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篇1

［摘要］經皮雙側髂內動脈造影／灌注化療，經皮雙子宮動脈造影/灌注化療／栓塞術是目前治療宮頸癌的一種新技術，具有微創性、可重復性、定位準確、療效高、并發癥少等特點，護理起舉足輕重之作用，護理的配合直接影響手術的成敗。

［關鍵詞］經皮雙側骼內動脈造影／灌注化療；經皮雙子宮動脈造影／灌注化療／栓塞術；放射介入

護理配合是保證手術順利進行的重要環節。經皮雙側髂內動脈造影／灌注化療，經皮雙側子宮動脈造影／灌注化療／栓塞術是放射介入治療宮頸癌的一種新技術，由于具有微創性、可復發性、定位準確、療效高、見效快、并發癥少的優點，得到了臨床認可，我院自2004年以來成功治療宮頸癌36例，取得了良好的護理效果并廣泛采用，而患者的護理是放射介入治療的一個重要環節，也是我院護理由單一的臨床模式向醫技影像發展，邁出了重要一步，尤其是DSA的出現給現代護理提供了一個新的發展領域，介入治療技術操作的成敗和患者的愈合有著十分密切的關系，因此做好放射介入護理意義之重。

1心理護理

介入治療是目前國內外較先進的微創手術，是一門新型高科技術，難以讓患者甚至醫務人員了解，因此難免會產生各種各樣的心理障礙，首先要從心理上消除患者的思想顧慮與疑問。由于介入治療各種患者始終處于清醒狀態。有必要術前向患者及家屬說明手術的優越性。目的意義、操作過程、配合要點、術中有哪些不適、如何克服使患者對手術過程有個大概了解，鼓勵患者說出自己的顧慮，并加以疏導，以消除因緊張恐懼導致的交感神經興奮，使心率加快，血管痙攣，同時對家屬交代手術后可能出現的并發癥意外，了解患者對病情的知曉程度，做好保密性護理工作，使患者詳細了解這項高科技術的優越性，從心理上充分接受手術。

2術前準備

2.1詳細了解患者病情

全面評估其心理、生理狀態，制定詳細護理計劃。

2.2詳細了解患者的T、P、R、BP、心電圖、血常規、肝腎功能、出凝血時間、彩超、CT、MRI、出凝血，異常白細胞過低者、體溫過高者應暫停手術，擇期手術。

2.3手術視野準備，備皮范圍，雙側腹股溝至大腿1／3處，包括會分并注意雙側穿刺部位動脈搏動強弱，有無皮膚破損以及下肢肢體皮膚溫度、顏色有無疾患，以確定在哪側肢體進行穿刺。

2.4碘過敏試驗

術前進行碘過敏試驗，并觀察結果，詳細記錄，在做碘過敏試驗時，應嚴格掌握適應證，詳細詢問患者有無過敏史，對于有藥物過敏史者，應盡量使用非離子型造影劑，手術前給予抗組織胺類，如撲爾敏、苯海拉明、地塞米松等藥物預防。

2.5胃腸道準備

術前24h，進易消化的流食、半流食，避免肉類及難消化的油炸食品，術前4h～6h禁食禁飲，由于術后患者需平臥24h，大小便不方便，必要時留置導尿管。

2.6藥物及器械準備

根據手術項目準備不同型號的導管，導絲，動脈鞘，穿刺針，并備好氧氣筒、吸痰氣、除顫儀、心電監護儀等搶救器械。藥物包括栓塞劑、抗癌藥、急救物品如腎上腺素、阿托品、利多卡因、地塞米松等

3術中護理

配合熱情接待患者，態度要和藹，做好思想解釋工作，消除緊張情緒及恐懼心理，取得患者信任，對不能消除緊張情緒者，給安定10mg，肌肉注射，了解患者是否患有高血壓、心腦血管疾病，是否有出血傾向，做到心中有數，對病情較重者，應建立靜脈輸液通道，并保持暢通，確保意外時搶救用藥。將患者平臥于DSA床上，協助醫生暴露手術視野，配合醫生穿手術衣，鋪無菌巾、大單、防護套，配合皮膚消毒、配制肝素鹽水備用，抽取品備用，正確配制化療藥物，確保劑量，準備好手術中的一切藥物，及器械導管，并記錄術中進行的情況，必要時追加器械導管及造影劑。嚴密觀察生命體征變化，并做好心電監護，發現情況及時和醫生取得聯系，做好相應處理。嚴密觀察造影劑使用后發生的反應，如出現胸悶、心悸、呼吸困難、低血壓及心律失常，應及時和醫生采取相關處理措施，若出現蕁麻疹，應靜脈推注地塞米松5mg~10mg，出現嘔吐、惡心，應將患者頭側一邊，以防嘔吐物誤吸入呼吸道而導致窒息，必要時吸痰給予胃復安肌肉注射。

4術后護理

臥位及穿刺肢體的護理：由于穿刺點必須加壓包扎止血24h，因此，術后患者必須平臥24h并保持穿刺肢體伸直制動6h，以利血管穿刺口收縮、閉合，保持血流暢通，預防血栓形成，患者平臥時間超過6h，可向左右側臥，必須用力壓緊穿刺部位方可側臥，穿刺肢體必須伸直不可彎曲，避免用力咳嗽打噴嚏，而造成局部壓力突然過高而導致出血，密切觀察穿刺點有無滲血，血腫形成并保持包扎處敷料干燥無污染，注意術后24h內肢體遠端皮膚的溫度、顏色、感覺及足背動脈搏動情況，以防動脈血栓形成。

5生命體征觀察

術后4h~6h內嚴密觀察生命體征變化，每0.5h~1h測量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓、并做好心電監護，詳細記錄24h內的出入量、尿量，以防腎功能損傷，囑患者多飲水以促進藥物及造影劑的排出，多數患者術后有不同程度的體溫升高，一般在37℃~39℃之間應及時采用物理降溫必要時藥物降溫，術后大量的水化，可加速化療藥物從腎臟排出以降低化療藥物的毒性，此時要患者的心肺耐受性，即要達到水化的目的，又要在患者心臟功能允許的前提下增加心臟負荷，因此護士必須即時掌握患者的心臟功能，做好心電監護，要嚴格注意患者在水化時有無心慌氣短癥狀，注意輸液速度不可過快，避免意外發生，并加強營養，注意飲食，以清淡、易消化的流食和半流食為主。

參考文獻：

［1］謝春明.介入在婦產科疾病中的應用［M］.太原，2002,12：8492.

篇2

［摘要］目的：總結近年來對老年股骨頸骨折患者的護理經驗。方法：針對老年人的生理、心理特點，制定切實可行的術前、術后護理對策，觀察護理結果。結果：本組53例患者非手術治療2例，手術治療51例，除了2例合并有腦栓塞后遺患肢癱瘓術后未能下床扶拐行走出院外，其余患者均能扶拐行走出院，無一例出現假體脫位、瘡褥、肺部感染，泌尿系感染等并發癥。結論：密切的術前、術后觀察，充分的術前準備及術后早期的正確功能鍛煉是確保手術成功及預防并發癥的重要保證。

［關鍵詞］股骨頸；骨折；護理；老年

NursingMeasuresforElderlyPatientswithFemoralNeckFracture

Abstract：ObjectiveTosummarizethenursingexperiencesforelderlypatientswithfemoralneckfractureinrecentyears.MethodsThepracticaloreoperativeandpostoperativenursingmeasureweremadeaccordingtothespecialphysiologyandpsychologyofelderlypatientsandtheresultswereobserved．Results53casesintotalwereobservedinourstudy,with2casesfornonoperafivetreatmentand51casesforoperativetreatment.Exceptfortwopatientscan''''twalkondischargewhosufferedfromparalysisaccordingtocerebralembolism,allpatientswereabletowalkwiththehelpofcrutch．Nocomplicationsincludingthedislocationofprosthesis，bedsore，pneumoniaandurinaryinfectionwasfound.ConclusionClosepreoperativeandpostoperativeobservation,sufficientpreoperative.

Keywords:Femoralmeck;Fracture;Nursing;Elderly

股骨頸骨折多發生于老年人，與骨質疏松導致的骨質量下降有關，多數情況下是由于摔傷所致，老年股骨頸骨折可導致行動障礙，使患者的活動能力和生活自理能力大大降低。我科2000年至2004年共收治53例老年股骨頸骨折患者，經過有針對性的護理及術后功能鍛煉，獲得了良好的效果，現將護理對策總結如下。

1臨床資料

本組53例中男33例，女20例。年齡61歲~86歲。其中摔傷42例，車禍11例。其中合并有心臟病、高血壓16例，糠尿病高血壓7例，慢支肺氣腫4例，高血壓、腦栓塞病史5例。非手術治療2例，予皮牽引或骨牽引、消腫、抗炎等對癥治療；手術治療51例，32例行全髖關節置換術，19例行人工股骨頭置換術。

2護理對策

2.1牽引護理

外展型骨折或無明移位以及老年體弱身體狀況不能耐受手術者，一般予持續患肢牽引6周~8周，需手術治療者為減輕疼痛，避免骨折錯位損傷周圍組織便于手術復位、減輕術中出血，術前先行牽引治療5d~7d。牽引方法有踝套皮牽引和骨牽引。牽引時，保持牽引繩與肢體軸線一致，維持患肢外展30°中立位、軟枕抬高下肢20°~30°，促進靜脈血和淋巴回流。為保持有效牽引，向患者及家屬交待相關注意事項，如：牽引繩上避免掛物品，勿擅自放松牽引、牽引錘不著地，并做好交接班，加強巡視等，踝套皮牽引者在骨突部位墊棉墊保護，每2h按摩受壓部位。骨牽引者，保持針眼清潔干燥，用75％酒精滴入針眼1滴～2滴，2次／d，觀察肢端的血運和感覺、運動情況。指導患者行踝關節、股四頭肌收縮等功能鍛煉。

2．2術前準備

2．2．1心理護理

老年人體質差，尤其是有合并癥患者，心理負擔重，而且對術后行動的諸多限制感到不便，擔心脫位等。對此，要耐心向患者講解手術的目的及效果，讓病人了解手術可以改善和提高生活質量，緩解疼痛，同時介紹成功病例，細心體貼做好基礎護理及生活護理，以消除疑慮，增強配合手術治療的信心。

2.2.2術前健康狀況的綜合評定

術前完善各項檢查，根據許學猛等制定的術前手術耐力評定標準［1］和劉潔珍制定的9項指標、3個等級的術前健康評定標準［2］綜合地評估分析病人的全身健康狀況及對手術的耐受力，充分做好術前準備。尤其是對合并心臟病、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等患者，及時按醫囑予對癥治療，密切觀察、記錄生命體征分析各項檢查指標，制定周密護理計劃，采取相應的護理措施、控制血壓、血糖及肺部癥狀等，使病人接近生理狀態，以便更好地耐受手術。

2.2.3術前訓練

術前指導患者練習深呼吸及有效的咳嗽、咳痰方法，吸煙者要戒煙，練習床上大小便，手術中的配合，術后的及肢體鍛煉等。對于術后預防肺部感染，保持正確的功能位，促進康復具有重要意義。

2.3術后護理

2.3.1觀察

術后予心電監護，低流量吸氧，嚴密觀察血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度等，觀察傷口敷料有無滲血，皮膚末梢血運，如皮膚顏色、溫度、感覺、運動、腫脹等情況。

2.3.2護理

術后置患肢外展30°中立位、軟枕墊高20°~30°，兩腿之間置一軟枕相隔，以避免患肢內收、外旋造成髖關節脫位，合作欠佳患者常規予患肢踝套皮牽引，或患肢穿防外旋鞋，維持患肢外展中立位。

2.3.3引流管護理

妥善固定各引流管，保持引流通暢，定時擠壓，觀察引流液的性質、量、顏色并記錄；為了保持正確，防止脫位，一般于術晨留置尿管，按留置尿管常規護理，給予0.05%碘伏抹洗會陰2次/d，引流袋隔日更換1次，夾尿管1次/4h開放。鼓勵患者多飲水，1500ml/d~2000ml／d，達到自然沖洗膀胱作用，一般3d~5d拔除尿管。

2．3.2皮膚護理

老年人外周血供差，牽引、術后長時間臥床等容易出現褥瘡。因此，應加強皮膚護理，予臥海綿床墊，骶尾部置水墊，保持床單位整潔、干燥，每2h抬臀，更換水墊，主動抬臀方法：健肢膝關節屈曲，足底用力，雙手借助牽引床支架或二肘關節抵床作力點將臀部抬起。翻身時向健側翻，兩腿之間置一枕頭，保持患肢外展位。教會患者自主翻身法，即患者以頭枕部、雙肘部和健側足跟為支點，屈膝45°，抬起胸腰部及臀部、離開床面［3］。按摩受壓部位，溫水擦浴每日1次~2次，促進血液循環，改善血供。

2．3．3預防肺部感染

老年人機體免疫力低下，加上長期臥床，容易引起肺部感染。因此，加強呼吸道護理極為重要。指導患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰方法，床上做擴胸運動，每2h協助翻身拍背1次，如痰多黏稠難以咳出者，予以糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松霧化吸入，每日2次。

2．3.4合并高血壓、血栓塞、心臟病患者的護理

密切監測血壓、脈搏、心率、心律、神志等變化，如出現異常及時報告醫生，及時處理。觀察、記錄癱瘓肢體肌力恢復情況，嚴格控制輸液速度，指導患者保持心情舒暢及充足睡眠，低鹽、低脂、低膽固醇飲食，多進食蔬菜、水果，保持大便通暢，避免用力大便。

2．3．5合并糖尿病患者的護理

患者術后回室后即測末梢血糖一次，麻醉過后進食前測末梢血糖，血糖過高，按照醫囑30min皮下注射胰島素。堅持三餐前測末梢血糖，記錄，按醫囑餐前30min皮下注射胰島素，指導患者低糖、高蛋白、高鈣，豐富維生素飲食，做到定時、定餐、定量，教會患者識別低血糖反應。根據血糖值及時調整胰島素用量，使血糖基本控制在正常范圍內。

2．4功能鍛煉

術后當天麻醉未消失，即可開始適當進行腳趾、踝關節前屈背伸被動活動、麻醉消失后進行股四頭肌主動等長舒縮活動功能鍛煉，促進下肢靜脈回流，減少深靜脈血栓發生機會，防止肌肉萎縮及關節僵硬。術后第3天予CPM關節活動器協助患者行患肢關節功能鍛煉，先從0°到30°角緩慢鍛煉，逐漸加大角度，1周左右可達到功能位角度(90°)，每日2次，每次60min。1周后指導并協助患者坐在床邊，雙腿下垂主動練習膝關節伸屈活動。2周拆線后指導并協助患者扶拐下地，患肢不負重行走鍛煉，骨水泥型患者1個月后可棄拐負重行走，非骨水泥型患者3個月后可棄拐負重行走。

3結果

本組53例患者非手術治療2例，手術治療51例，除了2例合并有腦栓塞后遺患肢癱瘓術后未能下床扶拐行走出院外，其余患者均能扶拐行走出院，無一例出現假體脫位、褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等并發癥。

4討論

股骨頸骨折老年患者大多數有慢性基礎疾病，如心腦血管疾病、肺部疾病、糖尿病等。而外傷及手術刺激可誘發或加重基礎疾病。因此，術前針對患者的生理、心理特點進行全面的評估，密切監測，記錄生命體征的變化，結合各項檢查指標，綜合分析、判斷、估計患者對手術的耐受力，制定切實可行的護理計劃，有的放矢的充分的術前準備。對嚴格掌握手術適應癥，把握手術時機，降低術后并發癥具有重要的意義。術后除密切觀察生命體征的變化外，及早進行有效的功能鍛煉是防止并發癥、保證手術成功的一個重要方面。老年人血液粘稠性高，呼吸肌肌力減弱，肺活量減少，臥床血流減慢，呼吸道分泌物墜積，極易造成血管栓塞、肺部感染、褥瘡等并發癥，尤其是有基礎疾病的老年人。因此，指導患者盡早進行被動和主動功能鍛煉，更換、肺部體療，促進血液循環，減少并發癥的發生；另一方面，也可以促進體力恢復，增強假體周圍組織肌力．在進行早期功能鍛煉時，注意觀察患者的心理反應，做到個體化，既要循序漸進，又要持之以恒。而且，功能鍛煉方法要正確有效，以免造成髖關節脫位。術后脫位是人工髖關節置換術最易出現的并發癥。脫位原因與假體植入位置不正確、術后早期康復訓練不當或不正確的活動有關［4］。康復護理中采用正確的方法，預防脫位是護理的關鍵。髖關節置換術后骨組織長入假體和達到穩定的界面環境需一定時間。術后早期不宜多翻身。翻身、抬臀時注意維持患肢外展中立位，防止內收外旋，早期忌直腰抬高運動，以減少對髖關節的承受力。向患者及家屬講明終身維持正確的肢體功能位的重要性，做到“六不”，患肢不內收、髖關節不過度屈伸，不下蹲、不坐低凳、不交叉腿、不盤坐。側臥位時，健側臥位，兩大腿之間置一外展枕頭。使之從思想上提高認識，加強防范，以減少脫位風險。總之，術前、術后系統地、有目的、有計劃、有針對性的護理及早期有效地指導患者功能鍛煉是預防并發癥，促進全面康復的重點。

參考文獻：

［1］許學猛.高齡患者人工股骨頭置換圍手術期應注意的問題的探討［J］.實用醫學雜志，1997，3(13)：145.

［2］劉潔珍．高齡患者髖部骨折圍手術期護理探討［J］．實用護理雜志，1999，15(6)：1516.

篇3

【摘要】橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis，RM)合并急性腎功能衰竭(ARF)是由創傷、中毒等原因引起。由于橫紋肌溶解，大量肌紅蛋白(Mb)經腎臟排泄時極易形成管型并阻塞腎小管，加上其他有毒物質的綜合作用，因此常發生少尿型急性腎功能衰竭，且其發病率及死亡率均較高。從2005至2007年我院血液凈化中心共收治了7例此類患者，并對他們進行了血液凈化治療與精心的護理，取得了較好的效果，現報告如下。

一、臨床資料

1.1一般資料本組7例患者，男6例，女1例，年齡17～80歲，平均年齡（38.5±23.4）歲。其中中毒2例，全身多發傷1例，因房屋倒塌致全身多處擠壓傷1例，藥物引起者1例，酒精中毒1例，惡性腫瘤患者1例。均符合RM致ARF的診斷標準：①有引起橫紋肌溶解的病史并伴有肌無力、肌痛、尿量減少的表現。②血清CPK值急劇升高至正常值的5倍以上。③BUN、Scr進行性升高，伴有高鉀、代謝性酸中毒等。本組患者血液凈化前實驗室檢查：血BUN（24.14±10.03）mmol/L，Scr（720.71±276.30）μmol/L，CPK>8000U/L，Scr（729.29±844.84）U/L，AST（1461.71±1517.48）U/L，K+（5.11±1.50）mmol/L。

1.2方法在進行血液凈化前先做血液常規項目檢查，根據病情確定予以血液透析濾過合并血漿置換或單獨的血液透析濾過治療。血漿置換采用簡易膜式置換法，使用德國費森尤斯血漿置換器。本組1例采用血液透析濾過合并血漿置換法，其余6例均行間歇性血液透析濾過治療，機器為瑞典金寶公司及德國費森尤斯公司血濾機，德國費森尤斯AV600血濾器，碳酸氫鹽置換液。血液透析濾過選擇前稀釋，4h/d，置換液大于30L/次，并根據水腫情況決定超濾量，待病情穩定后改為3次/周，直至病情好轉。

1.3結果1例酒精中毒患者治療及時，痊愈出院；2例中毒患者及1例多發傷患者好轉出院；其余3例ALT、AST、CPK、BUN、Scr均有顯著下降，但因病情嚴重未能好轉，最后均合并多臟器功能衰竭死亡。

二、護理

2.1血液凈化前的護理①做好解釋和安慰工作。因為橫紋肌溶解癥的發病率極低，患者對此病一無所知，擔心疾病的發展及愈后；加上肌痛、肌肉腫脹及注水感、黑色尿，患者會感到極度的恐懼。本組7例患者均存在恐懼心理，我們向患者及家屬講解了疾病的原因、誘因及愈后，消減了他們的緊張焦慮心理，能取得他們的配合。②環境準備：透析室每天紫外線消毒兩次，每次30～60min，操作前半小時沒有清掃工作，濕度＜60%，以避免影響機器運轉并保持室內空氣清潔衛生。③用物準備：搭好管路，做好機器的準備，備齊抗凝劑及搶救藥品，同時準備好氧氣及監護儀。④血管通路的準備：選擇較粗的血管，一般采用頸內靜脈或股靜脈插入單針雙腔導管并留置。本組3例患者選用股靜脈插管，4例患者選用頸內靜脈插管，插管后流量佳。

2.2血液凈化過程中的護理①在確保血流量通暢的情況下，讓患者取舒適的臥位，一般為平臥位。②根據病情及實驗室檢查結果確定抗凝劑及其用量，同時監測出凝血時間。本組1例因出血行無肝素透析，其余6例均選用低分子肝素抗凝。③嚴格無菌操作，根據操作步驟上機，并根據病情設置各參數。④治療過程中密切觀察各壓力的變化，及時處理各種報警。本組1例行無肝素透析患者，予每30min0.9%Nacl沖洗透析管路，一次在透析過程中出現靜脈壓及跨膜壓急劇增高，發現透析器凝血，予以更換透析器。其余患者使用抗凝劑后均無凝血現象。這點至關重要，觀察各壓力變化并及時處理，可以避免凝血現象的發生。⑤密切觀察生命體征、意識、瞳孔、尿量的變化并作好記錄，尤其是注意血壓的變化。低血壓造成患者的不適，在血液透析過程中發生頻繁，因此要密切觀察患者血壓變化，及時處理。本組1例患者在一次透析過程中出現面色蒼白、大汗淋漓、惡心、血壓下降，立即予補液，按醫囑予以賀斯、白蛋白注射，血壓仍不能維持，后又予多巴胺微泵維持，血壓才轉穩定。⑥皮膚的護理，由于肌痛、肌肉腫脹及注水感，患者不愿翻身，容易導致皮膚破潰。因此加強翻身極其重要，必要的時候按醫囑給予鎮痛藥，抬高腫脹側肢體，并保持皮膚的清潔干燥。本組3例患者出現嚴重的下肢腫脹、疼痛，經過我們的精心護理，無一例出現皮膚破損。⑦認真做好各項記錄。

2.3血液凈化后的護理①密切觀察病情的變化，注意水電解質的平衡。②觀察患者有無出血傾向。③作好導管的護理，每次用肝素（1ml=2mg）封管后妥善包扎固定。④做好知識宣教。高熱的患者可給于高熱量、高維生素、易消化的食物。根據病情堿化尿液需大量飲水的患者，應避免水中毒，同時指導其注意保持留置雙腔導管周圍皮膚的清潔干燥。

【參考文獻】

篇4

關鍵詞：環境管理體制；問題；對策。

環境管理體制是指國家有關環境管理機構設置、行政隸屬關系和管理權限劃分等方面的組織體系和制度。它具體規定了中央、地方、部門、企業在環境保護方面的管理范圍、權限職責、利益以及相互關系，核心部分是關于管理機構的設置、各管理機構的職權分配以及各機構之間的相互協調等問題。一些西方學者在對環境管理體制問題進行討論時，往往會把公眾參與的問題考慮進去。他們認為，在環境管理體制的結構關系中，除政府的行為之外，還有社會利益團體和管理行為人，它們都是較為重要的組成部分。環境保護事業在西方一些發達國家，已經具有較高的社會化程度，企業和公眾在環境管理中扮演著非常重要的角色。在這方面，我國與西方國家相比還存在很大的差距。較長時間以來，我們所說的環境管理體制僅指政府內部機構的設置，而公眾的監督和參與則被視為是外部作用機制，一般不納入進來。

一、我國地方環境行政管理體制存在的問題。

我國長期以來采用的是地方政府對轄區內環境質量負責的環境管理體制，這種體制，由地方政府通過計劃、組織、調節和監督，來協調社會中的各種關系。這一體制的優點在于能夠很好地發揮地方的主動性和積極性。經過多年的努力，我國已經形成了“由國務院統一領導、環境保護部門統一監管、各部門分工負責、地方政府分級負責”的管理體制，并逐步形成了“五級管理”、“四級機構”的組織體系。這種管理體制對于推動我國環境保護事業的發展發揮了積極的作用。我國是一個人口大國，自然資源相對較少，環境保護工作起步也比較晚，正處在經濟發展速度過快、管理手段較為薄弱、環境意識還有待于進一步提高的轉軌時期，因此該體制具有一定的合理性和有效性。然而我們也應該看到它還存在著不少的弊端，部門分散、地方分割、條塊分離的現象比較嚴重，管理手段相對滯后，很難適應社會經濟發展的客觀需要，對于環境保護工作的開展具有一定的阻力。

我國政府對于環境管理機構的設置，大體上是一個倒“金字塔”的結構，即中央設置的環境管理機構數量較多、規模較大、人員充足、技術設備好，對環境監管的執法能力比較強；相對中央管理機構來說，各地方設置的環境管理機構，越往下數量越少、規模越小、人員越缺乏、技術設備越差，環境監管的執法能力也越弱。就拿我國的縣級環境保護部門來說，它的技術人員編制較少，但實際工作人員的數量卻嚴重超編，大多數人員沒有環境保護方面的相關專業知識，其中還有一部分是在機構改革中被分流到了環境保護部門，同時又沒有較好的方法對人員進行培訓。同時，環境保護部門的技術設備配置也比較落后，缺乏基本的監測手段，不能有效地對排污總量和違法排污現象進行監測，有些甚至還需要將監測項目送到市一級部門進行分析。由于缺乏必要的管理手段，監管人員在現場進行執法主要依靠自己的感性認識和已有的工作經驗，這樣及時取證就有一定的困難。由于缺乏必要的交通工具與通信工具，一旦發生違法排污現象很難及時到達現場，從而做出快速應急反應[1]。我國地方環境行政管理體制存在的主要問題有以下幾個方面。

（一）以地域管理為主的環境管理體制，導致中央政府和地方政府存在行為差異。

中央政府對于環境保護的態度非常重視，制定了一系列關于環境保護的政策法規，把保護環境上升到了基本國策的戰略高度。從中央政府的角度來看，由地區間的環境質量得到改善所帶來的外溢效應是不存在的，因為任何一個地區的環境質量得到改善都意味著整個國家的環境質量在不斷提高。但從地方政府的角度來看，對于環境保護的態度就比較復雜，因為環境本身具有外溢性和跨區域性等特點，該地區對環境問題加大投入進行治理，可能得到收益的并不是該地區而是鄰近的其他地區，這樣就使得一些地區忽視環境保護而片面地只追求經濟效益。在發展與環境的目標選擇上，地方的目標函數與中央存在差異。中央政府強調全局的經濟、社會發展與環境保護的可持續性，而地方政府的目標則明顯偏重于局部、眼前的經濟發展。在環境保護政策的決策與實施上，地方政府與中央政府存在著“討價還價”和“對抗”的傾向。地方政府在落實環境管理的具體政策時，會與中央政府的要求產生一些矛盾與沖突，而地方政府則會憑借自身所擁有的經濟資源和信息優勢，以“上有政策、下有對策”的方式，盡可能地減少或避免自身利益的損失[2]。所以，在環境管理中地方政府與中央政府存在一定的行為差異。有學者認為，從環境保護的縱向管理上來看，我國是以地域管理為主的管理體制，在這種體制下，各級政府的環境保護行政主管部門只對本級政府負責，在環境保護機構內部上級與下級之間只是一種業務指導關系，上級對下級缺乏應有的制約力，執法過程中容易受到人為因素的干擾[3]。由于區域間經濟發展的不平衡，不同地區對于環境污染問題的嚴重性和保護環境的重要性認識也不相同，因此，在資金投入上也存在著較大差異，有些地區投入了較多的資金用于環境保護，而有些地區則投入較少。這種現象必然造成地區之間環境管理力度上的不均衡，時間一長可能就會導致一些原來重視環境保護的地方政府向不重視環境保護的地方政府看齊，減少資金投入。即使某些地方政府一些有遠見的官員真的下大力氣治理本地區的環境，但由于環境的特殊性，我們也很難全面衡量其治理環境的業績，這就使得地方政府的環境保護流于形式。

（二）地方環境管理機構在設置上不能滿足實際需要。

目前全國有不少環境保護部門，特別是縣級環境保護部門仍掛靠在城市建設系統上，僅屬于城市建設系統的一個部門，這種現象給環境保護的執法工作造成了一定的障礙。城市建設往往引發一定的環境問題，而作為城市建設系統內的機構自然無法對其進行有效的環境監督管理，環境監管難免會流于形式。因為沒有獨立的機構，人員編制、工作經費等問題也都難以保障。有些地區環境保護部門內的自然保護監督管理機構不健全或者根本沒有自然保護監督管理機構，而環境污染防治和自然保護是環境保護工作中不可或缺的兩個部分，具有同等重要的地位。反映在機構的設置上，污染防治和自然保護監督管理機構都應該進行強化，不能側重于任何一方。有些自然保護任務非常繁重的資源或農業大省，到目前為止還沒有自然保護監督管理機構，有的省有自然保護監督管理機構但力量薄弱。在一些縣和農村，環境和自然保護工作仍然很繁重，但機構的設置和人員的編制則遠遠不能適應實際需要，甚至還有些地方出現了沒有人管理這方面的工作的情況。

（三）行政區劃的地方環境管理體制，不利于跨區域環境問題的協調。

環境問題具有較強的外部性和區域性，一個地區的環境污染可能會影響到周邊其他地區，往往會超越行政區劃的邊界，不受行政轄區界限的限制，如酸雨污染、流域水污染、海洋環境污染、生物多樣性等問題，都具有跨行政區域的特點。針對這一現象，設置相應的強有力的流域環境管理機構，同時制定與之相適應的流域環境保護立法就顯得尤為重要。

然而我國在這方面的建設還很不夠。雖然在幾個大的流域建立起了水資源保護委員會，但從隸屬關系、職責、權限的配置和法律地位上來看，該類機構并非強有力的流域環境管理機構。而我國目前實行的是以行政區劃為單位的環境管理體制，地方環境保護局隸屬于地方政府，這就使得一個有機的整體被這種體制分層切塊，個別地區為謀求經濟的發展而不惜損害其他地區的利益以及阻礙環境管理的地方保護主義現象時有發生。同時，由于部門之間的協調不暢，跨區域執法難度比較大[4]。

（四）中央政府監督乏力，難以落實地方政府責任制。

依照《環境保護法》的規定，地方人民政府對本轄區內的環境質量負責。也就是說，環境質量的好壞，地方人民政府是責任主體，但相關法律既沒有明確規定政府部門如何履行其責任，如何保證其履行責任，也沒有明確規定如不履行職責應承擔何種責任[5]。在經濟增長水平仍然是衡量和反映各級政府和領導政績的主要標準的情況下，考核干部實行的是自上而下、以GDP增長為依據的體系。在對地方政府官員進行政績考核時，各種經濟指標的完成情況仍然是重要的內容，尤其是GDP的增長，把本地區的經濟生產總值、財政收入、企業規模、招商引資情況等作為衡量政績的硬性指標，而對于政治和精神文明建設、和諧社會與黨的建設等方面則沒有硬性要求。這種考核體制某種程度上鼓勵了地方發展經濟的熱情，挫傷了地方提供環境保護等公共服務的積極性。“這就促使一些地方將完成經濟指標作為本地區發展的首要任務，把以經濟建設為中心片面地理解為以GDP為中心，把發展才是硬道理片面理解為GDP增長才是硬道理，不顧資源、環境的可承載能力，盲目上項目，搞投資，造成大量低水平重復建設，資源消耗和環境污染現象十分嚴重”[6]。地方政府中的部分領導從個人和本地區的短期經濟利益出發，環境保護意識不強，缺乏緊迫感，甚至把環境保護與經濟發展對立起來，錯誤認為要大力治理污染、保護環境，就會阻礙本地區的經濟發展，影響政績目標的實現，甚至出現干擾環境執法行為，明目張膽地保護污染和破壞環境的行為。在地方政府的默許甚至支持下，一些企業采取暴力手段阻止環境執法，甚至抗法。中央政府對于地方政府是否依法履行對本轄區環境保護質量負責的義務，是否采取有效措施改善環境質量，仍然缺乏有效的機制和手段進行監督和制約。

二、實現地方環境行政管理體制科學發展的思路。

（一）按照政企分開的原則，轉變部門職能。

國家應將環境保護的執法監督作為各項工作的重點，由微觀管理轉為通過宏觀調控進行指導和服務，轉變工作理念，由單純的管理轉為真正的為基層和企業服務。不斷加強環境保護總局在宏觀決策管理方面的職能，積極推進環境保護事業單位的改革，理順中央與地方、環境保護部門與經濟發展部門的關系，初步建立起科學的行政運行規范。同時要結合我國的具體國情，在充分發揮中央與地方主動性、積極性的同時，運用必要集中和適當分散相結合的工作方法，把環境保護方面的法規、政策、標準等的制定權集中到中央，同時又要按照具體問題具體分析的方法，根據各個地區發展存在的差異，環境標準可以結合本地的實際情況，采取不同的政策。而對于跨區域的環境問題，如大氣污染、水污染等問題的處理權限都應該集中到中央，將局部性的環境問題，如噪聲、固體廢棄物處理等問題的處理權限放到地方，環境保護方面的國際合作問題其處理權限應該放到中央，而環境保護合作項目則可以放到地方，環境主管部門在工作中所起到的只是引導或指導的作用。

（二）加強人員和機構方面的建設。

精簡機構主要針對的是非政府部門職能的部分，而政府部門職能的部分不但不能精簡，反而要不斷加強。從整個國家的發展趨勢上來看，在對其他國家機構進行精簡的情況下，對于環境保護方面的國家機構應該不斷加強。因為長期以來，地方政府只注重發展經濟，對于環境問題重視不夠，導致環境污染欠賬較多。在今后的發展過程中，仍然需要投入較多的資金對環境問題進行治理，但環境的改善需要一定的時間，在這段時間里現有的生態環境可能還會進一步不斷惡化，在將來的20年甚至30年里，我國的環境污染問題可能仍然不會有明顯好轉，所以，從整個國家的長遠發展來看，要實現國家的可持續發展，就必須不斷加強環境保護。

（三）健全環境保護跨部門以及中央與地方的協調機制。

環境保護政策離不開部門發展政策和國家的宏觀經濟政策。環境保護已經成為整個社會的責任，而不單單是某個部門的職能。要把環境容量、環境質量狀況和經濟發展對環境的影響、對資源的消耗、對生態系統的影響納入統計指標，使生態環境的承載能力也作為經濟社會發展水平的重要標志。要建立國民經濟綠色發展統計指標體系，不僅要有經濟指標，而且也要有環境指標、人文指標，用這些指標來衡量國家和地區的經濟水平，全面、科學、合理地評價地區、單位和干部的業績。要改變不平衡的管理體制，形成綜合權力機構，就需要順應政府機構改革的潮流，通過計劃、預測，綜合考慮潛在影響因素，協調各部門間綜合處理經濟、環境和社會的問題，加強跨部門的統一規劃與管理。在環境保護政策的落實上，國家利益與地方利益存在一定的矛盾，健全環境保護的中央與地方的協調制度就顯得尤為緊迫。

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[4]孫志燕，高世楫。環境政策存在的若干問題與調整思路[N].學習時報，2007,（11）.

篇5

關鍵詞：臨床；整體護理；人文關懷

整體護理譯自英文Holistic Nursing，Holistic源于希臘文，意為“全體論的，以人的功能為整體論的”。整體護理在一些國家和地區又被稱為“全人護理”(Total Patinent ca他)。整體護理基本含義是護理人員視服務對象為一個功能整體，在進行護理服務時，提供對服務對象生理、心理、社會、精神、文化等方面的全面幫助和照顧。整體護理包含：一是護理應對人的整個生命過程提供照顧；二是護理應關注健康一疾病全過程并提出服務；三是護理應對整個人群提供服務。整體護理是一種思想、一種理念，護理人員以服務對象存在為中心，根據其需要和特點，提供深入、細致、全面、有針對性的照顧，從而解決服務對象存在或潛在的健康問題，達到恢復健康，增進健康的目的。

整體護理作為護理事業改革的措施之一，能夠提高護理人員的素質及護理水平，使病人獲得優質服務，我科室自從開展整體護理以來，在配合醫生治療的基礎上，積極的推行整體護理，取得良好的護理效果。病人對護理工作的滿意度明顯提高，病人住院期縮短，手術并發癥明顯下降，實踐告訴我們，整體護理是護理工作改革的有效措施。

1、資料與方法

1．1資料來源統計。自2002年以來住院病人70例，術前30例，術后40例，年齡19―70歲。疾病分類卵巢囊腫、子宮肌瘤、卵巢癌、子宮頸癌、子宮癌、乳腺增生、乳腺癌等。

1．2責任護士護理要點。作為責任護士對于所分管的患者首先應做到以下幾點：①了解患者的病情及一般情況、飲食、生活習慣。②了解患者的性格特點及思想動態，包括患者文化教育程度與從事職業。③了解患者對所患疾病的態度及思想顧慮，教育患者要面對現實，正確對待疾病發生與存在，做到既來之則安之，安心養病治病。④了解患者是否對疾病有悲觀失望及是否有絕食、拒絕治療及自殺等念頭，教育其樹立正確人生觀，樹立起戰勝疾病的信心，同時做好各種安全防范措施。⑤細致觀察病情及情緒變化，根據病情轉歸作好觀察，多與患者談心，并動靜結合，開后功能恢復問題：股骨頭壞死的患者由于疾病的病程長，不同程度地造成肌肉萎縮和骨質疏松。所以對假體置換的病例，筆者主張術后患者早期行患肢肌肉功能練習、踝關節主動活動，這樣不但有利于日后關節功能的早期恢復，同時也可以防止下肢深靜脈的栓塞。

1．3采取措施加強溝通，自我介紹，使病人了解自己，認識自己，把護士當成知心人。針對性的采取護理措施，在70例病人中，先后有7例病人悲觀失望，認為自己的病情到了不可治愈的地步，憂慮重重，夜不能寐，情緒低落。有3例病人，因了解了自己的病情后絕食。有2例病人產生自殺念頭，根據出現的問題，護理人員及時的與患者溝通并與病人家屬建立良好的關系，以良好的服務態度細致的治療引導，和對病人的熱忱體貼，元微不至的關懷，使這些病人打消了思想顧慮，樹立了戰勝疾病的信心，使病人順利出院。

2、結果

在住院及出院后，我們曾對這些病人采取了問卷調查，向被調查者說明調查目的，按“好”、“比較好”、“一般”、“差”4類打對號。一般以后均為不滿意，結果打“好”“比較好”的在95％以上，與未實行整體護理前提高了30％。

3、體會

3．1護士觀念的轉變。隨著護理學的發展，護士在觀念和模式上發生了變化，由過去以疾病為中心轉化為以病人為中心，以人的健康為中心的整體護理。護士應及時了解患者和家屬的心理狀態，針對不同的心理狀態給予相應的心理疏導，以解除病人心理及精神上的壓力，特別是抑郁和焦慮，應及時予以相應的心理措施，以防病人發生自殺或自傷。護患關系從過去的盲目依從轉變成現在的主動參與，患者的積極配合使治療護理工作得以順利完成。

3．2護士工作作風的轉變， 建立良好的護患關系。護患間的溝通是建立良好護患關系的途徑，在工作中應注重護士溝通意識及溝通技巧的培養。培養護士的溝通意識，首先要重視護士道德情感素質的培養，護士的服務對象是病人，病人不僅是生物的有機體還是心理活動的有機體，因此，病人從心理上迫切需要護士的同情、關懷和幫助。所以護士職業的本身就是要求對病人奉獻無私的愛心。只有這樣，溝通才能成為護士自然的愿望主動的行為。通過多種形式的培訓，提高了護士的溝通技巧。溝通技巧掌握的好，促進良好護患關系的形成。在整體護理中，與病人的溝通與交流貫穿于整體護理程序中。通過溝通與交流便于掌握病人的思想動態，觀察病人的病情變化，觀察藥物治療效果及觀察病人有無并發癥的發生。以便及時有效的根據病情變化采取有效的護理措施。

3．3健康教育納入護理工作。健康教育是一門涉及醫學、教育學、心理學、行為學、社會學、美學等多種學科的邊緣學科。積極開展健康教育在病區設置健康宣傳欄，護士在病人住院期間根據病人不同情況、不同時期給予個性化的健康宣教，使病人對自身疾病的治療、康復、預后有充分的認識。開展教學查房、專科技能抽查，提高護士的宣教、動手能力，將教育覆蓋率和有效率作為評價效果指標，明確知情同意內容，履行簽字制度，保證健康教育效果和知情同意的執行，避免了不必要的糾紛。為進一步搞好整體護理工作，改變護士知識缺乏的現狀，我們收集整理了關于整體護理學習知識，工作經驗論文，堅持不懈的努力學習，擴大知識面，不斷提高業務素質，才能勝任施教者的角色，在臨床工作中，以語言教育為主，護士在日常護理活動中，如晨晚問護理，執行治療護理操作，巡視病房等過程中，都不失時機的進行健康教育。在提高自身素質的同時根據病人不同的病種不同病因不同體質為病人制定不同的康復期鍛煉計劃，如適當的散步、打太極拳及避免過激的體力活動，以使病人得到恰當的鍛煉及康復。同時對病人進行合理的飲食指導。

3．4護士管理模式的轉變。護士有教育患者康復的責任，患者有接受健康教育的權利。護士應主動熱情的以誠摯溫和的態度與病人及其家屬接觸，令其產生信任感，從而進行雙向交流，共同建立一種指導一合作一或參與型的護患關系，使病人樂于接受護士傳遞的可靠信息。在交談中，護士必須有個好心情，不浮躁，不懶惰，不因人因病而異，進行宣教，談話和藹溫柔，無微不至的關懷病人，做到有問必答，百問不厭，尤其是對一些患有特殊疾病而悲觀失望，情緒低落的患者更應及時的發現，及時有針對性的采取響應護理措施，并同時取得病人家屬的配合。同時有針對性做好病人的思想工作，以使病人解除思想負擔，樹立戰勝疾病的信心，以利于病人的早日康復。

4．服務理念轉變

4．1全人、全程服務 。按護理程序和整體護理理念評估病人需求，提供個性化服務；注重服務環節，做好服務接口的對接。找出病區護理服務中存在的縫隙，如雙休日、中班、晚班人員安排較少，為保證護理服務的各個環節無縫隙。重組工作流程、完善工作制度、細化工作職責；同時每日檢查、評價、改進，每天各班均有管理、控制的內容，依據T作標準對各自控制的事項進行檢查、糾偏，做到控制不漏項。分管護士在病人住院期間術前、術中、術后的健康教育．訪視、護理、回訪做到了全人全程服務。因此，根據疾病護理特點給予彈性排班，合理調整和安排，病區中班護士人數增至2人或3人，晚班增至1人或2人，雙休日增加了1人，保證這些時段護理無縫隙，取得較好效果。

4．2規范、主動、及時服務。根據病人需求、專業要求和學科進展，細化所有服務內容，一般情況按常規、制度、流程、標準等提供服務，特殊情況用以病人健康為中心的原則來衡量。如護士在心理護理時做到“三主動”：主動觀察病人心理狀況，尤其在他們痛苦悲傷時護士給予病人無微不至的細心照料；主動幫助聯系家人，尤其是在家人對病人不理解時，及時對病人家人進行疏導和引導，以有益于病人康復；主動介紹病友，特別注意介紹和聯系同鄉、同病種、同室病友，使病人感到格外親切。護士長還經常組織護士召開病人心理狀況個案分析會，針對具體病例分析病人的心理狀態，制訂心理護理計劃并予以實施。

開展整體護理，它不僅提高了護理人員的業務知識和語言交流能力，充實了護理內容，提高了護理工作的地位和作用，也促進自我保健，實現臨床護理與預防保健相結合，是未來護理學與社會發展的重點方向之一。在對病人的健康教育中，護士是主要的力量，應充分發揮自身的主導作用，不斷總結經驗，彌補不足，運用自己的專業知識和技能解決健康問題，促進整體護理水平的提高。

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