支扶持獨立于被評審醫院和醫務部門的專家鑒定機構；（3）鼓勵醫師流動及“合伙人”制度，通過自由競爭和獨立評審機制逐漸形成醫院和醫師組織的級差系列；（4）在公共政策中設立與此相應的各種支撐體系，例如法律、社會保障和保險機制。

----假設患病時刻患者生命的價值為L，死亡的概率為P0，再假設患者去某醫院就診并獲某醫師治療（努力程度為e）從而可以將死亡概率改變為P（e），則患者就醫所得到的潛在價值是L?[P0－P（e）]。如果這一價值大于患者就醫的成本C――往往是e的函數，治病就是患者理。問題在于：（1）體制方面的障礙可以破壞C與e之間的聯系，使醫療費用與醫療努力之間完全沒有敏感的相互依據關系；（2）當就醫的成本極低時，對醫療服務的需求極大地超過供給，并且在非市場條件下形成需求方的“排隊配給”現象，而在排隊配給的資源配置方式中，醫療資源一般不按照病的嚴重程度即LP0在人群中加以分配；（3）當醫師的努力程度e不敏感依賴于患者支付的費用C時，醫療服務的效果不必定降低死亡率，例如可能出現“越治越糟”的情形，即P0----在市場條件下，就醫的好處B=L?[P0―P（e）]對努力程度e的變化率,而醫療服務的邊際效益也可以表示為價格的函數――如果醫師的努力程度敏感依賴于價格的話。

----關于患者支付的費用C，即便在成熟市場社會里，也存在非常復雜的情況，例如醫療保險機制，故我們姑且認為C只是部分地依賴于e（還依賴于疾病的性質和保險公司的費率設定）。于是便可以有邊際成本 MC,并且不妨假定這一成本隨著努力程度的增加而上升。綜合成本與效益兩方面的情況就不難理解圖示的理性選擇――醫療服務的均衡價格r＊。

----對MC與MB在中國社會的情形做更詳盡的分析，可以得到本文開頭的若干政策結論。

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[關鍵詞] 醫療服務 人性化

“以人為本”在當今社會普遍受到各界人士的關注，醫院的服務意識、服務內容、服務方式、服務態度變得突出和重要起來。醫院要發展，必須高度重視服務開發，提升服務品質。在醫療服務由單純的生物醫學模式向生物――心理――社會醫學模式融合的轉換中，以人為本的人性化服務正在為醫療實踐者所共識。強調醫療服務人性化，必將帶來服務理念、服務質量的進一步創新，為醫療服務開辟更為廣闊的天地。

一 倡導患者至上的人性化服務理念

患者至上，人性化服務，是醫院在給病人治病，護理的

同時，為病人提供精神的、心理的和情感的服務，把病人看作是有思想、有情感且生活在特定環境之中的完整的社會人，最大限度地滿足疾病以外的要求。病人在醫院要有知情權、選擇權、保密權、享用權。人性化服務的要求，主要表現為簡單、方便、快捷、明白，就是優化服務程序、簡化服務流程、合理服務收費，提高服務效率。毋庸置疑，診治疾病是醫療的基本功能。但醫療服務具有特殊性，決定了其行為所蘊含的豐富人文精神和人性色彩。倡導人性化服務理念，要把人放在第一位。醫院的服務對象是病人，病人是一個不正常的人，是一個特殊的人，而不是無生命的物體，因此，醫療服務切不可見病不見人。防病治病，解除病痛，其目的還是為了人的身心健康發展。只有把人放在第一位，醫療服務才能體現出崇高的價值目標。倡導人性化服務理念，要體現人性尊重和人文關愛。在醫療工作中，不能再把病人當作病源、病材、病例，而應看作是服務對象，是賓客臨門，要熱情相待。尊重病人、關愛病人，全心全意為病人服務，使病人消除疾病折磨，恢復健康人生。用人文的光芒照耀醫療的全過程。人們常常把醫護人員稱作“天使”，其根本原因就在于此。倡導人性化服務理念，要對病人高度負責。醫護人員要刻苦鉆研技術，不斷改革創新，學習新知識，掌握新技術，盡量減輕病人的痛苦，充分滿足病人的需要，給病人以安全、信賴，從而達到防病、治病，對人性尊重和關愛的目的。患者至上，人性化服務體現了“三個代表”的重要思想，病人的利益至高無上，人性化服務體現的是醫患雙方平等和尊重，心與心的互動、情與情的交融、情與理的溝通。

二 營造患者至上的人性化服務環境

患者至上，人性化服務的環境，要以關愛人們的健康為主題。環境應是優美、方便、舒適。首先是創造優美的硬環境。路面硬化，樹木蔥郁，綠草茵茵，花香飄溢，彩燈閃爍，假山噴泉四濺，小橋流水別致，長廊迂回曲折，各種標志清晰可見。通過日光、庭院、植被的生活體驗，不僅給患者更多的醫學幫助，還給患者一種健康身心回歸自然之中的享受。建筑空間寬敞，色彩組合明快，門診大廳寬暢舒適，設置咨詢臺、導醫臺，安裝載人電梯，診室、病房溫馨通風，食堂飯菜可口豐富，洗手間干凈衛生，醫用垃圾處理規范，使病人處處感受到受重視和被關愛。其次要創建溫馨的軟環境。就診手續簡單，程序優化，通道快捷，使病人在就醫時感覺輕松暢快。醫務人員衣帽整潔，禮貌用語，微笑服務，仔細診治，設立醫療服務中心，陪患者做檢查，為患者洗臉、梳頭，服務措施有效，服務功能齊備，服務方式多樣，增設特殊服務、建立家庭病房、健康體檢中心、少女門診、門診母乳室、男女分隔注射室、衛生間設殘疾人專位，建立出院后隨訪制度等等，盡最大努力為患者提供全方位、多層次、高標準的服務。

三 創建患者至上的人性化服務團隊

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    實施精細服務[1]狠抓醫療建設,按需求開設門診,堅持每周8個半天的門診;為確保24h不斷線,在非門診時間設立值班,負責日常診療和急診處理。為方便科研人員,堅持開設辦公主樓醫療點,并派專人巡診,送醫送藥上門。對干休所門診部進行技術幫帶,定期組織專家會診。急救工作做到組織、人員、技術和裝備4完善,并制定急性心肌梗死、高血壓危象和休克等21種疾病的搶救預案,做到有備無患。嚴格藥品采購和管理藥品采購堅持通過主渠道供應,充分保證藥品的質量和供應品種,滿足臨床的日常需要。建立規范的藥品日常管理制度,如入庫驗收、在庫保管和出庫驗收等,確保藥品安全有效。

    實行首診和三級醫療責任制首次接診患者,醫務人員從問好第一句話開始,負責到底,努力做到不誤診、不漏診。抓好綜合預防保健工作堅持預防、保健和醫療一體化的原則,強化科研人員的預防意識,提高防病能力。根據科研人員的工作性質和年齡結構特點,制定健康教育方案,通過講課、上網和發放書籍等形式,重點進行亞健康防治教育。做好健康體檢工作為適應不斷增加的健康保健需要,結合我院科研人員發病的特點和需求,除做好正常的醫療保障和查體任務外,2012年首次將師職干部健康體檢轉到解放軍309醫院體檢中心,同時還免費為優惠醫療家屬和中級士官進行了查體,受到廣大科研人員的一致好評。

    多措并舉,夯實醫療服務保障基礎

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1．1一般資料

通過自愿及競聘的原則從胃腸外科、胸外科、骨科3個專科中選擇3個病房為試點病房即試驗組。從3個專科中另選擇3個病房對照組。

1．2方法

對照組按常規護理工作流程進行護理工作。試驗組按以下方式開展工作。試點病房各選出1名資深護士作為顧問護士，并選出相關教授組的顧問醫生作為主管醫療團隊、不同層級護士4人～6人、成立醫護服務團隊。顧問醫生、顧問護士、責任護士及團隊成員共同商定病人的治療、護理與溝通方案等。護理對象為各病房中一個醫療組收治的15例～20例病人。顧問護士周一至周五上白班，負責指導并檢查本組15例～20例病人的治療和護理工作。

1．2．1實施方法

①顧問護士的設置。需顧問護士的任職條件在本專科工作5年及以上、業務熟練、經驗豐富；要求本科及以上學歷、主管護師以上職稱；愛崗敬業、樂于奉獻、對病人能夠做到主動講解、隨時講解和耐心講解。顧問護士的基本職責及工作內容：與病人及家屬建立并維持一種持續、關懷性的護患關系。并且這種護患關系從病人入院前、住院期間、出院后及隨訪中一直存在。以關懷理論為指導，以優質護理服務為基礎，為病人提供全面的關懷與護理。及時、動態掌握病人資料。②顧問醫生的設置。選擇相關教授組的主治醫生為顧問醫生，要求了解病人的全程情況，并參與到病人全程醫療診治中。③責任護士的要求。要求其業務性、責任心強，可以為病人提供正確規范的護理及治療。同質醫療服務模式創新病房的醫護服務團隊內的每位護士、醫生及其他成員均需保持以病人為中心、為病人提供全程同質優質服務為宗旨提供服務，對其專業性、合作性、依從性、高度責任心均有一定的要求。

1．2．2確定服務內容及流程

1．2．2．1院前階段病人在門診顧問醫生處辦理完入院證進入病房時，顧問護士熱情接待，介紹自己，發放《病友家屬聯系手冊》，手冊里包括有病人的權利與義務（住院須知）、科室及醫務人員簡介、科室常見疾病預防、健康飲食等方面的知識等。建立病人檔案，填寫基本信息，預約及安排病人院前檢查。因部分科室等候床位周期較久，可長達1個月，因此在病人候床期間，顧問護士或顧問醫生每周1次電話指導疾病專科知識，安排預約住院床位，并對病人目前存在的不良生活方式進行行為干預。

1．2．2．2院中階段顧問醫生、顧問護士每天07：30上班，顧問醫生會在交班前對將病人進行全面體檢、換藥等處理，先查閱病例，全面、重點觀察病情變化，然后隨同組顧問醫生查房，參與病例、疑難危重病人討論，全面了解所分管病人的病情，同時協助指導檢查責任護士的護理工作，檢查當天的護理質量，完成出入院病人護理流程。另外，試點病房建立一本護囑本，記錄危重病人或需要特殊交班的病人需要觀察的重點以及顧問護士開具的護囑也就是需要達到的護理目標，并會持續交班，以顯示護理的專業性和持續性。對于出院的病人發放出院信封，信封里有詳細的出院指導內容、病情簡介、注意事項、隨訪時間等。科室護士長于病人出院前1d發放住院病人滿意度調查表。

1．2．2．3院后階段病人出院2d內，由顧問護士和顧問醫生對病人完成電話隨訪，內容包括：病人對出院后的相關注意事項有無疑問；調查住院期間是否可以經常見到醫護人員，醫護人員是否能及時解決問題，滿足其需求，以及病人對醫院的整體滿意度等。最后根據專科疾病結合病人的需求確定病人后期隨訪時間及內容，拓展延伸服務。顧問護士收集、整理病人全程資料，完善病人檔案并在科室存檔，保留3年。

1．2．3評價方法病人滿意度調查采用衛計委下發的臨床滿意度調查表共計17個條目。醫護滿意度評價為自行設計的滿意度量表，共10個條目。兩個滿意度評分結果均折合為百分制計入。

2討論

2．1開展創新病房同質醫療護理服務模式

提高了病人的治療效果和護理質量醫護同組查房，通過顧問護士對病情的觀察，指導責任護士對所分管病人進行有針對性地觀察與護理，并通過下達護囑的方式督促與強制護士完成護理目標并進行交班，保證了護理的連續性，提高了護理質量。通過電話隨訪，可督促病人堅持治療，及時復查，減少病人放棄治療的危險，并得到必要的醫學指導，提高了病人的治療效果和生活質量。

2．2開展創新病房同質醫療護理服務模式

提高了病人的整體滿意度，改善了護患關系各病房出院病人滿意度由開展前的93．4％～95．1％上升為目前的96．8％～98．7％，不同科室的兩組病人滿意度比較，差異均有統計學意義（P＜0．05），若不區分科室：兩組病人滿意度的差異有統計學意義（P＜0．001），對照組滿意度顯著低于試驗組。試驗組病人普遍反映這種模式下責任護士對他們貼心服務，病人及家屬感受到了溫暖，改善了護患關系。實施5個月來，共收到感謝信、表揚信168封，提名表揚信87封，錦旗42面。病人能及時返院復查及推薦親友來我院就診，增加了病人對我院的忠誠度。

2．3開展創新病房同質醫療護理服務模式

增強了醫護之間的合作，有利于專科隊伍及學科的發展從各專科角度而言，僅胸外科的差異有統計學意義（P＜0．05），對照組合作滿意度低于試驗組。兩組醫護人員合作滿意度的差異有統計學意義（P＜0．05），對照組醫護人員合作滿意度低于試驗組。創新病房同質醫療護理服務模式強調醫護同組查房，顧問護士參與制定病人的治療方案并參與危重病人疑難案例討論，加強了醫護間的合作，護士的專業知識和和技能得到了提高。增加了護理人員對專科的熱愛和對新知識的探索，有利于學科的發展。

3小結

篇9

一、急救中心屬于醫療機構的一種。

該文認為“醫療服務合同的當事人是患者和醫方，而醫療急救合同的當事人是患者、‘120’急救中心以及醫療機構。”將急救中心獨立于醫療機構之外成為一類單獨的主體，筆者認為此種說法值得商榷。

從現有規定來看，《醫療機構管理條例》第二條明確規定“本條例適用于從事疾病診斷、治療活動的醫院、衛生院、門診部、診所、衛生所（室）以及急救站等醫療機構。”《醫療機構管理條例實施細則》第三條規定的醫療機構的類別中第八項就是急救中心、急救站，這些規定都確定了急救中心的法律地位就是醫療機構的一種，而絕不是醫療機構以外的獨立主體。

我國目前的院前急救組織管理形式大致可3分為以下四種：第一種急救中心包括一些治療科室，可以將部分經院前搶救處理后的患者送回急救中心繼續治療，北京市急救中心是此種類型的代表，該中心是一家三級甲等醫療機構。第二種急救中心附屬于某一家大型綜合醫院，擁有現代化的搶救儀器設備的救護車，經院前緊急救治后即可將患者送至附近醫院，也可收入急救中心所在醫院，重慶市急救中心即為此類型。第三種急救中心是經衛生行政部門統一規劃，將全市各主要醫院的急診科統一構建一個急救網絡，建立一個指揮中心負責全市急救工作的總調度。指揮中心接到120呼叫后，立即通知距離現場最近的醫院急診科，急診科接到指令后立即派出醫師、護士赴現場急救，并將患者接回醫院繼續接受治療，如廣州市。第四種急救中心并不附屬于哪個綜合性醫療機構，自身也不具備對患者進行繼續治療的條件，僅僅是提供緊急救治和安全轉運的醫療服務，例如北京市紅十字會緊急救援中心。

二、緊急救治仍然是是醫療行為。

該文認為急救中心的義務是采取一切必要措施以維持患者生命，并將患者及時送往醫院，而不必在這過程中準確判斷疾病種類，致病原因等，也不必采取進一步的治療措施，筆者認為這種看法是不準確的。

所謂醫療活動是指醫療機構及其醫務人員借助醫學知識、專業技術、儀器設備及藥物等手段，為患者提供的緊急救治、檢查、診斷、治療、護理、保健、醫療美容以及為此服務的后勤和管理等維護患者生命健康所必需的活動的總和。（《<醫療事故處理條例>的理解與適用》，唐德華主編，中國社會科學出版社）因此緊急救治是醫療活動的一種。我們來看急救中心的院前急救醫療記錄單，該記錄有“主訴、病史、體格檢查、急救措施及治療原則、初步診斷、病種歸類、病情、急救效果、診費”等多個醫療項目，而絕非李文所述“不必在這過程中準確判斷疾病種類、致病原因等，也不必采取進一步的治療措施。”試想如果急救醫師連疾病種類都沒有準確判斷，又如何采取一系列有針對性的急救措施？更談不上什么安全轉運了。

三、緊急救治中的轉運行為并不影響急救合同作為醫療服務合同的屬性。

緊急救治中的轉運行為僅僅是緊急救治活動中的一個附屬行為。急救中心醫護人員在對患者進行逐步檢查、診斷后，如果患者病情危重，不宜搬動，醫護人員就必須對患者進行現場急救，如果患者不幸亡故，也就不存在運送行為。此時急救合同已經成立，但并不包括運送行為。醫護人員進行現場診治后，認為患者當前病情允許搬動，即將患者轉運至醫院或本中心繼續治療。在轉運過程中醫護人員也必須不間斷地對患者進行監護，此轉運行為實質上仍屬于醫療行為，與普通的運輸行為是不一樣的。如果說急救中心的轉運行為與普通運輸行為是一樣的話，患者或其家屬又何必叫急救車，就近叫一輛出租車不是更方便嗎？正如患者因骨折需要在醫院手術植入鋼板，雖然此鋼板費用也是患者支付，表面上看存在買賣關系，但實質上患者需要的并不僅僅是一塊鋼板，而是醫院提供的將鋼板植入體內地醫療服務。買賣關系不會影響其與醫院之間的醫療服務合同的性質。因此筆者認為，緊急救治行為中的轉運行為并不影響急救合同作為醫療服務合同的屬性。

四、急救合同的客體也仍然是診療行為。

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[ 關鍵詞 ] 醫療服務質量 服務質量測評 研究綜述

醫療服務是人民群眾最關心的熱點問題之一,提高醫療服務質量不僅有助于醫療機構減少醫療糾紛,而且可以提升醫療機構的核心競爭力。醫療服務質量取決于患者接受服務的感知與期望之間差距,正確認識患者期望,并運用恰當測評方法評估患者感知質量,能給醫療衛生機構綜合績效的考核提供參考依據,并對全面實施新醫改方案有一定的指導意義。

一、 醫療服務質量測評的發展

醫療服務質量測評的發展經歷了以下幾個方面的轉變:

1.由供應視角向需方視角轉變

早期對醫療服務質量的定義主要是站在供方視角,隨著醫療服務競爭機制引入與患者維權意識增強,醫療服務測評開始由“提供者導向”(Provider orientation)向“病人導向”(Patient orientation)轉變,反映了醫療服務中顧客市場勢力的增強,因此,許多醫療機構及時從患者視角對醫療服務滿足患者期望的程度或能力進行測評。

2.由生命數量向生命質量轉變

傳統對醫療服務質量的測評著重于生命數量指標,現如今越來越多患者關注生命健康指標外的經濟和精神質量。因此,醫療服務機構需要對生命質量足夠重視,將有關精神層面上的隱性指標逐漸納入測評體系。

3.由客觀指標向主觀感知轉變

Donabetian等人提出的“結構-過程-結果”的三維模型,更多是從客觀指標維度來度量醫療服務質量。自20世紀80年后,以Gronoos、Parasuraman等為代表的服務感知學派為醫療服務質量測評引入新視角,使患者感知醫療服務質量測評得到廣泛傳播與應用。

4.由末端質量向過程質量轉變

醫療服務質量測評由終點質量測評轉向基礎質量與過程質量測評。傳統方法對醫療質量的測評局限于醫療結果指標,如治療效率、及時性、準確性、有效性、時間、事故率等[3],而患者滿意導向的醫療服務質量測評要求對醫療服務的整個過程進行監控與測評。

二、醫療服務質量測評量表與方法

1.醫療服務質量測評模型與指標

關于醫療服務質量測評模型有多種,本研究通過文獻梳理將之分為兩個學派:一派是以Donabetian等人為代表的醫方視角測評,另一派是以Cooddington 和Moore等人為代表的患者視角測評。

醫方視角側重于評估醫療機構現有的技術、環境和人際要素(Donabedian,1966),在此基礎上Stafield提出了評價各種醫療保健機構的工作結構、過程與結果的工作模型。Victor Sower等人在JCAHO提出的醫療服務質量評價方法基礎上提出了醫院關鍵質量評價法(KQCAH),他們認為醫院的服務質量可以從關心與尊重、效果與連續性、適宜性、信息、效率、飲食、第一印象、配送等8個方面進行評價。芬蘭學者Hiidenhovi等人提出,可以通過12個問題(療程信息、守約、專業技能、禮貌、服務意識、檢驗信息、藥物信息、治療方案信息、病情發展信息、隱私保護、檢驗效率、總體治療成功率)對醫療服務質量進行評價。

患者感知測評視角將側重從需方評估醫療服務質量,特別需要關注縮減患者期望質量與患者感知質量之間的差距。自20世紀80年代來,服務質量管理領域的研究,特別是以Gronoos為代表的北歐學派和以Parasuraman等為代表的美國學派,為研究醫療服務質量提供了借鑒與參考。研究者以PZB的SERVQUAL服務質量模型為基礎,結合醫療服務質量的特點進行實證研究,如Duffy,JoAnnd等,斯洛文尼亞學者Boris Snoj等人。Cooddington&Moore認為醫療服務質量可以從顧客視角進行評價:熱情、照顧、關心;醫護人員;技術、設備;專業化及服務的或獲得性;結果。

醫務人員工作質量評價和機構工作績效評價組成的綜合質量評價,主要依賴于問卷測評與構建衡量指標體系。相對供方視角而言,目前需方視角的衛生服務質量評估指標研究比較少,主要有Parasuraman等提出的SERVQUAL問卷、Nelson等提出的PJHQ問卷、Wilde等提出的QPP問卷及歐洲Picker研究機構提出的評估指標。不同量表之間的測量指標上存在差異,并且嵌入在中國文化傳統、社會制度與道德倫理情境下的醫療服務與歐美國家存在明顯差異。

2.醫療服務質量測評方法

醫療服務質量定量評價是基于兩個要件:評價方法的采用和評價指標體系的構建。目前具體統計方法有:層次分析法、綜合指數法、秩和比較法、因子分析法、模糊綜合評判法、二元語義信息處理方法。湯少開等(2005)運用層次分析法構建由門診工作質量、疫情報告質量、化驗室工作質量、組織管理及人員設施要求5個方面的一級指標體系及17個二級指標體系,對廣州市性病防治工作質量進行了定性評價。陳廣泰和游本榮(2009)使用秩和比法,對南京市六合區14各鎮社區衛生服務中心2007年計劃免疫管理與信息管理工作質量進行了綜合評價。孫葵等(2009)選擇12個城市不同級別醫院中5677名醫生進行問卷調查,采用因子分析萃取因素,并結合模糊綜合評判方法評價了醫生對組織管理的滿意度。劉正龍和楊艷梅(2009)發現影響醫療服務質量的因素存在交互模糊影響,提出采用模糊數學中的隸屬度函數構建評價模型,并以外科病區4個科室為例進行實證,得出的結論比傳統問卷評價法更精確。泥瑾(2008)引入二元語義概念來描述語言評價信息,并進行集結運算對醫療服務質量進行評價。這些測評方法擴展了醫療服務質量測評的應用廣度與深度,但是這些方法在面臨較大測評樣本時的可操作性與實用性需要進一步探討。

三、醫療服務質量測評實踐

國外衛生服務質量評估研究已有近40年歷史,且大多數與衛生服務機構的評審密切相關,其中最著名的當屬美國衛生服務機構評審聯合委員會(JCAHO)指標評估系統(indicator measurement system)。JCAHO于上世紀50年代初創立一種由非政府組織的同行對醫院服務質量評議的新制度,此類評審實踐在70年代后擴展到澳大利亞、歐洲、亞洲(韓國、中國、日本)。此后,又出現美國馬里蘭醫院協會質量指標計劃(quality indicator project, QIP)、美國波多里奇獎(BNQP)、英國國家保健制度(NHS)質量與產出框架(quality and outcomes framework, QOF)、澳大利亞衛生服務標準委員會(ACHS)衛生服務評價計劃(care evaluation program, CEP)以及ISO9000質量標準等[8]。這些測評機構或測評指標體系對提升醫療服務質量與改進醫療服務效率起著重要作用。

四、研究評述

現有的醫療服務質量測評側重于靜態視角的事后結果評價,對醫療服務結構與過程的質量評價與反饋不夠,并且測評中難以量化服務改進措施與服務質量之間的因果關系,這都阻礙醫療服務流程的改進與服務能力的提升。

目前國內外對醫療服務質量測評的研究較多,研究內容涉及測評模型、測評指標、測評實踐等方面,未來的研究需要關注以下三個方面的問題:一是醫療服務提供方與服務質量測評方的視角不同,將會引發醫療服務績效測評的差異,醫療服務提供方需要從患者感知滿意視角梳理醫療服務質量的前因與后果變量,重新構建完整的測評模型;二是對西方醫療服務質量測評模型的照搬套用會出現水土不服等問題,研究者和實踐者需要基于中國文化情境與國情,在詳細調查醫療服務需求與質量之間關系后,構建本土化的測評問卷與指標;三是現有研究對醫療服務質量的測評,基于靜態的服務提供方視角居多,因而需要對影響最終服務績效的關鍵因素的傳遞機制進行識別,并且在過程質量保證中實現服務質量的動態監控。

參考文獻:

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