踝關節骨折是骨科較為常見的疾病[1]，與患者骨折流失過多、崴腳以及運動意外等因素有關，臨床主要表現為踝關節腫脹、瘀斑以及青紫現象，嚴重影響患者正常的行走功能，降低患者日常生活質量。因此為了促進患者恢復速度，提高臨床治療效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2015年11月～2017年11月我院收治的踝關節骨折患者80例作為研究對象，按照入院的先后順序將其分為對照組（常規護理）與觀察組（骨科護理路徑），各40例，本次研究是經過醫院倫理委員會同意后實施的，排除標準：1.嚴重精神障礙以及語言功能障礙者；2.心功能、腎功能異常者。其中，對照組男22例，女18例，年齡24～69歲，平均（28.70±4.01）歲，病程1～3周，平均（1.20±0.23）周；觀察組男24例，女16例，年齡25～68歲，平均（41.26±2.02）歲，病程1～4周，平均（1.32±0.39）周，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。1.2方法。在護理過程中，對對照組采用常規的護理方式，例如安排相關工作人員對病房進行定期的通風換氣，同時護士要做好本職工作，對病房環境的維護要積極認真，同時要進行消毒滅菌，為住院患者提供良好的養病環境，在患者住院期間遵醫囑指導患者按時、按量用藥，觀察術后患者體溫、血壓以及脈搏是否在正常范圍內，以便于及時為患者提供有效的護理措施，提高患者的治療效果。觀察組在對照組的基礎上進行骨科護理，具體措施如下:（1）護士應全面評估入院患者的病情以及身體受損程度，并根據病情的輕重程度，為入院患者制定合理的康復計劃，促進患者康復速度。整個護理計劃的時間為從患者入院后，到患者出院前，詳細記錄患者的病情發展以及康復效果，保證治療的有效性。（2）在患者入院后，護士應熱情、主動地為患者介紹病房具體位置以及醫院整體環境構造，這樣不僅有利于消除患者對醫院的陌生感，更有利于建立良好的護患關系，增強患者對治療的依從性。（3）在患者住院期間，護士應加強踝關節疾病知識宣傳及防治知識普及，當時患者能夠對自身所患的疾病有足夠的認知和了解，打破患者在不明情況下的恐懼心理，避免患者后期由于恐懼而出現消極心理，抵觸醫療，提高患者的依從性。例如，在相對較為焦慮的患者護理過程中，護士應向患者介紹醫院治療團隊的同時，列舉臨床治療成功案列，提高患者對治療的信心。針對情緒比較抑郁的患者，護士應鼓勵患者抒發內心真實感受，幫助患者進行有效的心理疏導，消除患者不良情緒狀態。（4）護士應定期為患者更換床單、被罩，并將室內的物品擺放整齊，做到定時通風換氣，保持室內溫度濕度適宜，為住院患者創造良好的養病環境，促進住院患者的舒適度。（5）護士應嚴密觀察術后患者的生命體征以及病情恢復情況，并將患者的信息及時向醫生進行反饋，便于醫生對患者踝關節的康復制定有效的康復計劃，對于術后能自由活動下床者，指導患者每日進行20min踝關節功能鍛煉，加快患者康復速度。（6）由于絕大多數的患者術后因傷口疼痛，會出現下肢靜脈血栓以及踝關節腫脹等并發癥發生，影響患者的治療效果，加重病情的發展。所以在患者的護理過程中，護士應該根據患者的實際情況，采取相應地護理措施，例如如果患者出現嚴重的疼痛，就需要對其進行針灸治療護理，同時，指導患者服用抗生素、抗凝類藥物，減輕患者的疼痛感，知道過程中要及時根據患者的實際情況調整用藥劑量并與醫師商榷。對于傷口疼痛較輕者，應指導患側肢體抬高，加快血液流通速度，減輕手術患者的疼痛感。（7）在飲食上，護士應指導患者食用維生素以及蛋白質含量高的食物，例如雞蛋、牛奶以及西紅柿等食物。增強患者對營養物質的吸收，禁止患者食用生、冷、辛辣類食物，例如辣椒、冷飲等，以免引起患者的不適，加重病情的發展，此外，還應指導患者在住院期間多食用新鮮的水果，養成良好的睡眠和飲食習慣，提高患者治療效果。（8）對于即將出院的患者，作為醫護人員不能掉以輕心，應該認真并且詳細地向患者講解疾病相關的預防知識，以及患者后期的一系列保健工作，明確患者的自我保護意識，使患者在出院后養成良好的運動、飲食以及用藥習慣，促進患者康復。1.3療效判定標準。本次調查研究中護理滿意度中特別滿意是指踝關節恢復正常，紅、腫、熱、痛癥狀完全消失，不影響患者正常的工作與生活，護患關系較好。滿意是指踝關節逐漸恢復正常，紅、腫、熱、痛癥狀逐漸消失，患者逐漸恢復正常的生活狀態，有輕微護患糾紛發生。不滿意是指踝關節功能無明顯好轉跡象，紅、腫、熱、痛逐漸加重，嚴重影響患者正常的生活狀態，護患關系糾紛較重。治療效果包括住院時間、骨折愈合時間、下床活動時間[3]。1.4統計學方法。采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行處理，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療效果比較。比較兩組患者治療效果，觀察組在各項指標上，顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。2.2兩組患者護理滿意度比較。比較兩組患者護理滿意度，對照組在特別滿意人數上，顯著低于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3討論

【摘要】探討可吸收螺釘(PGAPLLA)在治療踝關節骨折中的應用。［方法］1994年3月～2003年8月治療踝關節骨折42例，皆行切開復位可吸收螺釘內固定術。下脛腓聯合分離仍不穩定者，用可吸收螺釘橫向固定。［結果］全病例得到6個月～5年3個月隨訪，平均2年4個月。根據美國足踝外科協會(AOFAS)制定的踝關節評定標準，優32例，良8例，可1例，差1例。優良率達95.2％。［結論］可吸收螺釘治療踝關節骨折，具有良好的內固定特性與組織相容性，吸收完全，能早期進行功能鍛煉，避免了再次手術的痛苦。

【關鍵詞】可吸收螺釘踝關節骨折

踝關節骨折是人體最常見的關節內骨折之一，約占全身總數的3.92％，關節內骨折因涉及軟骨面的破損，修復難度較大，內固定材料及方式較多。本院自1994年3月～2003年8月期間應用可吸收螺釘(PGAPLLA)作內固定材料，共治療踝關節骨折42例，取得良好的效果。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組病例中，男31例，女11例，年齡21～50歲，平均36歲。致傷原因：車禍22例，壓砸傷8例，扭傷7例，墜落傷5例。骨折采用LaugeHansen分型：旋后外旋型8例，旋后內收型11例，旋前外展型9例，旋前外旋型6例，旋前背屈型3例。另有脛骨干骨折5例(墜落傷)。

【摘要】［目的］探討關節鏡下手術治療踝關節骨折病人的護理。［方法］總結21例關節鏡下治療踝關節骨折的手術病人的護理方法，主要包括心理護理，重視術前皮膚護理和術前期康復，術后并發癥觀察、疼痛管理及系統康復指導。術后隨訪平均8個月，根據茍氏提出的評價標準，觀察療效。［結果］21例患者總優良率95.23%，無一例切口感染、血管神經損傷發生。［結論］本文所總結的護理方法對關節鏡下治療踝關節骨折的手術病人的康復具有明顯的療效。

【關鍵詞】關節鏡踝關節骨折護理

Abstract:［Objective］Toexplorethenursingtopatientsofanklefractureoperatedunderjointmicroscope.［Method］Sumupnursingto21casesofanklefractureoperatedunderjointmicroscope，mainlyincludingmentalnursing，payingattentiontopreoperationskinnursingandprophaserecovery，postoperationcomplicationobservation，painmanagementandsystemicrecoveryguideline.Followupfor8monthsinaverage，underGou’sevaluationstandard，observethecureeffect.［Result］Thetotalexcellenceratewas95.23%，noonecutinfectionorvesselnerveinjury.［Conclusion］Thenursingmethodsummedherehasobviouscureeffectonrecoveryofpatientswithanklebonefractureunderjointmicroscope.

Keywords:jointmicroscope；anklebonefracture；nursing

踝關節系高度適配的鞍狀負重關節，骨折時可同時伴有軟骨、韌帶和肌腱的損傷，創傷性關節炎發生率高。2005年6月至2006年12月我院利用關節鏡微創技術手術治療踝部骨折21例，并采取積極的護理干預措施，取得了滿意的療效，現總結如下。

1臨床資料

1臨床資料

60例患者均來源于2002～2004年間因踝關節骨折而在洛陽正骨醫院足踝科住院治療的病人，其中男33例，女27例，年齡最大60歲，最小15歲，平均年齡38歲。主癥：踝關節處腫脹，疼痛，局部壓痛明顯，有些可見大面積瘀斑，畸形明顯，不能行走，但是均無開放性骨折，全部病例均為單個下肢單純踝關節損傷，初診時均攝踝關節正側位片。兩組病例在性別、年齡、病程、分型和損傷嚴重程度等方面經過統計學處理無顯著性差異（P﹥0.05），具可比性。

2治療方法

中醫綜合治療組：主要為正骨手法閉合整復，鋼針撬撥復位和經皮穿針外固定，然后小夾板，石膏或支具固定，骨牽引固定治療，中藥下肢外洗方外洗等。

手術組：手術操作均統一遵循AO內固定原則，強調內固定可靠，骨折解剖對位，尤其是外踝的解剖對位，下脛腓聯合固定使踝穴生理結構恢復,具體的操作方法均參照《坎貝爾骨科手術大全》。術后根據術中復位內固定的可靠程度使用石膏固定或支具固定。

在4～6周拆除外固定后，鼓勵并指導病人進行下肢不負重活動以及足趾活動鍛煉。6周后先部分負重（用雙拐），逐步過渡到完全負重。兩組患者平均一年半左右進行隨訪，主要采用門診隨訪、家訪結合方法進行，隨訪的各項主觀指標由患者本人提供，客觀指標均由固定的兩位醫師給予測量并最終打分。

【摘要】目的將骨科護理臨床路徑實行在踝關節骨折患者治療過程中，分析并評價應用效果及價值。方法此文實施分析的資料為2015年4月～2017年10月本醫院收入之后開展治療及護理的70例踝關節骨折患者，實施分組的方法為隨機數字表法，一組收入35例，骨科常規護理用于參照組，骨科護理臨床路徑用于實驗組，研究并計算兩組患者的健康知識知曉統計率、護理服務滿意統計率。結果實驗組患者的健康知識知曉統計率明顯高于參照組患者相關計算值，P＜0.05，證實數據檢驗的統計學意義，實驗組患者的護理服務滿意統計率明顯高于參照組患者相關計算值，P＜0.05，證實數據檢驗的統計學意義。結論在踝關節骨折患者治療過程中開展骨科護理臨床路徑展示較優應用效果。

【關鍵詞】骨科；護理臨床路徑；踝關節骨折

踝關節骨折是臨床診治中比較常見的骨科相關疾病，嚴重影響患者日常生活質量。本研究將2015年4月～2017年10月本醫院收入之后開展治療及護理的70例踝關節骨折患者納入分析資料，分析并評價將骨科護理臨床路徑實行在踝關節骨折患者治療過程中的應用效果和價值。

1資料及方法

1.1基礎資料

本文實行研究的資料是2015年4月～2017年10月本醫院收入之后開展治療及護理的70例踝關節骨折患者，予以分組的方法是隨機數字表法，一組納入患者有35例，參照組男性和女性之間的比例是20:15，年齡最大37歲，最小22歲，（28.05±2.16）歲是其年齡平均值；實驗組男性和女性之間的比例是18比17，年齡最大36歲，最小23歲，（28.03±2.14）歲是其年齡平均值。比對和研究參照組與實驗組踝關節骨折患者基礎資料，P＞0.05，沒有出現數據間的明顯統計學意義。踝關節骨折患者與患者家屬都將知情同意書簽名，得到醫學倫理會審核以及準許。

距骨和脛腓骨下端構成人體踝關節，踝關節骨折多發生于外界暴力引起的踝部扭傷后，是骨科較為常見的損傷[1]。由于暴力程度大小不一，方向各異骨折的類型也可以分成很多種，患者會出現踝部青紫、腫脹、踝關節畸形以及疼痛，內外踝有顯著壓痛感并伴有骨擦音等多種癥狀，患者無法正常行走，若不能及時采取有效手段進行治療將會嚴重影響患者的生活、工作和休息，不利于預后。治療中的護理對患者的康復也即為關鍵，應當保證治護同步，減輕患者痛苦并縮短住院時間，本次研究主要為了探究骨科護理臨床路徑應用于踝關節骨折患者中的臨床效果，現將取得結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取我院2017年2月至2018年10月接診的90例踝關節患者作為研究對象，并隨機分成對照組（n=45）、觀察組（n=45）。其中，對照組患者男28例，女17例；年齡22-74歲，平均（51.23±6.4）歲，雙踝骨折16例，伴有脛距關節脫位14例，單純內踝骨折7例，單純外踝骨折8例；觀察組患者男27例，女18例；年齡20-76歲，平均（53.47±5.8）歲，雙踝骨折15例，伴有脛距關節脫位14例，單純內踝骨折8例，單純外踝骨折8例。所有患者均符合踝關節骨折損傷診斷標準，兩組患者的性別、年齡、骨折類型等常規基本資料對比無明顯差異，具有可比性（P>0.05）。所有患者及其家屬均知情并簽署同意書，本次研究已獲醫院倫理委員會批準。1.2護理方法。對照組患者均施予常規護理方法，主要包括：了解患者的年齡、姓名、引起骨折原因、骨折部位等基礎資料，準備好手術器械并留意記錄患者各項生命指標情況，對患者進行用藥指導。觀察組患者均施予護理臨床路徑（CNP），具體如下：①基礎護理及健康教育：保證患者病房的干凈通風，嚴格控制病房內的溫濕度，積極與患者及其家屬溝通為其講解踝關節及骨折的相關知識普及健康教育，告知患者治療方案、治療中配合以及相關注意事項，增加患者病情知曉度避免出現過分緊張、焦慮的情緒。②疼痛及體位護理：對患者的患病肢體采取消腫止痛措施并抬高，幫助患者進行按摩并教會患者家屬正確按摩方式，促進血液流通防止下肢靜脈血栓形成，患者疼痛難忍時遵醫囑施予止痛藥物。術后詢問患者臥床體位意見，協同家屬幫助調整至最佳體位確保患者充足良好的睡眠休息時間[2]。③飲食及訓練指導護理：耐心叮囑患者多攝入高蛋白高維生素含量的食物，多吃新鮮水果蔬菜，忌煙忌酒忌辛辣刺激食物；指導患者進行屈伸踝關節訓練，以未出現明顯勞累感為宜每天鍛煉2-3次，鍛煉時間控制在20min/次。④心理干預護理:患者入院后以和善的態度向患者及家屬介紹院內環境、醫療條件和手術成功案例等，幫助克服陌生感及手術恐懼心理；安慰并告知患者相信醫生并鼓勵患者積極溝通反饋情況，若有不適立即反應，及時對患者的需求作出回應以消除手術不安全感，樹立治療信心。1.3評價標準。患者骨科手術治療完成后按照顯效、有效、無效三個評定標準對其骨折恢復情況進行判定，顯效：疼痛感完全消失，骨折部位基本恢復；有效：疼痛感基本消失，骨折部位明顯好轉；無效：上述臨床癥狀沒有改變甚至加重。采用自制問卷調查表按照非常滿意、一般滿意和不滿意三個程度對兩組患者護理滿意度進行調查。1.4統計學分析。利用統計學軟件SPSS20.0對數據進行統計并加強分析，用（±s）表示計量資料，組間差異用t進行檢驗，用（%）表示計數資料，組間比較用χ2檢驗，P<0.05具有統計學意義。

2結果

對比兩組患者骨折恢復情況，對照組患者顯效18例、有效22例、無效5例，治療總有效率88.89%；觀察組患者顯效24例、有效20例、無效1例，治療總有效率97.78%。組間比較存在差異，有統計學意義（P<0.05）。對比兩組患者的護理滿意度，對照組患者非常滿意15例，一般滿意24例，不滿意6例，護理滿意度86.67%；觀察組患者非常滿意26例，一般滿意17例，不滿意1例，護理滿意度97.78%。組間數據比較差異具有統計學意義（P<0.05）。

3討論

【摘要】目的探討按DenisWeber分類的40例B型踝關節骨折外踝的固定方法。方法內踝用螺釘、張力帶鋼絲固定，后踝以螺釘或可吸收釘內固定，外踝采用鋼板固定，將鋼板置于外踝后方。結果本組病例平均隨訪15個月，骨折全部愈合。治療效果根據患者主觀感覺、功能檢查、X線征予以評定，優32例，良4例，可4例，優良率90％。結論將鋼板置于外踝后方能有效的固定骨折，減少內固定物外露的可能，減少鋼板對外踝皮膚的刺激，更利于患者接受內固定物的存在；踝關節骨折應視為急診手術，爭取在局部組織水腫之前手術治療；指導患者早期踝關節鍛煉，使關節功能得到良好的恢復?！娟P鍵詞】防滑鋼板；B型骨折；踝關節骨折；切開復位踝關節骨折是臨床上常見的骨折，B型骨折所占比例較大，對外踝的解剖復位以及選擇適合的內固定物是手術成敗的關鍵。作者自2003年至2006年采用防滑鋼板手術治療B型踝關節骨折40例，取得良好的效果，現報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組40例，男28例，女12例；年齡21～70歲，平均37.5歲。左踝22例，右踝18例，均為單側。開放性骨折5例，閉合性骨折35例。所有病例按DenisWeber分類法均為B型骨折。1.2治療方法本組35例在傷后8h內手術，5例在傷后1周內手術。取健側臥位，外、后踝固定后取平臥位，行內踝手術。雙踝骨折先固定外踝，三踝骨折固定順序為外踝、后踝、內踝。手術入路取外踝后側縱形切口和內踝縱形切口。外踝用鋼板固定，將鋼板置于外踝后方，拉開腓骨長短肌腱，鋼板遠端置于肌腱鞘管入口上方，骨折遠端打入2～3枚全螺紋松質骨釘，骨折近端打入相應皮質骨螺釘固定。后踝骨折塊累及關節面大于1/4者，用松質骨螺釘固定或用可吸收螺釘內固定。內踝用螺釘、張力帶鋼絲固定。有下脛腓聯合分離的病例經骨折固定后均無不穩的跡象。術后對于骨質疏松的患者石膏外固定2～3周，其余病例均無需外固定，術后第2天指導患者進行踝關節功能鍛煉。2結果本組40例均得到隨訪，隨訪時間最短6個月，最長32個月，平均15個月。骨折愈合時間10～16周。治療效果根據患者主觀感覺、功能檢查、X線表現予以評定［1］，優32例，良4例，可4例，本組病人優良率90％。該組病例切口均一期愈合，3例患者術后訴鋼板處有“錯動感”，未予特殊治療，鋼板取出后癥狀消失。3討論踝關節手術時機的掌握對于手術操作的難易以及患者術后功能恢復至關重要。踝關節骨折8h以內局部腫脹為血腫所致，張力性水皰未形成，此時軟組織條件尚好，皮膚彈性好，有利于牽拉顯露，且骨折為新鮮骨折，復位簡單，手術容易操作。關節內積血流出后皮膚可無張力縫合，預后效果好。3d左右軟組織腫脹達到高峰，多形成張力性水皰，加之脛距關節脫位，距骨多向外側移位，致使內踝骨折處壓迫皮膚，極易造成局部皮膚的缺血壞死及破潰，影響術區的手術條件，造成顯露欠佳，皮下組織變脆因而縫合困難，后期有內固定物外露的危險。隨著時間的推移，軟組織攣縮，骨折端血腫機化、纖維化，致使骨折復位困難，難以解剖復位，有因強求復位造成醫源性骨折的危險，增加手術難度。因此，強調對于踝關節骨折的病例，應急診手術治療。對于骨折時間較長局部軟組織水腫明顯的以及并存基礎病無法急診手術的病人，應予以骨折脫位初步復位后石膏固定，積極消腫，治療基礎病，1周左右手術治療。距骨關節面在單位面積內所承受的壓力是全身關節中最大的，當它不穩或者稍微傾斜都會顯著地增加其承受力，最終造成創傷性關節炎。距骨的穩定性取決于外踝的精確復位及可靠的固定。腓骨負重占體重1/7～1/6，因此外踝不僅為髁穴的外側壁，還是承重的重要結構。外踝上移后造成踝穴增寬，加之外踝的側方移位及旋轉移位，使腓骨短縮踝穴外側增寬，距骨在踝穴中失去穩定而發生外移致使踝關節不穩，易引起創傷性關節炎。Kellen［2］指出，骨折初期移位和骨折破碎程度并非是發生創傷性關節炎的決定因素，而關節面解剖復位的精確程度與創傷性關節炎是密切相關的。Burwell和Charnley統計復位不良發生創傷性關節炎為100％［3］。因此外踝的精確復位及牢固內固定至關重要。術中必須恢復腓骨長度，矯正旋轉移位使其位于結節間溝內，保持外踝正常的外開角，從而恢復踝穴正常的解剖關系。手術操作時取健側臥位，外踝后方縱形切口，逐層切開，將腓骨長短肌腱向后方拉開，向前方骨膜下剝離，充分顯露骨折。骨折復位后將預彎的鋼板置于外踝后側，鋼板遠端達肌腱鞘管入口水平。遠端打入2～3枚全螺紋松質骨螺釘，近端依次打入皮質骨螺釘。有后踝骨折的病例如后踝骨折塊較小，不影響踝關節穩定，可不予固定，但是當后踝骨折塊波及關節面大于1/4時，應予以固定，否則容易發生創傷性關節炎［4］。由皮下向后方剝離，自腓骨長短肌腱和跟腱之間進入，至后踝骨折處，此時后踝骨折已基本復位，踝關節背屈，向下頂壓骨折塊使之解剖復位，以2枚松質骨螺釘或可吸收螺釘固定。后踝操作完成后平臥位行內踝手術，內踝采用縱形切口，向前方剝離可直視下觀察內踝復位后關節面是否光滑平整，骨折復位后以2枚螺釘或張力帶鋼絲內固定。須強調的是要用2枚螺釘固定以防止內踝骨塊旋轉。鋼板放在外側需要良好的預彎，鋼板要和外踝良好貼附，否則會人為地造成外踝外開角的變化，使外側踝穴增寬或變窄，引起創傷性關節炎。骨折遠端較短，固定螺釘有限，由于擔心螺釘過長進入關節，大都選擇較短的螺釘或者僅固定一側皮質，因此固定強度大打折扣。外踝處軟組織菲薄，加之內固定物的存在，拆線時有可能致使皮膚裂開、鋼板外露，給治療帶來麻煩。由于鋼板的長期“壓迫”致使皮下組織萎縮，形成“皮包鋼板”現象，給患者帶來一定的不適感。外踝骨折后遠端一般向外后側移位，大多數病例向后側移位明顯。鋼板置于外踝后方能有效控制外踝向后方的滑移，從而有效地起到防滑鋼板的作用；由于有肌腱的覆蓋，鋼板外露的危險大大減少；螺釘由后側向前方打入，不存在進入關節的危險，可以從容操作；外踝的前后徑較長，可以用相對長的螺釘固定，對于一般患者遠端可用長24mm或26mm螺釘固定，對骨端把持力增強；骨折多為螺旋形，在遠端打入螺釘的基礎上經鋼板用螺釘對骨折矢狀面加壓固定，增加骨折的穩定性。防滑鋼板適用于B型骨折的治療，對于A、C型骨折優勢不大。術中遠端螺釘要垂直打入，避免螺釘穿透外踝內側壁，下脛腓水平螺釘避免穿入下脛腓前結節。鉆孔時如方向正確，于對側皮下可觸及鉆頭前端。術后如果沒有C型臂，可被動活動踝關節，如活動良好，關節內無異響，說明螺釘旋入的方向及長度合適。由于腓骨長短肌腱的影響，術后應加強踝關節的功能鍛煉。少數患者術后有鋼板處錯動的感覺，考慮肌腱在鋼板上滑動所致，對功能沒有影響?！緟⒖嘉墨I】［1］林博文，黎偉凡，朱杰誠.三踝骨折的治療［J］.中國矯形外科雜志，2000，11(1)：35.［2］KellamJF，WaddellJP.Fracturesofthedistaltibialmetaphysiswithintraarticularextension：thedistaltibialexplosionfracture［J］.JTrauma，1979，19(8)：5933.［3］王亦璁.骨與關節損傷［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2002：11101116.［4］WilsonFC.Fracturesoftheankle：pathogenesisandtreatment［J］.JSouthOrthopAssoc，2000，9(2)：105.

【摘要】目的研究加速康復外科護理對踝關節周圍骨折患者術后關節功能的影響。方法回顧性分析2016年2月—2018年12月我院收治的100例踝關節周圍骨折患者的臨床資料，依據護理方案的不同，分為對照組（常規護理）和觀察組（加速康復外科護理），各50例。對比2組患者術后踝關節功能恢復情況。結果觀察組患者術后1個月、2個月、3個月門診復查時，踝關節功能評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論踝關節骨折患者實施快速康復護理能有效促進骨折愈合，對提高術后關節功能恢復效果有積極意義。

【關鍵詞】踝關節骨折;加速康復外科護理;踝關節功能;影響

踝關節骨折是臨床常見的骨折類型之一，致傷原因多為摔倒、運動所傷、交通傷等，創傷后，踝部疼痛、腫脹、畸形、不能行走，長時間的關節制動，導致踝關節僵硬、關節功能逐漸喪失，嚴重影響患者的生活質量。加速康復外科（EARS）作為一種新的治療理念逐漸被臨床采納，廣泛應用于骨科、婦科、胃腸外科等領域，并取得了良好效果。EARS是指采用一系列的優化措施減少圍術期機體的應激反應和并發癥，改善疾病預后，從而提高患者生活質量[1]。本研究旨在探討加速康復外科護理對踝關節周圍骨折患者術后關節功能的影響，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。回顧性分析2016年2月—2018年12月我院收治的100例踝關節周圍骨折患者的臨床資料，依據護理方案的不同分為對照組和觀察組，各50例。觀察組男28例，女22例；年齡35歲~62歲，平均年齡（43.56±6.68）歲；文化程度：高中及以下15例，大專及以上35例；致傷原因：交通傷20例，高處墜落傷18例，摔傷12例。對照組男30例，女20例；年齡33歲~60歲，平均年齡（43.65±6.42）歲；文化程度：高中及以下15例，大專及以上35例；致傷原因：交通傷20例，高處墜落傷18例，摔傷12例。2組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。1.2方法。對照組采用常規護理，包括根據患者病情合理安排手術時間、遵醫囑合理用藥、功能鍛煉指導等。觀察組患者實施加速康復外科護理，內容如下：①術前加速護理：a）患者入院時，護理人員與患者建立有效的溝通方式，向患者介紹入院須知、主管醫生及注意事項等。b）術前準備：患者術前禁食、禁飲6h，術前6h囑患者喝500mL糖水。②術中護理：術中患者輸注的所有液體均要提前加熱保溫，提高手術室的溫度，術中減少患者皮膚裸露，注意保暖。③術后護理：a）疼痛護理：術后給予鎮痛泵按需止痛，緩解患者術后疼痛程度，降低因手術創傷導致的應激反應，提高患者舒適度，縮短患者術后下床活動時間。b）飲食護理：麻醉清醒，生命體征平穩后，囑患者口服5~10mL溫開水，若無不適后，給予流質飲食，逐漸過渡到常規飲食，增加機體營養，忌辛辣刺激性食物。1.3觀察指標。根據美國足踝外科協會（AOFAS）踝-后足評分[2]于術后1個月、2個月、3個月門診復查時，評估患者的踝關節功能，主要包括疼痛、功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態等方面，滿分為100分，所得分值越高表明踝關節功能恢復越好。1.4統計學方法采用SPSS23.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

【摘要】［目的］探討關節鏡下手術治療踝關節骨折病人的護理。［方法］總結21例關節鏡下治療踝關節骨折的手術病人的護理方法，主要包括心理護理，重視術前皮膚護理和術前期康復，術后并發癥觀察、疼痛管理及系統康復指導。術后隨訪平均8個月，根據茍氏提出的評價標準，觀察療效。［結果］21例患者總優良率95.23%，無一例切口感染、血管神經損傷發生。［結論］本文所總結的護理方法對關節鏡下治療踝關節骨折的手術病人的康復具有明顯的療效。

【關鍵詞】關節鏡踝關節骨折護理

踝關節系高度適配的鞍狀負重關節，骨折時可同時伴有軟骨、韌帶和肌腱的損傷，創傷性關節炎發生率高。2005年6月至2006年12月我院利用關節鏡微創技術手術治療踝部骨折21例，并采取積極的護理干預措施，取得了滿意的療效，現總結如下。

一、臨床資料

我院自2005年6月-2006年12月關節鏡下手術治療踝關節骨折患者21例，其中，男12例，女9例；年齡14～43歲；右側14例，左側7例；手術距外傷時間5h～7d，平均3.5d；扭傷8例，車禍傷12例，砸傷1例，其中5例骨折部皮膚挫傷，手術后采用石膏外固定9例。

二、方法

1案例

1.1案例。11.1.1簡要案情及病史摘要。被鑒定人梅某，女，57歲，2017年5月23日騎電瓶車時被小汽車撞傷。入院病史記載：右小腿中下段青紫、腫脹、畸形，可及明顯骨擦感、骨擦音，活動受限，右內踝及足背可見2條長約6cm傷口，伴出血；臨床診斷為右脛腓骨骨折。5月26日行右脛骨骨折切開復位內固定術。2018年6月13日行右脛骨內固定物取出術等治療。1.1.2法醫學檢驗。2018年9月21日，被鑒定人梅某右下肢跛行進入檢查室。自訴現上下樓梯時仍感疼痛，無法蹲便，陰雨天癥狀加重等。體格檢查：右外踝處見5cm縱形手術瘢痕，右踝關節腫脹明顯；右踝關節活動部分受限，右（左）踝關節活動度為背屈10°（左25°）、跖屈15°（左45°）。1.1.3閱片所見。2017年5月24日右脛腓骨CT三維重建片（圖1）示：右脛骨中下段、腓骨上段骨皮質中斷，見斜形透亮線，斷端錯位、輕度成角改變；右后踝骨皮質中斷，見透亮線，位置可，多條骨折線累及關節面，關節間隙未見明顯狹窄；右跟骨見牽引金屬影。2018年9月21日內固定物取出術后影像片示：右脛腓骨多發性骨折取內固定術后復查，斷端已愈合，局部釘道尚可見，所見關節間隙正常，關節面欠光整。1.1.4鑒定意見。依照《人體損傷致殘程度分級》第5.10.612）條之規定，被鑒定人梅某右脛腓骨骨折致右踝關節功能喪失50%以上，構成人體損傷十級殘疾。ABA：正位片；B：側位片。1.2案例。21.2.1簡要案情及病史摘要。被鑒定人魯某，男，26歲，2018年2月5日行走時被他人騎電瓶車撞傷。入院病史記載：左小腿中下段腫脹、畸形，可及明顯骨擦感、骨擦音；臨床診斷為左脛腓骨及左雙踝骨折。當日行左脛腓骨骨折切開復位內固定術。同年10月9日行左脛腓骨內固定物取出術等治療。1.2.2法醫學檢驗。2018年12月28日，被鑒定人魯某步入檢查室。自訴現陰雨天左踝關節仍有酸脹、隱痛感。體格檢查：左膝下方自上而下見3條長度為6、2、2cm的縱行手術瘢痕，左小腿下段外側見8cm縱行手術瘢痕，左小腿下段內側見2條分別長2、2cm的縱行手術瘢痕，左內踝見4cm弧形手術瘢痕，左踝關節較右踝關節稍腫脹；左踝關節活動稍受限，左（右）踝關節活動度為背屈25°（右30°）、跖屈25°（右40°）。1.2.3閱片所見。2018年2月5日左脛腓骨X線片（圖2A）示：左脛骨中下段骨皮質中斷，見透亮線，斷端對位對線可；左腓骨中下段骨皮質中斷，見透亮線，斷端錯位；左內踝骨皮質中斷，見透亮線，斷端對位對線可；左外踝內側骨皮質不全中斷，見透亮線，斷端對位對線可。2018年2月5日左脛腓骨CT三維重建片（圖2B）示：左脛骨中下段骨皮質中斷，見骨折透亮線，斷端輕度成角改變，對位可，局部見分離小碎骨片；左腓骨中下段骨皮質中斷，見骨折透亮線，斷端錯位、成角畸形；左內踝骨皮質中斷，見骨折透亮線，斷端未見明顯移位，所見關節間隙正常。2018年12月28日內固定物取出術后影像片示：左脛腓骨下段骨折取內固定術后，位置好，斷端骨痂形成，骨折線已消失，局部釘道尚可見。1.2.4鑒定意見。依照《人體損傷致殘程度分級》相關條款之規定，被鑒定人魯某左下肢損傷，其后遺癥尚未達到人體損傷殘疾程度。

2討論

2.1踝部骨折。骨折可由創傷和骨骼疾病所致，創傷性骨折可由直接暴力和間接暴力所致[1]。踝部骨折多由間接暴力引起，大多數是扭傷所致，有時直接暴力打擊也可發生骨折。致傷物的形態，暴力的大小、方向和速度等因素決定骨損傷的類型。踝部骨折按Danis-Weber和Lange-Hanson分類方法大致分為：Ⅰ型，內翻內收型；Ⅱ型，外翻外展型和內翻外旋型；Ⅲ型，外翻外旋型；Ⅳ型，垂直壓縮型（Pilon骨折）[2]。2.2踝部骨折的成傷機制及致傷方式。通過影像學閱片分析踝關節損傷的成傷機制，結合簡要案情、推斷致傷方式并形成最終的鑒定意見在道路交通事故致踝關節損傷評殘中具有重要意義。案例1被鑒定人梅某右脛腓骨骨折，通過影像學閱片提示：（1）右脛骨中下段、腓骨上段骨折符合脛腓骨螺旋形或斜形骨折；（2）右后踝骨折形態符合外翻外旋型踝部骨折。其成傷機制為：（1）足著地，身體發生扭轉時，可引起脛腓骨螺旋形骨折或斜形骨折[2]。（2）由于暴力作用傳導至踝關節外翻（旋前）時，其內側副韌帶緊張，導致內踝撕脫骨折。若暴力繼續作用，經脛腓骨間膜傳導，可引起下脛腓韌帶平面以上腓骨的斜形或粉碎性骨折，有時暴力傳導可達腓骨上段，發生高位腓骨骨折[2]。侯志勇等[3-4]認為，脛骨下1/3螺旋形骨折經力的傳導，89%合并后踝骨折，這是一種規律的骨折類型。結合被鑒定人梅某入院病史記載“右小腿中下段青紫、腫脹、畸形，可及明顯骨擦感、骨擦音，活動受限，右內踝及足背可見2條長約6cm傷口，伴出血”，可推斷被鑒定人梅某右踝關節損傷的致傷方式為脛骨下1/3和腓骨中上1/3螺旋形骨折，骨折不在一個平面且呈螺旋形或斜形，是典型的間接暴力傳導致傷的特點，說明人體在與車輛接觸過程中足踝部有旋轉過程。綜上所述，被鑒定人梅某身體呈拋物運動狀態跌落，可見本次直接暴力所致撞擊力度之大，由直接暴力轉化的間接暴力（傳導力）向下行走致使多條骨折線累及踝關節面，其損傷形態亦多樣化。結合法醫臨床體格檢查，被鑒定人梅某右踝關節被動活動部分受限，經測算構成人體損傷十級殘疾。案例2被鑒定人魯某左脛腓骨及左雙踝骨折，影像學資料顯示：（1）左側脛骨、腓骨中下段骨折符合短斜形骨折；（2）左雙踝骨折形態符合內翻內收型踝部骨折。其成傷機制為：（1）重物撞擊、車輪碾軋等，可引起脛腓骨同一平面的橫形、短斜形或粉碎性骨折，為直接暴力所致。（2）由于踝關節在極度內翻位受傷時（旋后），暴力作用通過外側副韌帶傳導至外踝，引起下脛腓韌帶平面以下的外踝骨折。若暴力作用并未因外踝骨折而衰減，繼續傳導至距骨，使其撞擊內踝，可引起內踝自下而上的斜形骨折[2]。由此可推斷案例2被鑒定人魯某左踝關節損傷的致傷方式為脛腓骨中下段同一平面橫行骨折，是典型的直接暴力作用致傷的特點。本案例影像學資料提示其左外踝為不全骨折，斷端部位骨折線走行均為同一平面，骨折形態一致。上述損傷的形態單一，直接暴力多為粉碎性骨折且多有移位，由此可推斷本次直接暴力程度較低。結合法醫臨床體格檢查，被鑒定人魯某左踝關節被動活動稍受限，經測算其后遺癥尚未達到人體損傷殘疾程度。綜上，踝關節損傷是法醫臨床學鑒定實踐中較為常見的損傷類型。案例1中被鑒定人梅某踝關節的損傷通常被稱為“單踝骨折”，案例2被鑒定人魯某踝關節的損傷通常被稱為“雙踝骨折”，案例1的評殘與案例2的不予評殘都有其各自的特殊性。由于法醫臨床學鑒定專業性較強，司法鑒定人在回復質詢及出庭過程中，通過仔細閱片、明確骨折類型、分析損傷機制從而推斷其致傷方式，以此來支持鑒定意見，可增加質詢或質疑者對司法鑒定意見的認可度。

作者:劉芳 王俊 單位:1.中國人民解放軍第一〇二醫院司法鑒定所 2.常州市武進區人民醫院司法鑒定所