1術后疼痛評估

1.1口述疼痛分級評分法：將疼痛分為無痛，輕微疼痛，中度疼痛和劇烈疼痛，每組1分。

1.2數字疼痛評分法：用0-10這11個低點的數字描述疼痛強度。0表示無痛，10表示最劇烈的疼痛。

1.3視覺模擬疼痛評分法：采用1條10厘米長的直線或標尺，兩端分別為0和10，0代表無痛，10代表最劇烈的疼痛。

2手術后疼痛的原因

2.1內臟受傷所致的疼痛：內臟手術操作刺激引起的內臟痛，開腹手術后，胃和胸管內氣體擴張或引流不暢，刺激腹膜，引起的疼痛。

【關鍵詞】,術前患者

［摘要］目的：糾正擇期手術患者術前失眠癥狀，減少安眠藥的應用，順利接受手術治療。方法：采用歷史回顧性對照法，將80例術前失眠患者分成兩組，常規組40例為對照組，綜合性護理40例為實驗組。結果：失眠改善率常規組為45％，實驗組為93％，經χ2檢驗差異有顯著性，P<0．05。結論：實驗組能明顯改善失眠癥狀，減少安定片使用率，并提高病人對護士滿意度。

［關鍵詞］術前患者；失眠；護理

失眠是指睡眠時間不足，睡眠度不夠及不能消除疲勞恢復體力與精力為主要證侯特征。雖不屬于危重疾病，但常妨礙人們正常生活、工作、學習和健康，并能加重或誘發心臟病、腦血管意外的發生。對于將要進行手術治療的患者來說，由于精神壓力與疾病本身的不適，失眠癥狀顯得尤為突出，而且往往影響手術效果，甚至不能按期進行手術。為了更好地保證手術的順利進行，減少并發癥的發生，我科護士在護理病人的過程中制定并實施了一系列綜合護理措施，糾正了術前患者失眠的發生，收到很好的效果，現報道如下。

1對象與方法

1．1對象本組失眠患者共80例，男38例，女42例，年齡18歲～72歲，平均41．5歲。其中胃、十二指腸潰瘍22例，胃癌3例，肝內膽管結石18例，肝外膽管結石37例。均為擇期手術術前患者。

【關鍵詞】病房

［摘要］目的：了解外科住院病人失眠的相關因素和護理辦法，從而提供針對性的預防和護理措施。方法：通過作者對3000例患者的觀察結果，大部分病人存在嚴重的失眠，主要原因為心理因素、疼痛、環境、藥物等因素的影響。結論：外科患者失眠是較為普遍的，在臨床上應引起醫護人員的重視，積極對癥處理，做好心理護理和健康教育，以減少失眠率，有利于病人早日康復。

［關鍵詞］病房；失眠；護理

失眠作為一種常見的睡眠障礙，給不少患者的身心健康和生活質量帶來許多困擾，它使人們的生理節律紊亂，活動能力嚴重下降。我科自2002年10月至2003年1月共收治3000例患者，其中2480例失眠。

1失眠的流動病學研究

據調查，全球范圍內，失眠人群占總人群的40%~50%。失眠分為原發性和繼發性二大類型，前者占失眠的25%，是失眠的一種臨床癥狀表現的一種疾病，后者則繼發于疾病，精神因素屬于疾病的一種臨床癥狀。

1資料與治療

1.1一般資料。選取2015年6月至2017年6月，在我院實施住院治療的骨外科患者作為研究樣本，將其分為兩個病區，即甲區與乙區。每區選取患者48例作為護理對象，并交由24名護士開展護理工作。甲區患者中平均年齡為（38.32±4.38）歲，在院治療平均時間為（24.4±4.2）天，對應護士平均年齡為（24.43±2.19）歲，護理年資平均為（6.43±2.83）年；乙區患者中平均年齡為（39.73±4.39）歲，在院治療平均時間為（27.3±5.5）天，對應護士平均年齡為（25.17±3.21）歲，護理年資平均為（6.47±2.16）年。1.2治療方法。甲區運用常規護理管理措施，乙區采用分層次護理管理措施，分層次護理管理模式主要包含創建分層管理模式、劃分層級和任職資格、明確各級護士的工作職責、落實分層培訓及考核四部分。首先確定分層次護理管理模式領導小組的組長及不同病區的相關負責人，依據護士的學歷、工齡、職稱及工作能力對其實施層級劃分，共分為0-4級，不同層級的護士將承擔不同的工作內容，并根據各層級護士的工作職責，規劃對應的培訓內容及目標[2]。1.3觀察指標。觀察并比較兩區各項護理質量指標的評分數值、不良護理情形發生的可能性及患者對護理模式的滿意程度。1.4統計學處理。對試驗過程中涉及到的數據作統計分析處理，分析處理過程需借助于SPSS18.0軟件實現，計量資料采取t檢驗方式，并運用（—χ—±s）表示；計數資料采取使用χ2檢驗方式，并運用百分比表示。若P<0.05，則可認為差異具備統計學意義。

2結果

2.1兩區護理質量對應指標的評分數值對比。（見表1）2.2兩區不良護理情況的發生率對比。就本次實驗結果來看，甲區藥液外滲、給藥錯誤、壓瘡、墜床、管道滑脫等情況對應病例數分別為4例、2例、2例、3例、2例，不良護理情況的發生率為27.08%；乙區藥液外滲、給藥錯誤、墜床等情況對應病例數分別為2例、1例、1例，不良護理情況的發生率為8.33%。由此可見，甲區不良護理情況的發生率相較于乙區，下降趨勢顯著（P<0.05）。

3討論

分層次護理管理模式在臨床護理工作中具有獨特優越性，可以實現對護士的工作積極性及主觀能動性的有效調動，實現護士的崗位、職責與技術的有機結合，形成一個整體，使人力資源得到合理化配置，不會造成人力資源的浪費及濫用情形[3]。其次通過分層管理制度增強護理工作流程的規范性，嚴格遵循以患者為中心的基本準則，提供人性化、有針對性的個性化護理服務，提升患者對護理模式的滿意度，增加患者對護士的信任度及依賴感。同時在一定程度上減少了護理過程中存在的風險因素，降低不良護理事件發生的可能性，而各層級護士依據年資、職稱、能力分別管理不同類型的患者，在一定程度上確保了護理過程的安全性[4-6]。研究發現，甲區患者各項護理質量指標評分數值顯著優于乙區；甲區不良護理情況的發生率相較于乙區，下降趨勢顯著；甲區患者對護理模式的滿意度相較于乙區，提升趨勢顯著。

1資料與方法

1．1研究對象

我院外科護理科室中的所有護理人員以及外科護理科室中患者以及患者家屬。

1．2考核方法

1．2．1考核內容

（1）在正常工作時間，護理人員要嚴格執行醫院的各種規章制度，并積極參與到科室對于質量的控制工作中，禁止發生遲到或是早退的現象，穿戴按照醫院的具體著裝要求，積極參與各項業務培訓；（2）用藥安全，雙人核對落實率；（3）嚴格做好消毒間的無菌操作工作，在每次護理以及治療后，要及時洗手并更換手套，做到無菌以及非無菌物品要分開放置，及時記錄好無菌包開啟的時間；（4）在手術完成后，要及時做好清理工作；（5）技術質量（即有無護理差錯、事故）；（6）服務質量（即有無投訴、糾紛等）；（7）基礎護理技術操作水平（如靜脈穿刺一次成功率）等多方面的因素。

1資料與方法

1.1一般資料

從該院收治的行普通外科手術患者中選取220例作為該研究對象，并將其進行隨機分組，即對照組和實驗組，每組110例。在對照組中，有52例男性患者，58例女性患者；年齡在18~71歲之間，平均為（44.5±5.7）歲。在實驗組患者中，有61例男性患者，49例女性患者；年齡在19~69歲，平均為（44.0±6.2）歲。兩組患者均是自愿參與該研究并已簽署知情同意書。

1.2管理方法

在對照組中，對110例普通外科手術患者進行體征檢測、血尿常規檢測以及用藥等方面的普通護理；在實驗組中，對100例普通外科手術患者進行嚴格的外科手術室護理，其具體方法如下。

①手術室的合理布局應該能夠與具體的治療工作要求相符合，同時還能夠對醫院感染進行有效的管理與控制。可以對手術室進行無菌區和非無菌區的劃分，合理安排手術設備及其相關器械；

1一般資料與方法

1.1一般資料

選取該院2014年5月1日-2014年4月1日急診科收治患者120例，隨機將其分為實驗組和對照組，實驗組在急診外科護理中采取危急管理的方式，其中男性患者28例，女性患者32例；年齡分布范圍在18～78歲之間，平均年齡為44.2±2.4歲；對照組采取普通常規管理方式，其中男性患者29例，女性患者31例；年齡分布范圍在17～79歲之間，平均年齡為42.1±2.8歲；兩組患者在性別、年齡、病情等方面差異顯著性小，P>0.05，具有可比性。本次試驗經該院臨床試驗機構及倫理委員會審批，所有入選患者均已簽署知情同意書。

1.2方法

對對照組實施常規管理護理方式，而對實驗組在常規管理護理的基礎上采取危機管理方式，具體措施包括：（1）加強護士的危機風險意識；（2）加強護士與患者之間的溝通，關注患者的心理狀態；（3）建立風險防范小組，確保護理人員各司其職；（4）改善科室護理體制，建立健全的護理管理體制；（5）樹立榜樣，維護醫院及護理人員的良好形象。

1.3觀察指標

一、資料和方法

1.臨床資料

2011年1月，本科室中，固定病床共計60張，而重癥病床以及新生兒病床分別為15張和10張，病房均實施封閉管理，且不設置陪護人員。本科室中共有16名女性護理人員，其年齡為20-46歲，平均年齡為（31．3±0.5）歲；學歷情況：本科、大專、中專分別為2名、9名和5名；職稱情況：主管護師、護師和護士分別為3名、4名和9名。

2.方法

（1）合理地進行分工

依據小兒外科手術病房的特點，本研究中將病區工作主要劃分為三大部分：第一，前線工作。包括手術患兒的生活護理以及健康宣教工作，該工作可直接地面對各個患兒，目的在于為患兒實施直接性的臨床護理服務。從事這一部分工作的護理人員的應變能力要較強，且要具備一定的人際溝通能力和牢固的相關專業知識結構以及較高的臨床護理技術水平。第二，醫療和基礎文書工作。此部分工作內容包括對醫囑進行相應處理和日常藥物管理工作，從事此部分工作的護理人員無需直接地面對各個患兒，其主要是與內部顧客如醫護人員、后勤人員以及藥房藥師等進行溝通。對于組織管理能力或身體素質較差的護理人員如妊娠期或者哺乳期護理人員等可予以適當安排，既能夠實現對人力資源的合理、充分利用，又可以適當地照顧特殊時期的護理人員。第三，封閉病房的工作。從事此部分工作的護理人員的工作內容主要是為圍手術期的患兒提供各種護理服務，從事此部分工作的護理人員應具備較高的觀察能力和針對緊急事件的應急處理能力，需將資深的護師安排在此部分工作中，以為圍手術期的患兒提供優質的護理服務。

摘要：目的對肝膽外科護理應用風險管理的價值進行分析探討。方法本院在肝膽外科應用護理風險管理，對容易出現的安全隱患的一些環節進行有效的控制，提升防范意識，并對其的效果進行分析探討。結果護士的防范意識顯著的升高了，依法實施護理自律行為明顯的提高了，臨床護理風險事件的發生率有了顯著的下降，患者對護士的護理滿意度不斷的升高。在臨床護理中沒有發生嚴重的糾紛與護理差錯事故。臨床護理質量的各個指標都已達到了標準，收到了很好的護理效果。結論在肝膽外科中實施臨床護理風險管理，能夠對存在的問題進行及時的發現，并采取有效的措施來應對，以提高護理質量。

關鍵詞：風險管理；肝膽外科；護理

當前，肝膽外科的臨床手術是比較復雜的，此科的高齡患者數量是比較多的，所以臨床醫療護理存在著諸多的風險，因此，我們要求臨床的護士要具備高超的護理技術，使得護理的風險降到最低限度，確保患者的就醫安全[1]。我們在肝膽外科應用風險管理，對那些存在安全隱患的環節制定有效的應對措施，增強護士的防范意識，對取得的效果進行分析探討，現將有關的情況匯報如下。

1一般資料與方法

1.1一般資料

將本院肝膽外科的患者的相關情況作為臨床研究資料，收治的患者主要是外傷或者是癌癥患者。患者的年齡為12-80歲，哪個年齡段的患者都有，患者的情況一般是比較嚴重的，這就使護理存在著很大的風險隱患。

外科護理學是培養應用型、創新型護理人才的主干課程，其教學質量的高低，直接影響專業人才培養質量［1］。然而由于學科知識點相對較多，教師在教學過程中按部就班地依照傳統方式進行理論教學，不僅無法調動學生學習的積極性和主動性，還容易使學生失去學習興趣，不利于崗位勝任力的培養［2］。首要教學理論［3］又稱五星教學模式，由美國教育心理學家、教學設計專家梅瑞爾教授首次提出，該理論在“聚焦問題”的教學宗旨下，涵蓋聚焦解決問題、激活原有知識、展示論證新知、嘗試應用練習、融會貫通掌握5個要素，認為將具體的教學任務置于循序漸進的實際問題情境中完成，才是符合學習者心理發展要求的優質高效教學，因而適合與臨床銜接緊密的課程。緊隨高等醫學教育規律，積極改革與構建高效教學模式，才能持續提升人才培養質量。基于此，本研究將首要教學理論運用于外科護理學教學，以期為護理學專業教學改革提供參考。

1方案設計

《護理學專業類教學質量國家標準》指出：應培養學生初步運用評判性思維的能力；課程內容應合理整合，達到課程體系優化；應注重實踐教學，早期、持續接觸臨床；應根據教學內容采用多種教學方法；鼓勵運用標準案例考核，積極反饋考核結果。為此，外科護理學課程進行了系列的改革。①教育計劃修改：將課時從160學時精簡為145學時，預留自主學習時間；其中突出實踐教學30學時、PBL教學15學時。②PBL教學：根據疾病特點，PBL教學合理整合相關章節。③理論課教學：根據章節特色，各論主要采用案例教學。④開展課間見習，早期、持續接觸臨床。⑤考核改革：建立標準考核題庫，突出形成性評價。每個環節的設計與銜接需要整合運用先進的教學模式與理念。因此，在首要教學理論指導下，外科護理學教學從課前的呈現案例、課中的協作探究、課后的教學評價、反思等環節進行優化。

2方案實施

2.1聚焦解決問題。首要教學理論注重將教學內容置于問題情境中供學生學習［1］，教學內容以案例呈現，以Blackboard平臺為載體，提前1周對學生，并明確學習目標。以泌尿系統腫瘤章節前列腺癌為例。患者，張某，男，65歲，以“進行性排尿困難2年”為主訴來院就診。2年前無明顯誘因出現排尿困難（排尿遲緩、尿流細、終末滴瀝），有尿不盡感；尿頻，伴夜尿次數增多，每晚5～6次，時有尿急、尿痛，無肉眼血尿。當地醫院彩超示：前列腺增生；予以“多沙唑嗪、坦索羅辛”等對癥治療，癥狀未見明顯好轉。直腸指檢：前列腺Ⅱ度腫大，質地韌，表面光滑，未觸及明顯結節，無觸痛，中央溝存在。學習目標為：理解前列腺癌的臨床特點，能夠運用護理程序對患者實施整體護理。2.2激活原有知識。課前，學生根據學習目標，通過研讀案例、小組討論，進一步激活前列腺解剖生理、下尿路癥狀、血尿的鑒別、前列腺增生患者的臨床表現與診療常規、應用α1受體阻滯劑的護理、健康教育等知識，理清新知識和舊知識的概念圖，明晰新知識、舊知識之間的脈絡和關系。為了促進對知識的掌握，進一步激活原有知識，展示論證新知，教師以Blackboard等平臺為載體，開辟討論版塊，線上交流，課前反饋，將形成性評價貫穿其中，為學生提供指導；并為學生提供網上學習資源，包括授課計劃、教學大綱、拓展資源等。2.3展示論證新知。2.3.1指導應用新知首要教學理論的核心思想在于問題求解，基于首要教學理論下的外科護理學課堂教學，也始終圍繞解決問題進行。課堂教學環節中，采用協作探究的方式，引導學生對問題進行類比推理，對學生的信息予以積極反饋。如引導學生類比前列腺增生與前列腺腫瘤的臨床表現、兩者直腸指診的異同點，提出下一步的解決方案，呈現輔助檢查。泌尿系彩超示：前列腺增大，考慮前列腺增生；腫瘤標志物結果：血清總前列腺特異抗原28.6ng/ml，血清游離前列腺特異抗原2.01ng/ml；前列腺MRI平掃+增強：前列腺右側周圍帶異常信號，考慮前列腺癌可能性大。進一步討論影像學診斷前列腺癌的優缺點、前列腺特異性抗原檢查注意事項，明確診斷需要的檢查，采用表面麻醉在B超引導下行經直腸前列腺穿刺活檢術，診斷為：前列腺腺癌。明確診斷后，進一步討論手術后可能出現的護理問題：尿失禁、出血等，并提出護理措施；如患者采用的是去勢治療或抗雄治療，可能出現的護理問題及護理干預措施。通過課堂的類比推理，逐步培養學生臨床思維能力。2.3.2變式問題操練所謂變式問題，就是變化問題情境，在不超出問題空間的前提下進一步呈現和凸顯問題的本質要素［4］。學生通過變式案例討論，從各個視角認識與領會教學內容，從而加深對教學內容理解。外科護理學教學主要通過PBL教學形式進行變式問題操練。通過修改教育計劃，預留總學時的10%用于PBL教學。以肝膽外科系統PBL教學為例，共分為5個情景。①患者，王某，女，49歲，以“咳嗽、右背部悶痛4d”為主訴來院就診。4d前無明顯誘因出現咳嗽、右背部悶痛，伴畏寒、發熱，最高體溫39℃。發病以來，精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，體重無明顯變化。既往史：有慢性胃炎病史20余年，發現“乙肝小三陽”1年。查體：體溫37.5℃，脈搏86次/min，呼吸18次/min，血壓122/70mmHg（1mmHg=0.133kPa）；Karnofsky功能狀態評分70分，疼痛數字評分（numericalratingscale，NRS）2分；意識清楚，全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染，未見蜘蛛痣，全身淺表淋巴結未捫及腫大；雙肺呼吸音清，無干濕啰音；腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，墨菲氏征（-），肝肋下3cm可觸及，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性；雙下肢無水腫。該部分內容涉及呼吸系統、消化系統。②呈現傳染病篩查、血常規檢查、肝功能檢查、腫瘤標記物檢查，進一步討論。③著重呈現肝膽外科特有檢查，如經內鏡逆行性胰膽管造影術、磁共振胰膽管成像，確診肝膽系統結石。④呈現術后護理評估內容。⑤著重展現討論出院后延續護理、健康教育內容。2.4嘗試應用練習。考核的過程，亦是嘗試應用練習的過程。外科護理學對學生實際業績的考核，全程貫穿過程性評價、終結性評價、形成性評價。過程性評價占總成績35%，包括PBL教學成績、操作技能成績、單元小測驗成績、課堂綜合表現等；終結性評價占總成績65%，考核學生對教學內容習得與同化程度，教考分離，采用計算機網絡標準化題庫考核，題型參照護士執業資格考試，以A2、A3型題為主，A1型題為輔，輔以名詞解釋、簡答題、病例分析。同時，將形成性評價貫穿教學過程，對學生學習活動予以持續反饋。2.5融會貫通掌握。2.5.1臨床見習運用首要教學理論主張將具體的教學任務置于循序漸進的實際問題情境中完成。外科護理學開展“以崗位勝任力為導向的臨床見習教學改革”［5］，實現早臨床、持續臨床；見習前組長與臨床教師溝通，明確見習任務、病例選擇。通過這些舉措，為學生知識的遷移應用創造最佳的實踐環境，以促進知識的融會貫通。2.5.2反思完善提高課程結束后，學生與教師均要對學習與教學效果進行反思。學生需要重溫學習過程與學習效果，書寫反思日記提交。反思日記形式不限、字數不限，重在所思所獲。教師查閱學生反思日記，總結課前、課中、課后教學環節中的經驗與存在問題，通過集體備課的形式提出，為后續教學奠定堅實基礎。

3教學成效