導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)療費(fèi)用限制的作用體制一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

2003年1月我國(guó)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》出臺(tái)，《意見(jiàn)》要求新農(nóng)合籌資實(shí)行“個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助”相結(jié)合的模式。近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和新醫(yī)改的逐步推進(jìn)，新農(nóng)合的參保人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)也在穩(wěn)步提升，截至2010年底，全國(guó)參加新農(nóng)合人數(shù)為8．32億人，參合率超過(guò)96%，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也大致提升到每人每年200元。在籌資模式上目前全國(guó)主要有專人上門收繳模式、滾動(dòng)式籌資模式、銀行代扣籌資模式、協(xié)議式籌資模式、“三定”籌資模式等［1］。而目前在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)籌資模式的研究還很少。本研究以江蘇省為例，旨在通過(guò)對(duì)幾種新農(nóng)合典型籌資模式的運(yùn)行情況分析，然后從不同維度對(duì)其差異性進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)更具有推廣價(jià)值的籌資模式，為完善我國(guó)新農(nóng)合籌資模式提供建議［3］。

1資料來(lái)源

本次研究選擇了4個(gè)樣本縣，分別是蘇南地區(qū)的A市、蘇中地區(qū)的B市和C市、以及蘇北地區(qū)的D市等4個(gè)縣(市)作為樣本，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考察;通過(guò)半結(jié)構(gòu)深度訪談的方法，對(duì)4個(gè)樣本縣(市)的新農(nóng)合管理人員進(jìn)行深度訪談;從4個(gè)樣本縣(市)的新農(nóng)合管理辦公室收集各地新農(nóng)合政策文件和近年來(lái)的主要運(yùn)行數(shù)據(jù);向當(dāng)?shù)貐⒑限r(nóng)民發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷1200份，其中，有效回收1118份(有效回收率93．2%)，以了解參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的看法。調(diào)研時(shí)間為2010年5～9月。2樣本縣的基本情況2．1A市新農(nóng)合籌資基本情況A市地處長(zhǎng)江南岸，是蘇南地區(qū)的城市交通樞紐。2009年A市農(nóng)業(yè)人口61萬(wàn)人，占總?cè)丝诒戎貫?5%，農(nóng)民人均純收入10070元，新農(nóng)合參合率為100%。在新農(nóng)合籌資方式上，一直采用專人上門收繳方式，在籌資順序上，采取自下往上的方式，即首先由農(nóng)民繳納參合費(fèi)，然后縣級(jí)財(cái)政、市級(jí)財(cái)政和省級(jí)財(cái)政按照參合人數(shù)依次配套資助。籌資基本情況見(jiàn)表1．新農(nóng)合實(shí)施以來(lái)，需求釋放導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民的年門診、住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)幅度過(guò)大，如果醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快的趨勢(shì)得不到遏制，有限的新農(nóng)合基金將不堪重負(fù)而出現(xiàn)危機(jī)，農(nóng)民即使參合，從新農(nóng)合獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償收益也將被醫(yī)療費(fèi)用的上漲所抵消。因此，如何控制醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快的趨勢(shì)是新農(nóng)合能否獲得可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素。

造成醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素有很多，如人口老齡化、醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用和通貨膨脹等，但相對(duì)于這些不可控因素，像醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍、保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式、費(fèi)用分擔(dān)比例、監(jiān)督與管理力度及其獎(jiǎng)懲機(jī)制等可控因素更應(yīng)該是我們研究的重點(diǎn)。本文以醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制理論為基礎(chǔ)，分析當(dāng)前費(fèi)用控制機(jī)制存在的不足，并提出相應(yīng)建議。1醫(yī)療保險(xiǎn)理論中的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制醫(yī)療市場(chǎng)供需雙方的行為與醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)直接相關(guān)，因此，應(yīng)從影響供需雙方行為的機(jī)制入手，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，采取相應(yīng)措施，遏制不合理的醫(yī)療消費(fèi)，使醫(yī)療費(fèi)用控制在相對(duì)合理的水平。按照醫(yī)療保險(xiǎn)理論，費(fèi)用控制的機(jī)制主要包括提供者支付機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制、提供者競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、費(fèi)用責(zé)任約束和激勵(lì)機(jī)制、監(jiān)督和管理機(jī)制。(1)提供者支付機(jī)制。提供者支付機(jī)制包括支付方式、支付時(shí)機(jī)等。支付方式是支付機(jī)制中的重要組成部分。支付時(shí)機(jī)也將對(duì)提供者是否有控制費(fèi)用的動(dòng)機(jī)產(chǎn)生影響，即對(duì)提供者費(fèi)用的支付是采取后付制還是預(yù)付制，將影響其醫(yī)療費(fèi)用的支出水平。(2)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。大量研究與實(shí)踐顯示，如果從源頭上控制需求方的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)是首選機(jī)制。不同的支付方式，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，將對(duì)需方醫(yī)療需求產(chǎn)生重要影響，如起付線和封頂線的設(shè)立，分別從兩個(gè)方面對(duì)被保險(xiǎn)人不同的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，使之在是否尋求醫(yī)療服務(wù)、尋求何類醫(yī)療服務(wù)等方面更為理性。(3)提供者競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。要控制醫(yī)療費(fèi)用，就要控制醫(yī)療服務(wù)的成本。在一定競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制下，醫(yī)療服務(wù)提供方就會(huì)產(chǎn)生降低醫(yī)療成本的動(dòng)機(jī)。在同等服務(wù)質(zhì)量條件下，更低的價(jià)格將會(huì)獲得優(yōu)勢(shì)。英國(guó)通過(guò)簽訂合同來(lái)進(jìn)行提供者價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，要求提供者公示其服務(wù)價(jià)格，使購(gòu)買者在滿足同等質(zhì)量的情況下，選擇低價(jià)的服務(wù)提供者。(4)費(fèi)用責(zé)任約束和激勵(lì)機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)理論中，對(duì)提供方的費(fèi)用約束機(jī)制有多方面，可通過(guò)制定和實(shí)行基本診療規(guī)范和用藥規(guī)范，來(lái)約束提供者醫(yī)療服務(wù)提供行為和醫(yī)療費(fèi)用的支出水平。(5)監(jiān)督和管理機(jī)制。大量實(shí)踐已證明，監(jiān)督和管理機(jī)制在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行與醫(yī)療費(fèi)用控制中有著十分重要的作用。從保險(xiǎn)理論中，出于各自的經(jīng)濟(jì)利益，供需雙方都會(huì)出現(xiàn)不規(guī)范的行為，監(jiān)督與管理機(jī)制將使這些現(xiàn)象得到制約和控制［1］。

2新農(nóng)合費(fèi)用控制機(jī)制分析

2．1提供者支付機(jī)制(1)主要問(wèn)題。當(dāng)前，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償方式普遍采用按項(xiàng)目收費(fèi)，大量的國(guó)際比較研究證明，按項(xiàng)目付費(fèi)的方式雖最簡(jiǎn)便易行，但也最不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制［2，3］。在按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的支付制度下，醫(yī)生的收入與其提供的服務(wù)和所開(kāi)的藥品掛鉤，甚至推行科室承包，更是加劇了醫(yī)療成本的上漲。在這一激勵(lì)結(jié)構(gòu)中，醫(yī)生通過(guò)誘導(dǎo)需求，提供大量的檢查、開(kāi)大處方，尤其是提供那些有利可圖但事實(shí)上沒(méi)有必要的服務(wù)來(lái)增進(jìn)自身和醫(yī)院的利益，是很難避免的。另外，新農(nóng)合支付時(shí)機(jī)上也存在不足，新農(nóng)合現(xiàn)行的支付方式多數(shù)是按服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷制(即后付制)，這一方式易使醫(yī)療供方誘導(dǎo)需求及費(fèi)用支出，而合管機(jī)構(gòu)只能進(jìn)行事后償付，難以有效控制費(fèi)用上漲［4］。(2)控制機(jī)制。目前國(guó)際上通用的支付方式主要有預(yù)算(專項(xiàng)或總額)制方式、按病種支付、按人頭預(yù)付、按服務(wù)項(xiàng)目支付以及各種方式的綜合支付［5］。選擇適宜的支付方式，應(yīng)在比較各種支付方式的基礎(chǔ)上，充分考慮本地區(qū)的社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)、文化背景，通過(guò)適當(dāng)?shù)幕旌戏椒ǎ軌虬l(fā)揮各自的長(zhǎng)處，限制其短處，達(dá)到缺陷最小化的管理要求，這在城鎮(zhèn)醫(yī)保支付方式實(shí)踐中已達(dá)成共識(shí)，并成為支付方式發(fā)展的趨勢(shì)。王柯等［4］在2005年對(duì)江蘇部分試點(diǎn)縣的新農(nóng)合支付方式和費(fèi)用控制進(jìn)行了調(diào)研，并結(jié)合國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的理論、做法與新農(nóng)合的特點(diǎn)，提出在新農(nóng)合中可采取如下混合支付方式:對(duì)住院費(fèi)用采取以總額控制為基礎(chǔ)，結(jié)合按病種付費(fèi)的支付方式;門診費(fèi)用可采取按人頭預(yù)付為主，結(jié)合按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式予以補(bǔ)償。按病種付費(fèi)是目前被認(rèn)為最好的支付方式，可以借鑒重慶、陜西等地按病種付費(fèi)的做法，深入認(rèn)識(shí)該方式的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，探索出符合當(dāng)?shù)厍闆r的特色支付方式。

2．2風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制(1)主要問(wèn)題。參合農(nóng)民對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)分追求是導(dǎo)致不合理醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的重要原因［6］。導(dǎo)致參合農(nóng)民過(guò)分追求優(yōu)質(zhì)服務(wù)的原因主要有:第一，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足。相對(duì)于縣及縣以上衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展相對(duì)滯后，服務(wù)能力相對(duì)較低，這導(dǎo)致更多的患者選擇到縣及縣以上衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。第二，生活水平和交通條件的改善。隨著農(nóng)民收入水平不斷提高，相比較健康的重要性，醫(yī)療費(fèi)用的大小對(duì)農(nóng)民的就醫(yī)行為影響逐漸變小。同時(shí)，農(nóng)村交通基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的發(fā)展和農(nóng)民群眾交通工具的不斷增多與更新，方便了農(nóng)村患者到縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。第三，疾病譜的轉(zhuǎn)變。我國(guó)居民死亡的主要原因已由急性傳染性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆。醒芯堪l(fā)現(xiàn)，農(nóng)村慢性疾病患者要么選擇村衛(wèi)生室治療，要么直接到縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相對(duì)較少。以上原因?qū)е聟⒑限r(nóng)民生病往往選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院就診，小病要求住院治療，治療過(guò)程中希望醫(yī)生用好藥，多用藥，在這種情況下醫(yī)生為了增加自己的收入，很容易與患者達(dá)成默契，給患者開(kāi)好藥，多開(kāi)藥［7］。同時(shí)，沒(méi)有形成成熟的包括轉(zhuǎn)診制度的醫(yī)療服務(wù)分流機(jī)制，這也是當(dāng)前患者就醫(yī)流向不合理的重要原因。(2)控制機(jī)制。國(guó)內(nèi)外大量實(shí)踐已經(jīng)證明，共付制對(duì)于抑制過(guò)度醫(yī)療需求和醫(yī)療費(fèi)用的支出是十分有效的。如美國(guó)蘭德公司曾對(duì)不同的供付率下被保險(xiǎn)人的需求行為進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)門診服務(wù)利用概率隨著個(gè)人自付比例的增加而遞減，當(dāng)共付率由0%增加到25%時(shí)，共付率的彈性系數(shù)0．17;其中共付率增加10%，年醫(yī)療費(fèi)用減少1．7%［1］。因此，應(yīng)建立合理就醫(yī)引導(dǎo)機(jī)制，為正確引導(dǎo)參合農(nóng)民的合理就醫(yī)，增加基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源的使用，間接降低農(nóng)村居民的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)醫(yī)院級(jí)別，制訂不同的起付線和報(bào)銷比例。同時(shí)，要建立既保證各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能，又方便農(nóng)民，不至于延誤病情的、靈活的轉(zhuǎn)診制度，這對(duì)減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，節(jié)約合作醫(yī)療基金具有一定的作用［8］。另外，要規(guī)范患者不合理就醫(yī)行為，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄，對(duì)參合農(nóng)民使用基本目錄外的藥品費(fèi)用比例應(yīng)控制在總藥品費(fèi)用的一定范圍以內(nèi)，并對(duì)于醫(yī)患勾結(jié)者進(jìn)行嚴(yán)厲打擊。

2．3提供者競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。(1)主要問(wèn)題。當(dāng)前，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)提供方的壟斷性為醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用上漲帶來(lái)壓力。區(qū)域規(guī)劃通過(guò)供給方控制，從某種程度上對(duì)新競(jìng)爭(zhēng)者的進(jìn)入形成了障礙［9］。即便在壟斷格局業(yè)已形成的局面下，新農(nóng)合的服務(wù)定點(diǎn)安排進(jìn)一步加劇了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位，這既不利于規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，又會(huì)使得費(fèi)用上漲，難以控制，造成參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的不信任。(2)控制機(jī)制。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇上引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，適當(dāng)增加新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考評(píng)，考評(píng)不合格的將取締其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。同時(shí)，參合農(nóng)民可自主選擇到哪家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

2．4費(fèi)用責(zé)任約束和激勵(lì)機(jī)制(1)主要問(wèn)題。當(dāng)前新農(nóng)合對(duì)費(fèi)用的約束和激勵(lì)機(jī)制還不健全，對(duì)供方的不合理醫(yī)療和需方的不合理就醫(yī)都缺少完善的約束和激勵(lì)，如對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥、不合理檢查等不規(guī)范的醫(yī)療行為缺少行之有效的控制措施，對(duì)于參合農(nóng)民過(guò)度需求和消費(fèi)的行為也缺少有效的約束，在激勵(lì)參合農(nóng)民節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用方面的探索更是比較缺乏。(2)控制機(jī)制。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基本用藥目錄和基本診療項(xiàng)目，將費(fèi)用控制結(jié)果作為績(jī)效的主要指標(biāo)，也可與醫(yī)生的業(yè)績(jī)直接掛鉤，以強(qiáng)化費(fèi)用控制意識(shí)。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的違規(guī)行為，可有罰款、取消定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)資格和吊銷醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格等措施。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的補(bǔ)償也可采取一些獎(jiǎng)懲方式，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、費(fèi)用支出合理的醫(yī)院年終給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于因提供行為不規(guī)范造成費(fèi)用超支的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則采取處罰及超支部分不予補(bǔ)償?shù)确绞健＝K省鎮(zhèn)江市就采取了這種方式，其經(jīng)驗(yàn)可以借鑒;對(duì)于參合農(nóng)民，也可采取一些必要激勵(lì)措施，鼓勵(lì)其節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，可對(duì)合理醫(yī)療消費(fèi)者給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，如德國(guó)對(duì)一年內(nèi)未就醫(yī)者獎(jiǎng)勵(lì)相當(dāng)于一個(gè)月保費(fèi)的紅利。山東壽光市規(guī)定對(duì)年度內(nèi)沒(méi)有報(bào)銷過(guò)醫(yī)藥費(fèi)的參合農(nóng)民進(jìn)行包括胸透、B超和心電圖等在內(nèi)的免費(fèi)健康體檢［10］。

2．5監(jiān)督和管理機(jī)制(1)主要問(wèn)題。在當(dāng)前新農(nóng)合費(fèi)用控制相關(guān)法制不健全的情況下，導(dǎo)致農(nóng)村許多地方的新農(nóng)合推行很容易受當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)的主觀需要而變化，且出臺(tái)的地方性規(guī)定和政策在實(shí)踐中缺乏權(quán)威性，這樣，費(fèi)用不合理增長(zhǎng)就得不到有效控制。另外，如何保證資金的安全性和實(shí)現(xiàn)監(jiān)管的有效性，真正降低管理成本，防治費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到農(nóng)民身上，提高基金的受益水平，保證基金平衡，這也是新農(nóng)合監(jiān)管所面臨的挑戰(zhàn)。(2)控制機(jī)制。面對(duì)新農(nóng)合監(jiān)管中的問(wèn)題，應(yīng)通過(guò)立法，明確合作醫(yī)療保險(xiǎn)組織的組建方法及其職能，規(guī)定參合農(nóng)民的權(quán)利和義務(wù)及醫(yī)生的選拔方法、職能，明確醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例等。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療運(yùn)行的監(jiān)管，建立健全組織管理機(jī)構(gòu)，對(duì)新農(nóng)合基金、醫(yī)療服務(wù)提供等進(jìn)行科學(xué)管理，加強(qiáng)審計(jì)與監(jiān)督，確保經(jīng)費(fèi)使用公平與合理。

3小結(jié)

如何控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲已成為當(dāng)前國(guó)際性的課題，控制不合理費(fèi)用與新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展息息相關(guān)。在醫(yī)療保險(xiǎn)理論指導(dǎo)下，通過(guò)不斷完善新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，使醫(yī)療費(fèi)用控制在一個(gè)合理的范圍內(nèi)，才能更好地發(fā)揮新農(nóng)合的功能，保障農(nóng)村居民的健康。