導(dǎo)語：住院病案無紙化管理設(shè)計(jì)與實(shí)施一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：住院病案的無紙化管理優(yōu)勢(shì)十分明顯，是醫(yī)院實(shí)施信息化管理的必然趨勢(shì)。醫(yī)院通過對(duì)增量病案、存量病案和審核使用三個(gè)工作模塊進(jìn)行無紙化住院病案管理流程設(shè)計(jì)，通過更新制度、配齊軟硬件、再造流程和加強(qiáng)培訓(xùn)考核四項(xiàng)措施來保障無紙化住院病案管理的實(shí)施落實(shí)，達(dá)到醫(yī)療信息共享、提高工作效率和病案使用率、提升醫(yī)療管理水平的目的。但住院病案無紙化管理在實(shí)施中也存在一些問題，針對(duì)這些問題，需要通過加強(qiáng)培訓(xùn)考核、豐富無紙化手段、強(qiáng)化系統(tǒng)性審核等措施進(jìn)一步改進(jìn)和完善,逐步推進(jìn)住院病案全面無紙化的進(jìn)程。

關(guān)鍵詞：住院病案；無紙化；管理；電子病歷

隨著互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)院各項(xiàng)政策措施的大力推進(jìn)，傳統(tǒng)的紙質(zhì)住院病案存儲(chǔ)和使用模式已經(jīng)不能滿足醫(yī)療科研和患者的使用需求，住院病案從以紙張為載體逐步過渡到以電子化、數(shù)據(jù)化、信息化為特征的無紙化管理成為病案管理的必然趨勢(shì)[1-2]，也是現(xiàn)代醫(yī)院管理模式的必然要求，為此，某三甲專科醫(yī)院自2014年開始初步探索建設(shè)住院病案無紙化管理體系，對(duì)存量和增量的住院病案分別進(jìn)行了無紙化管理的設(shè)計(jì)與實(shí)施，至2019年底初步實(shí)現(xiàn)了針對(duì)住院病案管理的線上質(zhì)控審核及反饋、借閱瀏覽、在線申請(qǐng)復(fù)印與郵寄等一站式管理與服務(wù)體系。

1無紙化管理的優(yōu)勢(shì)

1.1節(jié)約運(yùn)營(yíng)成本

以某專科醫(yī)院為例，按照編制床位750張、每年出院患者3.6萬人計(jì)算，住院病案實(shí)行無紙化后可每年節(jié)省A4紙360萬張，折合人民幣13萬元，其中彩色圖片檢查報(bào)告特殊用紙成本未計(jì)算在內(nèi)，同時(shí)可節(jié)省2人的全日制工時(shí)人力成本，按年薪30萬/人/年計(jì)算，可節(jié)省用工成本60萬元/年，節(jié)省臨時(shí)用工4人，每年用工成本16萬元，墨盒/硒鼓按政府采購價(jià)格2500元/個(gè)，每年消耗28個(gè)，可節(jié)省7萬元/年，共節(jié)約資金成本98.5萬元/年。從空間看，按密集柜0.65米×2.8米×4.7米計(jì)算，每年可節(jié)省增量空間96立方米(占地面積34平方米)，同時(shí)減少了打印機(jī)、裝訂機(jī)等設(shè)備購置投入，節(jié)能降耗的同時(shí)，有助于建設(shè)“資源節(jié)約型，環(huán)境友好型”的醫(yī)院[3-5]。

1.2實(shí)現(xiàn)信息共享

包括電子病歷(ElectronicMedicalRecord，EMR)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LaboratoryInformationSystem，LIS)、影像信息系統(tǒng)(PictureArchivingandCommunicationSystems，PACS)、放射信息系統(tǒng)(RadiologyInformationSystem，RIS)等在內(nèi)的臨床醫(yī)療信息通過數(shù)據(jù)集成平臺(tái)實(shí)現(xiàn)院級(jí)資料共享，有利于臨床、檢驗(yàn)、病理、科研、教學(xué)的調(diào)閱利用，同時(shí)實(shí)現(xiàn)對(duì)現(xiàn)崗運(yùn)行病案的在線質(zhì)控檢查[6-7]。

1.3提高管理效率

隨著住院病案無紙化的穩(wěn)步推進(jìn)和應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)院”的要求，實(shí)現(xiàn)線上全流程辦理，線下一站式服務(wù)，減少了家屬窗口排隊(duì)等候時(shí)間，實(shí)現(xiàn)了“讓數(shù)據(jù)多跑路，讓家屬最多跑一次”的目標(biāo)[8]，降低了窗口投訴糾紛發(fā)生率，提高了管理效率，提升了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

1.4增強(qiáng)信息安全

醫(yī)院通過引入合法的第三方安全認(rèn)證系統(tǒng)，結(jié)合使用數(shù)字證書、權(quán)限控制和硬件密鑰的安全技術(shù)，使歸檔的病案在技術(shù)層面和管理方面都保障了數(shù)據(jù)安全，同時(shí)電子病歷系統(tǒng)憑借結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、模板錄入、機(jī)密傳輸和痕跡追溯等功能保障了病案信息的完整性和安全性[9-10]。

2無紙化管理的流程設(shè)計(jì)

2.1總體設(shè)計(jì)思路

系統(tǒng)整體設(shè)計(jì)基于客戶端-服務(wù)器(C/S)的三層架構(gòu)實(shí)現(xiàn)，主要包括數(shù)據(jù)訪問層、邏輯層、顯示層、數(shù)據(jù)庫和公共調(diào)用系統(tǒng)，其中數(shù)據(jù)訪問層主要根據(jù)邏輯層的請(qǐng)求對(duì)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)操作；邏輯層主要實(shí)現(xiàn)各業(yè)務(wù)功能，如從電子病歷系統(tǒng)獲取資料、檢查數(shù)據(jù)完整性、加載電子簽名等；顯示層主要包括用戶終端設(shè)備操作界面；系統(tǒng)專用設(shè)備包括數(shù)據(jù)、電子證書認(rèn)證服務(wù)器、時(shí)間戳服務(wù)器、高拍儀和其他移動(dòng)設(shè)備。采用數(shù)據(jù)整合集成平臺(tái)進(jìn)行信息銜接管理，見圖1。

2.2增量病案的流程設(shè)計(jì)

將通過基于法律認(rèn)可的第三方授權(quán)數(shù)字服務(wù)和電子簽名認(rèn)證的來自于EMR、LIS、PACS、RIS、病理圖文資料、手麻系統(tǒng)、護(hù)理文書等各系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)采集傳輸?shù)綌?shù)據(jù)集成平臺(tái)，與翻拍的外院檢查、采集的影音指紋和手寫數(shù)據(jù)統(tǒng)一采集納入電子病案數(shù)據(jù)庫管理使用，管理系統(tǒng)工作設(shè)計(jì)流程見圖1。

2.3存量病案的流程設(shè)計(jì)

對(duì)于未實(shí)現(xiàn)電子化的存量病案，通過掃描、翻拍等手段進(jìn)行數(shù)字化再制作，與其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)整合后通過數(shù)據(jù)集成平臺(tái)納入臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)，與現(xiàn)行的增量病案統(tǒng)一納入電子病案數(shù)據(jù)庫管理使用。

2.4審核使用的流程設(shè)計(jì)

電子化后的存量病案與增量病案從管理到使用統(tǒng)一審核流程設(shè)計(jì)，病案室工作人員使用管理端進(jìn)行臨床科室提交病案的接收、編碼、質(zhì)控、整理等工序后完成審核歸檔，臨床醫(yī)生、科研人員和管理人員通過在線瀏覽系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)病案的借閱、審批、瀏覽和簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)收集，同時(shí)患者和家屬通過微信平臺(tái)提交的包括申請(qǐng)復(fù)印、郵寄和支付在內(nèi)的全流程進(jìn)行程序?qū)徍耍瑢?shí)現(xiàn)一站式服務(wù)，審核使用全流程均可通過示蹤系統(tǒng)查詢，大幅提升了工作效率和病案管理質(zhì)量水平，實(shí)現(xiàn)病案合格率、歸檔及時(shí)率等多項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和數(shù)據(jù)的再挖掘利用，彰顯了病案無紙化管理的優(yōu)勢(shì)。

3無紙化管理的保障措施

3.1更新制度

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(2013版)和《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》的要求，首先對(duì)病案管理的各項(xiàng)管理制度進(jìn)行完善和更新，包括電子病歷的書寫、歸檔、借閱、復(fù)印、郵寄、質(zhì)控、編碼、信息安全、修改、人員準(zhǔn)入、授權(quán)及密鑰管理等制度，從制度上保證數(shù)據(jù)的安全和流程的優(yōu)化[11-12]，保證制度和操作的緊密銜接。其次按分級(jí)管理制度的要求，不同崗位的工作人員通過可靠的電子簽名進(jìn)入相應(yīng)的系統(tǒng)完成崗位職責(zé)范圍內(nèi)的工作，最后各系統(tǒng)采用統(tǒng)一權(quán)威的時(shí)間源管理，確保數(shù)據(jù)的可追溯性和法律效力。

3.2配齊設(shè)備

購置多系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口集成平臺(tái)，便于軟件系統(tǒng)的信息整合，使多種型號(hào)的醫(yī)療設(shè)備接入后，不同系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)整合為完整的醫(yī)療信息病案，同時(shí)配置掃碼儀、平板電腦、便攜式高分辨率拍攝儀、移動(dòng)查房及指紋影音采集設(shè)備。

3.3優(yōu)化流程

按照電子病案管理制度的要求，對(duì)病案書寫和歸檔時(shí)限、審核質(zhì)控流程進(jìn)行重塑和再造。例如患者出院后醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)完成出院記錄、首頁的填寫和疾病分類預(yù)編碼，到達(dá)歸檔時(shí)限后電子病歷將自動(dòng)提交，若需補(bǔ)充修改內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員需提交申請(qǐng)說明理由，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門和病案室審核同意后將病歷回退。整理員在收取部分未電子化的紙質(zhì)病案前1天將病案清單發(fā)送到科室，次日到科室對(duì)病案內(nèi)容的完整性進(jìn)行初檢，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場(chǎng)通知科室整改，對(duì)初檢合格的病案完成整理，落實(shí)歸檔病案的第一道質(zhì)控節(jié)點(diǎn)。編碼和質(zhì)控人員通過系統(tǒng)管理模塊完成疾病編碼和內(nèi)涵質(zhì)控，結(jié)果通過正反饋系統(tǒng)通知主診醫(yī)師，各病區(qū)的質(zhì)控情況通過例會(huì)和郵件向科室反饋。

3.4加強(qiáng)培訓(xùn)

隨著病案無紙化工作的開展，工作模式較之傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案發(fā)生了很大改變，對(duì)各崗位人員也提出了新的要求，需要加強(qiáng)對(duì)工作人員的培訓(xùn)考核，住院病案首先組織全體工作人員學(xué)習(xí)更新后的規(guī)章制度和工作流程，明確崗位要求，責(zé)任到人，其次分別組織編碼、質(zhì)控、整理、復(fù)印、管理崗位的人員學(xué)習(xí)使用軟件系統(tǒng)，充分發(fā)揮信息化和線上服務(wù)的高效便利性，同時(shí)對(duì)在工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)溝通反饋，進(jìn)一步優(yōu)化流程和完善軟件系統(tǒng)[13]。綜上所述，住院病案無紙化是醫(yī)院病案管理的一次質(zhì)的飛躍，是現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用發(fā)展的結(jié)果，達(dá)到了共享醫(yī)療信息、提高工作效率和病案使用率、提升醫(yī)療管理水平的目的。實(shí)施中要通過加強(qiáng)管理和提高醫(yī)務(wù)人員的重視程度、強(qiáng)化培訓(xùn)、加大軟硬件設(shè)施的投入和技術(shù)的更新來進(jìn)一步改進(jìn)和完善住院病案無紙化管理系統(tǒng),逐步推進(jìn)住院病案全面無紙化的進(jìn)程。

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作者：李洪強(qiáng) 張宏偉 宓韻珩 趙芊 孫坤 張曉斌 高潔 宋振 王津雨