第一條為妥善解決城鎮(zhèn)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員因患一些特殊的、不需要住院的大病或慢性病在門診長(zhǎng)期治療的醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、《*市人民政府印發(fā)〈*市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助暫行辦法〉的通知》和《*縣人民政府印發(fā)〈*藏族自治縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉的通知》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條本辦法適用于已參加我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并建立個(gè)人賬戶的在職職工、退休人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）。

第三條參保人員特殊疾病門診醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用，從城鎮(zhèn)職工(含退休人員)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位繳費(fèi)基數(shù)劃入個(gè)人賬戶中劃轉(zhuǎn)，劃轉(zhuǎn)比例為0.5%。不足部分，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余中支付。

第四條參保人員患下列疾病，在門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，可以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金補(bǔ)助范圍。本辦法所稱門診特殊病種（以下簡(jiǎn)稱特殊病種）是指：

Ⅰ類：慢性腎功能衰竭（血液透析治療、腹膜透析治療）；器官移植術(shù)后抗排異治療；惡性腫瘤的放療、化療、鎮(zhèn)痛治療。

Ⅱ類：糖尿病；肺源性心臟病；精神病；肝硬化；白血病。

我國(guó)推行醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)多年，在醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際應(yīng)用中，為廣大參保人員帶來了不少切實(shí)好處。特殊醫(yī)療費(fèi)用作為醫(yī)療保險(xiǎn)中的一個(gè)方面，目前對(duì)其具體定義尚不明確，大致上來說，特殊醫(yī)療費(fèi)用是相對(duì)于基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上，主要指醫(yī)療費(fèi)用金額較大、基本醫(yī)療支付不起的，需要由單位、醫(yī)療保險(xiǎn)基金、個(gè)人這三方共同支付，或需要由三方中的兩方共同支付的醫(yī)療費(fèi)用。探討基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際情況，分析各地方特殊醫(yī)療費(fèi)用的具體情況，討論其管理方法和具體措施，不斷完善和調(diào)整，保障特殊醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)，參保人員能得到及時(shí)的解決。

一、特殊醫(yī)療費(fèi)用的范圍和待遇

特殊醫(yī)療費(fèi)用的范圍和待遇，在我國(guó)還沒有對(duì)其進(jìn)行一個(gè)固定的劃分，各個(gè)地方均是根據(jù)自己的實(shí)際情況，在不違反國(guó)家原則規(guī)定的基礎(chǔ)上，對(duì)適合自己地方特殊情況的特殊醫(yī)療費(fèi)用范圍和待遇進(jìn)行了制定，因此，有特殊醫(yī)療費(fèi)用政策的各個(gè)地區(qū)之間，也是各不相同的。當(dāng)然，從總的方面、大原則上還是有很多相通的地方。比如一般情況下，對(duì)因病情需要，進(jìn)行組織或器官移植的，在購(gòu)買組織或器官的時(shí)候，以及對(duì)超出《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》的抗排斥藥和免疫調(diào)節(jié)劑的使用費(fèi)用，可以采用個(gè)人支付20%，單位支付80%的方式來劃分特殊醫(yī)療費(fèi)用范圍。這里的組織和器官主要是指限于腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管、皮膚、骨髓等。另外，因病情需要，在體內(nèi)安裝人工器官、體內(nèi)置放材料時(shí)所需的費(fèi)用，可以采取個(gè)人支付10%，單位支付40%，剩下的一般費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行支付的方式來劃分特殊醫(yī)療費(fèi)用范圍。或者搶救的時(shí)候，超出《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》的費(fèi)用，可以采用個(gè)人和單位各支付一半的方法來劃分特殊醫(yī)療費(fèi)用范圍。而在確定特殊醫(yī)療費(fèi)用待遇的時(shí)候，可以建立特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)基金，以更進(jìn)一步的為參保人員提供保障。各個(gè)地方在制定相應(yīng)政策和制度的時(shí)候，一定要客觀地從實(shí)際情況出發(fā)，充分考慮本地的各種因素，制度適合本地區(qū)的特殊醫(yī)療費(fèi)用范圍和待遇。

二、管理特殊醫(yī)療費(fèi)用的措施

特殊醫(yī)療費(fèi)用在實(shí)際施行過程中，需要強(qiáng)有力的管理措施來保障其正常、良性運(yùn)行，對(duì)特殊醫(yī)療費(fèi)用的增加加強(qiáng)控制，對(duì)分擔(dān)特殊醫(yī)療費(fèi)用的合理性進(jìn)行不斷改善，逐漸達(dá)到完善的效果。首先，管理過程中要實(shí)行事前征詢制度。在特殊醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生之前，參保人員一定要在相關(guān)單位和結(jié)構(gòu)了解好特殊醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)政策，對(duì)特殊醫(yī)療費(fèi)用做到了然于胸。參保人員不方便告知或有困難的，則告知其家屬，待征得參保人員或者其家屬的同意，并且還要在“征詢意見單”上簽字之后，才能進(jìn)行特殊醫(yī)療。其次，管理中要實(shí)行嚴(yán)格的審批制度。在實(shí)際管理過程中，對(duì)特殊醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的審批一定要嚴(yán)格，要一絲不茍地進(jìn)行。當(dāng)然，特殊醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生往往伴隨著很多偶然性，如果參保人員確實(shí)有特殊情況不能進(jìn)行審批程序的，可以在特殊醫(yī)療進(jìn)行過后進(jìn)行補(bǔ)報(bào)，補(bǔ)報(bào)的期限在一周之內(nèi)。在對(duì)特殊醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷的時(shí)候，需要由相關(guān)負(fù)責(zé)單位進(jìn)行預(yù)審，通過預(yù)審的特殊醫(yī)療費(fèi)用，才能由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。第三，在特殊醫(yī)療費(fèi)用中，對(duì)人工器官目錄、體內(nèi)置放材料、報(bào)銷的額度等進(jìn)行限制，設(shè)置一定的界限。參保人員在進(jìn)行報(bào)銷的時(shí)候，如果產(chǎn)生的特殊醫(yī)療費(fèi)用超過或與設(shè)定的界限值相當(dāng)，則按照最高界限值進(jìn)行報(bào)銷，超出最高界限值的部分由個(gè)人進(jìn)行支付。如果產(chǎn)生的特殊醫(yī)療費(fèi)用比最高界限值低，則按照實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。第四，特殊醫(yī)療費(fèi)用的管理中一定要控制好醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付特殊醫(yī)療費(fèi)用的總額。

三、特殊醫(yī)療費(fèi)用管理實(shí)踐改進(jìn)

摘要：為了了解醫(yī)院、科室、醫(yī)療小組營(yíng)運(yùn)，醫(yī)療設(shè)備利用，疾病和手術(shù)費(fèi)用分析，科室和部門費(fèi)用支出情況。本文采用HIS系統(tǒng)建立分析數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，用描述性統(tǒng)計(jì)、對(duì)比分析法、動(dòng)態(tài)分析法、秩和比等方法對(duì)醫(yī)療費(fèi)用信息在醫(yī)院管理中的利用進(jìn)行挖掘。

關(guān)鍵詞：費(fèi)用;管理;利用

醫(yī)療費(fèi)用反映了醫(yī)療服務(wù)資源的消耗，其費(fèi)用結(jié)構(gòu)反映的是不同服務(wù)類別、醫(yī)療資源所占比重。因此，做好醫(yī)療費(fèi)用信息的挖掘利用工作，對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理起到舉足輕重的作用。本文通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)，根據(jù)不同需求和醫(yī)院管理工作需要，在建立了若干數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)和費(fèi)用分析表前提下，進(jìn)一步挖掘醫(yī)療費(fèi)用信息在醫(yī)院管理中的利用。為醫(yī)院、科室、部門準(zhǔn)確、及時(shí)、全面地掌握醫(yī)療資源運(yùn)營(yíng)情況提供重要參考信息。

1、數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)的建立

根據(jù)醫(yī)院管理工作需要和統(tǒng)計(jì)分析工作需要，通過HIS系統(tǒng)建立如下醫(yī)療費(fèi)用分析表：住院疾病費(fèi)用分析表；重點(diǎn)疾病住院費(fèi)用分析表；單病種療效費(fèi)用分析表；損傷中毒病人費(fèi)用表手術(shù)病人費(fèi)用分析表；重點(diǎn)手術(shù)住院費(fèi)用分析表；住院醫(yī)保病人費(fèi)用分析表；出院病人費(fèi)用明細(xì)表；臨床科室業(yè)務(wù)收入表；重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）業(yè)務(wù)收入表；手術(shù)麻醉科業(yè)務(wù)收入表；轉(zhuǎn)科病人費(fèi)用表；護(hù)理費(fèi)用分析表；抗菌藥物臨床使用表；物供科費(fèi)用支出表；總務(wù)庫(kù)房支出表；醫(yī)療庫(kù)房支出表；醫(yī)技科室工作量費(fèi)用分析表。

2、數(shù)據(jù)內(nèi)容

2003年1月我國(guó)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》出臺(tái)，《意見》要求新農(nóng)合籌資實(shí)行“個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助”相結(jié)合的模式。近年來，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和新醫(yī)改的逐步推進(jìn)，新農(nóng)合的參保人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)也在穩(wěn)步提升，截至2010年底，全國(guó)參加新農(nóng)合人數(shù)為8．32億人，參合率超過96%，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也大致提升到每人每年200元。在籌資模式上目前全國(guó)主要有專人上門收繳模式、滾動(dòng)式籌資模式、銀行代扣籌資模式、協(xié)議式籌資模式、“三定”籌資模式等［1］。而目前在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)籌資模式的研究還很少。本研究以江蘇省為例，旨在通過對(duì)幾種新農(nóng)合典型籌資模式的運(yùn)行情況分析，然后從不同維度對(duì)其差異性進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)更具有推廣價(jià)值的籌資模式，為完善我國(guó)新農(nóng)合籌資模式提供建議［3］。

1資料來源

本次研究選擇了4個(gè)樣本縣，分別是蘇南地區(qū)的A市、蘇中地區(qū)的B市和C市、以及蘇北地區(qū)的D市等4個(gè)縣(市)作為樣本，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考察;通過半結(jié)構(gòu)深度訪談的方法，對(duì)4個(gè)樣本縣(市)的新農(nóng)合管理人員進(jìn)行深度訪談;從4個(gè)樣本縣(市)的新農(nóng)合管理辦公室收集各地新農(nóng)合政策文件和近年來的主要運(yùn)行數(shù)據(jù);向當(dāng)?shù)貐⒑限r(nóng)民發(fā)放調(diào)查問卷1200份，其中，有效回收1118份(有效回收率93．2%)，以了解參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的看法。調(diào)研時(shí)間為2010年5～9月。2樣本縣的基本情況2．1A市新農(nóng)合籌資基本情況A市地處長(zhǎng)江南岸，是蘇南地區(qū)的城市交通樞紐。2009年A市農(nóng)業(yè)人口61萬(wàn)人，占總?cè)丝诒戎貫?5%，農(nóng)民人均純收入10070元，新農(nóng)合參合率為100%。在新農(nóng)合籌資方式上，一直采用專人上門收繳方式，在籌資順序上，采取自下往上的方式，即首先由農(nóng)民繳納參合費(fèi)，然后縣級(jí)財(cái)政、市級(jí)財(cái)政和省級(jí)財(cái)政按照參合人數(shù)依次配套資助。籌資基本情況見表1．新農(nóng)合實(shí)施以來，需求釋放導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民的年門診、住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)幅度過大，如果醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的趨勢(shì)得不到遏制，有限的新農(nóng)合基金將不堪重負(fù)而出現(xiàn)危機(jī)，農(nóng)民即使參合，從新農(nóng)合獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償收益也將被醫(yī)療費(fèi)用的上漲所抵消。因此，如何控制醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的趨勢(shì)是新農(nóng)合能否獲得可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素。

造成醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素有很多，如人口老齡化、醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用和通貨膨脹等，但相對(duì)于這些不可控因素，像醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍、保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式、費(fèi)用分擔(dān)比例、監(jiān)督與管理力度及其獎(jiǎng)懲機(jī)制等可控因素更應(yīng)該是我們研究的重點(diǎn)。本文以醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制理論為基礎(chǔ)，分析當(dāng)前費(fèi)用控制機(jī)制存在的不足，并提出相應(yīng)建議。1醫(yī)療保險(xiǎn)理論中的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制醫(yī)療市場(chǎng)供需雙方的行為與醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)直接相關(guān)，因此，應(yīng)從影響供需雙方行為的機(jī)制入手，發(fā)現(xiàn)存在的問題，采取相應(yīng)措施，遏制不合理的醫(yī)療消費(fèi)，使醫(yī)療費(fèi)用控制在相對(duì)合理的水平。按照醫(yī)療保險(xiǎn)理論，費(fèi)用控制的機(jī)制主要包括提供者支付機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制、提供者競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、費(fèi)用責(zé)任約束和激勵(lì)機(jī)制、監(jiān)督和管理機(jī)制。(1)提供者支付機(jī)制。提供者支付機(jī)制包括支付方式、支付時(shí)機(jī)等。支付方式是支付機(jī)制中的重要組成部分。支付時(shí)機(jī)也將對(duì)提供者是否有控制費(fèi)用的動(dòng)機(jī)產(chǎn)生影響，即對(duì)提供者費(fèi)用的支付是采取后付制還是預(yù)付制，將影響其醫(yī)療費(fèi)用的支出水平。(2)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。大量研究與實(shí)踐顯示，如果從源頭上控制需求方的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)是首選機(jī)制。不同的支付方式，通過風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，將對(duì)需方醫(yī)療需求產(chǎn)生重要影響，如起付線和封頂線的設(shè)立，分別從兩個(gè)方面對(duì)被保險(xiǎn)人不同的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，使之在是否尋求醫(yī)療服務(wù)、尋求何類醫(yī)療服務(wù)等方面更為理性。(3)提供者競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。要控制醫(yī)療費(fèi)用，就要控制醫(yī)療服務(wù)的成本。在一定競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制下，醫(yī)療服務(wù)提供方就會(huì)產(chǎn)生降低醫(yī)療成本的動(dòng)機(jī)。在同等服務(wù)質(zhì)量條件下，更低的價(jià)格將會(huì)獲得優(yōu)勢(shì)。英國(guó)通過簽訂合同來進(jìn)行提供者價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，要求提供者公示其服務(wù)價(jià)格，使購(gòu)買者在滿足同等質(zhì)量的情況下，選擇低價(jià)的服務(wù)提供者。(4)費(fèi)用責(zé)任約束和激勵(lì)機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)理論中，對(duì)提供方的費(fèi)用約束機(jī)制有多方面，可通過制定和實(shí)行基本診療規(guī)范和用藥規(guī)范，來約束提供者醫(yī)療服務(wù)提供行為和醫(yī)療費(fèi)用的支出水平。(5)監(jiān)督和管理機(jī)制。大量實(shí)踐已證明，監(jiān)督和管理機(jī)制在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行與醫(yī)療費(fèi)用控制中有著十分重要的作用。從保險(xiǎn)理論中，出于各自的經(jīng)濟(jì)利益，供需雙方都會(huì)出現(xiàn)不規(guī)范的行為，監(jiān)督與管理機(jī)制將使這些現(xiàn)象得到制約和控制［1］。

2新農(nóng)合費(fèi)用控制機(jī)制分析

2．1提供者支付機(jī)制(1)主要問題。當(dāng)前，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償方式普遍采用按項(xiàng)目收費(fèi)，大量的國(guó)際比較研究證明，按項(xiàng)目付費(fèi)的方式雖最簡(jiǎn)便易行，但也最不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制［2，3］。在按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的支付制度下，醫(yī)生的收入與其提供的服務(wù)和所開的藥品掛鉤，甚至推行科室承包，更是加劇了醫(yī)療成本的上漲。在這一激勵(lì)結(jié)構(gòu)中，醫(yī)生通過誘導(dǎo)需求，提供大量的檢查、開大處方，尤其是提供那些有利可圖但事實(shí)上沒有必要的服務(wù)來增進(jìn)自身和醫(yī)院的利益，是很難避免的。另外，新農(nóng)合支付時(shí)機(jī)上也存在不足，新農(nóng)合現(xiàn)行的支付方式多數(shù)是按服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷制(即后付制)，這一方式易使醫(yī)療供方誘導(dǎo)需求及費(fèi)用支出，而合管機(jī)構(gòu)只能進(jìn)行事后償付，難以有效控制費(fèi)用上漲［4］。(2)控制機(jī)制。目前國(guó)際上通用的支付方式主要有預(yù)算(專項(xiàng)或總額)制方式、按病種支付、按人頭預(yù)付、按服務(wù)項(xiàng)目支付以及各種方式的綜合支付［5］。選擇適宜的支付方式，應(yīng)在比較各種支付方式的基礎(chǔ)上，充分考慮本地區(qū)的社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)、文化背景，通過適當(dāng)?shù)幕旌戏椒ǎ軌虬l(fā)揮各自的長(zhǎng)處，限制其短處，達(dá)到缺陷最小化的管理要求，這在城鎮(zhèn)醫(yī)保支付方式實(shí)踐中已達(dá)成共識(shí)，并成為支付方式發(fā)展的趨勢(shì)。王柯等［4］在2005年對(duì)江蘇部分試點(diǎn)縣的新農(nóng)合支付方式和費(fèi)用控制進(jìn)行了調(diào)研，并結(jié)合國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的理論、做法與新農(nóng)合的特點(diǎn)，提出在新農(nóng)合中可采取如下混合支付方式:對(duì)住院費(fèi)用采取以總額控制為基礎(chǔ)，結(jié)合按病種付費(fèi)的支付方式;門診費(fèi)用可采取按人頭預(yù)付為主，結(jié)合按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式予以補(bǔ)償。按病種付費(fèi)是目前被認(rèn)為最好的支付方式，可以借鑒重慶、陜西等地按病種付費(fèi)的做法，深入認(rèn)識(shí)該方式的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，探索出符合當(dāng)?shù)厍闆r的特色支付方式。

【摘要】醫(yī)療服務(wù)利用的前提是服務(wù)對(duì)象患者處于亞健康狀態(tài)，因而就醫(yī)過程往往伴隨身體和心理的痛苦體驗(yàn)。為了緩解就診過程的感知程度，醫(yī)院會(huì)采取減少身體和心理痛苦的治療措施，進(jìn)而推高醫(yī)療費(fèi)用。降低醫(yī)療服務(wù)利用的痛苦感知程度，相關(guān)機(jī)構(gòu)要主動(dòng)尋求解決的優(yōu)化措施，防范醫(yī)療費(fèi)用的大幅度增長(zhǎng)。

【關(guān)鍵詞】痛苦指數(shù)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用控制措施

接受醫(yī)療服務(wù)畢竟不是一種讓人愉快的過程，形成的往往是一種痛苦感知，盡管醫(yī)療服務(wù)的信息是不對(duì)稱的，但不同就診人員對(duì)診療方案還是會(huì)產(chǎn)生自己的感知和判斷，當(dāng)診療方案低于患者期望的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，患者便產(chǎn)生一種痛苦的感知。患者對(duì)診療方案的痛苦感知是一個(gè)復(fù)雜的過程，會(huì)同時(shí)對(duì)診療方案的選擇進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而影響到醫(yī)療費(fèi)用的變化。

一、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的定義與意義分析

1、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦的定義

現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典對(duì)痛苦的解釋有五種：一是指身體或精神感到非常難受的一種心理狀態(tài)；二是指使身體或精神感到非常難受的事；三是指疼痛苦楚；四是指使疼痛苦楚；五是沉痛、深刻。在醫(yī)療服務(wù)利用中，既有因期望未得到滿足的精神痛苦，也有因診療方案可能會(huì)對(duì)身體造成疼痛和傷害的身體痛苦，因而可以將衛(wèi)生服務(wù)利用痛苦定義為：患者在就診過程中，因診療方案的措施未達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)而使患者產(chǎn)生的某種心理不適，或者損傷性診療措施對(duì)患者造成身體的器官損傷超過期待水平造成的疼痛苦楚。從此定義可以看出，只要是診療方案措施使患者在精神上或肉體上產(chǎn)生的負(fù)面感知超過預(yù)期，就會(huì)產(chǎn)生痛苦現(xiàn)象。

摘要:信息化作為規(guī)范各類醫(yī)療行為的重要措施，也是醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志，對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、完善監(jiān)管機(jī)制有重要的意義，本次研究將對(duì)其在醫(yī)療費(fèi)用管理和藥品監(jiān)控管理中的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，為現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床管理信息化建設(shè)提供參考。

關(guān)鍵詞:信息化;醫(yī)療費(fèi)用;付費(fèi)方式;藥品監(jiān)管

隨著近年來醫(yī)改不斷推進(jìn)，醫(yī)療信息化建設(shè)步伐也不斷加快，醫(yī)療信息系統(tǒng)逐漸成為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的必備系統(tǒng)。近年來大量研究指出，通過建設(shè)信息化管理系統(tǒng)，完善信息管理程序，有利于規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管機(jī)制，同時(shí)對(duì)于推動(dòng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力也有促進(jìn)作用。

1醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控管理

醫(yī)改過程中出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲、部分醫(yī)務(wù)人員吃紅包回扣現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛，看病貴，看病難。現(xiàn)簡(jiǎn)單分析從傳統(tǒng)的醫(yī)療費(fèi)用到通過付費(fèi)方式改革反過來監(jiān)控和管理醫(yī)療費(fèi)用。1．1傳統(tǒng)的醫(yī)療費(fèi)用。傳統(tǒng)醫(yī)療付費(fèi)模式是目前我國(guó)應(yīng)用較為廣泛的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，即通過信息化技術(shù)將醫(yī)生開具的醫(yī)囑或由護(hù)士等錄入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目生成相應(yīng)的費(fèi)用。這種模式下，部分醫(yī)生通過多提供醫(yī)療服務(wù)來增加收入，滋生過度治療行為，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)患矛盾與糾紛。目前對(duì)此費(fèi)用的監(jiān)控，主要是利用信息系統(tǒng)嚴(yán)格控制藥比，耗材占比以及不合理檢查等，雖然有一定的控制作用但效果不是很明顯，也存在束縛醫(yī)生治療的靈活性。1．2臨床路徑下的單病種醫(yī)療費(fèi)用。臨床路徑作為一種醫(yī)院?jiǎn)尾》N管理模式，可以合理有效地利用有限的醫(yī)療資源，改善醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平，提高患者滿意度。實(shí)施臨床路徑已初步成為世界醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展趨勢(shì)，也是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展的探索方向之一。［1］通過臨床實(shí)踐、治療經(jīng)驗(yàn)等制定有效的臨床路徑版本，植入醫(yī)院信息系統(tǒng)，對(duì)符合條件的病人進(jìn)行入經(jīng)治療，醫(yī)生嚴(yán)格按照路徑管理進(jìn)行治療，同時(shí)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控運(yùn)行情況，如有變異，是否退出或換經(jīng)等及時(shí)提示，依據(jù)路徑設(shè)定的治療方案，使用哪些藥物和用量多少、何時(shí)檢查、手術(shù)等，包括住院天數(shù)都有明確指導(dǎo)，此時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用都會(huì)在設(shè)定的總額附近小范圍浮動(dòng)。單病種付費(fèi)與臨床路徑在控費(fèi)方面是相輔相成的，有助于加強(qiáng)成本管理，制定單病種標(biāo)準(zhǔn)治療、護(hù)理流程及診療項(xiàng)目，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療質(zhì)量;制定科學(xué)合理的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，便于控制費(fèi)用、控制醫(yī)療質(zhì)量、有利于改進(jìn)質(zhì)量管理及資金平衡等;降低醫(yī)療費(fèi)用、保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高醫(yī)療效率等。1．3按疾病分組付費(fèi)模式下的醫(yī)療費(fèi)用。疾病診斷相關(guān)組(DRGs)是一種以病例的診斷和(或)資源消耗類型作為基本依據(jù)，信息系統(tǒng)平臺(tái)綜合評(píng)估疾病的診斷類型、患者性別、年齡、身體狀況、并發(fā)癥、伴隨證等，將臨床過程較為相似，醫(yī)療費(fèi)用較為相似的病例劃分到同一個(gè)組(DRG)內(nèi)。DRGs屬于一種綜合體系，與其他管理理念最大不同在于其注重對(duì)不同疾病的嚴(yán)重性和復(fù)雜性進(jìn)行分析，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療需求和相關(guān)資源在就診過程中的使用情況，更加深入的評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)績(jī)效和醫(yī)療費(fèi)用的管理情況。醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理引入DRGs是發(fā)展趨勢(shì)，其不僅能提高醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)揮顯著的導(dǎo)向和制約作用，控制日益增長(zhǎng)的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。采用DRGs分組，通過針對(duì)不同類型患者進(jìn)行不同管理，為患者提供不同服務(wù)，從而有效的確保了管理和服務(wù)效果，進(jìn)一步確保了醫(yī)療服務(wù)績(jī)效考核評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。在實(shí)施DRGs付費(fèi)之后，將極大的調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，形成多方(臨床、醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、病案管理等)互動(dòng)局面，由對(duì)醫(yī)生醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療行為的嚴(yán)格監(jiān)控到醫(yī)生提高業(yè)務(wù)水平、醫(yī)生主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的方式轉(zhuǎn)變。

2藥品監(jiān)控管理

編者按：本文主要從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究在控制藥品費(fèi)用上漲方面的作用兩個(gè)方面進(jìn)行論述。其中，主要包括：控制藥品費(fèi)用迅速增長(zhǎng)的關(guān)鍵是弄清楚藥品費(fèi)用上漲的原因、國(guó)內(nèi)外在控制藥品費(fèi)用方面采取了許多切實(shí)可行的方法、定義、研究方法、實(shí)施步驟、指導(dǎo)新藥的研制生產(chǎn)、用于制定國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療用藥報(bào)銷范圍、幫助醫(yī)院制訂醫(yī)院用藥目錄、規(guī)范醫(yī)生用藥、確定藥物的適用范圍、幫助病人正確選擇藥物等，具體材料請(qǐng)?jiān)斠姟?/p>

摘要如何控制藥品費(fèi)用的上漲已成為當(dāng)前迫切需要解決的問題。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究為解決這一問題提供了一個(gè)新的工具。本文對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的定義、研究方法、實(shí)施步驟及作用進(jìn)行了介紹。

關(guān)鍵詞藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)藥品費(fèi)用控制

近年來，我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用每年以30%的速度增長(zhǎng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)地超出了國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值10%左右的增長(zhǎng)速度，從而嚴(yán)重影響了我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高。如何控制醫(yī)療費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)已成為大家所關(guān)心和需要解決的問題。藥品費(fèi)用是醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分，在整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用中占有相當(dāng)大的比例，是影響醫(yī)療費(fèi)用急劇增長(zhǎng)的主要因素之一。目前我國(guó)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入中有50%左右來源于藥品，因而醫(yī)療費(fèi)用的控制焦點(diǎn)之一就是如何控制藥品費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)。

控制藥品費(fèi)用迅速增長(zhǎng)的關(guān)鍵是弄清楚藥品費(fèi)用上漲的原因，然后對(duì)癥下藥。造成藥品費(fèi)用迅速增長(zhǎng)的因素很多，但歸納起來不外乎兩個(gè)方面：一是合理因素即不可控因素，如人口增加和老齡化、疾病譜改變、慢性病增加、居民保健意識(shí)增加、藥品成本提高等；二是不合理因素，如價(jià)格管理存在漏洞，醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不完善，以藥養(yǎng)醫(yī)、用藥管理松懈，現(xiàn)行的醫(yī)療制度存在弊端和不合理用藥等。

藥品費(fèi)用控制要從醫(yī)療服務(wù)的提供方即醫(yī)院，付費(fèi)方、需求方即病人等方面著手，重點(diǎn)是在盡可能滿足人民群眾的醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上控制費(fèi)用上漲中的一些不合理因素，核心是合理使用有限的衛(wèi)生資源，保證衛(wèi)生服務(wù)的公平性和特需性。

為了保障離休干部就醫(yī)，合理使用統(tǒng)籌基金，根據(jù)中央、省和揚(yáng)州市有關(guān)文件精神并結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

一、所有離休干部在本市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可就診，就診時(shí)需持離休干部專用證和病歷。門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金支付，然后憑發(fā)票和處方到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷；住院費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

二、離休干部在市內(nèi)住院實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，在一級(jí)醫(yī)院就診的離休干部，因病情需要轉(zhuǎn)診，應(yīng)首先考慮轉(zhuǎn)往市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。

需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院就診的，原則上轉(zhuǎn)往我市確定的下列三級(jí)綜合醫(yī)院或大型專科醫(yī)院：揚(yáng)州市蘇北人民醫(yī)院、揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、蘇州血液病醫(yī)院、上海市長(zhǎng)海醫(yī)院、長(zhǎng)征醫(yī)院、中山醫(yī)院、華山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、眼耳鼻喉醫(yī)院。

三、凡需市外轉(zhuǎn)診的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出建議，科主任同意，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）科簽署意見，到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核手續(xù)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可赴市外診治。

離休干部轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，待治療終結(jié)，由用人單位或個(gè)人憑出院小結(jié)、住院費(fèi)用清單、發(fā)票等到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

一、現(xiàn)階段，醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年人醫(yī)療費(fèi)用的影響

目前，通過對(duì)我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)制度的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)老年人醫(yī)療費(fèi)用的影響主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，制度覆蓋范圍較小。誠(chéng)然，我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度確立之初始終強(qiáng)調(diào)公平性，但是，由于制度覆蓋面較小，惠及老年人數(shù)量較少，與我國(guó)老齡化結(jié)構(gòu)背道而馳，很多老年人，特別是農(nóng)村地區(qū)老人，并沒有受益于醫(yī)療保險(xiǎn)制度，且民營(yíng)、三資企業(yè)等人員參保率極低，受到參保人年齡結(jié)構(gòu)趨于老齡化的影響，保險(xiǎn)基金的數(shù)量銳減，很有可能影響醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)揮可持續(xù)作用。其次，難以滿足老年人醫(yī)療費(fèi)用需求。基金平衡是保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度落實(shí)的關(guān)鍵，但是，就現(xiàn)階段來看，由于老年人群參保率極低、且結(jié)構(gòu)不合理，使得基金的積累性逐漸萎縮，甚至很多老年人不參保，造成基金籌資率十分低，一旦老年人出現(xiàn)大病、重病或者慢性病等，統(tǒng)籌基金會(huì)無法滿足資金需求，存在較大缺口，使得參保老人不得不支付高額醫(yī)療費(fèi)用，在一定程度上增加了老年人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最后，缺乏對(duì)區(qū)域衛(wèi)生的規(guī)劃。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃缺乏合理性，重復(fù)建設(shè)、結(jié)構(gòu)失衡等現(xiàn)象普遍存在，無法滿足老年人醫(yī)療衛(wèi)生需求，在很大程度上損害了體弱多病的老年人利益，為此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和改革，以為我國(guó)老年人提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

二、完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，增加老年人醫(yī)療費(fèi)用的有效途徑

1、調(diào)整服務(wù)對(duì)象，提高公平性

受到各地方經(jīng)濟(jì)、文化等因素的影響，老年人醫(yī)療保險(xiǎn)存在一定差別，而老年人作為弱勢(shì)群體，要想真正增加老年人醫(yī)療費(fèi)用，給予老年人安樂晚年，需要擴(kuò)大制度覆蓋范圍。政府是宏觀調(diào)控的重要主體，應(yīng)將該問題作為日常工作的中心，結(jié)合實(shí)際情況，構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制滿足弱勢(shì)群體基本醫(yī)療需求，適當(dāng)增加資金投入，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，切實(shí)幫助困難群體解決看病難問題，同時(shí)，還需要?jiǎng)?chuàng)辦一些平價(jià)醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)，提供一些平價(jià)藥物，幫助老年人減少醫(yī)療費(fèi)用，使老年人能夠獲取相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。政府可以通過新聞媒介等途徑，吸引企業(yè)、社會(huì)等主體共同建立醫(yī)療救助機(jī)制，減少由于個(gè)人承擔(dān)不起醫(yī)藥費(fèi)用而引起的被迫停藥情況。通過這種方式，不僅能夠確保老年人得到相應(yīng)的醫(yī)療保障，還能夠有效減少老年人醫(yī)療費(fèi)用。

2、積極開展社區(qū)服務(wù)，實(shí)施退休人員大病保險(xiǎn)制度

為規(guī)范和方便參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民（以下簡(jiǎn)稱參合農(nóng)民）就診和辦理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，維護(hù)參合農(nóng)民的正當(dāng)權(quán)益和醫(yī)院的正常工作秩序，根據(jù)《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)實(shí)施方案》和有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱合作醫(yī)療）政策，制定本暫行辦法。

一、參合農(nóng)民門診就醫(yī)及門診費(fèi)用的補(bǔ)助程序

（一）、參合農(nóng)民到縣及鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病的程序是：掛號(hào)、醫(yī)生看病、檢查、開處方（雙處方）、算帳后，再持自身的合作醫(yī)療證、處方到該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作醫(yī)療補(bǔ)助窗口辦理門診補(bǔ)助結(jié)算、交自付藥及超出個(gè)人帳戶余額部分的醫(yī)療費(fèi)、在合作醫(yī)療證上登記后取藥、治療。

參合農(nóng)民憑合作醫(yī)療證，在定點(diǎn)的村衛(wèi)生室就醫(yī)的，由村衛(wèi)生室處方、結(jié)算、在合作醫(yī)療證上登記，交自付藥及超出個(gè)人帳戶余額的醫(yī)療費(fèi)、取藥、治療。憑《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助結(jié)算單》、處方、正規(guī)發(fā)票，由村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)每月15日或31日到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院辦理補(bǔ)助，也可由參合農(nóng)民持合作醫(yī)療證、處方及正規(guī)發(fā)票年內(nèi)不定時(shí)到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院自行辦理補(bǔ)助手續(xù)。

（二）、村衛(wèi)生室及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員必須認(rèn)真進(jìn)行合作醫(yī)療證、身份證件或戶口簿及各種診療費(fèi)用的審核，填制一式三份的《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助結(jié)算單》，并在醫(yī)療證上填寫本次門診就醫(yī)的相關(guān)情況及門診補(bǔ)助的金額、家庭帳戶的余額等。交參合農(nóng)民查對(duì)無誤，參合農(nóng)民要在《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助結(jié)算單》上簽字和蓋章，結(jié)算本次門診費(fèi)用補(bǔ)助。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助窗口要與醫(yī)療繳費(fèi)窗口一起辦公，方便參合農(nóng)民結(jié)算。

二、參合農(nóng)民住院及住院費(fèi)用補(bǔ)助程序