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瓣膜置換患者二次手術后并發(fā)癥和病死率均較首次手術后高]。有不少患者術前調(diào)整、手術操作均很成功，但監(jiān)護期心肺功能恢復困難，導致嚴重后遺癥或最終死亡，影響二次手術存活率和患者生存質(zhì)量。2006年12月以來，我們對1O9例再次瓣膜手術患者術后高危風險進行細致分析，并針對致命風險采取相應的防范與護理措施，為許多患者爭取了手術希望，降低了圍術期死亡率及并發(fā)癥。

1臨床資料

2006年12月～2011年3月，二次行瓣膜置換患者109例。男63例，女46例，年齡36～73歲，平均年齡(53．2±5．7)歲，體重48～78kg，平均(49．7土2．4)kg。入院時心功能Ⅱ級14例，Ⅲ級49例，Ⅳ級46例，EF0．24～0．59。其中急性心衰33例，惡液質(zhì)9例，合并肝腎功能不全者44例。同時合并中等以上肺動脈高壓69例，高血壓病21例，糖尿病9例，下肢靜脈血栓形成4例，感染性心內(nèi)膜炎5例。住院時間5～63d，平均住院日29．3d，全組行瓣膜置換手術93例，無手術指征出院及轉(zhuǎn)院治療者1O例，術后院內(nèi)死亡6例，死亡原因：嚴重肺高壓伴肝腎功能不全，內(nèi)環(huán)境紊亂至嚴重心律失常死亡2例；肺高壓危象伴缺氧發(fā)作至心跳驟停死亡1例；多臟器功能衰竭2例；心跳呼吸驟停1例。

2術后高危風險分析

2．1心力衰竭或心跳驟停二次瓣膜手術患者多數(shù)年齡大、病史長、病情危重，心功能差，部分病人長期缺氧，錯過了手術最佳時機；二次手術難度增加，手術時間延長，心肌缺血缺氧時間長，術后心肌收縮無力，極易出現(xiàn)低心排綜合征、心力衰竭、心跳驟停或惡性心律失常。一旦出現(xiàn)，預后兇險，部分病人將很快死亡或遺留永久損害。

2．2呼吸功能不全體外循環(huán)手術可引起肺組織的炎癥反應，而再次瓣膜手術患者術前心肺功能較差，加大了手術難度，延長了轉(zhuǎn)流時間，極易引起急性肺損傷、缺血再灌注損傷等，造成術后肺動脈壓力和肺血管阻力升高，隨時可能發(fā)生肺高壓危象、頑固性低氧血癥、肺不張、肺炎、ARDS等并發(fā)癥。

2．3多臟器功能衰竭合并其他重要臟器功能不全，是再次瓣膜置換術后患者危險因素之一。高齡、重危、肺動脈壓力較高、體外循環(huán)長時間灌注、心功能差等均是引起術后肝腎功能不全，胃腸功能紊亂、心衰、呼衰等高危并發(fā)癥的誘因。

2．4感染再次換瓣患者本身病情危重，全身抵抗力低下，加之手術創(chuàng)傷大，體外循環(huán)時間長，胸腔創(chuàng)口暴露時間久，血細胞破環(huán)嚴重等因素，使術后抗感染能力極度下降；再加之心肺功能代償能力弱，機械通氣時間長，因此，術后肺部感染和創(chuàng)口感染幾率比首次手術患者明顯增高。

2．5腦卒中此類患者心房顫動、左心房擴大等病理生理改變發(fā)生率較高，而心房顫動易被證明是腦卒中發(fā)生的一個獨立危險因素[2]。加之，再次瓣膜置換患者都有長期的抗凝治療史，二次手術后凝血機制發(fā)生紊亂，抗凝監(jiān)測不當及抗凝強度不足均可導致再次瓣膜置換患者發(fā)生缺血性腦卒中，一旦發(fā)生，病死率及病殘率極高。

2．6惡性水電平衡紊亂住院及病情需要使患者活動量減少，腸道蠕動減慢，消化力減弱。大量的正性肌力藥物以及強心、利尿治療，均導致電解質(zhì)的流失。心功能衰弱、肝脾瘀血、胃腸功能紊亂、心肺功能不全、組織粘膜缺血缺氧、酸堿利用失調(diào)，肝腎等臟器功能受累，排毒排水不暢等原因均可致患者體內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊亂。

2．7出血原胸部正中劈開切口，因胸骨后組織與心包及心肌發(fā)生廣泛致密粘連，再次手術切開與分離時，易導致大血管、心室壁損傷，引起難以控制的大出血。加之此類患者首次手術后長期進行抗凝治療，個體凝血機制較差，二次手術后預防出血、滲血及不典型的消化道瘀血等尤為重要。2．8ICU綜合征臨床護理工作中，我們發(fā)現(xiàn)二次手術后患者ICU綜合征的發(fā)生率較高。女性患者多見，主要表現(xiàn)為：煩躁、強迫癥、妄想、幻覺、幻聽、心理焦慮、抑郁、思維混亂、過度恐懼等。這與病情重，心理壓力過大，缺乏心理支持等均有一定關系。

3護理對策

3．1加強監(jiān)護，隨時做好急救準備

(1)手術后早期給予重癥加強監(jiān)護，持續(xù)24h床旁心電監(jiān)護，持續(xù)橈動脈或股動脈有創(chuàng)測壓，備起搏器保護，以防心律紊亂；心功能差的患者，給于漂浮導管留置，定時監(jiān)測心排指數(shù)；

(2)呼吸機輔助呼吸時間>12h，充分減輕呼吸做功和氧耗，給心臟充分的恢復時間；

(3)病情相對穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房，給于一級護理，隨時做好急救準備。將患者安置于離護士站較近的病房，便于巡視和及時發(fā)現(xiàn)病情變化。提前備好氧氣和微量泵，做好患者的安置工作，然后進行常規(guī)手續(xù)交接(普通病人先進行交接手續(xù)再安置患者)；

(4)詳細掌握病情，對其特檢陽性結(jié)果和心臟功能需作詳細記錄并交接。對有心衰、心功能IV級以上患者或缺氧征象明顯者則給于床旁心電監(jiān)護，備監(jiān)護儀、人工呼吸輔助器等急救設備；

(5)加強巡視，遵循“視、觸、問、聽、按”的步驟，“視”：看面色、唇色、眼瞼、末梢等情況，了解紫紺缺氧征象的改善情況；“觸”：觸摸患者手足，感覺末梢溫暖度和動脈搏動以了解末梢循環(huán)狀況；“問”詢問睡眠、飲食、尿量及特殊不適，以便及時給于對癥處理；“聽”；聽診雙肺呼吸音了解肺臟換氣和血氧交換情況。“按”：按壓下肢脛骨前區(qū)及腳踝了解水鈉儲留情況。

3．2微量泵精確用藥，動態(tài)觀察藥物反應

(1)遵醫(yī)囑用藥，護理人員根據(jù)患者體重、應用微量泵勻速給藥，并且堅持從啟用計量開始，每2h逐漸增加用藥劑量，24～48h調(diào)整至治療量。從而避免了首劑量過大，適應不良，增加瓣膜負擔等用藥反應；

(2)更換用藥管道及延長管時，護士將配置好的藥液，用微量泵按照患者用藥比例勻速充管，保證更換過程中護士進修雜志2012年1月第27卷第1期不中斷用量，不錯亂藥比，不顛倒順序，從而減少用藥反應及影響，確保患者穩(wěn)定恢復；(3)病情康復，需要撤藥時，護士要逐漸減量，給于24h時的過渡時間，避免突然減藥造成的適應不良。

3．3常規(guī)呼吸鍛煉，增加心臟儲氧保障

(1)術前間斷吸氧，每日定時對此類患者進行肺功能保健操的訓練，并制定肺功能鍛煉處方。如縮唇呼吸，每日4次，每次2O下；具體時間點：早上起床后、午飯前、午睡后、晚睡前。避開操作集中期和進餐后，以免加大氧耗；

(2)針對肺動脈壓力≥60mmHg的嚴重肺高壓患者，遵醫(yī)囑給于降壓治療，定時行心臟彩色超聲心動圖測定肺動脈壓力情況，并嚴密觀察病情變化，對有肺動脈高壓危象征兆的患者及時采取氧療、強心、利尿、加強降壓等措施，避免病情惡化_3]。

3．4加強胃腸保健，增加營養(yǎng)儲備

(1)胃腸功能訪視：入院后責任護士即給于飲食指導，并根據(jù)患者個體情況建立《個體化胃腸資料》，對患者的胃腸特點進行記錄和評估。針對誘發(fā)胃腸功能障礙的原因，建立個體化胃腸功能訪視記錄單，內(nèi)容主要包括進食情況、飲食要求、特殊習慣、消化特點等情況，同時還加強術前正確合理飲食指導宣教。對于術后的胃腸道功能維護起到很好的參考指導作用；

(2)評估胃腸功能：采用“視、觸、叩、聽四步監(jiān)測法”：“視”：觀察胃液，對有胃腸減壓的患者，每2～4h觀察胃液的顏色、性質(zhì)并計量一次；“觸”：摸患者的腹部，了解其柔軟度；“叩”；叩診腹部，了解腹脹情況；“聽”：用聽診器“聽”腸鳴音，了解胃腸蠕動情況。一旦發(fā)現(xiàn)患者有惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音消失、咖啡樣胃液或鮮血、黑便等胃腸功能障礙的臨床表現(xiàn)，立刻報告醫(yī)生處理；

(3)胃腸動力保健操：每日飯后1O～20min，指導患者自行進行胃腸保健操：患者右手掌緊貼腹部皮膚，以肚臍為中心，沿順時針方向進行緩慢按摩，同時靜心數(shù)拍，八拍后更換左手以同樣方法循環(huán)進行10min左右。既可以促進胃腸蠕動和腸道血液循環(huán)利于食物消化吸收，又可以使患者飯后凝神休養(yǎng)利于胃腸血供。

3．5出入平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)

(1)記錄24h出入量；

(2)定期復查血氣，了解電解質(zhì)流失情況；

(3)血清鉀≤3．5mmol／L，鈉≤135mmol／I，氯≤96mmol／L，及時報告醫(yī)生給于補充；

(4)補鉀采用靜脈補鉀和口服補鉀相結(jié)合，才能鞏固效果。靜脈快速補鉀采用微量泵勻速靜脈滴人。12I服補鉀選擇飯后El服枸櫞酸鉀121服液10ml3次／d；

(5)鈉、氯補充我們選用3高滲鹽液靜脈緩慢滴人，無論補鉀還是補鹽均需選擇良好的靜脈通路，避免靜脈炎和外滲現(xiàn)象發(fā)生。

3．6換位思考，加強心理疏導

再次經(jīng)歷換瓣手術的患者及家屬壓力非常大。我們針對患者及家屬的心理特點從術前就給予特殊的關照，使患者及家屬感受到醫(yī)護人員對他們的重視和關心，解除心理顧慮，使病人樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心；術后住ICU>5d的患者，我們增加了ICU訪視環(huán)節(jié)，由患者信任的護士或心理治療師給于心理測試及疏導，減少ICU綜合征的發(fā)生。

3．7嚴密觀察，關注抗凝平衡

抗凝治療需要精確的監(jiān)測，口服抗凝藥要定時監(jiān)測凝血酶原(PT)，觀察患者意識、肢體活動度等，預防腦卒中的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)患者神志不清、肢體活動度降低，應立即報告醫(yī)生，同時配合醫(yī)生進行腦部CT檢查、神經(jīng)保護、脫水降顱內(nèi)壓、高壓氧等治療措施。初次服用抗凝藥后36～72h發(fā)揮凝血作用，而出血并發(fā)癥多在首次用藥3～8d發(fā)生，住院期間監(jiān)測PT2～3次／周。護士應加強用藥期間的健康教育，告知患者及家屬抗凝藥物應定時、定量服用，不可隨意增減或漏服。患者抗凝治療期間應觀察：有無鼻出血、牙齦出血、皮下瘀血、黏膜出血、血尿、月經(jīng)量增多等現(xiàn)象。我們?yōu)槊恳晃怀鲈夯颊甙l(fā)放《換瓣病人康復指導手冊》：詳細記錄患者第一次、第二次手術時間、手術名稱、服用抗凝藥的劑量、時間、出院后PT監(jiān)測時間及應用抗凝藥物的注意事項等信息，以便患者出院后自我抗凝監(jiān)護及日后的復查。并定期電話隨訪，隨時關注患者的抗凝治療情況。

3．8其它

創(chuàng)造安靜的休養(yǎng)環(huán)境，加強心理溝通，做好陪人管理，減少患者后顧之憂等，對患者穩(wěn)定病情、調(diào)整良好心態(tài)有非常大的幫助。

4小結(jié)

再次瓣膜手術患者，多數(shù)年齡較大，病史較長，心肺功能差，合并其他臟器功能不全，加之部分病人由于經(jīng)濟等原因到癥狀較為嚴重時才就診，錯過了最佳手術時機，使臨床治療護理難度增大。護理過程中，我們成立了瓣膜患者特護組，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化的先兆征象，針對性給于預防處理保證患者平穩(wěn)過渡圍手術期。同時，不少患者因經(jīng)濟所迫致使病情惡化，對手術效果期望值很高，術后高風險意識淡薄，是糾紛的高發(fā)對象，醫(yī)護人員一定要在術前做好手術及術后高危風險宣教，耐心、及時溝通搶救治療情況，每日通報費用所向，在不違反醫(yī)療護理原則的情況下，盡可能地滿足患者及家屬的需求，做好患者全程的診治工作。