【關(guān)鍵詞】胃癌；圍手術(shù)期；護(hù)理

［摘要］目的：探討胃癌圍手術(shù)期的護(hù)理。方法：對80例胃癌患者的護(hù)理進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。結(jié)果：全部病人安全渡過圍手術(shù)期，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：加強(qiáng)對胃癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理，是防止術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)健。

［關(guān)鍵詞］胃癌；圍手術(shù)期；護(hù)理

胃癌尤其是早期胃癌有效治療方法是行根治性手術(shù)。我科從2003年7月至2005年7月對80例胃癌病人施行根治術(shù)，通過圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，使手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

1臨床資料

本組80例胃癌患者中，男49例，女31例，年齡最大84歲，最小22歲，平均年齡58.5歲。胃體癌38例，胃竇癌28例，胃賁門癌14例；低分化腺癌41例，中分化腺癌33例，印戒細(xì)胞癌6例，均行胃大部切除根治術(shù)。術(shù)后7d～12d拆線。

交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu),當(dāng)發(fā)生交叉韌帶損傷時(shí),會(huì)打破膝關(guān)節(jié)正常的力學(xué)穩(wěn)定,導(dǎo)致關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定,出現(xiàn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)“錯(cuò)動(dòng)”現(xiàn)象,同時(shí)也易引起關(guān)節(jié)軟骨、半月板等其他結(jié)構(gòu)損傷［1-3］。目前臨床多采用關(guān)節(jié)鏡下移植肌腱交叉韌帶重建術(shù)治療,該方法創(chuàng)傷小,但是術(shù)后疼痛及長時(shí)間制動(dòng)會(huì)影響治療效果［4,5］。科學(xué)、規(guī)范、合理的圍術(shù)期手術(shù)室護(hù)理干預(yù)是影響手術(shù)治療效果及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的重要因素。基于此,選取本院行關(guān)節(jié)鏡下移植肌腱交叉韌帶重建術(shù)的64例患者作為研究對象,探討圍術(shù)期手術(shù)室護(hù)理干預(yù)對關(guān)節(jié)鏡下移植肌腱交叉韌帶重建術(shù)臨床療效的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2015年8月~2017年10月于本院行關(guān)節(jié)鏡下移植肌腱交叉韌帶重建術(shù)的64例患者,納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證；②具備基本認(rèn)知與溝通能力,可配合治療及護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；②合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙；③對麻醉不耐受。采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組,各32例。觀察組中,男18例,女14例；年齡24~61歲,平均年齡(39.20±7.31)歲；致傷原因：車禍傷17例,運(yùn)動(dòng)傷12例,其他3例。對照組中,男16例,女16例；年齡25~59歲,平均年齡(38.77±6.90)歲；致傷原因：車禍傷15例,運(yùn)動(dòng)傷13例,其他4例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。1.2方法。兩組均在全身麻醉(全麻)下行關(guān)節(jié)鏡下移植肌腱交叉韌帶重建術(shù),對照組實(shí)施常規(guī)手術(shù)室護(hù)理,觀察組實(shí)施圍術(shù)期綜合手術(shù)室護(hù)理,具體措施如下。1.2.1術(shù)前訪視與宣教在訪視前收集患者的臨床資料,包括姓名、性別、年齡、病史、病情等,全面了解患者的相關(guān)信息。術(shù)前進(jìn)行病房訪視時(shí),需向患者詳細(xì)交代手術(shù)過程及注意事項(xiàng),協(xié)助患者完善相關(guān)檢查。評(píng)估患者心理狀態(tài),進(jìn)行心理疏導(dǎo),緩解患者緊張、焦慮情緒,邀請手術(shù)成功病例現(xiàn)身說法,鼓勵(lì)患者樹立手術(shù)成功的信心。準(zhǔn)備手術(shù)所需儀器、設(shè)備及其他手術(shù)用物。1.2.2術(shù)中護(hù)理配合巡回護(hù)士需要反復(fù)查對患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、科別、禁食情況,保證患者識(shí)別帶、病歷、手術(shù)安排表、手術(shù)通知單信息一致,檢查器械與物品正常使用,以上查對需在短時(shí)間內(nèi)迅速完成。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師及麻醉師擺放體位,患者取仰臥位。合理使用止血帶并加強(qiáng)管理,在患肢大腿上1/3處選擇合適寬度和長度的止血帶,墊雙層襪套后進(jìn)行止血帶扎束,松緊適宜,平整無皺。止血帶放氣后1min內(nèi)需要密切觀察患者的呼吸變化,同時(shí)檢查皮膚局部有無受壓,配合適當(dāng)?shù)陌茨ΑＵ_、及時(shí)地傳遞克氏針、交叉韌帶重建專用定位器、電鉆等器械,仔細(xì)檢查交叉韌帶松緊度及關(guān)節(jié)活動(dòng)度。1.2.3術(shù)后護(hù)理待患者蘇醒后確認(rèn)其生命體征穩(wěn)定情況,器械護(hù)士需清點(diǎn)器械,檢查完畢后送交消毒供應(yīng)中心進(jìn)行后續(xù)處理。將患者轉(zhuǎn)送至病房后,詳細(xì)交代術(shù)后注意事項(xiàng),介紹術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、運(yùn)動(dòng)方式、飲食等內(nèi)容。1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)。①記錄并對比兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、患肢疼痛消失時(shí)間。②對比兩組護(hù)理滿意度情況。在患者出院前1d開展護(hù)理滿意度調(diào)查,采用本院自制護(hù)理滿意度調(diào)查量表進(jìn)行評(píng)估,調(diào)查內(nèi)容包括術(shù)前訪視、服務(wù)態(tài)度、隱私保護(hù)、手術(shù)室環(huán)境、術(shù)后回訪等,滿分100分,90~100分為非常滿意,80~89分為較滿意,<80分為不滿意,護(hù)理滿意度=(非常滿意+較滿意)/總例數(shù)×100%1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)對比。觀察組患者手術(shù)時(shí)間(88.40±9.30)min、術(shù)中出血量(96.72±12.98)ml、患肢疼痛消失時(shí)間(2.44±0.79)d明顯優(yōu)于對照組的(154.66±12.57)min、(124.57±15.47)ml、(4.51±0.81)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=23.971、7.801、10.349,P<0.05)。2.2兩組患者護(hù)理滿意度情況對比。觀察組患者護(hù)理滿意度顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

3討論

近年來，胰十二指腸的發(fā)病率逐年上升，已成為我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一。根治性手術(shù)切除是目前治療胰十二指腸腫瘤唯一有效方法。患者全身情況差、手術(shù)范圍大、并發(fā)癥多、危險(xiǎn)性大。為此，加強(qiáng)圍手術(shù)期的治療與護(hù)理技術(shù)對提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥和死亡率，極為重要。我科自1997年1月至1999年12月，共根治胰十二指腸腫瘤54例，通過加強(qiáng)對圍手術(shù)期的治療和細(xì)致觀察、護(hù)理，療效滿意。現(xiàn)將護(hù)理療效如下：

1.臨床資料

54例患者，男性36例、女性18例，年齡在40~82歲，其中80歲以上8例。臨床表現(xiàn)：上腹痛和上腹部飽滿不適、進(jìn)行性黃疸（無痛性）、消瘦乏力、發(fā)熱、腹部可觸及腫塊。

實(shí)驗(yàn)室檢查，血尿淀粉酶增高50%（27/54）、總膽紅素、直接膽紅素增高4(4%（3/54），CEA、POA、PCAA、CA19-9均增高100%（54/54）。定位診斷：B超：可見胰膽管擴(kuò)張100%（54/54）、CT和核磁共振100%（54/54）。

54例患者根據(jù)腫瘤生長位置和腫瘤浸潤情況，施行了胰十二指腸根治性切除術(shù)，32例無并發(fā)癥發(fā)生、22例有并發(fā)癥發(fā)生，在圍手術(shù)期進(jìn)行妥善處理和仔細(xì)的護(hù)理下痊愈出院。

2.觀察和護(hù)理

1臨床資料

選擇我科2008年8月—2009年2月腹腔鏡手術(shù)患者共68例，年齡15～65歲，平均32.6歲。10例未婚(14.71%)，58例已婚(85.29%);有腹部手術(shù)史9例(13.24%);卵巢囊腫22例(32.35%)，其中卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4例，畸胎瘤3例;子宮肌瘤6例(8.82%);輸卵管妊娠32例(47.06%);多囊卵巢綜合征5例(7.35%);子宮內(nèi)膜異位癥3例(4.41%)。患者術(shù)前均經(jīng)B超檢查，化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、血液生化、肝腎功能，檢查胸透、心電圖均正常。

2結(jié)果

術(shù)后無1例出現(xiàn)出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，腹部穿刺口均甲級(jí)愈合出院。

3護(hù)理

3.1腹腔鏡手術(shù)術(shù)前的護(hù)理要點(diǎn)

圍手術(shù)期注冊護(hù)士協(xié)會(huì)(AORN)簡介

AORN的使命就是支持注冊護(hù)士們幫助接受手術(shù)和接受有創(chuàng)治療的病人們達(dá)到最佳效果。AORN的夢想是在圍手術(shù)期護(hù)理實(shí)踐追求卓越的過程中成為全球的引領(lǐng)者。

作為護(hù)士，每日我都處于對病人的護(hù)理進(jìn)行管理的角色。我們領(lǐng)導(dǎo)著手術(shù)和介人治療區(qū)的小組，為病人提供協(xié)調(diào)護(hù)理。在美國，醫(yī)務(wù)人員每天都要走到一起對病人進(jìn)行護(hù)理。小組包括外科醫(yī)生、注冊圍手術(shù)期護(hù)士(循環(huán)護(hù)士)、麻醉科醫(yī)師(MD)、取得資格證書的注冊麻醉護(hù)士、圍手術(shù)期注冊護(hù)士或者外科技師(surgicaltech-nologist)(刷洗職務(wù))、可能是醫(yī)學(xué)博士的外科助理、注冊護(hù)士一級(jí)助理(RNFA)或者醫(yī)師助理。

AORN的領(lǐng)導(dǎo)層決定我們需要把焦點(diǎn)放在小組的構(gòu)建上，以便我們能夠戰(zhàn)勝在工作中遇到的一些實(shí)際問題。我們的主要焦點(diǎn)是病人的安全。

正確手術(shù)部位通用方案

手術(shù)部位正確是保證病人安全的目標(biāo)之一，其與提高識(shí)別病人的準(zhǔn)確度、提高在護(hù)理供給人員中通訊的有效性并避免部位或者側(cè)向錯(cuò)誤、病人錯(cuò)誤和手術(shù)錯(cuò)誤有關(guān)。

摘要:總結(jié)10例Alagille綜合征患兒行肝移植術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)包括:多器官功能評(píng)估,做好術(shù)前護(hù)理;早期營養(yǎng)評(píng)估,啟動(dòng)個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù);精準(zhǔn)容量管理,保證臟器最佳灌注;采取多形式隔離措施,加強(qiáng)感染預(yù)防與控制;實(shí)施預(yù)見性心理護(hù)理,緩解患兒不良情緒;采用多模式隨訪管理,提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)。經(jīng)過精心的治療護(hù)理,10例患兒均康復(fù)出院,隨訪2個(gè)月至1年,恢復(fù)良好。

關(guān)鍵詞:Alagille綜合征;肝移植;先天性心臟病;皮膚瘙癢;生長發(fā)育;營養(yǎng);圍手術(shù)期護(hù)理;兒科護(hù)理

Alagille綜合征是一種復(fù)雜的累及多系統(tǒng)的常染色體顯性遺傳性疾病,隨著家系研究和基因檢測的開展,近年來報(bào)道病例逐漸增多,人群患病率可達(dá)1/50000~1/30000[1]。Alagille綜合征的臨床表現(xiàn)多樣,常累及多個(gè)器官,膽汁淤積發(fā)生率高(92%~100%),其余包括先天性心臟病、特殊面容、蝴蝶椎及眼部異常,還可有腎臟異常、生長發(fā)育遲緩、胰腺異常等[2]。目前主要是內(nèi)科對癥支持治療[1]。但對出現(xiàn)慢性肝衰竭、頑固性皮膚瘙癢、生長發(fā)育顯著落后及反復(fù)骨折者,肝移植是當(dāng)前治療的唯一有效方法[3-4]。研究表明,多達(dá)70%的Alagille綜合征患者在兒童時(shí)期需要肝移植[5]。由于兒童肝移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,并發(fā)癥多,圍術(shù)期護(hù)理對保障手術(shù)效果與促進(jìn)患兒康復(fù)至關(guān)重要。我院2021年3月至2022年1月收治10例Alagille綜合征行肝移植術(shù)患兒,現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理介紹如下。

1臨床資料

本組10例,男4例,女6例;年齡6個(gè)月至12歲,中位年齡28個(gè)月。10例均因膽汁淤積皮膚鞏膜黃染加重入院。其中1例胸椎呈蝴蝶椎畸形,1例黃色素瘤,2例角膜后胚胎環(huán),2例曾行腹腔鏡下膽道探查術(shù)。3例已進(jìn)展為肝硬化,4例特殊面容,6例皮膚瘙癢伴皮疹,6例生長發(fā)育遲緩。9例先天性心臟病,其中6例肺動(dòng)脈狹窄、4例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、1例房間隔缺損、1例室間隔缺損、1例法洛四聯(lián)征、1例三尖瓣關(guān)閉不全行心臟矯正術(shù)。入院后進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估,給予營養(yǎng)支持,完善心肺功能、肝功能及全身臟器功能評(píng)估,經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診,確定手術(shù)方案。其中劈裂式肝移植5例,經(jīng)典原位肝移植3例,減體積肝移植1例,活體肝移植1例。經(jīng)過移植團(tuán)隊(duì)的精心護(hù)理,10例患兒均康復(fù)出院,住院時(shí)間21~60d。隨訪2個(gè)月至1年,肝功能均正常,皮膚瘙癢、皮疹均消失,未出現(xiàn)心功能衰竭、感染等并發(fā)癥,其中1例黃色素瘤體積逐漸減小,5例生長發(fā)育出現(xiàn)明顯追長。

2護(hù)理

1了解并掌握心血管疾病的分類及拔牙的適應(yīng)證和禁忌證

口腔科醫(yī)生由于專業(yè)特殊性，往往對心血管疾病的了解停留于表面，面對有拔牙需求的老年心血管疾病患者時(shí)，為了安全有效的拔牙，醫(yī)生需對心血管疾病的分類及拔牙的適應(yīng)證和禁忌證有一定的掌握。心血管疾病按病因分類主要分為先天性和后天性兩大類，老年人多為后天性心血管病:主要有動(dòng)脈粥樣硬化、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性高血壓、肺源性心臟病、感染性心臟病、內(nèi)分泌性心臟病、血液性心臟病等及其他因素引起的心臟病。按病理解剖分類主要有心內(nèi)膜病、心肌病、心包疾病及大血管疾病。按病理生理分類主要有心力衰竭、休克、冠狀循環(huán)功能不全、心律失常等。心血管疾病患者的心功能在2級(jí)以內(nèi)，血壓在160/94mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以下，近期心電圖檢查無危險(xiǎn)指征，心臟功能代償良好，心率在100次/min以下可以在采取適當(dāng)?shù)姆乐未胧┫滦醒腊纬g(shù)。如心血管病患者有下列癥狀和體征即使采取必要的防治措施也應(yīng)視為拔牙禁忌證，有心肌梗死病史，治愈后不到半年或近期心絞痛頻繁發(fā)作;心功能在三級(jí)以上者;心臟病合并高血壓，血壓持續(xù)在180/100mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以上者;有Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯，心肌梗死＜6個(gè)月，心肌炎＜3個(gè)月、風(fēng)心活動(dòng)期;貧血;糖尿病(空腹血糖8.88mmol/L);甲狀腺功能亢進(jìn)(靜息脈搏100次/min，基礎(chǔ)代謝率+20%以下，不加腎上腺素);肝炎急性期;惡性腫瘤放射治療3～5年內(nèi);阿司匹林停藥3～5d。正確評(píng)估患者心血管疾病情況是否耐受拔牙術(shù)是安全有效拔牙的前提，避免術(shù)中對老年心血管疾病患者的病情無法掌控，產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的傷害。術(shù)前應(yīng)該充分休息［2］，使患者的身體狀況處于最佳狀態(tài)。

2防治措施

2.1術(shù)前心理干預(yù):患者通過詢問親屬朋友、百度等途徑對拔牙產(chǎn)生了恐懼心理，導(dǎo)致情緒緊張焦慮。醫(yī)生可以在收集患者病史的同時(shí)了解患者的性格特點(diǎn)，主動(dòng)告知患者拔牙術(shù)的相關(guān)事宜［3］，如拔牙全程無痛、醫(yī)生的技術(shù)精湛等，必要時(shí)在術(shù)前播放拔牙視頻等心理干預(yù)的方式，緩解患者的緊張焦慮［4］。焦慮會(huì)影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)，自主神經(jīng)系統(tǒng)主要調(diào)節(jié)內(nèi)臟、血管平滑肌、心肌和腺體的活動(dòng)，引起血壓、心率升高，使牙拔除術(shù)更加困難［5］。為了提供安全的牙科治療，醫(yī)生可以采用牙科狀態(tài)焦慮量表(STAI－S)來評(píng)估患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)［6］。研究資料［7］顯示，未實(shí)行術(shù)前心理干預(yù)組拔牙前后收縮壓、舒張壓、心率的變化幅度較采取心理干預(yù)組高，任何一種形式的疼痛在其發(fā)生、發(fā)展的各個(gè)階段都受到心理因素的影響［8］，未實(shí)行心理干預(yù)的患者疼痛程度高于實(shí)行心理干預(yù)的患者［9］，焦慮程度越高患者疼痛程度越高［10］，疼痛程度越高患者焦慮程度越高［11］。有學(xué)者［12］提出，麻醉和鎮(zhèn)痛的劑量可以根據(jù)患者的焦慮程度和疼痛敏感性進(jìn)行調(diào)整，焦慮得分高的患者需要更多的異丙酚才能達(dá)到輕度或中度鎮(zhèn)靜效果。老年心血管疾病患者的恐懼、緊張焦慮比拔牙創(chuàng)傷對患者造成的影響大，心理干預(yù)可以減輕患者的恐懼、緊張焦慮，可以在臨床上廣泛推廣，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)然口腔醫(yī)師的技術(shù)水平準(zhǔn)確、快速，也會(huì)影響心理干預(yù)下拔牙的成功率。2.2術(shù)前預(yù)防性用藥:老年心血管疾病患者在術(shù)前可能呈現(xiàn)過度緊張、心動(dòng)過速、血壓過高、心內(nèi)膜炎等情況，醫(yī)生可以預(yù)防性用藥糾正患者的身體情況，使患者耐受手術(shù)，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。對于過度緊張的患者可以在心臟條件允許情況下應(yīng)用地西泮，安定患者的情緒，減少患者的緊張;心動(dòng)過速分為生理性、病理性，生理性心動(dòng)過速表現(xiàn)為在患者情緒緊張時(shí)心率加快，病理性心動(dòng)過速常見于心力衰竭和心肌病等，主要通過心電圖檢查確診，心動(dòng)過速患者有發(fā)生抽搐的高風(fēng)險(xiǎn)［13］，對于此類患者可以囑患者大聲咳嗽或深吸氣后屏氣，然后用力作呼氣動(dòng)作等，效果不明顯時(shí)通過服用心律平等藥物防止心動(dòng)過速再發(fā)，對于嚴(yán)重心動(dòng)過速患者需要進(jìn)行射頻消融術(shù)治療痊愈后行拔牙術(shù);患者血壓控制在160/94mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以下是安全有效拔牙的前提，患者可以通過口服降壓藥將血壓維持在穩(wěn)定的水平再行拔牙術(shù);感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病是致命的，此類患者在術(shù)中應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素［14］。根據(jù)患者病情需要術(shù)前合理應(yīng)用藥物明顯降低術(shù)中心血管意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［15］，提高患者心臟功能的順應(yīng)性及患者對拔牙的應(yīng)激能力，提高了拔牙的安全性;術(shù)前應(yīng)用己酮可可堿可能通過優(yōu)化炎性反應(yīng)而對愈合產(chǎn)生積極的影響［16］;非甾體抗炎藥(NSAIDs)作為術(shù)前鎮(zhèn)痛藥是有用的［17］。醫(yī)生對于心血管疾病分型、治療方法及藥理知識(shí)要有一定的掌握，根據(jù)患者病情合理應(yīng)用藥物，提高拔牙的安全性。2.3選擇合適的麻醉方法:老年心血管疾病患者的血壓、心率在拔牙的應(yīng)激反應(yīng)下發(fā)生波動(dòng)，影響患者病情的穩(wěn)定，增加了拔牙的風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)質(zhì)的麻藥及無痛的麻醉設(shè)備對于患者至關(guān)重要，術(shù)前焦慮程度會(huì)影響麻醉過程中心率的增加［18］，注射疼痛也與麻醉期間心率增加有關(guān)。腎上腺素加入局部麻醉藥中可以明顯鎮(zhèn)痛、緩解緊張焦慮，但腎上腺素會(huì)使血壓、心率升高，增加了心血管意外發(fā)生率。4%阿替卡因含腎上腺素組起效及麻醉時(shí)間優(yōu)于不含腎上腺素組［19］，但兩組麻醉液用量、麻醉效果、第二次注射時(shí)間、術(shù)中疼痛無顯著差異，在臨床中可應(yīng)用不含腎上腺素的4%阿替卡因麻醉。采用含1∶40萬腎上腺素的2%利多卡因麻醉前后BP、HR的波動(dòng)范圍不大［20］，當(dāng)患者心血管疾病病情有效控制時(shí)，可以采用含有微量腎上腺素的麻藥進(jìn)行麻醉。STA局部麻醉儀較常規(guī)手動(dòng)麻醉效果好［21］。常規(guī)手動(dòng)麻醉有明顯的穿刺感，疼痛明顯，致密組織推藥困難，手部支點(diǎn)難以控制，安全系數(shù)較低。STA麻醉儀可以降低不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，藥液由機(jī)器注射無需手動(dòng)推注，藥液緩慢均勻注射;手柄設(shè)計(jì)符合口腔科醫(yī)生的操作習(xí)慣，易找支點(diǎn)，手柄可折斷利于定位，行阻滯麻醉時(shí)手柄可旋轉(zhuǎn)，避免了常規(guī)麻醉針尖的偏斜，降低了麻醉的失敗率，可以在臨床上廣泛推廣。2.4心電監(jiān)護(hù)及微創(chuàng)拔牙的應(yīng)用:心電監(jiān)護(hù)儀主要應(yīng)用于冠心病患者、高血壓患者、壓力大及經(jīng)常精神緊張的人群，監(jiān)測患者的心電圖形、呼吸、血壓、脈率等生理參數(shù)。對心電異常變化進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測預(yù)警，檢測威脅生命的心臟異常(如心肌梗死)，指出臨危情況，供醫(yī)生應(yīng)急處理和進(jìn)行治療的依據(jù)，使并發(fā)癥減到最少達(dá)到緩解并消除病情的目的。因此從心電圖記錄中識(shí)別心肌梗死的發(fā)生，有效地檢測梗死部位是一項(xiàng)重要的任務(wù)。大多數(shù)的檢測過程包括先進(jìn)的信號(hào)處理方法、更多的心電特征和復(fù)合分類器，使得整個(gè)過程復(fù)雜化。有學(xué)者提出［22］，采用基于改進(jìn)的Stockwell變換(MST)的時(shí)頻分析和相位信息分布模式法，成功地檢測出心肌梗死的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性分別為99.93%、99.97%和99.30%，該方法特征簡單、特征維數(shù)小、分類規(guī)則簡單，保證了故障檢測的快速、準(zhǔn)確和簡單。黏附性監(jiān)測貼片監(jiān)測到的心律失常事件明顯多于常規(guī)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)視器，在未來可能會(huì)取代動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)視器，在臨床上廣泛應(yīng)用［23］。當(dāng)患者心臟病突發(fā)時(shí)，使患者平躺，不要隨意移動(dòng)患者，判斷患者呼吸、意識(shí)、心臟泵血功能、大腦是否缺氧，必要時(shí)行心肺復(fù)蘇術(shù)，心絞痛和心肌梗死患者需舌下含服硝酸甘油，心律失常患者需除顫處理或采用心前區(qū)叩擊法。高血壓患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等降低血壓。噻嗪類利尿劑更適于老年單純收縮期高血壓的患者或有心力衰竭表現(xiàn)的患者，注意避免血鉀過低，高尿酸血癥或痛風(fēng)患者禁用。β受體阻滯劑適用于高血壓伴心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等患者，哮喘或周圍血管病患者禁用。采用渦輪機(jī)分根和微創(chuàng)器械拔除患牙，患者的心率、血壓、焦慮的嚴(yán)重程度、未能順利完成手術(shù)的占比等都相對低于鉗拔除術(shù)的患者［24］。L－PRF(富含白細(xì)胞和血小板的纖維蛋白)在牙槽骨保存方面具有顯著優(yōu)勢，可減少牙槽嵴以下1mm和3mm處的水平吸收［25］，拔牙后L－PRF作為唯一窩填充材料時(shí)，新骨形成率較高，因此，對于有全口義齒修復(fù)需求的老年拔牙患者，應(yīng)考慮使用L－PRF。2.5術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用鎮(zhèn)痛及抗感染藥物:老年心血管疾病患者抵抗力低下，拔牙創(chuàng)口容易積存食物殘?jiān)斐尚g(shù)后感染，還會(huì)出現(xiàn)疼痛、腫脹等拔牙創(chuàng)口愈合的并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)，不少學(xué)者提出在拔牙后預(yù)防性應(yīng)用鎮(zhèn)痛及抗感染藥物，如芬必得、布洛芬等，可以減少術(shù)后拔牙創(chuàng)愈合并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后常規(guī)口服抗感染藥物3～5d，口腔感染的發(fā)生率降低［26］。急性術(shù)后疼痛是一種常見的臨床癥狀，如果控制不當(dāng)，短期會(huì)產(chǎn)生增加心臟負(fù)荷、呼吸淺快等影響，長期會(huì)使急性疼痛發(fā)展為慢性疼痛，甚至引起行為改變。目前只有低質(zhì)量或不充分的證據(jù)可以幫助指導(dǎo)臨床實(shí)踐建議。對于圍手術(shù)期患者教育的最佳方法和時(shí)機(jī)、非藥理學(xué)模式、鎮(zhèn)痛技術(shù)的組合、患者對治療反應(yīng)的監(jiān)測、神經(jīng)軸和區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)以及組織護(hù)理模式，還需要進(jìn)一步研究，探討有效的圍手術(shù)期疼痛管理的臨床決策。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物可以減輕患者拔牙創(chuàng)的疼痛，越早應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果越好，有利于拔牙創(chuàng)的愈合和血壓、心率的穩(wěn)定［9］。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后全身應(yīng)用抗生素對預(yù)防拔牙創(chuàng)愈合并發(fā)癥無顯著作用，患者嚴(yán)格遵守術(shù)后指令可以減少傷口愈合并發(fā)癥的發(fā)生［27］，如術(shù)后24h內(nèi)不能刷牙漱口;拔牙后不要馬上飲食，最好間隔2h，吃一些軟的食物，注意口腔衛(wèi)生;拔牙后面部腫脹，術(shù)后1～2d，可以做局部冷敷;口水里有血絲盡量吞咽;不能用舌頭舔拔牙創(chuàng)或用力吸允傷口等。

3討論

老年心血管疾病患者在門診拔牙患者中占比較大，患者在術(shù)中易發(fā)生血壓、心率升高等并發(fā)癥，如何提高拔牙的安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是國內(nèi)外學(xué)者研究的主要方向，目前有一些防治措施在臨床上得到了認(rèn)可，可以廣泛推廣。術(shù)前主動(dòng)告知患者拔牙的相關(guān)事宜等，使患者充分做好心理準(zhǔn)備，緩解患者的緊張焦慮，穩(wěn)定患者的血壓、心率等生理參數(shù)，降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用地西泮、抗心律失常藥物、降壓藥、抗生素等，使患者術(shù)中鎮(zhèn)靜，血壓、心律穩(wěn)定在一定的水平，使手術(shù)順利進(jìn)行，這就要求醫(yī)生準(zhǔn)確判斷患者的身體狀況，合理應(yīng)用藥物，避免因醫(yī)生藥理知識(shí)儲(chǔ)備不足造成患者的不適。選擇適當(dāng)?shù)穆樽硭幤芳奥樽碓O(shè)備對于無痛拔牙至關(guān)重要，有學(xué)者認(rèn)為含有微量腎上腺素的麻藥較不含腎上腺素的麻藥麻醉效果好，而有學(xué)者認(rèn)為兩者麻醉效果相當(dāng)，為了避免腎上腺素導(dǎo)致血壓、心率升高，可選用不含有腎上腺素的麻藥進(jìn)行麻醉，還需要進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)，應(yīng)用STA無痛口腔麻醉注射儀較常規(guī)手動(dòng)麻醉效果好，以往的手動(dòng)麻醉有明顯的穿刺感，疼痛明顯，致密組織推藥困難，手部支點(diǎn)難以控制，安全系數(shù)較低，而STA麻醉儀較常規(guī)麻醉安全，降低不良反應(yīng)、副作用發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，藥液由機(jī)器注射，無需手動(dòng)推注，并保證藥液緩慢均勻注射，使患者感覺舒適，手柄設(shè)計(jì)符合口腔科醫(yī)生的操作習(xí)慣，易找支點(diǎn)，行阻滯麻醉時(shí)手柄可旋轉(zhuǎn)，避免了常規(guī)麻醉針尖的偏斜，降低了麻醉的失敗率，可以在臨床上廣泛推廣。心電監(jiān)護(hù)儀可以對心電異常變化進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測預(yù)警，幫助醫(yī)生判斷病情，及時(shí)采取有效的急救措施，如囑患者大聲咳嗽、吸氣后屏氣然后大口呼氣、藥物治療、心肺復(fù)蘇術(shù)等，必要時(shí)采取手術(shù)治療，避免對患者造成不可逆的傷害;微創(chuàng)拔牙有利于拔牙創(chuàng)的愈合，對于老年患者至關(guān)重要，有全口義齒修復(fù)需求的老年患者可應(yīng)用L－PRF減少牙槽骨的吸收并促進(jìn)新骨的形成。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗感染和鎮(zhèn)痛藥物，如布洛芬等，預(yù)防術(shù)后腫脹、疼痛、感染等拔牙創(chuàng)愈合的并發(fā)癥，減輕患者的痛苦，患者嚴(yán)格遵守術(shù)后指令有利于傷口的愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。老年心血管疾病患者術(shù)中易發(fā)生心血管意外，為了提高老年心血管疾病患者拔牙的安全性，在拔牙圍手術(shù)期采取防治措施至關(guān)重要，探尋新的可靠的防治措施是未來研究的主要方向，將VR技術(shù)應(yīng)用于拔牙是否可以降低心血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還有待進(jìn)一步研究。

〔摘要〕目的探討低頻治療儀聯(lián)合圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理對宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)患者康復(fù)效果的影響。方法選取2019年1—12月于遂川縣婦幼保健院行宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的50例患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各25例。對照組給予圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用低頻治療儀，兩組均持續(xù)觀察至患者出院，比較兩組術(shù)后康復(fù)效果、疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生情況及護(hù)理滿意度。結(jié)果觀察組術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組出院前1d的視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組出院當(dāng)天的護(hù)理滿意度評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論低頻治療儀聯(lián)合圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理可促進(jìn)宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減輕疼痛癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間，提升護(hù)理滿意度。

〔關(guān)鍵詞〕婦科手術(shù);宮腔鏡;腹腔鏡;低頻治療儀;圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理;胃腸功能;疼痛

宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)是臨床治療婦科疾病的重要方法，具有安全性高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢［1］，但手術(shù)麻醉、胃腸暴露、疼痛刺激等會(huì)對患者的胃腸功能造成影響，導(dǎo)致惡心嘔吐、腹脹等癥狀，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致腸梗阻，延長患者住院時(shí)間［2］。有研究表明，于宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)可在一定程度上促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)［3］。優(yōu)質(zhì)護(hù)理以患者為中心，通過強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，以深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，提升護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到增強(qiáng)患者康復(fù)效果的目的。低頻治療儀是利用特定低頻電流對患者局部神經(jīng)與肌肉進(jìn)行刺激，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善胃腸功能。基于此，本研究探討低頻治療儀聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)對宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)患者康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1—12月于我院行宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的50例患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各25例。觀察組年齡27～64歲，平均(44.85±5.31)歲;疾病類型，子宮內(nèi)膜息肉9例，黏膜下纖維肌瘤5例，卵巢囊腫8例，其他3例。對照組年齡25～66歲，平均(42.61±5.73)歲;疾病類型，子宮內(nèi)膜息肉7例，黏膜下纖維肌瘤6例，卵巢囊腫10例，其他2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］中各婦科疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn);均接受宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療;患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):存在認(rèn)知、行為障礙;生活不能自理;合并肝、腎等重要器官功能障礙;合并惡性腫瘤。

【關(guān)鍵詞】鼻竇炎；耳鼻喉外科手術(shù)；手術(shù)期間；護(hù)理

慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效的高低，不僅依賴于精湛的手術(shù)技術(shù)，也依賴正確的圍手術(shù)期護(hù)理和綜合性治療方法，特別是圍手術(shù)期護(hù)理越來越受到重視。我科自2007年1月～2007年12月間，對120例慢性鼻竇炎患者施行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，取得較好的療效，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1臨床資料

120例中，男67例，女53例；年齡5～73歲，平均31歲；病程6個(gè)月～35年。根據(jù)術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇冠狀位CT掃描結(jié)果，按照海口標(biāo)準(zhǔn)分型分期［1］，Ⅰ型9例(其中1期2例、2期3例、3期4例)，Ⅱ型100例（其中1期6例、2期54例、3期40例），Ⅲ型11例。手術(shù)以Messerklinger術(shù)式為主，Ⅰ型病變切除鉤突，開放前篩、上頜竇自然口和額隱窩，Ⅱ型病變切除息肉、鉤突，全篩開放，上頜竇自然口和額隱窩開放或全鼻竇開放，Ⅲ型病變作全鼻竇開放術(shù)。術(shù)后松除紗條后，隔3～5日清理鼻腔，局部滴用血管收縮劑、抗生素藥水及伯克納等，全身應(yīng)用抗生素及類固醇激素7天。出院后繼續(xù)應(yīng)用口服抗生素、類固醇激素1～2周。局部繼續(xù)應(yīng)用血管收縮劑，抗生素及類固醇激素（伯克納或輔舒良）3～6個(gè)月。依具體情況每1～2周復(fù)查沖洗鼻腔、鼻竇1次，清除術(shù)腔囊泡、肉芽及息肉，并分離粘連，3個(gè)月后每月復(fù)診1次，持續(xù)6個(gè)月以上。

2結(jié)果

Ⅰ型治愈率100%(9/9)，Ⅱ型治愈率90.00%(90/100)，Ⅲ型治愈率81.81%(9/11)，總治愈率為90.00%，并發(fā)癥7例次，分別是嚴(yán)重鼻出血2例，眶周血腫3例，術(shù)腔粘連2例。

【摘要】對130例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者實(shí)施有效的護(hù)理措施和康復(fù)練習(xí)，結(jié)果表明本組膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者通過配合有效的護(hù)理措施和康復(fù)練習(xí)，均取得了滿意的臨床效果，無并發(fā)癥出現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)鏡;手術(shù);護(hù)理

隨著創(chuàng)傷外科技術(shù)的快速發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小、療效好、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，受到許多患者和醫(yī)生的青睞。膝關(guān)節(jié)的退行性變和關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、半月板、韌帶的損傷，用關(guān)節(jié)鏡可以迅速有效地緩解疼痛，明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，但術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理工作和康復(fù)練習(xí)也是非常重要的，并直接影響手術(shù)的效果。我科自2005年11月～2006年11月，共實(shí)施膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)130例（41個(gè)膝關(guān)節(jié)），均取得了滿意的臨床效果。

1臨床資料

130例中，男88例，女42例；年齡15～68歲，平均37.2歲；膝關(guān)節(jié)半月板損傷45例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎30例，十字韌帶損傷25例，膝關(guān)節(jié)感染30例。130例進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，術(shù)前平均住院2.5天，術(shù)后平均住院時(shí)間為10天。

2護(hù)理