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1臨床資料

60例患者均來源于2002～2004年間因踝關節骨折而在洛陽正骨醫院足踝科住院治療的病人，其中男33例，女27例，年齡最大60歲，最小15歲，平均年齡38歲。主癥：踝關節處腫脹，疼痛，局部壓痛明顯，有些可見大面積瘀斑，畸形明顯，不能行走，但是均無開放性骨折，全部病例均為單個下肢單純踝關節損傷，初診時均攝踝關節正側位片。兩組病例在性別、年齡、病程、分型和損傷嚴重程度等方面經過統計學處理無顯著性差異（P﹥0.05），具可比性。

2治療方法

中醫綜合治療組：主要為正骨手法閉合整復，鋼針撬撥復位和經皮穿針外固定，然后小夾板，石膏或支具固定，骨牽引固定治療，中藥下肢外洗方外洗等。

手術組：手術操作均統一遵循AO內固定原則，強調內固定可靠，骨折解剖對位，尤其是外踝的解剖對位，下脛腓聯合固定使踝穴生理結構恢復,具體的操作方法均參照《坎貝爾骨科手術大全》。術后根據術中復位內固定的可靠程度使用石膏固定或支具固定。

在4～6周拆除外固定后，鼓勵并指導病人進行下肢不負重活動以及足趾活動鍛煉。6周后先部分負重（用雙拐），逐步過渡到完全負重。兩組患者平均一年半左右進行隨訪，主要采用門診隨訪、家訪結合方法進行，隨訪的各項主觀指標由患者本人提供，客觀指標均由固定的兩位醫師給予測量并最終打分。

3治療結果

3.1療效標準

參考AOFAS［2］評分系統及上海市第九人民醫院骨科踝關節骨折術后功能評分表；LeedsHC［3］評分系統而綜合制定本研究踝關節評分系統來評定兩組患者的療效，主要從疼痛，腫脹，踝關節功能（包括活動度、功能、步態3項）及X線表現四個方面對踝關節功能進行評估，根據對踝關節功能評估的重要性，其權重各為35，20，35，30分，總分為120分。得分105～120為優，90～105為良，75～90為可，小于75為差。見表1。表1兩組踝關節骨折病人功能評分差異性比較（略）

3.2統計學方法

應用SPPS11.0統計軟件，數據均用±s表示，統計學處理采用χ2檢驗。

3.3治療結果

中醫綜合治療組：優17例，良8例，可4例，差1例，總優良率83.3%；手術組：優17例，良9例，可3例，差1例。兩組總優良率比較無統計學差異，均達到滿意的療效。見表2。表2兩組臨床隨訪后功能質量評估比較（略）

4討論

踝關節骨折脫位的治療，經歷了一個由簡單到復雜的認識過程。對于踝關節骨折應該選擇怎樣的治療方法，學術上一直存在爭論。早期大多數學者認為手術比非手術（保守）治療有明顯的優勢。Weber［4］認為踝關節有一處以上的骨折或韌帶損傷即是手術的絕對適應癥，并提出了用于手術治療的踝關節Weber－Danis分型。然而20世紀80年代以后，通過對手術和保守治療間遠期療效比較分析后，很多學者發現其差別并不十分明顯，對兩種治療方法的優劣也很難作出確切的評價。陸遜文等［5］對187例踝關節骨折Weber－DanisA型患者分別采用手法復位夾板固定和切開復位手術治療，隨訪時間1～8年，結果手法治療優良率92%，手術治療優良率95%；Weber－DanisB型207例的雙踝、三踝手法治療優良率78%，手術治療優良率86.9%，兩組手法治療和手術治療效果均無顯著差異。Federici等［6］對各種類型的踝關節嚴重骨折均采用閉合復位石膏制動的保守療法。結果發現，盡管只有32.4%的病例得到解剖復位，但功能優良率仍達到77%。該結果與手術治療滿意率相近。Federici認為，如果對踝關節骨折手術有顧慮，不論病人情況及骨折類型如何，均可考慮閉合復位石膏固定。Wei等［7］認為，對于踝關節骨折的遠期療效而言，保證良好的閉合復位以及穩定的石膏固定是良好預后的關鍵。王培棟［8］對217例踝部骨折的治療效果進行分析，結果顯示跟骨牽引配合手法復位并加強踝關節功能鍛煉，比手術切開復位、石膏外固定功能活動好，療程短，并有利于矯正距骨傾斜和移位。通過對兩組不同治療方法的踝關節骨折患者的臨床隨訪結果分析發現，兩組結果的最終評分沒有統計學差異。這表明對于踝關節骨折而言，采用正骨手法復位和手術切開復位內固定對于日后踝關節功能的恢復和預后是相似的，且均能達到優良的治療效果。因此臨床上，我們可以根據患者的具體情況而實施具體的治療，不必顧慮治療方法的不同會對病人的預后造成不良影響。但我們同時也發現，兩組病人評分中有兩項指標有統計學的差異，即腫脹這項指標中醫組的高于手術組，提示通過手法治療的患者，由于治療中對于軟組織和局部的血運破壞較少，軟組織的恢復和預后方面優于手術組，但是考慮到我們對所有的患者評分基本上是損傷后平均一年半時的隨訪結果，手術治療的患者在隨訪時又都是經歷了兩次手術后（一次切開復位內固定，一次平均一年左右取出固定物）的結果，故而手術組的軟組織恢復狀況差于中醫組。也許如果給予足夠長的恢復時間后再作隨訪（五到十年以上的長期隨訪），兩組間軟組織恢復的指標可能會沒有差別。同時我們認為，中醫組在軟組織指標方面好于手術組，可能不僅僅依靠治療時手法復位對于局部軟組織損傷小的原因，也可能很大程度上是因為外用中藥洗方的作用，這兩種原因究竟那個起主要作用，有待以后的專門研究加以論證，但可以肯定的是，在骨折局部軟組織的保護和恢復方面，中醫綜合治療占有明顯的優勢。另外，影像學的指標評分表明，手術治療組與中醫組相比，在對踝關節的解剖復位方面占有優勢。關于這點，我們這樣認為，盡管在C臂機的幫助下，手法復位已經達到很高的水準，但畢竟不是在直視下的復位。因此，就復位精度來說，手術切開復位占有優勢。然而，踝關節骨折的預后因素是多方面的，復位情況僅僅是踝關節的功能預后的一個因素。兩組結果也表明，踝關節骨折在功能復位的狀態下，其功能預后也能取得滿意的效果。同時我們也認識到，運用中醫綜合治療時，必須先要對骨折的類型、移位情況有充分認識，并且由相當經驗且熟悉中醫綜合治療的醫生指導進行，否則達不到良好的臨床效果。

【參考文獻】

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等．實用骨科學,第2版［M］.北京：人民軍醫出版社，1999：743.

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［3］LeedsHC.InstabilityofthedistalTibiofibularSyndesmosisafterbimalleolarandtrimalleolaranklefractures［J］.BoneandJointSurg(Am),1984Apr,66(4)：490.

［4］WeberBG.Correctivelengtheningosteotomyofthefibula［J］.ClinOrthop,1985,199(1)：61.

［5］陸遜文，朱永展，李燦揚，等.踝關節骨折的治療選擇和療效分析［J］.中國骨傷，2004，17（8）：455.

［6］FedericiA,SanguinetiF,SantoliniF.Theclosedtreatmentofseveremalleolarfractures［J］.ActaOrthopBelg，1993,59(2)：189．

［7］WeiSY,OkerekeE,WiniarskyR,etal.Nonoperativelytreateddisplacedbimalleolarandtrimalleolarfractures:a20-yearfollow-up［J］.FootAnkleInt,1999,20(7)：404.

［8］王培棟.踝部骨折217例治療結果分析［J］.中國中醫骨傷科,1991,7（2）：10.

【摘要】目的通過中醫手法復位加外用中藥薰洗治療和手術治療踝關節骨折后的踝關節功能評分，對兩種治療方法的臨床療效進行對比，從而為臨床踝關節骨折治療方法提供選擇依據。方法2002～2004年共收集符合納入標準的踝關節骨折患者60例，隨機分為中醫綜合治療組和手術治療組各30例。分別由高年資主治醫師嚴格遵循中醫骨傷治療原則和手術治療原則進行治療至臨床愈合。所有患者治療后1年半左右進行隨訪。通過對兩組病人的療效觀察及踝關節功能評分，并作統計學分析，然后將兩組間病人踝關節功能得分進行比較。結果中醫綜合治療組和手術治療組療效顯著，優良率分別達到83.3%和86.7%。中醫組和手術組踝關節功能評分對比無顯著差異（P﹥0.05）。結論正規的中醫綜合治療和手術治療踝關節骨折均能達到很好的治療效果，臨床上可根據病人的實際情況選擇治療方法，兩種治療方法的選擇對踝關節骨折的療效和功能恢復無顯著影響。

【關鍵詞】踝關節骨折中醫綜合治療手術治療功能評分