瓣膜置換患者二次手術(shù)后并發(fā)癥和病死率均較首次手術(shù)后高]。有不少患者術(shù)前調(diào)整、手術(shù)操作均很成功，但監(jiān)護期心肺功能恢復困難，導致嚴重后遺癥或最終死亡，影響二次手術(shù)存活率和患者生存質(zhì)量。2006年12月以來，我們對1O9例再次瓣膜手術(shù)患者術(shù)后高危風險進行細致分析，并針對致命風險采取相應(yīng)的防范與護理措施，為許多患者爭取了手術(shù)希望，降低了圍術(shù)期死亡率及并發(fā)癥。

1臨床資料

2006年12月～2011年3月，二次行瓣膜置換患者109例。男63例，女46例，年齡36～73歲，平均年齡(53．2±5．7)歲，體重48～78kg，平均(49．7土2．4)kg。入院時心功能Ⅱ級14例，Ⅲ級49例，Ⅳ級46例，EF0．24～0．59。其中急性心衰33例，惡液質(zhì)9例，合并肝腎功能不全者44例。同時合并中等以上肺動脈高壓69例，高血壓病21例，糖尿病9例，下肢靜脈血栓形成4例，感染性心內(nèi)膜炎5例。住院時間5～63d，平均住院日29．3d，全組行瓣膜置換手術(shù)93例，無手術(shù)指征出院及轉(zhuǎn)院治療者1O例，術(shù)后院內(nèi)死亡6例，死亡原因：嚴重肺高壓伴肝腎功能不全，內(nèi)環(huán)境紊亂至嚴重心律失常死亡2例；肺高壓危象伴缺氧發(fā)作至心跳驟停死亡1例；多臟器功能衰竭2例；心跳呼吸驟停1例。

2術(shù)后高危風險分析

2．1心力衰竭或心跳驟停二次瓣膜手術(shù)患者多數(shù)年齡大、病史長、病情危重，心功能差，部分病人長期缺氧，錯過了手術(shù)最佳時機；二次手術(shù)難度增加，手術(shù)時間延長，心肌缺血缺氧時間長，術(shù)后心肌收縮無力，極易出現(xiàn)低心排綜合征、心力衰竭、心跳驟停或惡性心律失常。一旦出現(xiàn)，預(yù)后兇險，部分病人將很快死亡或遺留永久損害。

2．2呼吸功能不全體外循環(huán)手術(shù)可引起肺組織的炎癥反應(yīng)，而再次瓣膜手術(shù)患者術(shù)前心肺功能較差，加大了手術(shù)難度，延長了轉(zhuǎn)流時間，極易引起急性肺損傷、缺血再灌注損傷等，造成術(shù)后肺動脈壓力和肺血管阻力升高，隨時可能發(fā)生肺高壓危象、頑固性低氧血癥、肺不張、肺炎、ARDS等并發(fā)癥。

摘要：目的：研究麻醉鎮(zhèn)痛泵用于婦產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果。方法：在我院婦產(chǎn)科于2015年3月～2016年9月收治的行手術(shù)治療患者中隨機抽取100例為研究對象，根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的不同分入觀察組和對照組，觀察組采用麻醉鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；對照組給予常規(guī)的硬膜外麻醉藥物鎮(zhèn)痛。對比分析兩組術(shù)后肛門排氣時間、不良反應(yīng)發(fā)生率、疼痛評分。結(jié)果：觀察組術(shù)后肛門排氣時間比對照組短，P＜0.05；觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率6%低于對照組的22%，P＜0.05；觀察組在術(shù)后6h、12h、24h、48h的VAS評分上，均比對照組更低，P＜0.05。結(jié)論：在婦產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛治療上，采用麻醉鎮(zhèn)痛泵效果確切，術(shù)后疼痛輕，不良反應(yīng)少，利于術(shù)后康復，值得在臨床上推廣。

關(guān)鍵詞：麻醉鎮(zhèn)痛泵婦產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)肛門排氣時間術(shù)后切口疼痛是常見癥狀，婦產(chǎn)科患者在術(shù)后48h內(nèi)，往往會出現(xiàn)劇烈的切口疼痛，會導致患者產(chǎn)生焦慮抑郁等情緒，進而影響術(shù)后康復，給予必要的術(shù)后鎮(zhèn)痛非常重要[1～2]。減輕疼痛感，預(yù)防生理心理應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后早日康復。麻醉鎮(zhèn)痛泵是指患者出現(xiàn)疼痛時，給出信號就會促使控制器啟動并給藥，迅速鎮(zhèn)痛，是一種患者自己控制的止痛方法，有效解決患者術(shù)后的疼痛問題，讓患者在術(shù)后得到休息，促進患者康復。為研究麻醉鎮(zhèn)痛泵在婦產(chǎn)科手術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果，開展本次研究，匯報如下。

1資料與方法

1.1基礎(chǔ)資料：我院婦產(chǎn)科2015年3月～2016年9月間收治的接受手術(shù)治療的患者，根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的不同進行分組：觀察組和對照組。觀察組50例，年齡28～46歲，平均年齡（36.5±4.3）歲，次全子宮切除術(shù)23例，全子宮切除術(shù)10例，卵巢囊腫摘除術(shù)17例。對照組50例，年齡26～49歲，平均年齡（36.2±4.1）歲，次全子宮切除術(shù)25例，全子宮切除術(shù)10例，卵巢囊腫摘除術(shù)15例。兩組基礎(chǔ)資料對比差異不明顯，P＞0.05，具有可比性。

1.2方法

對照組術(shù)后給予常規(guī)硬膜外麻醉藥物鎮(zhèn)痛，通過留置的硬膜外置管，將2mg嗎啡、5mL0.25%羅比卡因和1mg氟哌利多混合的麻醉藥液通過硬膜外導管給藥，進行鎮(zhèn)痛處理。觀察組給予麻醉鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，將20mL0.75%布比卡因、50mL氟哌利多、0.2mg芬太尼、6mg嗎啡、100mL0.9%氯化鈉注射液混合后作為麻醉鎮(zhèn)痛泵的使用藥物，注入鎮(zhèn)痛泵內(nèi)部，然后將鎮(zhèn)痛泵與硬膜外置管相連，控制流速為0.8mL/h，術(shù)后72h持續(xù)給藥。

【論文關(guān)鍵詞】腹部外科手術(shù)后；胃排空障礙；綜合治療

【論文摘要】目的探討腹部外科手術(shù)后胃排空障礙的診療方法。方法本院自1997年5月至2007年5月共收治20例腹部外科手術(shù)后胃排空障礙的患者，其中15例行禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持(TPN)，使用促進胃腸動力藥物等方法，保守治療，5例患者保守治療2周后癥狀無明顯改善，積極性行剖腹探查，松解粘連，空腸造瘺等治療。結(jié)果15例保守治療及5例手術(shù)治療的患者均功能性胃排空障礙癥狀消失，隨訪半年，無胃排空癥狀復發(fā)。結(jié)論對腹部手術(shù)后出現(xiàn)胃腸排空功能障礙的患者予以積極綜合治療，效果好，能促進患者胃腸排空功能障礙的恢復，提高其生活質(zhì)量。

功能性胃排空障礙(FunctionaldelayedgastricemptyingFDGE)是胃腸道腹部外科手術(shù)后比較常見的并發(fā)癥之一，對這種并發(fā)癥的正確診療，有利于患者的康復，縮短術(shù)后住院時間，提高其生活質(zhì)量。現(xiàn)對本院治療腹部外科手術(shù)后胃排空障礙的經(jīng)驗與方法予以總結(jié)。

1資料與方法

1．1一般資料1997年7月至2007年7月期間本院收治20例腹部外科手術(shù)后出現(xiàn)胃排空障礙的患者，其中門脈高壓術(shù)后2例，賁門部癌手術(shù)后3例，胃竇癌6例，胃潰瘍3例，十二指腸潰瘍1例，十二指腸外傷2例，胰頭癌3例。手術(shù)方法包括脾切除術(shù)加賁門周圍血管離斷術(shù)、近端胃大部切除術(shù)加幽門成型術(shù)、遠端胃癌根治術(shù)、畢II式吻合術(shù)、畢I式吻合術(shù)、胃穿孔單純修補術(shù)、十二指腸潰瘍行單純修補術(shù)、十二指腸外傷行剖腹探查粘連松解術(shù)，胰頭十二指腸聯(lián)合切除術(shù)。術(shù)后情況：患者術(shù)后3~7d均出現(xiàn)肛門排氣，胃管引流量大致在300ml以下，拔除胃管后進食流質(zhì)或者半流質(zhì)2~3d后出現(xiàn)上腹部飽脹、呃逆甚至嘔吐含膽汁胃液，患者無腹痛。查體見上腹部膨隆或者平坦，無明顯壓痛反跳疼，聽診腸鳴音。76%泛影葡胺溶液稍作稀釋后，口服行上消化道造影，可見胃無張力，蠕動波減少甚或消失，吻合口通過欠佳或者緩慢。行胃鏡檢查一般無明顯陽性發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可見胃壁增厚。所有患者生化指標等均正常。

1．2治療方法首先可給予患者心理護理治療，減少其焦慮恐懼情緒，并給予禁飲食，胃腸減壓，及胃腸外營養(yǎng)支持等，使用促胃動力藥物如多潘立酮，莫沙比利，紅霉素等。輔助中醫(yī)藥治療，若適量應(yīng)用大黃以及針灸足三里、內(nèi)關(guān)等穴位。另外嘗試放置十二指腸營養(yǎng)管，如放置困難可考慮行空腸造瘺，以求盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)，同時輔助治療。30例患者應(yīng)用上述保守治療方法后均恢復，F(xiàn)DGE癥狀消失，2~3個月后隨訪復查癥狀無復發(fā)。10例患者行手術(shù)探查治療。解除梗阻因素如胃扭轉(zhuǎn)，胃體張力過高，內(nèi)疝以及粘連帶壓迫胃竇或者幽門等結(jié)構(gòu)。術(shù)中必要時可同時行胃空腸吻合、空腸造瘺、空腸與空腸側(cè)側(cè)吻合等。

摘要:目的研討計劃生育手術(shù)患者運用宮血寧治療對減少術(shù)后出血的臨床作用。方法從我院2014年12月～2016年5月選取58例計劃生育手術(shù)產(chǎn)婦參與研究試驗，并按隨機非盲法分組，Ⅰ組30例接受宮血寧口服，Ⅱ組28例未接受宮血寧用藥，對該兩種方案的術(shù)后出血控制情況作評估。結(jié)果Ⅰ組產(chǎn)婦在接受方案治療后，總有效率達到96.7%(29/30)，相比Ⅱ組產(chǎn)婦的總有效率82.1%(23/28)顯著提高(P＜0.05)。與Ⅱ組相應(yīng)數(shù)據(jù)相比，Ⅰ組的出血時間顯著縮短，術(shù)后出血量顯著減少(P＜0.05)，具有顯著性差異。結(jié)論對計劃生育手術(shù)產(chǎn)婦應(yīng)用宮血寧治療，對控制出血量、縮短術(shù)后出血時間均有顯著效果，值得推薦。

關(guān)鍵詞:計劃生育手術(shù);宮血寧;術(shù)后出血;臨床作用

計劃生育手術(shù)是目前婦產(chǎn)科臨床開展的一種常規(guī)手術(shù)，主要包括宮內(nèi)節(jié)育器安放/摘取術(shù)、人工終止妊娠術(shù)以及輸卵管、輸精管結(jié)扎/再通術(shù)等。計劃生育手術(shù)對育齡女性的安全避孕起到了很大作用，但術(shù)后容易導致陰道出血的問題。宮血寧是一種理血中成藥，近年常被用于多種因素致子宮出血的治療。2014年12月-2016年5月，筆者嘗試應(yīng)用該中成藥對接受計劃生育手術(shù)的產(chǎn)婦進行治療，以加強對術(shù)后出血的防治，現(xiàn)報道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

此次58例產(chǎn)婦均在我院接受計劃生育手術(shù)，資料搜集時間為2014年12月～2016年5月。按隨機非盲法分配產(chǎn)婦成兩組，Ⅰ組30例，年齡分布18～40歲，平均(28.9±3.1)歲;平均孕次(2.8±0.4)次。Ⅱ組28例，年齡分別18～42歲，平均(30.2±3.6)歲;平均孕次(2.6±0.3)次。兩組產(chǎn)婦均同意接受此次研究試驗，并簽署知情同意書，具有手術(shù)指征，排除對試驗藥物過敏、年齡＜18周歲及已參加其他臨床試驗者。組間年齡、孕次等基線資料的統(tǒng)計處理結(jié)果相比，P＞0.05，適合試驗。

1資料與方法

1．1一般資料本組198例，男56例，女142例；年齡25～75歲，平均41歲。甲狀腺功能亢進53例，甲狀腺腺瘤102例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫35例，甲狀腺癌8例。

1．2手術(shù)方法單側(cè)甲狀腺次全切116例，雙側(cè)甲狀腺次全切66例。雙側(cè)全切加清掃6例。

1．2．1術(shù)后呼吸困難和窒息多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)，是最危急的并發(fā)癥[1]。常見原因：①切口內(nèi)出血壓迫氣管、因手術(shù)時止血不完善，或血管結(jié)扎線滑脫所引起；②喉頭水腫：主要是手術(shù)創(chuàng)傷所致，也可因氣管插管引起；③氣管塌陷：是氣管長期受腫大甲狀腺壓迫，發(fā)生軟化，切除甲狀腺體后軟化的氣管失去支撐的結(jié)果等。臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺甚至窒息，可有頸部腫脹，切口滲出鮮血。術(shù)后注意觀察頸部是否迅速增大，切口敷料有無滲血，術(shù)后血壓平穩(wěn)后取患者半坐臥位，嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓變化，一旦出現(xiàn)血腫壓迫或氣管塌陷，需立即進行床邊搶救，剪開縫線，敞開傷口，迅速除去血腫，結(jié)扎出血的血管，待病情好轉(zhuǎn)，再送手術(shù)室做進一步檢查止血和其他處理；對喉頭水腫者立即應(yīng)用大劑量激素，地塞米松30mg靜脈滴注，吸氧，呼吸困難無好轉(zhuǎn)時行氣管切開。因此，術(shù)后應(yīng)該常規(guī)地在患者床旁放置無菌氣管切開包和手套以備急用[1]。

1．2．2甲狀腺危象是甲亢的嚴重并發(fā)癥，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，危象發(fā)生和術(shù)前準備不夠，甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)急有關(guān)。危象時主要表現(xiàn)為高熱＞39℃，脈搏＞120次/min，同時合并有神經(jīng)、循環(huán)和消化嚴重功能紊亂。表現(xiàn)本組1例患者因急于手術(shù)，術(shù)前服藥時間短，術(shù)后27h發(fā)生危象。患者表現(xiàn)為高熱40℃，脈搏130次／min，大汗、煩躁不安、譫妄甚至昏迷。立即予以處理。口服碘化鉀溶液3～5ml，緊急時將10％碘化鈉5～10ml加入10％葡萄糖液500ml中靜脈滴注，以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平，氫化可的松200mg或地塞米松20mg加入10％葡萄糖液500ml靜脈滴注，用退熱、冬眠藥物或物理降溫等綜合措施，盡量保持患者體溫在37℃左右，吸氧，減輕組織缺氧。預(yù)防關(guān)鍵在于術(shù)前做好心理護理，了解心理狀況，針對性的解釋、開導和安慰，做好充分的術(shù)前準備。術(shù)前常規(guī)給患者口服2周盧戈液，心率較快者給予心得安，精神緊張者給地西泮，使患者情緒穩(wěn)定，睡眠充足，體質(zhì)量增加，脈率穩(wěn)定在90次／min以下，脈壓恢復正常，基礎(chǔ)代謝率增加20％以下，腺體縮小變硬。術(shù)后早期加強巡視，觀察病情，發(fā)現(xiàn)危象，及時處理。

1．2．3喉返神經(jīng)損傷主要是手術(shù)操作時損傷所致，如切斷、結(jié)扎、鉗夾或牽拉過度，少數(shù)是由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉。一側(cè)損傷患者表現(xiàn)聲音嘶啞，兩側(cè)損傷導致聲帶麻痹，引起失音、呼吸困難甚至窒息。預(yù)防關(guān)鍵在于術(shù)中操作輕柔，避免過度牽拉血管。術(shù)后鼓勵患者發(fā)音，向患者提問，力求回答簡短，以早期判斷有無神經(jīng)損傷；保持呼吸道通暢，觀察呼吸頻率、節(jié)律，床邊備氣管切開包、吸痰器、急救藥品。本組1例因手術(shù)中鉗夾、牽拉所致，經(jīng)理療處理后，3個月恢復。

【摘要】乳腺癌患者行乳腺切除術(shù)后的總體生存率與保乳手術(shù)后輔助放療的總體生存率相似，術(shù)后輔助放療可使乳腺癌患者總體生存率升高。影響乳腺癌術(shù)后放療效果的主要因素有放療方法、放療體位、放療呼吸方式、患者年齡、乳腺的體積及形態(tài)、腫瘤分期和分型等。本文對乳腺癌保乳手術(shù)后放療的研究進展進行綜述，分析影響放療效果的因素。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌;保乳手術(shù);放療;調(diào)強放射療法;容積調(diào)制電弧療法

目前，乳腺癌已超越肺癌成為全球女性發(fā)病率最高的癌癥。據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)統(tǒng)計，2020年乳腺癌在全球絕大多數(shù)國家中居發(fā)病譜和死因譜首位，新發(fā)病例226.1萬例，死亡病例68.5萬例，分別占女性癌癥新發(fā)和死亡總數(shù)的24.5%和15.5%［1］。乳腺癌保乳手術(shù)后放療有助于降低乳腺組織及其附近淋巴結(jié)腫瘤復發(fā)的風險，降低病死率。在沒有三維人體成像技術(shù)之前，乳腺癌放療早期局部區(qū)域疾病的檢測依賴臨床檢查，局部和系統(tǒng)疾病之間的關(guān)系很難診斷。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，目前已經(jīng)可以量化器官輻射劑量并評估高危器官風險。本文對乳腺癌保乳手術(shù)后放療的研究進展進行綜述，分析影響放療效果的因素。

1乳腺癌保乳手術(shù)后的放療方法

保乳手術(shù)后全乳放療是防止早期乳腺癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移的標準治療方法。調(diào)強放射療法(IMRT)、切向IMRT、容積調(diào)制電弧療法(VMAT)、場內(nèi)技術(shù)的三維共形放射療法、深吸氣屏氣(DIBH)技術(shù)、三維立體定向適形放射療法(3D-CRT)、質(zhì)子束放射療法(PBRT)等現(xiàn)代放療技術(shù)均有助于改善目標體積的覆蓋范圍并降低正常組織照射劑量。IMRT可將包括乳腺癌在內(nèi)的許多腫瘤對相鄰正常結(jié)構(gòu)的放射劑量降至最低。當然一些新技術(shù)也在研究中，臨床療效仍需長期的隨訪研究來驗證。1．1乳腺癌保乳手術(shù)后不同全乳放療技術(shù)的效果比較Xie等［2］對常規(guī)切線、場內(nèi)技術(shù)的三維共形放射療法、混合IMRT、IMRT、VMAT、非共面VMAT以及多弧VMAT7種保乳手術(shù)后全乳放療技術(shù)的效果進行了比較，結(jié)果表明多弧VMAT和非共面VMAT是早期乳腺癌患者保乳手術(shù)后的首選放療技術(shù)，其中3%繼發(fā)對側(cè)乳腺癌;多弧VMAT對肺和心臟的平均照射劑量最低，繼發(fā)性肺癌的終生歸因風險、組織并發(fā)癥發(fā)生率和發(fā)生冠狀動脈事件的風險最低;非共面VMAT的適形靶區(qū)覆蓋率最高，具有最低的最大肺劑量和最低的心臟劑量，以及第二低的繼發(fā)性肺癌終生歸因風險、繼發(fā)性肺癌和冠狀動脈事件風險;標準體積VMAT的對側(cè)乳腺平均照射劑量和最大照射劑量最低，終生歸因風險次之。Liu等［3］對保乳手術(shù)后3種放療方法的劑量學差異進行比較，15例左乳腺癌保乳術(shù)后患者的處方劑量為5000cGy，3D-CRT、IMRT和VMAT3種方案均可滿足術(shù)后放療的臨床劑量要求，IMRT和VMAT計劃的目標具有更好的一致性，VMAT計劃具有減少檢測單位和治療時間的優(yōu)勢。Karpf等［4］研究發(fā)現(xiàn)，與切向VMAT相比，左側(cè)乳腺癌保乳手術(shù)后采用切向IMRT技術(shù)顯著降低了風險器官的照射劑量以及正常組織的總劑量和接受總劑量5%的全身體積，并使對側(cè)肺和對側(cè)乳腺的超額絕對風險(EAR)明顯降低。但切向VMAT具有更好的同質(zhì)性和一致性。Reardon等［5］研究也表明，IMRT和VMAT在靶標覆蓋、一致性和同質(zhì)性方面提供了出色的結(jié)果。乳腺癌保乳術(shù)后的最佳放療方法可能因患者的解剖結(jié)構(gòu)和乳腺癌的偏側(cè)性而異。必要時，可采取俯臥位將心臟從乳腺上物理移位。IMRT和VMAT與傳統(tǒng)的3D-CRT比較，可以更好地將高劑量與目標區(qū)域整合，但犧牲了暴露在低劑量輻射下的更多組織(對側(cè)乳腺和肺)。PBRT提高了靶區(qū)的覆蓋率和劑量體積對靶區(qū)的適形性，并可顯著降低高危器官和整體的劑量。先進的放療方法可通過提高靶區(qū)覆蓋率和/或減少關(guān)鍵器官的暴露來提高治療率。1．2乳腺癌保乳手術(shù)后不同放療技術(shù)的二次癌癥風險臨床中常采用器官當量劑量(OED)來評估乳腺癌放療后各器官繼發(fā)性癌癥的EAR。EAR的總體估計表明，場內(nèi)技術(shù)的三維共形放射療法引起乳腺癌放療的繼發(fā)性癌癥風險低于IMRT和VMAT［6］。由于長期生存率的提高，降低保乳治療后的二次癌癥風險變得更加重要。有研究［7］使用OED來估算乳腺癌放療后二次癌癥的風險。研究共收集10例代表性乳腺癌患者進行計算機斷層掃描，采用3D-CRT、切向IMRT、多束IMRT和VMAT技術(shù)，創(chuàng)建差分劑量體積直方圖(dDVHs)并計算OED。使用線性指數(shù)和高原模型評估同側(cè)、對側(cè)肺癌和對側(cè)乳腺患二次癌癥的風險。結(jié)果顯示3D-CRT或切向IMRT后的二次癌癥風險在線性模型下比多束IMRT或VMAT低34%，在線性指數(shù)模型和高原模型下比多束IMRT或VMAT低50%。Xiang等［8］報道，原發(fā)癌患者IMRT治療后二次癌癥風險與3D-CRT相似，而PBRT后二次癌癥風險較低。在未來的工作中需要進一步確定PBRT的成本效益，篩選最適合的人群。1．3乳腺癌保乳手術(shù)后不同年齡患者的放療技術(shù)選擇有研究［9］報道，在年齡較大的早期乳腺癌患者中，大多數(shù)接受常規(guī)分次放療，而約20%接受IMRT治療。相對于大分割，二者的治療成本更高。Xie等［2］研究發(fā)現(xiàn)，全乳IMRT和大分割VMAT在早期老年乳腺癌患者中是可行的，并且患者耐受性良好，大分割VMAT的急性和晚期放療相關(guān)副作用風險較低。由于年輕女性患者在臨床中的代表性不足，加上對后期毒性的擔憂，大分割在年輕女性患者中的使用仍存在爭議。Shaikh等［10］研究結(jié)果表明，采用4種前瞻性方案對50歲以下女性患者進行低分割全乳照射，隨訪5年美容效果良好。1．4乳腺癌保乳手術(shù)后不同乳腺體積患者放療技術(shù)的選擇及其美容效果針對小乳腺，Jin等［11］報道，與常規(guī)切線場、場內(nèi)技術(shù)的三維共形放射療法、多束IMRT和VMAT技術(shù)相比，切向IMRT技術(shù)減少了對較小乳腺保乳手術(shù)后正常組織的輻射劑量，并保持了合理的靶標均勻性。針對大乳腺，Corbin等［12］報道，在肥胖和大乳腺保乳手術(shù)后患者中，使用大分割不會增加急性皮膚毒性。在美容效果方面，有研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)放療相比，無論乳腺尺寸大小，IMRT均能顯著減少Ⅱ～Ⅲ級皮炎的治療時間，減輕皮炎的嚴重程度［13］。Shah等［14］研究結(jié)果表明，IMRT技術(shù)可以降低傳統(tǒng)和加速全乳照射的毒性。在乳腺較大的保乳手術(shù)后女性中，除急性皮膚反應(yīng)外，采用IMRT加速全乳照射的毒性率與傳統(tǒng)全乳照射相當。與常規(guī)放療相比，IMRT可降低急性脫皮嚴重程度，乳腺大小是急性皮膚毒性最重要的影響因素。目前，急性放射性皮炎不良事件的分級依賴主觀的紅斑等級評價，并且無法測量脫皮的變化，因此需要進一步研究乳腺癌患者癥狀和生活質(zhì)量的改善情況及其美容效果，以評估IMRT的價值［15］。

2乳腺癌保乳手術(shù)后的放療體位和呼吸方式

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年3月~2015年3月本院收治的腹部手術(shù)后脂肪液化的婦產(chǎn)科患者36例,年齡20~68歲,平均年齡(35.2±11.9)歲；其中剖宮產(chǎn)術(shù)后25例,婦科手術(shù)后11例。切口在術(shù)后3~7d有較多黃色滲液,混有少許壞死組織和脂肪滴,滲液培養(yǎng)未見細菌生長。將其隨機分為觀察組和對照組,各18例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

對照組患者診斷為脂肪液化后,部分或全部拆除縫線,實施清創(chuàng)處理,每次換藥用生理鹽水沖洗傷口,徹底清創(chuàng)失活組織后,放置慶大霉素鹽水紗條引流,待切口滲液消失,創(chuàng)面為新鮮肉芽組織時,采用蝶形膠布封閉死腔或二期縫合,至切口愈合出院。觀察組患者常規(guī)處理傷口后,用注射器抽取胰島素5U和50%葡萄糖注射液20ml,浸潤注射切口及下組織兩側(cè)5ml,其他10ml對殘腔沖洗,余噴灑在引流條上,換藥后待滲液消失,創(chuàng)面為新鮮肉芽組織時處理同上。兩組患者應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3~5d。

1.3統(tǒng)計學方法

【摘要】原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細胞和肝內(nèi)膽管上皮細胞的癌[1]，在我國位居惡性腫瘤發(fā)病率第二位，外科手術(shù)是治療肝癌的首選方法。近年來，隨著影像醫(yī)學的迅速發(fā)展，導管技術(shù)和導引穿刺技術(shù)的進步，肝動脈栓塞術(shù)(TAE術(shù))已開辟了治療肝癌的一條新途徑。TAE術(shù)能延長那些不能手術(shù)切除肝癌患者的生存期，也可使部分患者獲得二期手術(shù)的機會。然而TAE術(shù)后常會出現(xiàn)一系列的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛，甚至發(fā)生出血、血栓形成等并發(fā)癥。這些都影響了TAE術(shù)的治療效果和患者對疾病康復的信心。

TAE術(shù)后良好的護理為確保TAE術(shù)后患者的順利康復和降低反應(yīng)率起到了重要的作用。

【關(guān)鍵詞】肝動脈栓塞術(shù);肝癌;護理研究

近年來，隨著介入放射科學的發(fā)展，臨床上開展了經(jīng)肝動脈插管灌注化療藥物的手段即用導管經(jīng)胃網(wǎng)膜右動脈或經(jīng)皮膚穿刺腹動脈作選擇性脾動脈插管后再注入大劑量化療藥物。此法在于直接注藥物到病灶部位，隨后一部分藥物經(jīng)膽道排入腸道，通過腸肝循環(huán)，可再次入肝，形成肝內(nèi)第2次藥物濃度高峰，這樣在病灶周圍就可以維持較長時間的藥物濃度高峰。另一部分藥物隨血液循環(huán)分布到全身各器官，由于化療藥物特異性低，殺傷作用大，故在整個化療過程中將引起嚴重的全身性毒副反應(yīng)，現(xiàn)將TAE術(shù)后護理方法研究總結(jié)如下。

1對象與方法

1.1對象選擇本組病人中，男30例，女11例，年齡32～75歲，其中12例伴有不同程度的腹水。灌注后6～12天出院，無灌注時死亡，除2例癌細胞轉(zhuǎn)移死亡，存活39例，其中12例做第二次灌注，5例做第三次灌注。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)后譫妄

由于術(shù)前或手術(shù)過程中多種因素的綜合作用，外科病人在術(shù)后可能并發(fā)短暫的急性意識障礙和精神癥狀，而術(shù)后譫妄常是軀體疾病或藥物中毒的表征，雖其發(fā)病率低，但漏診或忽視就會延遲基礎(chǔ)病變的治療，不但會增加壓瘡、肺部感染、跌傷和靜脈血栓的發(fā)病率,而且能引發(fā)病人抑郁或自殘,甚至造成昏迷或死亡，也會使病人的住院時間延長,醫(yī)護人員的負荷、家庭和社會的經(jīng)濟負擔加重［1］。現(xiàn)對本院1997年1月至2008年8月術(shù)后并發(fā)譫妄病人54例進行回顧性分析，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組54例，其中男46例，女8例，年齡46～80歲(平均68.5歲，60歲以下6例)。既往嗜酒者19例(飲酒時間10～29年，每日飲酒250～600g)，嗜煙者18例(吸煙時間15～35年，每日吸煙10～45支)。合并高血壓18例、糖尿病13例、冠心病12例、輕度腎功能不全2例。術(shù)前病人神清語利，對答切題，均無癲癇及其他精神癥狀史。骨科手術(shù)15例，胸外科手術(shù)20例，普外科手術(shù)12例，泌尿科手術(shù)7例。全麻39例，硬膜外麻醉15例，術(shù)中麻醉用藥有咪唑安定、異丙酚、芬太尼等，麻醉手術(shù)經(jīng)過順利。

1.2臨床表現(xiàn)

1臨床資料

1.1一般資料患者，男，57歲，身高162cm，體重49kg。2005年5月20日在當?shù)蒯t(yī)院以“腸系膜上動脈栓塞”行全小腸及右半結(jié)腸切除、空腸殘端橫結(jié)腸吻合手術(shù)，圍手術(shù)期給予大量以先鋒必為主的多組抗生素，術(shù)后1周因吻合口漏、腹腔感染轉(zhuǎn)入我院，以“短腸綜合征、高位腸瘺”給予胃腸道外營養(yǎng)支持、靜脈輸注頭孢類抗生素、局部引流等治療，1周后腸瘺引流量減少，局部感染控制，停止抗生素使用。但本例術(shù)前長期依賴全腸外營養(yǎng)(TPN）維持生存,期間多次發(fā)生靜脈導管感染，亦間斷多次給予頭孢類抗生素。由于存在靜脈導管感染通道,經(jīng)歷多次靜脈導管感染，靜脈通路維持困難，且患者長期住院出現(xiàn)自殺傾向。2005年9月25日患者雖然腸瘺尚未閉合，但一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)，體重增加，局部感染基本控制，被迫進行了同時切除腸瘺的親體小腸移植。供體為患者次子，32歲，身高165cm，體重62kg，自愿為父親捐贈其小腸。移植手術(shù)順利，冷缺血時間65min，移植后以0號PDS（普迪斯）縫線連續(xù)縫合剔除原切口瘢痕及瘺口的切口。

1.2術(shù)后處理術(shù)后給予受體抗感染、抗凝、抗免疫排斥及胃腸外營養(yǎng)支持等治療。出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，特別是術(shù)后12天出現(xiàn)切口皮下、腱鞘、肌肉組織壞死，腹壁裂開，清除壞死組織進行細菌培養(yǎng)，無細菌生長，給予局部換藥，充分引流，預(yù)防使用抗生素泰能，13天時細菌培養(yǎng)有耐藥菌株陰溝桿菌生長，僅對亞胺培南敏感，給予治療劑量，23天時細菌培養(yǎng)陰性，切口肉芽組織生長良好，縫合切口皮膚，43天愈合。

1.3結(jié)果腹壁裂開并切口感染，但術(shù)后恢復順利,腹部B超檢查證實血管吻合口大小、血液流速正常。觀察移植腸造口顏色正常。受體于術(shù)后第7天進流食,第24天D2木糖吸收率37.6%,現(xiàn)已健康存活74天,正常飲食,體重60kg,能參加一般體力活動。

2討論

據(jù)IITR(internationalintestinetransplantregistry,國際小腸移植登記處）統(tǒng)計,至2003年5月31日全球61個移植中心共施行小腸移植手術(shù)923人989例次，而開展臨床活體小腸移植的則更少,全世界至今僅注冊82例［1］。