摘要：目的探討精細(xì)化管理在病案室病案管理中的應(yīng)用效果。方法選擇本院自2013年2月至2018年2月的病案400份，對全部病例資料進(jìn)行分析并分組，對照組運(yùn)用傳統(tǒng)病例管理方法對病例進(jìn)行管理，觀察組運(yùn)用精細(xì)化管理方法對病例進(jìn)行管理，觀察并對比兩種方法具體的實施效果。結(jié)果通過對兩組施以不同的病案管理方法可知，觀察組醫(yī)患矛盾發(fā)生率明顯低于對照組，且病案資料的破損率與缺失率低于對照組，數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此外，觀察組管理人員綜合素質(zhì)評分明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論將精細(xì)化管理模式運(yùn)用于病案室病案管理中能夠降低或避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生率，提高管理人員的綜合素質(zhì)，具有較好的應(yīng)用價值，值得研究推廣。

關(guān)鍵詞：精細(xì)化管理；病案室；病案管理；效果

病案室主要負(fù)責(zé)醫(yī)院患者病案的保管，其病案需將患者個人信息、具體病情、醫(yī)護(hù)人員對其進(jìn)行的治療措施與行為，以及患者所進(jìn)行的檢查及結(jié)果、使用藥品等情況詳細(xì)地記錄在案[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與醫(yī)改方案的進(jìn)步以及患者自我保護(hù)意識的增強(qiáng)，建立健全的病案室病案管理辦法是各醫(yī)院亟需解決的問題[2]。本研究通過對比本院病案室在實施精細(xì)化管理前后的具體情況進(jìn)行探討，分析精細(xì)化管理的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料。選擇本院自2013年2月至2018年2月的病案400份，對其進(jìn)行回顧性分析；其中2013年2月至2015年2月期間均使用傳統(tǒng)病例管理方法，2015年3月至2018年2月期間已開始對病案室病例實施精細(xì)化管理方法；根據(jù)管理方法的不同將病例分為對照組與觀察組，每組病例200份。所選資料均由本院病案室病例管理人員進(jìn)行記錄與統(tǒng)計，其病例資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。1.2方法。對照組予以傳統(tǒng)病例管理方法。觀察組予以精細(xì)化管理方法，具體內(nèi)容如下：①重視精細(xì)化管理意義。對病案室病案管理人員及相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病案精細(xì)化管理培訓(xùn)，宣講精細(xì)化管理的內(nèi)容與價值，重視精細(xì)化管理的實施，不斷完善病案的信息記錄方式，且在培訓(xùn)后適時進(jìn)行考核，保證病案精細(xì)化管理的有效運(yùn)營。②權(quán)責(zé)分明，規(guī)范制度。病案的建立過程較長，需將病案內(nèi)容進(jìn)行細(xì)分并根據(jù)其內(nèi)容的差異化建立相應(yīng)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)；同時安排相關(guān)負(fù)責(zé)人員按照流程與標(biāo)準(zhǔn)將病患的情況記錄在案，保證病案錄入的規(guī)范化，便于病案室的管理；如將病案資料所涉及的內(nèi)容進(jìn)行錄入、回收、整理、編檔與歸檔，并及時將該資料信息錄入電腦，制作電子信息病案[3]。此外，對于患者需要備份病案的情況要核實患者的實際身份，并在患者備份后將該病案及時歸檔存放[4]。③建立完善的病案管理考核制度。根據(jù)病案記錄、保存、整理等方式的管理標(biāo)準(zhǔn)，制定相應(yīng)的病案管理考核制度，安排考核監(jiān)督員對相關(guān)人員進(jìn)行不定期的巡查，如發(fā)現(xiàn)管理人員在記錄患者信息時書寫不規(guī)范，內(nèi)容有瑕疵，或在其管理病案時出現(xiàn)失當(dāng)行為，監(jiān)督員可及時指正，并將該行為記錄在冊作為考核的依據(jù)[5]。制定相應(yīng)的獎懲制度并嚴(yán)格落實，不斷提升病案管理人員的工作效率，為病案精細(xì)化管理提供基礎(chǔ)保證。④完善病案精細(xì)化管理的工作制度。定期召開病案管理會議，總結(jié)在病案管理中發(fā)生的問題并提供相應(yīng)的解決方案；不斷完善病案管理制度及病案管理工作制度，提高病案精細(xì)化管理模式的運(yùn)用效果。1.3觀察標(biāo)準(zhǔn)。觀察兩組病案首頁記錄質(zhì)量，首頁質(zhì)量評判內(nèi)容包括患者姓名、年齡、身份證號、住址、聯(lián)系方式以及單位等基本信息的填寫情況，無缺項漏填等情況即視為合格，反之為不合格。調(diào)查并對比兩組醫(yī)患糾紛的發(fā)生率、病案缺項漏項的情況以及病案管理人員其職位職能的考核情況。病案管理人員的考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容包括理論、技術(shù)以及日常績效的考核，其考核內(nèi)容每項滿分為100分，＞60分即為合格。1.4統(tǒng)計學(xué)方法。本研究數(shù)據(jù)均用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用c2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

七個月的時間如同閃電般剎那迅速，竟是如此匆匆而過。這是我進(jìn)進(jìn)中醫(yī)院的“瞬間”。回顧這僅有七個月的時間，對我來說，它卻是那么的充實，耐人回味、思考……

來在中醫(yī)院開始工作。初次工作對沒有任何工作經(jīng)驗的來說，年月4日。內(nèi)心有著無比矛盾的心情與壓力。但是想這對我來說也一種難得的經(jīng)歷和磨練，于是信心十足的走上了這段旅程。通過自己不段學(xué)習(xí)及領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心，同事的幫助我漸漸融進(jìn)到這個大家庭。這里我領(lǐng)悟到做人的道理，學(xué)會了如作甚人處事。嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，認(rèn)真履行實習(xí)職責(zé)，以馬列主義，思想，理論為指導(dǎo)，嚴(yán)格要求自己，不遲到不早退，踏實工作，按時參加醫(yī)院組織的各種活動。

病案室是一項綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作，一個合格的病案室工作職員因具備強(qiáng)烈的事業(yè)心，高度的責(zé)任感和求真務(wù)實的工作態(tài)度，具有較強(qiáng)的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，嚴(yán)謹(jǐn)干練的工作作風(fēng)，任勞任怨的現(xiàn)身精神。我始終相信只要自己努力、認(rèn)真的對待一定能夠被認(rèn)可。

我進(jìn)進(jìn)醫(yī)院首要的任務(wù)是熟悉工作環(huán)境，學(xué)習(xí)電腦病例輸進(jìn)系統(tǒng)，配合領(lǐng)導(dǎo)將各科室的資料及時復(fù)印發(fā)放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務(wù)好領(lǐng)導(dǎo)、服務(wù)好部分、服務(wù)好患者”的工作理念，認(rèn)真完成領(lǐng)導(dǎo)安排的各項工作，配合領(lǐng)導(dǎo)圓滿玩成工作任務(wù)，培養(yǎng)綜合素質(zhì)，進(jìn)步工作能力。不讓領(lǐng)導(dǎo)安排的工作在自己這里耽誤，不讓辦理的事項在自己手里積存，不讓各種差錯在自己身上發(fā)生，不讓復(fù)印病歷的患者在自己這里冷落，培養(yǎng)服務(wù)意識。正確熟悉病案治理的重要作用，進(jìn)步病案治理現(xiàn)代化的熟悉，碰到打官司病歷及時上報領(lǐng)導(dǎo)。時刻保持清醒的政治頭腦，擺正位置，盡量把工作安排的井井有條。“既來之，則安之”就是懷著這種心情我竭力的學(xué)習(xí)著。把對事業(yè)的滿腔熱情和高度認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度融進(jìn)到工作中果斷服從領(lǐng)導(dǎo)和服務(wù)患者。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度和勞動紀(jì)律最大程度滿足病人的需求。

我十分喜歡、珍惜這個崗位，它既是一個熔爐，也是一個舞臺，既能鍛煉自己，也能展示自己。回顧這段時間的工作,我基本完成了本職工作，這與領(lǐng)導(dǎo)的支持和同事的幫助是分不開的，在此對各領(lǐng)導(dǎo)和同事表示衷心的感謝！以上是我對半年來思想、工作情況的總結(jié)，不全面和不正確的地方，請領(lǐng)導(dǎo)和同道們批評、指正。在以后的工作中，我將做好個人工作計劃，使自己的工作做到更好。不辜負(fù)領(lǐng)導(dǎo)對我的期看。

七個月的時間猶如閃電般剎那迅速，竟是如此匆匆而過。這是我進(jìn)入中醫(yī)院的“瞬間”。回顧這僅有七個月的時間，對我來說，它卻是那么的充實，耐人回味、思考……

2011年5月4日，我來在中醫(yī)院開始工作。初次工作對沒有任何工作經(jīng)驗的我來說，內(nèi)心有著無比矛盾的心情與壓力。但是我想這對我來說也一種難得的經(jīng)歷和磨練，于是我信心十足的走上了這段旅程。通過自己不段學(xué)習(xí)及領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心，同事的幫助我漸漸融入到了這個大家庭。在這里我領(lǐng)悟到做人的道理，學(xué)會了如何為人處事。我嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，認(rèn)真履行實習(xí)護(hù)士職責(zé)，以馬列主義，思想，鄧小平理論為指導(dǎo)，嚴(yán)格要求自己，不遲到，不早退，踏實工作，按時參加醫(yī)院組織的各種活動。

病案室是一項綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作，一個合格的病案室工作人員因具備強(qiáng)烈的事業(yè)心，高度的責(zé)任感和求真務(wù)實的工作態(tài)度，具有較強(qiáng)的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，嚴(yán)謹(jǐn)干練的工作作風(fēng)，任勞任怨的現(xiàn)身精神。我始終相信只要自己努力、認(rèn)真的對待一定能夠被認(rèn)可。

我進(jìn)入醫(yī)院首要的任務(wù)是熟悉工作環(huán)境，學(xué)習(xí)電腦病例輸入系統(tǒng)，配合領(lǐng)導(dǎo)將各科室的資料及時復(fù)印發(fā)放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務(wù)好領(lǐng)導(dǎo)、服務(wù)好部門、服務(wù)好患者”的工作理念，認(rèn)真完成領(lǐng)導(dǎo)安排的各項工作，配合領(lǐng)導(dǎo)圓滿玩成工作任務(wù)，培養(yǎng)綜合素質(zhì)，提高工作能力。不讓領(lǐng)導(dǎo)安排的工作在自己這里耽誤，不讓辦理的事項在自己手里積壓，不讓各種差錯在自己身上發(fā)生，不讓復(fù)印病歷的患者在自己這里冷落，培養(yǎng)服務(wù)意識。正確認(rèn)識病案管理的重要作用，提高病案管理現(xiàn)代化的認(rèn)識，遇到打官司病歷及時上報領(lǐng)導(dǎo)。時刻保持清醒的政治頭腦，擺正位置，盡量把工作安排的井井有條。“既來之，則安之”就是懷著這種心情我竭力的學(xué)習(xí)著。把對事業(yè)的滿腔熱情和高度認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度融入到工作中堅決服從領(lǐng)導(dǎo)和服務(wù)患者。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度和勞動紀(jì)律最大程度滿足病人的需求。

我十分喜歡、珍惜這個崗位，它既是一個熔爐，也是一個舞臺，既能鍛煉自己，也能展示自己。回顧這段時間的工作,我基本完成了本職工作，這與領(lǐng)導(dǎo)的支持和同事的幫助是分不開的，在此對各領(lǐng)導(dǎo)和同事表示衷心的感謝！以上是我對半年來思想、工作情況的總結(jié)，不全面和不準(zhǔn)確的地方，請領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評、指正。在以后的工作中，我將做好個人工作計劃，使自己的工作做到更好。不辜負(fù)領(lǐng)導(dǎo)對我的期望。

摘要：在我國醫(yī)院機(jī)構(gòu)發(fā)展中對于病案分析的重視程度不斷加深，而病案室也在發(fā)展中應(yīng)用了信息化技術(shù)，提升病案室信息化管理工作的效果為醫(yī)院管理工作的優(yōu)化提供了科學(xué)的信息依據(jù)。本文就醫(yī)院病案室管理的主要問題進(jìn)行了分析，而后提出了優(yōu)化醫(yī)院病案室信息化管理工作的策略。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院病案室；信息化；管理

醫(yī)院病案室是醫(yī)院中的重要部門，在當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展中，信息化技術(shù)同醫(yī)院各項管理工作進(jìn)行了融合，在醫(yī)院病案室信息化管理工作中，病案信息的安全與科學(xué)分析已經(jīng)成為病案室管理工作的重要內(nèi)容，提升信息化病案管理工作的效果還需從管理制度構(gòu)建和病案室工作人員綜合素質(zhì)優(yōu)化等多方面著手。

一、優(yōu)化醫(yī)院病案室信息化管理工作的意義

在我國醫(yī)院發(fā)展中，病案管理的作用不容小覷，當(dāng)前我國大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多已經(jīng)采用了信息化系統(tǒng)進(jìn)行病人診療活動記錄，而病案管理工作也日趨信息化，優(yōu)化病案室信息化管理的效果不僅能夠為病案管理提供更加高效的途徑，同時也能夠?qū)⒉“甘遗c醫(yī)院總體信息化平臺信息聯(lián)系起來，為醫(yī)院實現(xiàn)信息化技術(shù)高質(zhì)量應(yīng)用提供助力，提高醫(yī)院病案室信息化管理效果需要我們從硬件設(shè)施、軟件配備與人員技能優(yōu)化等多方面努力。

二、醫(yī)院病案室管理工作中的主要問題分析

病案中包含著大量重要的醫(yī)療訊息，它既是臨床實踐工作的總結(jié)，也是探索疾病規(guī)律、醫(yī)療糾紛處理的法律依據(jù)，在醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、醫(yī)院管理等方面都占據(jù)著重要的地位［1］。隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷壯大，病案數(shù)量也逐漸增長，增加了其保管難度，因此在保證病案完整、真實、客觀的前提下，對其進(jìn)行有效科學(xué)的管理并提高病案質(zhì)量，已成為當(dāng)今醫(yī)院需克服的難點(diǎn)與實現(xiàn)目標(biāo)［2］。隨著電子技術(shù)的日益成熟，其在各個領(lǐng)域中均有廣泛應(yīng)用，且均取得了良好的效果評價，近年來電子信息技術(shù)也逐漸應(yīng)用至病案管理中，但是臨床上對于其管理效果及病案質(zhì)量仍有爭議。基于此，本研究目的在于探討電子信息技術(shù)用于病案管理中的價值及優(yōu)勢。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料：本次研究對象為我院2019年6月期間的院內(nèi)病案6000份，均給予電子信息技術(shù)進(jìn)行管理，另選取同年5月份未進(jìn)行電子信息技術(shù)管理的的6000份病案進(jìn)行對照。1．2方法：管理前所有檔案內(nèi)容均由醫(yī)療人員手寫記錄并進(jìn)行整理。電子信息技術(shù)進(jìn)行病案管理，具體操作步驟如下：①建立信息數(shù)據(jù)庫：對醫(yī)院信息進(jìn)行系統(tǒng)整合后，歸檔病案時由醫(yī)院專業(yè)的病案管理人員建立首頁信息數(shù)據(jù)，臨床醫(yī)師只需補(bǔ)充患者出院時系統(tǒng)未記錄的極少量的信息，可避免信息重復(fù)錄入，提高首頁信息準(zhǔn)確度。②病案信息傳輸：通過網(wǎng)絡(luò)傳輸將報告單傳輸從輔助科室至病案室，將報告單先按項目再時間進(jìn)行分類并應(yīng)用A4紙進(jìn)行打印后歸檔，打印后的病案需裝訂整齊，以便醫(yī)療人員進(jìn)行科研及數(shù)據(jù)比較。提供給患者的報告單直接打印后交由患者。③借閱信息化：建立電子查閱系統(tǒng)，通過查閱系統(tǒng)發(fā)出查閱申請，由病案室進(jìn)行查閱審批工作，通過審批后可以進(jìn)行病案查詢，并在一定時間內(nèi)進(jìn)行閱覽，閱覽期限結(jié)束，系統(tǒng)自動關(guān)閉查閱權(quán)限。④病案在線編碼：完善電子信息技術(shù)管理系統(tǒng)，由醫(yī)療人員在系統(tǒng)中錄入診斷及治療方式方法，并與現(xiàn)有的編碼庫進(jìn)行關(guān)聯(lián)（若找不到對應(yīng)編碼，應(yīng)進(jìn)行說明），患者出院后，病案經(jīng)系統(tǒng)自動傳輸至病案室，由編碼人員對其進(jìn)行審核，修整、補(bǔ)充，此過程需在24h內(nèi)完成，完成后打印病案并交由病案室進(jìn)行處理。⑤質(zhì)量把控：建立健全病案質(zhì)量監(jiān)督系統(tǒng)，系統(tǒng)需具備病案線上實時查閱功能，自動檢測病案的完整性并對有缺陷的病案作出相應(yīng)的錯誤提示，并經(jīng)系統(tǒng)反饋給醫(yī)療人員，系統(tǒng)還需存有海量規(guī)范的病案模板，并與系統(tǒng)相結(jié)合，以便醫(yī)療人員書寫。1．3評價指標(biāo)：①觀察并記錄病案管理前及管理后3個月的效率（首頁錄入、復(fù)印、借閱完成、封存與解封時間）。②自制滿意度調(diào)查表，該表重測效度為0．86，克倫巴赫系數(shù)為0．89，在病案管理前及管理后3個月后隨機(jī)抽取各科室醫(yī)療人員名，讓其對管理方式進(jìn)行滿意度評分，共18項條目，百分制，評分越高，滿意度越高。1．4統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS18．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以x±s表示，行t檢驗。以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．12組病案管理前后的效能對比：管理后病案的首頁錄入時間、復(fù)印時間、借閱完成時間機(jī)封存與解封時間相較管理前短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。2．2病案管理前后各科室醫(yī)療人員滿意度評分：管理后醫(yī)療人員的滿意度評分為［（88±10）分］，管理前醫(yī)療人員滿意度評分為［（64±8）分］；管理后醫(yī)療人員的滿意度評分高于管理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝18．105，P<0．01）。

3討論

心理學(xué)是研究心理現(xiàn)象及規(guī)律的科學(xué)。研究患方的心理特點(diǎn)，能改善病案室的服務(wù)質(zhì)量，對完善醫(yī)院病案室“窗口”服務(wù)具有重要意義。

一、病案復(fù)印工作中運(yùn)用心理學(xué)的必要性

（一）掌握患方心理是提高服務(wù)質(zhì)量的前提。前來復(fù)印病案的患方分不同性別、年齡、性格、涵養(yǎng)及不同的文化程度；分別是患者本人、患者家屬、保險理賠人員、公檢法辦案人員等；復(fù)印病案主要用于醫(yī)療保險報銷和保險承保賠償、傷殘鑒定、醫(yī)療糾紛、公安調(diào)查人員的取證和患者的后續(xù)治療。由于患方在文化涵養(yǎng)、性格觀念上存在差異，且復(fù)印病案的目的和要求不同，容易與病案管理人員發(fā)生摩擦。我們研究患方的心理，是為了更好地服務(wù)于患方，便于站在患方的角度去理解、跟進(jìn)他們，從而改進(jìn)工作方法，提高服務(wù)效果。

（二）培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)是提高服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)。作為一名病案管理人員，平時應(yīng)多學(xué)習(xí)心理學(xué)知識，要具備良好的心理素質(zhì)，在工作實踐中更好地服務(wù)于患方。從心理學(xué)角度看，高情商的病案管理人員往往熱愛自己的工作，有強(qiáng)烈的職業(yè)精神和高度的責(zé)任感，“窗口”服務(wù)會做得更好。他們善于控制自己的情緒，生氣時不把氣撒在他人身上，高興時不會忘乎所以，遇緊急情況時能沉著鎮(zhèn)定，在為患方服務(wù)過程中能始終保持平穩(wěn)愉快的心情。同時，他們尊重患方，能耐心地詢問病案復(fù)印的目的和用途、講解病案復(fù)印的權(quán)限，有利于建立良好的“窗口”服務(wù)形象。

二、患方的類型及其心理特點(diǎn)

研究患方類型及其心理特點(diǎn)，可以針對不同類型患方的需要，做好患方服務(wù)工作。根據(jù)患方復(fù)印病案的目的和用途，可分為以下五種類型：

摘要：目的分析病案信息管理技術(shù)在醫(yī)院等級評審中的應(yīng)用效果。方法選擇2016年1月-2017年12月作為研究時間段，選擇在醫(yī)院等級評審工作中加強(qiáng)病案信息管理技術(shù)，分別在2016年1月、2017年12月對與病案室有所接觸的醫(yī)、護(hù)、患各50例共150例作為滿意度調(diào)查對象，即對照組及觀察組，分析兩組患者對院病案管理信息管理的滿意度；同時由分管院長、臨床科室主任及護(hù)士長共32例組成評估小組，定期或不定期檢查2016年度、2017年度病案信息管理質(zhì)量，統(tǒng)計評分差異。結(jié)果觀察組滿意率92.67%（139/150）顯著高于對照組的81.33%（122/150）；2017年度病案信息管理質(zhì)量評分顯著高于2016年度評分（P<0.05）。結(jié)論在醫(yī)院平級評審中加強(qiáng)病案信息管理技術(shù)水平，有助于促使我院病案管理更加完善。

關(guān)鍵詞：病案信息管理技術(shù)；醫(yī)院等級評審；應(yīng)用效果

病案管理屬于醫(yī)院管理工作中不可或缺的環(huán)節(jié)。病案管理服務(wù)質(zhì)量不僅與醫(yī)院內(nèi)各項設(shè)施的完善程度有關(guān)，而且可體現(xiàn)院內(nèi)相關(guān)工作人員專業(yè)水平及管理制度。本次研究以2016年1月-2017年12月作為研究時間段，分別在時間段初期、末期各選擇與病案室有過接觸的醫(yī)護(hù)患共150例作為滿意度調(diào)查對象，院內(nèi)評估小組在時間段內(nèi)定期或不定期對病案信息管理質(zhì)量評分，分析滿意度及評分變化，獲得一定研究成果。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1月-2017年12月作為研究時間段，選擇在醫(yī)院等級評審工作中加強(qiáng)病案信息管理技術(shù)，分別在2016年1月、2017年12月隨機(jī)選擇與病案室有所接觸的醫(yī)、護(hù)、患各50例共150例，并將其作為滿意度調(diào)查對象，即對照組及觀察組。對照組中，男29例，女21例，年齡20歲-83歲，平均年齡（43.74±11.49）歲；觀察組患者，男25例，女25例，年齡22歲-81歲，平均（44.52±10.95）歲。觀察組、對照組內(nèi)涉及醫(yī)護(hù)人員相同；其中醫(yī)生50例，男33例，女17例，年齡31歲-72歲，平均年齡（45.97±11.65）歲，工作年限3年-31年，平均年限（11.67±7.62）年；護(hù)士50例，均為女性，年齡23年-56歲，年齡平均（29.96±5.76）歲，工作年限1年-28年，平均工作年限（8.17±3.68）年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究時間內(nèi)由分管院長、部分臨床科室主任及護(hù)士長共32例；男13例，女19例，年齡46歲-58歲，工作年限25年-35年，平均年限（28.96±4.45）年，構(gòu)成病案信息管理評估小組，評估小組在研究時間段無任何人員變動。

摘要：新時期，做好病案質(zhì)量管理具有積極的現(xiàn)實意義。本文在分析了病案質(zhì)量管理要求，以及病案管理過程中常見問題及原因分析的基礎(chǔ)上，闡述了病案質(zhì)量管理流程優(yōu)化內(nèi)容及執(zhí)行方法，就新時期提升醫(yī)院病案質(zhì)量提出了具體對策，這對做好新時期醫(yī)院病案質(zhì)量管控具有積極的現(xiàn)實意義。

關(guān)鍵詞：病案管理；流程優(yōu)化；路徑選擇；新時期

病案是廣大醫(yī)務(wù)人員完整、客觀、連續(xù)記錄患者病情變化、診療經(jīng)過以及治療效果，并由醫(yī)療部門病案管理部門按照相關(guān)規(guī)定歸檔、保存。病案是醫(yī)學(xué)科學(xué)的重要原始檔案材料，也是開展醫(yī)療、教學(xué)及科研等活動的基礎(chǔ)資料。病案質(zhì)量管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，是醫(yī)療質(zhì)量評定的組成部分、監(jiān)督管理醫(yī)療行為的依據(jù)和處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，因此，新時期做好病案質(zhì)量管理具有積極的現(xiàn)實意義。

1病案質(zhì)量管理要求

病案質(zhì)量管理的目的在于嚴(yán)格要求醫(yī)療業(yè)務(wù)部門按照病案要求做好病案的認(rèn)真記錄、及時移交，確保病案資料完整、準(zhǔn)確，滿足歸檔要求。1.1病案首頁質(zhì)控要求。病案首頁是病案的精華和核心，也是醫(yī)院開展業(yè)務(wù)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)來源。例如，病患的年齡區(qū)間、病種、性別占比等醫(yī)療及管理指標(biāo)的提取和統(tǒng)計所需的數(shù)據(jù)直接來源于病案首頁。因此，病案首頁的質(zhì)量控制要求必須滿足：記錄的完整性、書寫的規(guī)范性、信息的準(zhǔn)確性等。1.2病案形式的完整性。病案作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療、醫(yī)學(xué)教學(xué)和醫(yī)療科研的重要原始資料，也是當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)患雙方維護(hù)自身權(quán)益的重要法律依據(jù)。因此，病案形式的完整性至關(guān)重要，應(yīng)就病案形式是否完整進(jìn)行專門的質(zhì)量監(jiān)控和質(zhì)量控制跟蹤，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。1.3病案回收的及時性。病案回收有著嚴(yán)格的時間要求，通常需要患者出院后在24小時內(nèi)移送至病案室統(tǒng)一管理，以防止因回收不及時導(dǎo)致病案資料的缺失。回收的及時性對病案的流程管理要求較高，也是保證后續(xù)病案工作順利進(jìn)行的前提和基礎(chǔ)。因此，醫(yī)療業(yè)務(wù)部門與病案管理部門之間應(yīng)加強(qiáng)信息溝通，確保病案及時回收。

2病案質(zhì)量管理常見問題及原因

隨著醫(yī)療制度的改革，尤其是醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒置”的實施及《醫(yī)療事故處理條例》出臺，人們的法律意識增強(qiáng)；醫(yī)療糾紛逐年增多。如何提高病案、醫(yī)療質(zhì)量管理工作，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生是醫(yī)務(wù)工作者及病案管理人員面臨的挑戰(zhàn)。

1醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因

社會因素、醫(yī)療因素，患者及家屬都是引發(fā)醫(yī)療糾紛的因素。在此著重談一談與醫(yī)務(wù)工作者關(guān)系密切的醫(yī)療因素，在臨床醫(yī)療過程中常存在一些引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患：

1.1不執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)看診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不落實，主要表現(xiàn)個別急診病人無病歷、會診無記錄；收住病人的首次病程記錄、住院病歷、出院小結(jié)的主訴、病史記錄常出現(xiàn)矛盾；各項檢查資料的診斷、時間等內(nèi)在關(guān)系不一致；個別醫(yī)生推收病人，重要技術(shù)操作實行之前未簽名；不執(zhí)行三級醫(yī)師制度，個別醫(yī)生把自己分管床位當(dāng)做自己權(quán)力范圍，不向上級醫(yī)師請示。

1.2不執(zhí)行術(shù)前制定的手術(shù)方案在施行手術(shù)過程中，隨便改變手術(shù)部位：如某醫(yī)院例1，有位患者，手術(shù)通知書是下肢手術(shù)，上臺后手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為是小手術(shù)，違章先行上肢手術(shù)，接著下肢，術(shù)中出現(xiàn)出血性休克，引起右下肢缺血性肌攣縮。例2，有位患者因車禍致右髕骨、脛腓骨開放性骨折，股骨閉合性骨折，手術(shù)通知單方式是施行髕骨、脛腓骨手術(shù)，但術(shù)者上臺后為顯示自己的實力，行股骨骨折內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果下不了臺。

1.3責(zé)任心不強(qiáng)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不良造成漏診、誤診在就診過程中不重視物理檢查，不望診、不聽診、不觸診、不叩診；管床醫(yī)師對自己分管的病人不做仔細(xì)檢查，對病情發(fā)展不認(rèn)真思考研究；如某醫(yī)院例1：有位顱腦外傷病人，經(jīng)搶救后急診清醒，訴“胸部疼痛”，管床醫(yī)師既不照片，也不認(rèn)真進(jìn)行檢查分析，認(rèn)為是“胸部軟組織挫傷”后病人疼痛加重。病人一再要求拍片示“肋骨骨折”；例2：一股骨頸骨折病人，門診擬“腰椎間盤突出”收住院，主治醫(yī)師接診病人，科主任查房二次，做了CT，磁共振，腰椎檢查，住院多天后最后從照片確診“股骨頸骨折”轉(zhuǎn)外科治療。

【摘要】病案是指患者在接受診療過程中形成的詳細(xì)病情記錄，包括醫(yī)護(hù)人員的病情診斷、醫(yī)藥處理、檢查報告等數(shù)據(jù)信息，對醫(yī)院和患者而言其都有重要的參考意義。近幾年來，隨著醫(yī)療水平不斷提升，醫(yī)院病案的數(shù)量也逐日增多，如何在有限的資源中強(qiáng)化對病案的管理成為醫(yī)院亟需解決的問題。良好的病案管理體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是衡量一所醫(yī)院管理水平的重要參數(shù)，也是減少醫(yī)患糾紛，協(xié)調(diào)各部門工作的重要內(nèi)容。本次研究對醫(yī)院病案管理中存在的問題及所采取的對策進(jìn)行了探討，希望能為相關(guān)工作人員提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病案;管理;問題;對策

病案古稱“診籍”、“醫(yī)案”，隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)，病案被不斷賦予新的內(nèi)涵，在新醫(yī)改的背景下，醫(yī)院醫(yī)療信息建設(shè)的集成度越來越高。病案中記錄了一個人的既往病史、遺傳病史、各個階段的病情及檢查結(jié)果、治療方法等信息，是醫(yī)生開展工作，也是患者了解病情的重要參照物。完善的病案不僅可滿足醫(yī)院管理和患者需求，在保險理賠、司法取證、醫(yī)患糾紛方面也具有重要作用。因此，為適應(yīng)新的形勢，不斷提高病案管理質(zhì)量，對醫(yī)院病案管理中存在的問題進(jìn)行剖析顯得十分必要[1]。

1醫(yī)院病案管理中存在的問題

1.1病案管理意識與病案信息利用率有待提升。現(xiàn)代醫(yī)療對病案管理提出了新要求，不僅是醫(yī)療病案的整理歸類，更是醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)研究和診療數(shù)據(jù)收集和分析的基礎(chǔ)。新醫(yī)改后各地市醫(yī)院加強(qiáng)了醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)，但是仍然存在不少問題，對病案管理意義認(rèn)識不足，且病案信息利用效率難以發(fā)揮最大化。具體表現(xiàn)在以下幾個方面：首先，醫(yī)院對病案管理建設(shè)投入不足，致使病案管理缺乏后備資金；其次，對病案管理人員的教育培訓(xùn)不達(dá)標(biāo)；再次，對醫(yī)療病案的利用度不足，尤其是針對疑難雜癥和罕見病例的歸檔利用方面，對一些重要病案的開發(fā)和挖掘不夠深刻，無形中浪費(fèi)了學(xué)習(xí)資源[2]。1.2醫(yī)院病案管理制度不健全，病案管理分散。目前醫(yī)院病案管理主要有兩種形式：一種是把所有病案集中在病案室，另一種是由各個臨床科室自行歸檔處理。這兩種方式皆有各自的問題，一方面各個科室對病案資源和其他信息難以有效整合，另一方面管理的分散致使管理模式缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。各個科室檔案管理人員配備不合理，大部分病案室工作人員是因年齡較大或者臨近退休從護(hù)理崗位上轉(zhuǎn)崗過來的，或者是醫(yī)院關(guān)系戶，加大了人員管理的難度。醫(yī)院內(nèi)部病案管理學(xué)專業(yè)的人才相對較少，一些在崗的老病案員工，雖然有專業(yè)的臨床護(hù)理知識，但是病案管理專業(yè)知識不足，知識面跟不上現(xiàn)代多媒體技術(shù)的發(fā)展，與新醫(yī)改后的醫(yī)院信息管理要求存在偏差[3]。1.3病案管理人員結(jié)構(gòu)不合理，專業(yè)性質(zhì)不符。病案管理需要專業(yè)人才出任，像病案學(xué)、病案管理學(xué)、醫(yī)學(xué)信息管理、病案信息技術(shù)學(xué)、圖書館學(xué)、情報學(xué)等專業(yè)，對文件管理、文書分類有系統(tǒng)化的認(rèn)識，但是從目前的醫(yī)院病案人力資源情況來看，工作人員結(jié)構(gòu)不合理，存在基礎(chǔ)理論、專業(yè)素養(yǎng)、文化程度的不足[4]。1.4臨床醫(yī)護(hù)人員對病案質(zhì)量不夠重視。病案記錄的是患者住院期間所接受的一切檢查、治療、診斷數(shù)據(jù)，每個環(huán)節(jié)都需要注重，但是很多醫(yī)護(hù)人員對病案的處理不符合標(biāo)準(zhǔn)。首先，個別醫(yī)生對病歷的書寫潦草，難以辨認(rèn)，雖然現(xiàn)在很多醫(yī)院已經(jīng)實行了電子病歷，但還是存在病歷缺乏邏輯性的問題。其次，專家會診記錄不完整或者搶救記錄不全面，尤其是一些上級醫(yī)生的查房和處理意見沒有很好地記錄在冊。這些行為都為醫(yī)療病案的管理埋下隱患[5]。1.5病案管理設(shè)施陳舊。如今醫(yī)院病案管理已經(jīng)走進(jìn)了案（如圖1），但是對計算機(jī)技術(shù)的利用程度還有很大提升空間。一方面，計算機(jī)管理設(shè)備陳舊，像一些新的條形識別碼、計算機(jī)光盤等未能利用；另一方面醫(yī)院構(gòu)建的信息系統(tǒng)相對初級，在病案管理上沒有構(gòu)建升級版的信息平臺。以上種種因素均制約了醫(yī)院病案管理的發(fā)展。

2解決對策