【摘要】目的研究微型螺釘內(nèi)固定治療橈骨小頭骨折的治療方法和結(jié)果。方法對(duì)12例橈骨小頭MasonⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折行切開(kāi)復(fù)位微型螺釘固定并進(jìn)行早期功能鍛煉。結(jié)果術(shù)后隨訪(fǎng)9～13個(gè)月，按Steinberg的主觀(guān)功能評(píng)定方法，優(yōu)6例，良5例，差1例，優(yōu)良率為95％，骨折平均愈合時(shí)間為24周。結(jié)論用微型螺釘對(duì)橈骨小頭骨折作固定，具有復(fù)位滿(mǎn)意、固定可靠、方法簡(jiǎn)單，利于早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，是治療橈骨小頭骨折的理想方法。【關(guān)鍵詞】橈骨小頭骨折；微型螺釘；內(nèi)固定橈骨小頭骨折較常見(jiàn)，占肘部損傷的20％，治療方法尚有分歧，包括保守治療的時(shí)間，手術(shù)治療的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定以及橈骨小頭切除和小頭置換等［1］。我科從2004年7月至2006年8月對(duì)12例橈骨小頭骨折患者行切開(kāi)復(fù)位微型螺釘內(nèi)固定術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組共12例12肘，男4例，女8例；年齡18～52歲，平均31歲。受傷原因：車(chē)禍傷7例，跌傷5例，均為閉合傷。術(shù)前均行關(guān)節(jié)正側(cè)位片及CT檢查。根據(jù)Mason分型［2］，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。1.2手術(shù)方法采用Kocher切口，由尺側(cè)伸腕肌及肘肌間進(jìn)入，部分掀起尺側(cè)伸腕肌，顯露出肘外側(cè)副韌帶并探查。若韌帶復(fù)合體完好，將韌帶在尺骨附著處的前方關(guān)節(jié)囊作橫行切開(kāi)并向前后牽開(kāi)，直視下復(fù)位。用0.8mm的克氏針暫時(shí)固定骨折前半部后，與克氏針相平行鉆孔、測(cè)深、攻絲埋頭后旋入合適長(zhǎng)度的2.7mm螺釘。注意避免勿使螺釘穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，螺釘可植入小頭的邊緣，此處在前臂極度旋前及旋后位時(shí)都不與尺骨相關(guān)聯(lián)。1.3術(shù)后處理術(shù)后24～72h拔除皮片引流，應(yīng)用抗生素5～7d，均以石膏托固定肘關(guān)節(jié)于旋后位，如固定可靠用輕便關(guān)節(jié)被動(dòng)練習(xí)器訓(xùn)練2～3周。3周時(shí)復(fù)查X線(xiàn)片，若骨折穩(wěn)定，則開(kāi)始輕柔的主動(dòng)活動(dòng)，鼓勵(lì)被動(dòng)的旋前旋后，但避免在前臂旋前位屈肘，否則將增加骨折端的應(yīng)力。2結(jié)果本組12例，術(shù)后隨訪(fǎng)9～13個(gè)月。按Steinberg的主觀(guān)功能評(píng)定法進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)疼痛，本組6例；良：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失小于20°，輕度疼痛，本組5例；差：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)喪失大于20°，休息痛，本組1例。愈合時(shí)間15～38周，平均24周。3討論3.1手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及術(shù)前準(zhǔn)備本組患者手術(shù)均在入院后3～5d內(nèi)進(jìn)行，此時(shí)軟組織腫脹基本消退，炎性反應(yīng)輕，利于切口的顯露和閉合。在術(shù)前常規(guī)應(yīng)用消腫、脫水治療。本組12例均常規(guī)行CT掃描，雖然普通X線(xiàn)片對(duì)大多數(shù)骨折可做出比較明確的診斷，但是通過(guò)CT在軸位、矢狀面及冠狀面對(duì)橈骨頭的掃描，可以評(píng)估骨折的范圍、骨塊的大小及移位和粉碎程度，對(duì)術(shù)前內(nèi)固定的準(zhǔn)備和手術(shù)中復(fù)位、固定有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。3.2橈骨小頭骨折治療的選擇對(duì)于Mason分型中的Ⅰ型骨折，治療方法沒(méi)有分歧，學(xué)者們都支持行保守治療，并行早期的功能訓(xùn)練，基本可獲得良好的功能。而Ⅱ型骨折的治療需要考慮骨折的范圍及移位的程度，還有患者對(duì)肘部功能的要求以及是否有合并損傷，是否出現(xiàn)機(jī)械阻擋等因素。如無(wú)機(jī)械阻擋，可行保守治療。如有機(jī)械阻擋或合并損傷，就有手術(shù)干預(yù)的必要性。而Ⅲ、Ⅳ型骨折治療的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于是優(yōu)先選擇內(nèi)固定還是橈骨小頭切除或者橈骨小頭置換。橈骨頭的生理作用包括兩部分，即傳導(dǎo)應(yīng)力和維持肘關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定性，橈骨頭的存在對(duì)保持肱橈關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性至關(guān)重要，尤其在合并肘關(guān)節(jié)周?chē)g帶損傷的情況下。筆者以為對(duì)于MasonⅢ、Ⅳ型骨折的治療，應(yīng)首先從前臂骨間膜及肘關(guān)節(jié)的功能解剖考慮，橈骨頭承擔(dān)著約30％的肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定作用，其不僅在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)是肘關(guān)節(jié)抵抗外翻應(yīng)力的重要結(jié)構(gòu)，而且在骨間膜破裂時(shí)可防止橈骨向近端移位。如首先選擇行橈骨小頭切除，極易發(fā)生橈骨向近端移位，從而導(dǎo)致下尺橈分離，出現(xiàn)疼痛、旋轉(zhuǎn)障礙。Leppilahti等［3］對(duì)23例因單純橈骨頭骨折行橈骨頭切除術(shù)的患者平均隨訪(fǎng)5年，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率極高，如腕關(guān)節(jié)不適、橈骨近側(cè)移位、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、腕肘關(guān)節(jié)炎等。由于內(nèi)固定物的發(fā)展，現(xiàn)在內(nèi)固定物規(guī)格齊全，使橈骨頭骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定成為可能。Boulas等［4］比較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、橈骨頭切除、硅假體置換及非手術(shù)方法治療橈骨頭骨折，發(fā)現(xiàn)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定對(duì)握力影響最小。對(duì)于固定失敗的病例，可延期至傷后4～6周再切除橈骨頭。3.3手術(shù)注意事項(xiàng)較好的橈骨小頭骨折顯露是經(jīng)肘及尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，注意保護(hù)骨間背神經(jīng)。對(duì)于有軟組織附著的小骨塊應(yīng)小心保護(hù)其血供。復(fù)位時(shí)首先保證關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，以克氏針臨時(shí)固定后，維持前臂中立位，在橈骨前后位平分線(xiàn)的前65°和后45°之間確定“安全區(qū)”。由于其外側(cè)不與尺骨近端相關(guān)節(jié)，在該區(qū)域安放內(nèi)固定物不會(huì)對(duì)前臂旋轉(zhuǎn)帶來(lái)不利影響。然后在軟組織保護(hù)套保護(hù)下鉆孔、攻絲、旋入合適的螺釘，注意避免鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)。縫合關(guān)節(jié)囊時(shí)避免過(guò)緊或重疊影響前臂旋轉(zhuǎn)。對(duì)于復(fù)位后橈骨頸若有骨缺損，一期行植骨術(shù)，達(dá)到早期誘導(dǎo)成骨作用，防止橈骨頭塌陷。3.4并發(fā)癥及防治術(shù)中應(yīng)注意不要過(guò)分暴露橈骨頸遠(yuǎn)側(cè)或過(guò)度牽拉旋后肌，以免損傷橈神經(jīng)深支。注意保護(hù)骨塊的軟組織附著，以免影響血供，發(fā)生橈骨頭不愈合或橈骨頭壞死。術(shù)后主要是內(nèi)固定失敗，術(shù)中應(yīng)對(duì)骨折形成可靠的固定，并以標(biāo)準(zhǔn)的AO技術(shù)操作，使每一枚螺釘都對(duì)骨折形成良好的把持力，術(shù)后利于CPM訓(xùn)練，盡量避免主動(dòng)活動(dòng)以防止肱橈關(guān)節(jié)壓力增高。定期復(fù)查X線(xiàn)片，了解骨折愈合情況，合理指導(dǎo)功能訓(xùn)練。肘關(guān)節(jié)損傷的異位骨化發(fā)生率高，在手術(shù)時(shí)盡量減少對(duì)肌肉的牽拉損傷，術(shù)中徹底沖洗傷口，術(shù)后避免強(qiáng)力被動(dòng)活動(dòng)，都對(duì)防止異位骨化的發(fā)生有一定作用，必要時(shí)可口服消炎痛來(lái)預(yù)防。總之，通過(guò)合理的術(shù)前評(píng)估，術(shù)中可靠的內(nèi)固定及術(shù)后合理的鍛煉，內(nèi)固定手術(shù)不失為治療橈骨頭骨折的理想方法。【參考文獻(xiàn)】［1］曾炳芳，張長(zhǎng)青.2004創(chuàng)傷骨科新進(jìn)展［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：484.［2］MasonML.Someobservationsonfracturesoftheheadoftheradiuswithareviewofonehundredcases［J］.BrJSurg，1954，42(172)：123132.［3］LeppilahtiJ，JalovaaraP.Earlyexcisionoftheradialheadforfracture［J］.IntOrthop，2000，24(3)：160162.［4］BoulasHJ，parisonofopenreductionandinternalfixationvs.excision，silasticreplacement，andnonoperativemanagement［J］.ChirMain，1998，17(4)：314320.

【摘要】目的評(píng)價(jià)微型鋼板治療MasonⅢ型橈骨小頭骨折的臨床效果。方法對(duì)10例MasonⅢ型骨折進(jìn)行微型鋼板內(nèi)固定，根據(jù)患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛、穩(wěn)定性和肌力情況，依照Broberg和Morrey肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。結(jié)果10例患者隨訪(fǎng)12～24個(gè)月，平均20個(gè)月，肘關(guān)節(jié)平均評(píng)分58分(30～90)分，其中優(yōu)1例，良4例，差5例，優(yōu)良率50％。結(jié)論切開(kāi)復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜的MasonⅢ型橈骨小頭骨折，不能取得良好的臨床效果，如果要獲得較好的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)和早期康復(fù)，可考慮橈骨小頭切除或置換。【關(guān)鍵詞】微型鋼板；橈骨；骨折；內(nèi)固定AClinicalStudyofTreatingMasonⅢRadialHeadFracturebyMinitypePlateInternalFixationWANGZhijun，YINGAngao，LIUFuguang(DepartmentofOrthopaedicsTengchongCountyPeople′sHospital，Tengchong679100，China)Abstract：ObjectiveToassesstheeffectstoutilizeminitypeplateinternalfixationinradialheadfractureofMasonⅢ.Methods10casesofpatientswithclosedradialheadfracture(MasonⅢ)underwentminitypeplateinternalfixationbyopenreduction，andthefunctionalevaluationofelbowwascarriedoutbythepain，stability，myodynamiaofelbow，togetherwiththeelbowjointscoreofBrobergandMorrey.ResultsIn10caseofpatientswith12～24monthsfollowup(averagetime20months)，theelbowjointmeanscoreis58(30～90)withexcellentcase1，good4，poor5，andthefinenessrateis50％.ConclusionItisfailedtotreatcomplicatedradialheadfracturebyminitypeplateinternalfixation，whilemaybeitisbettertoresectorreplaceradialheadforthesetypes.Keyword：minitypeplate；radiusfracture；internalfixation隨著對(duì)橈骨小頭在肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱穩(wěn)定作用的重要性的認(rèn)識(shí)及內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，以及人們對(duì)肘部外傷后及功能恢復(fù)要求的提高，對(duì)復(fù)雜的橈骨小頭骨折越來(lái)越多的學(xué)者主張采用內(nèi)固定技術(shù)。為了探索對(duì)復(fù)雜橈骨小頭骨折，進(jìn)行內(nèi)固定治療的效果，我們?cè)?004年8月～2007年8月對(duì)10例橈骨小頭MasonⅢ型骨折患者進(jìn)行了切開(kāi)復(fù)位微型鋼板固定術(shù)，隨診結(jié)果不夠滿(mǎn)意。1資料與方法1.1一般資料本組10例，男8例，女2例；年齡35～68歲，平均45.6歲，左側(cè)6例，右側(cè)4例，均為MasonⅢ型骨折。所有患者均于傷后1～2周內(nèi)手術(shù)固定。1.2手術(shù)方法采用臂叢麻醉，驅(qū)血后上氣囊止血帶，kocher入路，術(shù)中旋前患肢，可避免損傷橈神經(jīng)深支。切開(kāi)環(huán)狀韌帶及部份旋后肌，即可充分暴露橈骨小頭，因10例骨折均粉碎脫落，故只能將骨塊取出后拼裝，恢復(fù)頭部解剖形態(tài)后用2～3枚微型螺釘固定并埋頭處理，再將橈骨頭用微型鋼板固定于橈骨上，直視下骨折對(duì)位、對(duì)線(xiàn)良好，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)不受限，沖洗傷口，并修復(fù)環(huán)狀韌帶，逐層關(guān)閉傷口。常規(guī)放置負(fù)壓引流，術(shù)后不用石膏固定，3～7d后行功能鍛煉。1.3臨床評(píng)價(jià)表1肘關(guān)節(jié)力量、穩(wěn)定性及疼痛的評(píng)分方法根據(jù)患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，肌力，穩(wěn)定度和疼痛情況，按照Broberg和Morrey的肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行評(píng)分，其中肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)分方法如下：肘關(guān)節(jié)屈伸評(píng)分＝0.5×肘關(guān)節(jié)屈伸弧，滿(mǎn)分27分，旋前評(píng)分＝0.1×旋前角度，滿(mǎn)分6分，旋后評(píng)分＝0.1×旋后角度，滿(mǎn)分7分。其中屈伸弧的極限值定義為135°，旋前弧定義為60°，旋后弧定義為70°。其他評(píng)分方法見(jiàn)表1，滿(mǎn)分100分，95～100分為極好，80～94分為好，60～79分為一般，0～59分為差，同時(shí)觀(guān)察有無(wú)橈骨小頭壞死及異位骨化、骨不連的發(fā)生。2結(jié)果所有患者隨訪(fǎng)12～24個(gè)月，平均18個(gè)月，本組病例肘關(guān)節(jié)屈曲平均105°(80°～120°)，伸直平均50°(25°～80°)，旋前平均35°(0°～70°)，旋后平均30°(10°～65°)；遺留肘部疼痛者7例，其中輕度3例，中度2例，重度2例。肘部及腕部無(wú)力者6例，其中輕度無(wú)力者2例，中度無(wú)力3例，重度無(wú)力1例。肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定者5例，均為輕度不穩(wěn)。肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均60分(30～86)分。其中優(yōu)1例，良4例，差5例，優(yōu)良率50％。10例中有5例骨延遲愈合，3例骨不連，1例異位骨化，結(jié)果差的5例中3例骨不連，2例因?qū)μ弁礋o(wú)法耐受而放棄鍛煉，本組病例中4例因疼痛和功能障礙行二期橈骨小頭切除。3討論橈骨小頭骨折在肘部骨折中約占17％～19％［2］。根據(jù)Mason分型為Ⅰ～Ⅲ型，Ⅰ～Ⅱ型手術(shù)非手術(shù)均能取得良好效果，近年來(lái)為了維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，對(duì)于Ⅲ型骨折的治療觀(guān)點(diǎn)也傾向于盡可能通過(guò)內(nèi)固定的方法保留橈骨小頭。因?yàn)榇蠖鄶?shù)學(xué)者認(rèn)為橈骨小頭切除會(huì)帶來(lái)肘關(guān)節(jié)的外翻不穩(wěn)、橈骨的進(jìn)行性上移、下尺橈關(guān)節(jié)的紊亂、腕尺側(cè)撞擊綜合征以及繼發(fā)的肘部、腕部疼痛和無(wú)力等后遺癥［3，4］。我們嘗試采用微型鋼板及螺釘內(nèi)固定治療MasonⅢ型的橈骨小頭骨折，隨訪(fǎng)結(jié)果不良，分析原因可能有以下幾點(diǎn)：a)骨折均為粉碎性，在復(fù)位時(shí)頭部骨折塊與周?chē)浗M織徹底分離血供受損嚴(yán)重，術(shù)中放置鋼板常常打開(kāi)環(huán)狀韌帶，加重了軟組織損傷。在軟組織損傷未明顯恢復(fù)前患者常因疼痛而放棄功能鍛煉，使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。b)該組病人年齡偏大。骨折愈合在年齡大的人群中常出現(xiàn)骨延遲愈合，這可能是本組病例結(jié)果與其他文獻(xiàn)結(jié)果存在一定差異的原因。c)在患者看到骨折延遲愈合時(shí)產(chǎn)生的不良心理反應(yīng)，主觀(guān)上放棄了功能鍛煉或功能鍛煉未按醫(yī)囑完成，可能也是本病例結(jié)果不盡人意的原因之一。因此，我們認(rèn)為MasonⅢ型橈骨小頭骨折考慮手術(shù)固定應(yīng)慎重，因骨折固定難度較大，追求良好復(fù)位及固定常使原本脆弱的骨質(zhì)血供遭到進(jìn)一步破壞。內(nèi)固定置入不當(dāng)引起的刺激可能造成肘關(guān)節(jié)僵硬及疼痛，對(duì)于粉碎程度過(guò)大的骨折，不合理的固定反而造成肘關(guān)節(jié)的病廢，在這種情況下行橈骨小頭切除或置換可能是明智的選擇。【參考文獻(xiàn)】［1］BrobergMA，MorreyBF.Resultsofdelayedexcisionoftheradialheadafterfracture［J］.JBoneJointSurg(Am)，1986，68(5)：669674.［2］MorreyBF.Radialheadfracture［M］∥MorreyBF.Theelbowanditsdisorders.2nded.Philadelphia：WBSaunder，2000：341364.［3］HerbertssonP，JosefssonPO，HasseriusR，etal.UncomplicatedmasontypeⅡandⅢfracturesoftheradialheadandneckinadults：alongtermfollowupstudy［J］.JBoneJointSurg(Am)，2004，86(3)：569574.［4］KingGJ，EvansDC，KellamJF.Openreductionandinternalfixationofradialheadfractures［J］.JOrthopTrauma，1991，5(1)：2128.

為了提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，保證加工質(zhì)量，降低勞動(dòng)強(qiáng)度，需要設(shè)計(jì)專(zhuān)用夾具。并設(shè)計(jì)工序110——鉆2-錐銷(xiāo)孔。本夾具將用于組合機(jī)床，刀具為兩根麻花鉆，對(duì)兩個(gè)孔同時(shí)加工。

(一)問(wèn)題的提出

本夾具是用來(lái)鉆兩個(gè)22mm的小頭孔,零件圖中大小孔的中心距有公差要求,因此這兩個(gè)小頭孔的中心距也有一定的公差要求.另外,此中心線(xiàn)為三個(gè)側(cè)平面的設(shè)計(jì)基準(zhǔn),有一定的垂直公差要求.但此工序只是粗加工,因此本工序加工時(shí)主要考慮如何提高勞動(dòng)生產(chǎn)率,降低勞動(dòng)強(qiáng)度,而精度則不是主要問(wèn)題.

(二)夾具設(shè)計(jì)

1定位基準(zhǔn)選擇

底面對(duì)孔的中心線(xiàn)有一定的垂直度公差要求,因此應(yīng)以地面為主要定位基準(zhǔn)..由于鑄件的公差要求較大,利用小頭孔的外圓表面作為輔助定位基準(zhǔn)時(shí),只有采用自動(dòng)對(duì)中夾具才能同時(shí)保證對(duì)稱(chēng)的兩個(gè)零件的大小孔的中心距的公差要求.為了提高加工效率,現(xiàn)決定采用兩把麻花鉆同時(shí)加工出兩個(gè)8mm的通孔.

【關(guān)鍵詞】肘部骨折；X線(xiàn)診斷

小兒肘部骨折是骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病之一，X線(xiàn)平片是兒童骨骼創(chuàng)傷的首選檢查方法，大部分創(chuàng)傷可以診斷。我們搜集并回顧分析了80例小兒肘部骨折的X線(xiàn)資料，就其X線(xiàn)診斷時(shí)的注意事項(xiàng)作初步探討。

1資料與方法

搜集肘部骨折小兒共80例，男49例，女31例，年齡2～13歲。80例患兒肘關(guān)節(jié)均有確切外傷史，臨床表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形、局部明顯壓痛。本組所有病例均拍肘關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片，其中16例進(jìn)行CT掃描。

2結(jié)果

骨折部位分布如下:肱骨髁上骨折35例，肱骨外髁骨折19例，肱骨內(nèi)上髁骨折14例，橈骨小頭及橈骨頸部骨折5例，尺骨鷹嘴骨折3例，肱骨下端骨骺分離4例。其中有12例合并肘關(guān)節(jié)脫位。

【關(guān)鍵詞】尺橈關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)炎手術(shù)

下尺橈關(guān)節(jié)在維持腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和力量傳導(dǎo)中起著重要的作用。陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)炎的治療以往國(guó)內(nèi)多采用尺骨小頭切除，但切除尺骨頭后出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)的生物力學(xué)明顯改變，引起腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定［1］。2007年8月至2008年8月，我院手外科采用Sauvé-Kapandji手術(shù)融合下尺橈關(guān)節(jié)和造成尺骨假關(guān)節(jié)治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)炎20例，獲得滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者共20例，男8例，女12例；年齡35～54歲，平均42歲。左側(cè)11例，右側(cè)9例，12例右側(cè)均為優(yōu)勢(shì)手。橈骨遠(yuǎn)端骨折14例，下尺橈關(guān)節(jié)陳舊脫位6例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～4.4年，平均1.5年。

1.2手術(shù)方法臂叢或者全身麻醉下，尺背側(cè)弧形切口，尺骨小頭處分離保護(hù)好尺神經(jīng)背側(cè)支，分離出第5、6伸肌腱鞘，將其打開(kāi)，尺側(cè)伸腕肌腱牽拉向尺側(cè)，伸指肌腱牽拉向橈側(cè)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露尺骨小頭及下尺橈關(guān)節(jié)，觀(guān)察下尺橈關(guān)節(jié)損傷情況。咬骨鉗咬除下尺橈關(guān)節(jié)相鄰的關(guān)節(jié)軟骨。距下尺橈關(guān)節(jié)3cm處用電鋸截除長(zhǎng)1.5cm尺骨作為骨橋，骨橋兩端先行打磨，使其與橋接尺橈骨接觸面相適應(yīng)。將尺骨復(fù)位，用兩枚螺釘分別固定下尺橈關(guān)節(jié)面以及尺骨移植段處。尺骨的遠(yuǎn)近端截骨面分別用旋前方肌及骨膜包繞。縫合關(guān)節(jié)囊及伸肌腱鞘，上肢石膏托外固定4周。

2結(jié)果

【關(guān)鍵詞】尺橈關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)炎手術(shù)

下尺橈關(guān)節(jié)在維持腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和力量傳導(dǎo)中起著重要的作用。陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)炎的治療以往國(guó)內(nèi)多采用尺骨小頭切除，但切除尺骨頭后出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)的生物力學(xué)明顯改變，引起腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定［1］。2007年8月至2008年8月，我院手外科采用Sauvé-Kapandji手術(shù)融合下尺橈關(guān)節(jié)和造成尺骨假關(guān)節(jié)治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)炎20例，獲得滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者共20例，男8例，女12例；年齡35～54歲，平均42歲。左側(cè)11例，右側(cè)9例，12例右側(cè)均為優(yōu)勢(shì)手。橈骨遠(yuǎn)端骨折14例，下尺橈關(guān)節(jié)陳舊脫位6例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～4.4年，平均1.5年。

1.2手術(shù)方法臂叢或者全身麻醉下，尺背側(cè)弧形切口，尺骨小頭處分離保護(hù)好尺神經(jīng)背側(cè)支，分離出第5、6伸肌腱鞘，將其打開(kāi)，尺側(cè)伸腕肌腱牽拉向尺側(cè)，伸指肌腱牽拉向橈側(cè)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露尺骨小頭及下尺橈關(guān)節(jié)，觀(guān)察下尺橈關(guān)節(jié)損傷情況。咬骨鉗咬除下尺橈關(guān)節(jié)相鄰的關(guān)節(jié)軟骨。距下尺橈關(guān)節(jié)3cm處用電鋸截除長(zhǎng)1.5cm尺骨作為骨橋，骨橋兩端先行打磨，使其與橋接尺橈骨接觸面相適應(yīng)。將尺骨復(fù)位，用兩枚螺釘分別固定下尺橈關(guān)節(jié)面以及尺骨移植段處。尺骨的遠(yuǎn)近端截骨面分別用旋前方肌及骨膜包繞。縫合關(guān)節(jié)囊及伸肌腱鞘，上肢石膏托外固定4周。

2結(jié)果

摘要

此次設(shè)計(jì)是對(duì)撥叉零件的加工工藝和夾具設(shè)計(jì)，其零件為鍛件，具有體積小，零件復(fù)雜的特點(diǎn)，由于面比孔易加工，在制定工藝規(guī)程時(shí)，就先加工面，再以面為基準(zhǔn)來(lái)加工其它，其中各工序夾具都采用專(zhuān)用夾具，特別的對(duì)于加工大頭孔、槽和鉆小頭孔斜面小孔的工序中，選一面兩銷(xiāo)的定位方式，并以操作簡(jiǎn)單的手動(dòng)夾緊方式夾緊，其機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，方便且能滿(mǎn)足要求。

關(guān)鍵詞撥叉，加工工藝，專(zhuān)用夾具，設(shè)計(jì)

ABSTRACT

Thisdesignistodialsforksthecomponentstheprocessingcraftandthejigdesign,itscomponentsaretheforging,hasthevolumetobesmall,componentscomplexcharacteristic,Becausethesurfaceiseasierthantheholetoprocess,whenformulationtechnologicalprocess,firstthemachinedsurface,thenprocessesothertakethesurfaceasthedatum,Inwhichvariousworkingproceduresjigallusestheunitclamp,specialregardingprocessesthebigendofhole,thetroughanddrillsthecapitellumholeinclineeyeletintheworkingprocedure,Chooseslocatemodewhichtwosellsatthesametime,andoperatesthesimplemanualclampwayclamp,itsorganizationdesignissimple,theconveniencealsocansatisfytherequest.

Keywords：Dialsthefork,theprocessingcraft,unitclamp,design

摘要

此次設(shè)計(jì)是對(duì)撥叉零件的加工工藝和夾具設(shè)計(jì)，其零件為鍛件，具有體積小，零件復(fù)雜的特點(diǎn)，由于面比孔易加工，在制定工藝規(guī)程時(shí)，就先加工面，再以面為基準(zhǔn)來(lái)加工其它，其中各工序夾具都采用專(zhuān)用夾具，特別的對(duì)于加工大頭孔、槽和鉆小頭孔斜面小孔的工序中，選一面兩銷(xiāo)的定位方式，并以操作簡(jiǎn)單的手動(dòng)夾緊方式夾緊，其機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，方便且能滿(mǎn)足要求。

關(guān)鍵詞撥叉，加工工藝，專(zhuān)用夾具，設(shè)計(jì)

ABSTRACT

Thisdesignistodialsforksthecomponentstheprocessingcraftandthejigdesign,itscomponentsaretheforging,hasthevolumetobesmall,componentscomplexcharacteristic,Becausethesurfaceiseasierthantheholetoprocess,whenformulationtechnologicalprocess,firstthemachinedsurface,thenprocessesothertakethesurfaceasthedatum,Inwhichvariousworkingproceduresjigallusestheunitclamp,specialregardingprocessesthebigendofhole,thetroughanddrillsthecapitellumholeinclineeyeletintheworkingprocedure,Chooseslocatemodewhichtwosellsatthesametime,andoperatesthesimplemanualclampwayclamp,itsorganizationdesignissimple,theconveniencealsocansatisfytherequest.

Keywords：Dialsthefork,theprocessingcraft,unitclamp,design1緒論

1加工工藝特點(diǎn)

立軸懸式結(jié)構(gòu)，主軸全長(zhǎng)9570mm，重74060kg，導(dǎo)軸承軸頸外圓允許偏差值0．03mm，配合面及止口允許偏差值0．02mm，法蘭端面垂直度允許偏差值0．02mm。轉(zhuǎn)軸較長(zhǎng)，體積重量大，垂直度、平行度及擺渡精度要求均較高。尤其是轉(zhuǎn)子引線(xiàn)槽從軸肩部位直接連通到轉(zhuǎn)軸小頭端，長(zhǎng)度3920mm，為聯(lián)通式結(jié)構(gòu)。此種結(jié)構(gòu)直接決定了轉(zhuǎn)軸無(wú)法采用軸身部位加工架子口形成穩(wěn)定支撐的傳統(tǒng)加工工藝完成。懸式機(jī)組一根軸結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)軸加工時(shí)，配車(chē)尺寸較多，加工找正難度大及形位公差要求高。由于轉(zhuǎn)軸軸身細(xì)長(zhǎng)，軸的徑向與軸向尺寸比例較大，使軸身形位公差控制難度加大，在加工過(guò)程中軸身?yè)隙入y以控制。這就需要在軸身上確定正確的裝夾位置。轉(zhuǎn)子支架和導(dǎo)軸承滑轉(zhuǎn)子為熱套結(jié)構(gòu)，通過(guò)對(duì)內(nèi)孔的找正來(lái)確定轉(zhuǎn)軸兩端的中心架子口。每次調(diào)換裝夾方向后，需重新修復(fù)轉(zhuǎn)軸兩端的架子口以消除架子口的誤差。以架子口為找正基準(zhǔn)對(duì)上、下導(dǎo)滑轉(zhuǎn)子外圓、轉(zhuǎn)子支架配合段及主軸法蘭在一次裝夾下加工完成，以保證發(fā)電機(jī)端各轉(zhuǎn)動(dòng)部件配合面同軸度，實(shí)現(xiàn)機(jī)聯(lián)軸找擺度及電站現(xiàn)場(chǎng)安裝擺度最小，保證機(jī)組運(yùn)行時(shí)各項(xiàng)數(shù)據(jù)優(yōu)良。

2轉(zhuǎn)軸加工工藝方案

根據(jù)轉(zhuǎn)軸具體結(jié)構(gòu)形式，加工方案采用一夾一架方式加工。在加工過(guò)程中采用軸堵、工具套等工具對(duì)軸身進(jìn)行粗精加工。結(jié)合車(chē)間NC18米臥車(chē)的實(shí)際情況，在半精加工過(guò)程中，粗車(chē)軸身達(dá)Ra3．2μm后進(jìn)行超聲探傷。加工使用架子口尺寸自定，架子口圓跳動(dòng)≤0．02mm，留精車(chē)余量，半精車(chē)軸身各段，軸身直徑留6mm余量。半精車(chē)小頭端卡環(huán)槽，槽寬尺寸留量2mm;小頭端半精車(chē)，700mm，765mm尺寸直徑留量3mm余量;鏜法蘭上銷(xiāo)孔，單邊留5mm余量;車(chē)軸身非配合段到圖紙要求，法蘭外圓及端面留余量5mm。車(chē)上、下導(dǎo)滑轉(zhuǎn)子軸身段及轉(zhuǎn)子支架配合段，所有尺寸以法蘭背面為基準(zhǔn)，要求轉(zhuǎn)軸小頭端面及大頭段法蘭背面加工到圖紙要求，待熱套下導(dǎo)滑轉(zhuǎn)子、轉(zhuǎn)子支架、上導(dǎo)滑轉(zhuǎn)子后再進(jìn)行精加工。并且與水輪機(jī)軸進(jìn)行聯(lián)軸找擺度合格后，再同鏜聯(lián)軸螺栓孔。在加工過(guò)程中，除特制了常用加工使用工具外，還特制了工具套熱套于轉(zhuǎn)軸作為NC18米臥車(chē)架子口使用。特制小刀架以避免轉(zhuǎn)子支架熱套后精加工轉(zhuǎn)軸時(shí)干涉，特制工具GB/T5783—2000螺栓M36×100/8．8/Fe工具螺栓用于軸堵和轉(zhuǎn)軸的把合。通過(guò)上述工藝方法，經(jīng)過(guò)近3個(gè)月的技術(shù)調(diào)研及跟蹤服務(wù)，不斷地優(yōu)化和完善加工工藝方案，CCS轉(zhuǎn)軸加工嚴(yán)格按照預(yù)定的工藝方案執(zhí)行，優(yōu)質(zhì)高效地完成了轉(zhuǎn)軸的加工任務(wù)。

3結(jié)語(yǔ)

結(jié)合車(chē)間NC18米臥車(chē)實(shí)際加工能力，通過(guò)特制新工具，采取新的工藝方法，證明利用該工藝方案加工CCS轉(zhuǎn)軸的工藝方法是切實(shí)可行的。優(yōu)化后的工藝流程提高了轉(zhuǎn)軸加工質(zhì)量，并且大大縮短了加工周期，減少了占用重大設(shè)備的時(shí)間，達(dá)到了預(yù)期效果。為今后同類(lèi)長(zhǎng)軸類(lèi)部件的加工和聯(lián)軸找擺度、水發(fā)聯(lián)軸同鏜提供了可借鑒的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】成人橈骨頭骨折

橈骨頭骨折是常見(jiàn)的肘部損傷，在國(guó)內(nèi)，孤立性的橈骨頭骨折約占全身骨折的1％～2％，占全部肘部創(chuàng)傷的11％。由于橈骨頭有特殊的解剖形態(tài)、血流供應(yīng)和生物力學(xué)作用，其治療存在較多的爭(zhēng)議。本文作者復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)后就成人橈骨頭骨折的治療現(xiàn)狀作一綜述。

1解剖和生物力學(xué)

橈骨頭為盤(pán)狀，其上面凹陷，覆予軟骨與肱骨小頭相關(guān)節(jié)。橫截面上橈骨頭略呈橢圓形，其周?chē)幸卉浌牵瑯?gòu)成環(huán)狀關(guān)節(jié)面，與尺骨的橈骨切跡對(duì)合，是前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)。整個(gè)橈骨頭位于肘關(guān)節(jié)囊內(nèi)，其血供主要來(lái)源于橈動(dòng)脈返支和骨間上動(dòng)脈所形成的骨膜動(dòng)脈網(wǎng)以及髓內(nèi)血供，無(wú)任何韌帶、肌腱附著，因而骨折移位時(shí)易造成橈骨頭缺血致骨不連或橈骨頭壞死。

肘關(guān)節(jié)在屈曲時(shí)可以產(chǎn)生4倍于體重的力量，研究表明，橈骨頭具有作為杠桿傳導(dǎo)肱橈關(guān)節(jié)所受的承載負(fù)荷和穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的作用，在前臂旋轉(zhuǎn)伸肘時(shí)，肱橈關(guān)節(jié)具有最大接觸面積并傳導(dǎo)最大負(fù)荷，即使將前臂骨間膜切斷，肱橈關(guān)節(jié)仍可傳導(dǎo)手和前臂至肱骨載荷的55％～60％［1］。在肘關(guān)節(jié)的后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面起主要穩(wěn)定作用的是外側(cè)副韌帶，而橈骨頭起著輔助和次要的作用。

如果肘關(guān)節(jié)的韌帶完好，橈骨頭切除對(duì)整個(gè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響并不大，因?yàn)閷?duì)抗肘關(guān)節(jié)的外翻應(yīng)力主要依靠?jī)?nèi)側(cè)副韌帶。但橈骨頭切除后，橈骨絕對(duì)長(zhǎng)度縮短，橈骨上端空虛，肱橈關(guān)節(jié)及上尺橈關(guān)節(jié)接觸消失，可出現(xiàn)橈骨向近端移位，進(jìn)而可引起尺骨彎曲、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位、骨間膜增寬或繼發(fā)肘腕關(guān)節(jié)和前臂疼痛。