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（）ХХ字第ХХ號

根據ХХ省ХХ市戶籍管理機關檔案記載（或ХХ單位公務人員檔案記載），茲證明ХХХ，（男或女，ХХ年Х月Х日出生），原住ХХ省ХХ市ХХ路ХХ號（或現住在ХХ國）從ХХ年Х月Х日至ХХ年Х月Х日曾用名為ХХХ。

中華人民共和國ХХ省ХХ市（縣）公證處

公證員（簽名）

ХХ年Х月Х日

注：1、本證明適用于當事人已在境外。

2、如當事人無法提供使用曾用名的確切時間，可不寫“從ХХ年Х月Х日至ХХ年Х月Х日”字樣。