導(dǎo)語：綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障研究論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：農(nóng)村醫(yī)療保障，作為農(nóng)村社會保障的主要組成部分，必然面臨衛(wèi)生防疫、健康保健、疾病診治等多方面需求。綜觀我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的演進(jìn)以及國外農(nóng)村醫(yī)療保障制度構(gòu)建的成功經(jīng)驗(yàn)不難發(fā)現(xiàn)，以病癥診治為主體，以預(yù)防保健、醫(yī)療救助、醫(yī)療保險(xiǎn)、社區(qū)醫(yī)療等為補(bǔ)充的綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障制度體系，有著層次分明、功能完備、適應(yīng)性與可持續(xù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，理應(yīng)成為我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度構(gòu)建的目標(biāo)和典范。

關(guān)鍵詞：合作醫(yī)療保障，醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療救助，社區(qū)醫(yī)療

農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度自產(chǎn)生以來，先后走過20世紀(jì)70年代的輝煌、20年代的衰退和80年代的重建失敗，如今又進(jìn)入了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)與普及階段。縱觀其興衰發(fā)展的歷程，不難看出，其制度體系設(shè)計(jì)的合理程度與功能完善程度是決定其適用性與可持續(xù)性的關(guān)鍵。尤其是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的區(qū)域不平衡性發(fā)展、農(nóng)民收入水平的分化以及醫(yī)療科技的快速發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用的急劇上漲，不僅直接影響到農(nóng)村醫(yī)療的供求，還直接影響著新形勢下農(nóng)村醫(yī)療保障的制度構(gòu)架和持續(xù)性發(fā)展問題。因此，如何看待新形勢下的農(nóng)村醫(yī)保問題、如何構(gòu)建新形勢下的農(nóng)村醫(yī)療保障制度體系，不僅僅是一個(gè)試點(diǎn)、總結(jié)和推廣的問題，更應(yīng)該是一個(gè)綜合性的社會治理與可持續(xù)發(fā)展問題。

一、國內(nèi)農(nóng)村醫(yī)療保障演進(jìn)的制度結(jié)構(gòu)與功能分析

（一）初級農(nóng)村合作醫(yī)療的“三位一體”均衡制

初級農(nóng)村合作醫(yī)療可以概括為“衛(wèi)生防疫醫(yī)療救助合作醫(yī)療”三位一體均衡制。我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度最早可以追溯到1938年的“保健藥社”和“衛(wèi)生合作社”。山西省高平縣米山鄉(xiāng)于1955年初建立的醫(yī)療保健，成為我國歷史上第一個(gè)正式確立的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。到1976年，全國農(nóng)村約有90%的生產(chǎn)大隊(duì)實(shí)行了合作醫(yī)療制度，達(dá)到了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的鼎盛時(shí)期。1976年之后，農(nóng)村合作醫(yī)療組織逐步解體。據(jù)統(tǒng)計(jì)，到1989年，全國繼續(xù)堅(jiān)持實(shí)行合作醫(yī)療的行政村已降至全國總數(shù)的4.80%，跌入了農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的低谷時(shí)期。

初級合作醫(yī)療的基本做法有如下幾個(gè)基本特征：第一，以為統(tǒng)籌、以各生產(chǎn)大隊(duì)為單位建立并實(shí)施“合作醫(yī)療制度”；第二，在公社所在地設(shè)立公社衛(wèi)生所，在各生產(chǎn)大隊(duì)設(shè)立大隊(duì)衛(wèi)生室，公社衛(wèi)生所設(shè)有完備的門診、住院科室及醫(yī)護(hù)人員，負(fù)責(zé)全公社的醫(yī)療和防御工作，村衛(wèi)生室配備簡易的醫(yī)療設(shè)施和“赤腳醫(yī)生”，主要負(fù)責(zé)本大隊(duì)的簡易病癥診治和預(yù)防工作；第三，公社社員以戶為單位參加合作醫(yī)療，公社衛(wèi)生所以戶為單位發(fā)放合作醫(yī)療證，憑證就診；社員每人每年需交納一定的保健費(fèi)，連同生產(chǎn)大隊(duì)提取的公益金部分于頭年的年終分配前統(tǒng)一扣除，然后及時(shí)上繳給公社信用社；對于五保戶、貧困戶，交納合作醫(yī)療費(fèi)用有困難的，可由生產(chǎn)大隊(duì)在公益金中給予救濟(jì)；第四，合作醫(yī)療費(fèi)由公社信用社設(shè)立專賬統(tǒng)一管理，公社信用社負(fù)有對合作醫(yī)療費(fèi)的收繳、管理、支付以及監(jiān)督公社衛(wèi)生所合理使用合作醫(yī)療費(fèi)的職能；最后，合作醫(yī)療費(fèi)的使用遵循“收支平衡、略有結(jié)余”的原則，結(jié)余部分作為公共積累。

初級農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展和普及，得益于“強(qiáng)制”參與和集體經(jīng)濟(jì)的全力支撐，使之具備了“廣覆蓋”和“籌資穩(wěn)定”的特性，從而確保了合作醫(yī)療多項(xiàng)功能的順利開展，基本上囊括了衛(wèi)生防疫、醫(yī)療救助和合作醫(yī)療三個(gè)層面，具有了基本的防疫、保健、救助、診治等多項(xiàng)醫(yī)療保障功能，共同構(gòu)成了具有簡單“綜合”功能的農(nóng)村醫(yī)療保障制度體系，并且初步構(gòu)建了農(nóng)村“三級衛(wèi)生防疫保健網(wǎng)”。

（二）單層次的農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)

單層次的農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是我國第二次農(nóng)村合作醫(yī)療改革的嘗試。20世紀(jì)90年代初，中國政府向世界衛(wèi)生組織承諾到2000年全面改善農(nóng)村初級衛(wèi)生保健工作，提出了“恢復(fù)與重建”任務(wù)。習(xí)慣上，一般稱該時(shí)期的農(nóng)村合作醫(yī)療為第二次農(nóng)村合作醫(yī)療制度。但由于缺乏集體經(jīng)濟(jì)的強(qiáng)力支撐，加之政府財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的城市化傾斜，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的“恢復(fù)和重建”工作首先就面臨著“籌資瓶頸”困難——主要來源于“農(nóng)戶集資”，除東部個(gè)別經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)外，絕大多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)均以失敗而告終。據(jù)衛(wèi)生部1998年“第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”，全國農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.50%。

第二次農(nóng)村合作醫(yī)療制度的單一性，直接根源于醫(yī)療體制市場化改革下的農(nóng)村“三級衛(wèi)生防疫保健網(wǎng)”的解體，在財(cái)力不豐的情況下，直接導(dǎo)致了農(nóng)村“衛(wèi)生防疫”和“醫(yī)療救助”的難以開展，因此，此時(shí)的農(nóng)村醫(yī)療保障體系，基本就是僅僅局限于“病癥診治”的“單層次”的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度構(gòu)架及其缺陷

2002年10月，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，并于2002年末正式稱為“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”（簡稱為“新農(nóng)合”），確定為中央、地方、農(nóng)戶、其他等多方出資的合作醫(yī)療制度。2003年開啟了新農(nóng)合的試點(diǎn)工作。2005年12月31日的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)社會主義新農(nóng)村建設(shè)的若干意見》提出，到2008年，在全國農(nóng)村基本普及新農(nóng)合制度，健全農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療救助體系。因此，當(dāng)前的新農(nóng)合制度體系，基本是“強(qiáng)新型合作醫(yī)療弱醫(yī)療救助最弱衛(wèi)生防疫”的三層次非均衡綜合性制度框架結(jié)構(gòu)，這是對我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度領(lǐng)域有益的嘗試。但是，以“自愿”參加和政府參與下的“多方出資”為特色的新農(nóng)合制度本身就有著“公平”與“效率”的內(nèi)在矛盾，影響并制約著其制度的完善性和功能的發(fā)揮。

首先，對于病癥診治，是當(dāng)前新農(nóng)合功能最強(qiáng)的一環(huán)，這也是“自愿”與“合作”原則下，市場機(jī)制發(fā)生作用的必然結(jié)果。雖然受農(nóng)村合作醫(yī)療制度多年缺失、醫(yī)療設(shè)施陳舊、醫(yī)務(wù)人員匱乏及醫(yī)療費(fèi)用高漲等的影響，各地的新農(nóng)合制度構(gòu)建并不甚理想，但毫無疑問，“病癥診治”仍舊是各地合作醫(yī)療制度最為重要的環(huán)節(jié)。

其次，衛(wèi)生防疫是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療中最為薄弱的一環(huán)。這也直接源于“自愿”原則下的“市場失靈”的結(jié)果。在醫(yī)療保障基金并不豐厚的現(xiàn)實(shí)條件下，醫(yī)療服務(wù)的天平必然傾向于病癥診治，而具有“公共產(chǎn)品”性質(zhì)的衛(wèi)生防疫，必然出現(xiàn)“市場失靈”的結(jié)果。其實(shí)，自初級農(nóng)村合作醫(yī)療解體以后，各地農(nóng)村的衛(wèi)生防疫工作就基本上處于“空白”狀態(tài)，而當(dāng)前各地推行的新農(nóng)合制度基本沒有涵蓋防疫功能。

最后，對于農(nóng)村醫(yī)療救助工作，其本身就屬于政府轉(zhuǎn)移支付范疇，新農(nóng)合制度的實(shí)施意見明確規(guī)定了醫(yī)療救助的重要性和開展要求，但由于受當(dāng)?shù)卣?cái)力和現(xiàn)行籌資渠道的影響，各地的醫(yī)療救助基金缺口較大，而全國范圍內(nèi)的農(nóng)村醫(yī)療救助基金或調(diào)劑基金還沒有真正建立，國家臨時(shí)救助基金規(guī)模又很有限，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療救助功能并沒有得到充分發(fā)揮，貧困地區(qū)的情況就更加嚴(yán)峻。

二、國外發(fā)展中國家農(nóng)村醫(yī)療保障制度構(gòu)架的經(jīng)驗(yàn)與啟示

泰國和印度同為地處亞洲的發(fā)展中國家，考察這些發(fā)展中國家發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保障制度的做法，對建立符合我國國情的農(nóng)村醫(yī)療保障制度有一定借鑒意義。

1.泰國“30銖計(jì)劃”。泰國“30銖計(jì)劃”是針對農(nóng)民及流動人口而推行的一項(xiàng)全民醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃。它由中央財(cái)政按照一定標(biāo)準(zhǔn)（2002年為人均1202銖），將資金預(yù)撥到省，省衛(wèi)生管理部門再分配給相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。參與本計(jì)劃的國民到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，無論是門診還是住院，每診次只需支付30銖的掛號費(fèi)（對收入低于2800銖的農(nóng)民可予以免繳），即可得到下列醫(yī)療服務(wù)：（1）預(yù)防保健，包括體檢、計(jì)劃免疫、婦幼保健及艾滋病預(yù)防等；（2）門診和住院服務(wù)，包括醫(yī)學(xué)檢查、治療及《國家基本用藥目錄》規(guī)定的藥品和醫(yī)療用品；（3）不多于2次的分娩；（4）正常住院食宿；（5）口腔疾病治療等。

2.印度的“全國農(nóng)村健康計(jì)劃”和非正規(guī)產(chǎn)業(yè)的醫(yī)療保障制度。印度政府自1947年獨(dú)立以來一直在致力構(gòu)建免費(fèi)的農(nóng)村醫(yī)療保障制度。現(xiàn)有的印度農(nóng)村醫(yī)療系統(tǒng)包括四個(gè)層面：村衛(wèi)生中心、初級衛(wèi)生中心、社區(qū)衛(wèi)生中心、地區(qū)醫(yī)院。村衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)母嬰健康、計(jì)劃生育和預(yù)防接種，也發(fā)放一些非常基本的藥品；初級衛(wèi)生中心很像中國的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但是沒有病床，較為嚴(yán)重或需要住院的病人只能送往社區(qū)衛(wèi)生中心或地區(qū)醫(yī)院；社區(qū)衛(wèi)生中心和地區(qū)醫(yī)院類似于中國的縣醫(yī)院和地區(qū)醫(yī)院，其設(shè)施和醫(yī)護(hù)人員配備相對較為齊全，一般只接受社區(qū)衛(wèi)生中心轉(zhuǎn)來的無法處理的病人。

新政府上臺后出臺的2005-2012年“全國農(nóng)村健康計(jì)劃”，提出了一系列旨在加強(qiáng)現(xiàn)有農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的措施：將衛(wèi)生醫(yī)療預(yù)算提高到GDP的2%-3%；要求地區(qū)政府根據(jù)“全國農(nóng)村健康計(jì)劃”制定“地區(qū)健康計(jì)劃”，包括醫(yī)療、衛(wèi)生、供水、營養(yǎng)等各個(gè)方面的內(nèi)容，以全面提高農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)條件和醫(yī)療服務(wù)水平。另外，印度還大力推行面向非正規(guī)產(chǎn)業(yè)和非正規(guī)就業(yè)者的醫(yī)療保障制度。該制度主要體現(xiàn)為三種醫(yī)療保險(xiǎn)和救助形式：一是農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)組織的合同農(nóng)戶向保險(xiǎn)公司集體投保；二是非政府組織為成員設(shè)計(jì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，集體向保險(xiǎn)公司投保；三是非正規(guī)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)工會的健康福利項(xiàng)目。其基本做法是：在一些社區(qū)建立稱為“微型保險(xiǎn)”的鄉(xiāng)村健康保障組織，并以保障組織為單位購買正規(guī)保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)，目的在于既把健康服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)引入基層，又能克服社區(qū)人口規(guī)模微小、難以分散健康風(fēng)險(xiǎn)的缺陷。

3.國外發(fā)展中國家農(nóng)村醫(yī)療保障制度對我國的啟示。綜觀國外發(fā)展中國家農(nóng)村醫(yī)療保障制度，可以看出發(fā)展中國家在建立農(nóng)村醫(yī)療保障體系時(shí)充分考慮了本國的經(jīng)濟(jì)社會實(shí)際，進(jìn)行了有益的探索，其中有諸多值得我國借鑒的經(jīng)驗(yàn)。筆者認(rèn)為，至少應(yīng)該包括以下幾個(gè)方面。

其一，必須強(qiáng)調(diào)制度體系的功能完善性。無論是泰國還是印度，其農(nóng)村醫(yī)療保障體系基本都包括有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療救助、衛(wèi)生監(jiān)督和防疫保健功能，印度還引進(jìn)了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，這樣既滿足了醫(yī)療保障的社會福利性要求，又能夠從防疫、保健、診治等多方面切實(shí)提高農(nóng)村居民的醫(yī)療質(zhì)量，最大限度地提高醫(yī)療保障服務(wù)的社會效益。

其二，強(qiáng)調(diào)政府轉(zhuǎn)移支付下的普遍參與性。“普遍參與”與“政府轉(zhuǎn)移支付”具有內(nèi)在的一致性。無論是泰國還是印度，都具有強(qiáng)制性普遍參與的特性，因?yàn)橹挥羞@樣才能有效調(diào)解“公平”與“效率”、“市場”與“政府”的矛盾。雖然財(cái)力不豐的印度政府在致力于提供免費(fèi)醫(yī)療的制度構(gòu)建中面臨很大困難，但卻極大地提高了農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平和農(nóng)民的生活質(zhì)量。

最后，強(qiáng)調(diào)體系內(nèi)制度間的功能互補(bǔ)與協(xié)調(diào)。應(yīng)當(dāng)看出，完善的農(nóng)村醫(yī)療保障應(yīng)該是一個(gè)完整體系，由一系列功能互補(bǔ)的制度構(gòu)成，而不是一個(gè)獨(dú)立的單一制度，這就要求在構(gòu)建體系內(nèi)的各制度時(shí)，既要注意制度間的功能互補(bǔ)性、結(jié)構(gòu)層次性、主次輕重性，又要注重各制度在構(gòu)建時(shí)間上的先后順序和具體操作中的相互銜接，以確保醫(yī)療保障制度體系的完整性、可行性與可持續(xù)性。恰如印度所推行的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，正好滿足了印度農(nóng)村勞務(wù)分化的現(xiàn)實(shí)需求。

三、綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障構(gòu)架的制度體系分析：多層次模式

農(nóng)村醫(yī)療保障制度作為社會保障制度的重要組成部分，其社會福利性也就決定了其低水平的普惠特性，不可能過多顧及個(gè)別或特殊個(gè)體的需求，因此，要想最大限度地滿足農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障需求，單純依靠合作醫(yī)療制度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。無論是國外還是中國農(nóng)村自身的醫(yī)療保障制度，都驗(yàn)證了單一層次的功能局限性、多層次的功能完善性與可持續(xù)性。因此，有效構(gòu)建和推廣功能完善的農(nóng)村綜合性醫(yī)療保障體系，將是有效解決農(nóng)村醫(yī)療保障需求、造福農(nóng)村居民的根本舉措。

（一）綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障的基礎(chǔ)層面

醫(yī)療衛(wèi)生就其本質(zhì)而言，具有公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性，公共產(chǎn)品屬性層面是綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障的基礎(chǔ)層面。在醫(yī)藥費(fèi)用和診療費(fèi)用高漲的就醫(yī)環(huán)境中，醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性問題，不應(yīng)該僅僅是一個(gè)提高繳費(fèi)率、控制補(bǔ)償支出的努力，更應(yīng)該看重的，恰恰應(yīng)該是如何控制發(fā)病率的問題。為此，非常有必要盡快恢復(fù)并加快發(fā)展農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生防疫、衛(wèi)生監(jiān)督、健康保健等工作。

1.農(nóng)村衛(wèi)生監(jiān)督和衛(wèi)生防疫。農(nóng)村衛(wèi)生監(jiān)督和衛(wèi)生防疫是控制發(fā)病率的主要手段，尤其是對于傳染病、地方病的控制，是改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。由于農(nóng)村地區(qū)遠(yuǎn)離城市，再加之受農(nóng)村的自然生活條件和農(nóng)民的生活習(xí)慣影響，加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生監(jiān)督功能和衛(wèi)生防疫服務(wù)，對于控制病癥發(fā)生尤為重要。

2.健康保健。健康保健既是有效控制常見病、流行病的重要手段，又是有效杜絕家族病、生殖疾病的主要手段，還是抑制病癥復(fù)發(fā)和交叉反復(fù)的有效手段，并且，還能有效改良農(nóng)民的生活習(xí)慣、提高生活質(zhì)量。因此，當(dāng)前應(yīng)當(dāng)針對農(nóng)村地區(qū)的生活與醫(yī)療現(xiàn)狀，有針對性地開展健康保健服務(wù)，當(dāng)前尤其應(yīng)該加大婦幼保健、生殖衛(wèi)生宣傳、健康教育等工作。

3.農(nóng)村專項(xiàng)衛(wèi)生基金投入。農(nóng)村專項(xiàng)衛(wèi)生基金投入是政府針對某些具有地域代表性的地方病癥和突發(fā)病的控制，以及貧困落后地區(qū)公共衛(wèi)生設(shè)施構(gòu)建等方面的專項(xiàng)資金支出，是國家快速改善地域性農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件的有效措施。當(dāng)前的工作重點(diǎn)應(yīng)該是：加強(qiáng)貧困地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；重點(diǎn)控制傳染病和地方病；嚴(yán)控農(nóng)村地區(qū)孕婦、產(chǎn)婦及嬰幼兒死亡率，降低兒童營養(yǎng)不良發(fā)生率；加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)。

（二）綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障的主體層面

合作醫(yī)療制度是綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障的主體層面。該層次就是通常認(rèn)為的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是由政府進(jìn)行制度設(shè)計(jì)和維護(hù)、設(shè)立專門機(jī)構(gòu)非盈利性運(yùn)營、面向廣大農(nóng)村居民、多方出資的合作醫(yī)療制度，其基本原則就是“低水平、廣覆蓋”，基本目標(biāo)就是將符合條件的農(nóng)村居民都納入保障范圍、提供基本的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療救治，以確保農(nóng)村居民基本醫(yī)療服務(wù)的可得性與可及性。因此，雖然我國當(dāng)前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度因?qū)嶋H經(jīng)濟(jì)原因而實(shí)行的是“自愿”原則，但從醫(yī)療保障的福利特性和保險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制來看，應(yīng)該推行“強(qiáng)制性”農(nóng)村合作醫(yī)療制度。其基本功效應(yīng)該是：規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療市場、有效控制“因病致貧、因病返貧”。

（三）綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障的補(bǔ)充層面

綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障的補(bǔ)充層面應(yīng)該包括面向特殊群體的相關(guān)制度。隨著農(nóng)村的區(qū)域不平衡性進(jìn)一步發(fā)展和農(nóng)民收入水平的逐步分化，農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的“低水平、廣覆蓋”必然導(dǎo)致部分農(nóng)民的醫(yī)療保障需求偏離于農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平，出現(xiàn)需求缺口，從而也必然需要有其他的醫(yī)療保障供給方式作為補(bǔ)充。為此，農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度應(yīng)該從長遠(yuǎn)、和諧的立場出發(fā)，從制度的構(gòu)建層面上，立足于與其他可能性醫(yī)療保障服務(wù)共存共發(fā)展的目標(biāo)，構(gòu)建出真正面向農(nóng)村、造福農(nóng)村的具有廣泛兼容性的綜合性醫(yī)療保障制度。

農(nóng)村醫(yī)療救助是整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的最低層次，或稱為“保底性補(bǔ)充方式”，它是針對農(nóng)村低收入人群的一種特殊性補(bǔ)貼。由于較低的收入水平，這些人往往被排除在“合作”性質(zhì)的農(nóng)村醫(yī)療制度的保護(hù)之外。大力發(fā)揮農(nóng)村醫(yī)療救助的基礎(chǔ)性作用，既是構(gòu)筑農(nóng)村社會弱者的最后一道防線，也是對農(nóng)村醫(yī)療保障工作的重要補(bǔ)充。為此，必須一方面增加政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的轉(zhuǎn)移支付，另一方面在社會救助基金中專項(xiàng)設(shè)立“農(nóng)村醫(yī)療救助基金”：一是對救助對象患大病時(shí)給予一定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助；二是資助其參加當(dāng)?shù)氐暮献麽t(yī)療制度。

與農(nóng)村醫(yī)療救助相配套的是商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，或稱為“保高性補(bǔ)充方式”，它包括兩部分，一是農(nóng)村商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，二是社區(qū)性互助醫(yī)療保障。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)村市場的開發(fā)，既是一種有效的市場競爭，又是一種有益的保障補(bǔ)充。首先，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“盈利性”運(yùn)營特色，決定了其挑選的客戶只能是具有較高收入的農(nóng)村居民，而這一階層因其較高的醫(yī)療保障需求恰恰成為合作醫(yī)療所無法滿足的人群；其次，商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)所推出的諸如重大疾病保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，在有效填補(bǔ)農(nóng)村合作醫(yī)療制度功能缺失的同時(shí)，不僅會對合作醫(yī)療制度的“參合率”構(gòu)成有力的競爭，而且會增加農(nóng)村居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療保障的意識和積極性，從而達(dá)到“雙贏”的效果。社區(qū)性互助醫(yī)療保障制度是一種自發(fā)的醫(yī)療互助保障，一般是具有相似工作背景或生活環(huán)境的人群，為了應(yīng)對共同的醫(yī)療病癥，而自發(fā)出資產(chǎn)生的一種醫(yī)療保障制度，有點(diǎn)類似于歐洲的“唐提式聯(lián)合養(yǎng)老金”，更多的見于印度的“非正規(guī)產(chǎn)業(yè)”醫(yī)療保障制度。該制度可以自我組織和管理，也可以集資購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，但其共同的目的就是為了補(bǔ)充社會醫(yī)療保險(xiǎn)在補(bǔ)償方面的不足。該制度已經(jīng)在發(fā)達(dá)國家出現(xiàn)，在我國富裕的農(nóng)村地區(qū)也已有萌芽，因此，從長遠(yuǎn)的制度構(gòu)架層面來看，該制度應(yīng)該作為合作性質(zhì)的農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的有益補(bǔ)充。

四、結(jié)束語

作為農(nóng)村社會保障制度的重要組成部分，農(nóng)村醫(yī)療保障制度無論從制度構(gòu)架還是組織運(yùn)行，都離不開政府的支持和扶助，這已經(jīng)從我國農(nóng)村合作醫(yī)療的曲折發(fā)展歷程中反復(fù)得到驗(yàn)證，尤其是當(dāng)前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推廣工作，更顯示出政府作用的不可或缺性。因此，對于綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障制度體系的構(gòu)架，同樣離不開政府的多方面支持。政府應(yīng)在綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障制度體系構(gòu)建的法律保證、出資扶助、運(yùn)行監(jiān)督和部門協(xié)調(diào)等等環(huán)節(jié)中有所作為。