導(dǎo)語：醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

社會(huì)保障制度是現(xiàn)代社會(huì)的“安全網(wǎng)”，它關(guān)系到社會(huì)穩(wěn)定與經(jīng)濟(jì)社會(huì)的協(xié)調(diào)健康發(fā)展。我國從20世紀(jì)90年代中后期以來，逐步加快了社會(huì)保障制度的改革與建設(shè)步伐。作為現(xiàn)代社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)在促進(jìn)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展、保障人民健康以及維護(hù)社會(huì)安定中發(fā)揮著越來越重要的作用。因此，研究國外比較成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展模式以便能夠?qū)ξ覈?dāng)前正在進(jìn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革產(chǎn)生有益的啟示，這也是我國在新世紀(jì)推進(jìn)全國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的工作重點(diǎn)之一。

1醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)制度

醫(yī)療保險(xiǎn)是指當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國家或社會(huì)給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。其含義包括兩個(gè)方面：其一，它是一種全部或部分增加醫(yī)療保健費(fèi)用的手段；其二，它解決和保障了提供醫(yī)療服務(wù)的途徑。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指一個(gè)國家或地區(qū)按照保險(xiǎn)原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機(jī)制，是構(gòu)成社會(huì)保險(xiǎn)制度的一種比較進(jìn)步的制度，也是目前世界上應(yīng)用得相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費(fèi)用管理模式。醫(yī)療保險(xiǎn)制度大致分為兩種：一種為自愿保險(xiǎn)(voluntaryinsurance)，又稱私人保險(xiǎn)。保險(xiǎn)業(yè)務(wù)為私人承辦，被保險(xiǎn)者自愿登記，定期交納保險(xiǎn)費(fèi)作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金，以享受約定范圍的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。開業(yè)醫(yī)生從保險(xiǎn)公司領(lǐng)取報(bào)酬。另一種為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(socialinsurance)，又稱義務(wù)保險(xiǎn)(compulsoryinsurance)。它一般由政府承辦，或由政府委托某些公司承辦。發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保險(xiǎn)體制由于有周密的行政管理程序，已足以提供強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)支撐，保險(xiǎn)覆蓋率占其人口的90％以上。

2國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展模式

國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷經(jīng)百余年的發(fā)展與演變，已經(jīng)形成了與各自經(jīng)濟(jì)發(fā)展和衛(wèi)生事業(yè)相適應(yīng)的特有模式。根據(jù)各國醫(yī)療服務(wù)提供方式和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用渠道等因素，國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要有以下幾種模式：

2．1社會(huì)保險(xiǎn)模式

德國是現(xiàn)代社會(huì)保障制度的起源地，是世界上第一個(gè)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家。1883年德國首次通過了國家疾病義務(wù)保險(xiǎn)法，隨后又制定了工業(yè)事故保險(xiǎn)、老年人和長期殘疾保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)等，至今已經(jīng)有了比較完善的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。其特點(diǎn)是：社會(huì)健康保險(xiǎn)體系與商業(yè)健康保險(xiǎn)體系共存，醫(yī)療保險(xiǎn)基金社會(huì)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼。西歐和南歐的許多國家都長期堅(jiān)持這種強(qiáng)制(義務(wù))性的醫(yī)療保險(xiǎn)。目前，世界上有上百個(gè)國家采取這種模式，如德國、荷蘭、哥斯達(dá)黎加等，它為保障絕大多數(shù)居民享有健康的權(quán)利起到了重要作用。

在德國，幾乎人人參加義務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)金的征收是按收入的一定比例由職工和雇主各支付一半，保險(xiǎn)金的再分配與被保險(xiǎn)者所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)多少無關(guān)，體現(xiàn)了高收入者向低收入者的投入，無論收入多少都能得到治療，體現(xiàn)了社會(huì)的公平性。參保人的配偶和子女可不付保險(xiǎn)費(fèi)而同樣享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。勞動(dòng)者、企業(yè)主、國家一起籌集保險(xiǎn)金，體現(xiàn)了企業(yè)向家庭、資本家向工人的投入。在保險(xiǎn)金的使用上，是由發(fā)病率低向發(fā)病率高的地區(qū)轉(zhuǎn)移。低收入或失業(yè)者享受國家預(yù)算出資的福利性保險(xiǎn)，如18歲以下無收入者以及家庭收入低于一定數(shù)額的，可免交某些項(xiàng)目的自付費(fèi)用。

德國的這種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)點(diǎn)在于，調(diào)動(dòng)了社會(huì)各方財(cái)力，保證了高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，為不同人群提供了更多選擇，醫(yī)生費(fèi)用上漲的趨勢(shì)得到了抑制，達(dá)到了社會(huì)收入再分配。但由于規(guī)章制度不完善以及傳統(tǒng)習(xí)慣勢(shì)力的影響，其在控制總費(fèi)用方面的效果不太理想。

2．2商業(yè)保險(xiǎn)模式

美國衛(wèi)生服務(wù)制度的私立性質(zhì)決定了其商業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。許多醫(yī)療保險(xiǎn)公司都是私營的，有單項(xiàng)保險(xiǎn)和綜合保險(xiǎn)，名目眾多，居民自愿參加，政府不干予，也不補(bǔ)貼。60％以上的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用開支由居民直接支付，政府僅為特殊人群(退伍軍人、老年人、殘疾人、低收入者等)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，因此，政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很輕，沒有全面的國家疾病保險(xiǎn)制度。

這種商業(yè)保險(xiǎn)的特點(diǎn)是：參保自由，靈活多樣，有錢買高檔的，沒錢買低檔的，適合需方的多層次需求。美國這種以自由醫(yī)療保險(xiǎn)為主、按市場法則經(jīng)營的以盈利為目的的制度，明顯體現(xiàn)著貧富差距，因?yàn)樗研枰侗５慕】禇l件差、收入低的居民拒之門外，他們既沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)，也得不到其它醫(yī)療補(bǔ)貼，因此其公平性較差。同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用的上漲導(dǎo)致醫(yī)療普及范圍受限，醫(yī)療質(zhì)量得不到有效保障。

2．3全民保險(xiǎn)模式

加拿大自20世紀(jì)60年代開始推行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，與德國的傳統(tǒng)模式相比要簡化很多。這種公共醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)是：政府直接舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，老百姓納稅，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費(fèi)服務(wù)。具體內(nèi)容包括：國家立法、兩級(jí)出資、省級(jí)管理，即各省醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要來源于依靠地方稅收和中央政府補(bǔ)貼籌集資金，各省和地區(qū)政府獨(dú)立組織、運(yùn)營省內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。保險(xiǎn)內(nèi)容覆蓋所有必需的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)藥適當(dāng)分離。住院保險(xiǎn)和門診保險(xiǎn)方面，除特殊規(guī)定的項(xiàng)目外，公眾免費(fèi)享受所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)。此外，還鼓勵(lì)發(fā)展私營保險(xiǎn)以及商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。凡非政府保險(xiǎn)項(xiàng)目均可由雇主自由投資，其所屬雇員均可免費(fèi)享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。

不過，加拿大公費(fèi)醫(yī)療系統(tǒng)近年來也面臨著越來越多的問題，聯(lián)邦政府和各級(jí)省政府都在努力尋找可能的解決辦法，如提供更多的財(cái)政撥款，讓病人交納一定費(fèi)用，提倡私營醫(yī)院與公費(fèi)醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行競爭，以及進(jìn)行機(jī)構(gòu)改革，提高效率等。

與加拿大以稅收備用金為主的保險(xiǎn)模式不同，英國醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)源主要由國家提供，即政府通過稅收提供免費(fèi)服務(wù)(覆蓋人口的87％)，但由于不能充分保證全體國民享有高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，因此有少部分人群(12％)還擁有一些特殊專科范圍的私人保險(xiǎn)。

2．4儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)模式

新加坡從20世紀(jì)80年代開始實(shí)行全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃，職工每月只需儲(chǔ)蓄一小筆錢，即可保證將來患病時(shí)的費(fèi)用。這種儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)是：籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金是根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地把個(gè)人消費(fèi)的一部分以個(gè)人公積金的方式儲(chǔ)蓄轉(zhuǎn)化為保健基金。以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)，政府分擔(dān)部分費(fèi)用，國家設(shè)立中央公積金，這部分的上繳比率為職工工資總額的40％，雇主和雇員分別繳納18．5％和21．5％。實(shí)施保健雙全計(jì)劃，即大病保險(xiǎn)計(jì)劃。新加坡的這種保險(xiǎn)模式是以保健儲(chǔ)蓄為基礎(chǔ)，在強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任的同時(shí)，又發(fā)揮社會(huì)共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用。

2．5社會(huì)主義醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)模式

社會(huì)主義醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)模式主要是指前蘇聯(lián)、朝鮮以及前東歐一些社會(huì)主義國家實(shí)行的對(duì)居民全部免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的模式。其主要特點(diǎn)是：衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)主要來源于國家預(yù)算撥款，使全體居民無論收入高低均能享受免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。這種模式在一定的歷史時(shí)期確實(shí)體現(xiàn)了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性，但是，隨著各國政治和經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的變化，尤其是市場經(jīng)濟(jì)的不斷滲透，它所導(dǎo)致的一系列負(fù)面影響日益凸顯，如國家負(fù)擔(dān)加重、衛(wèi)生資源浪費(fèi)加劇、服務(wù)質(zhì)量差等，有的甚至已經(jīng)到了嚴(yán)重制約其衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的地步。因此，各國都面臨著不得不加大改革、謀求新的出路的嚴(yán)峻局勢(shì)。

從以上幾種主要的醫(yī)療保險(xiǎn)模式可以看出，各國政府都把實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)基本的社會(huì)保障和現(xiàn)代國家的衛(wèi)生保健通行制度，由政府組織實(shí)施，是公民享有的基本權(quán)利。但是每種模式都有其獨(dú)特之處，而且即使同一模式下，不同的國家，不同的社會(huì)制度下也都具有各自獨(dú)特的運(yùn)行方法。正確分析并把握其利弊，對(duì)于我國正在推行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革定會(huì)有積極的幫助。

3我國的醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革與發(fā)展

我國20世紀(jì)50年代初建立起的機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療和企業(yè)勞保醫(yī)療制度，對(duì)于保障職工身體健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)揮了重要的作用。但是，隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的確立以及國有企業(yè)改革的不斷深化，這一帶有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下濃厚的“大鍋飯”特征和高福利色彩的制度正在顯示出越來越多的缺陷，如醫(yī)藥費(fèi)用由國家和企業(yè)負(fù)擔(dān)過多，缺乏穩(wěn)定充足的資金籌集渠道；企業(yè)與企業(yè)之間經(jīng)營效績不同，單位與單位之間具體情況不同，職工享受的醫(yī)療待遇苦樂不均；衛(wèi)生資源配置條塊分割，重復(fù)建設(shè)，結(jié)構(gòu)不合理，運(yùn)行成本高；醫(yī)藥費(fèi)用支出方式不合理，藥品浪費(fèi)嚴(yán)重，等等。它越來越難以解決職工的基本醫(yī)療保障問題，亟需改革。

根據(jù)中央確立的醫(yī)保改革、衛(wèi)生體制改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革“三改并舉”的原則，國務(wù)院1998年頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，此后，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革在各地迅速展開。其特點(diǎn)是：低水平——保險(xiǎn)待遇水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相一致；廣覆蓋——覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；共同負(fù)擔(dān)——醫(yī)療保險(xiǎn)基金由單位與職工共同負(fù)擔(dān)；統(tǒng)帳結(jié)合——基金經(jīng)費(fèi)籌集、管理與使用實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合；堅(jiān)持屬地化與社會(huì)化管理，實(shí)行多層次保障。在起步較早的北京、上海、深圳、廣州等地，已逐步建立起新的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，通過制度建設(shè)和體制創(chuàng)新，協(xié)調(diào)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、用人單位和職工個(gè)人等多方面的權(quán)利和義務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置和優(yōu)化組合，力爭在為城鎮(zhèn)職工提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的問題上，用較低的社會(huì)成本支付實(shí)現(xiàn)較高的社會(huì)公共效益。

截止到2001年底，全國90％以上的城市都已啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工從1998年的1510萬人增加到2001年的5471萬人，離退休人員從369萬人增加到1815萬人。2001年全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入達(dá)384億元，基金支出244億元，累計(jì)節(jié)余253億元。

盡管各級(jí)衛(wèi)生管理部門對(duì)這項(xiàng)工作十分重視并付出了很大努力，在不長的時(shí)間內(nèi)取得了一定的成績，但是應(yīng)該看到，在推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革中還存在著相當(dāng)多的問題，如覆蓋范圍太小，報(bào)銷比例不大導(dǎo)致職工熱情不高，醫(yī)療服務(wù)提供者缺乏費(fèi)用控制的積極性。同時(shí)在實(shí)際操作中還存在著明顯的地區(qū)差別和行業(yè)差別等。因此，我們必須保持清醒的頭腦，正確認(rèn)識(shí)我們所處的特殊時(shí)期，不斷解決工作中出現(xiàn)的各種問題，使這項(xiàng)制度逐步走向成熟和完善。

4分析

4．1建立適合中國國情的基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式

我國目前還處于社會(huì)主義初級(jí)階段，人口基數(shù)大。要做到既能為所有職工提供必要的醫(yī)療保障，又要把有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源盡可能公平地分配，就只能保證公民享有基本的”醫(yī)療服務(wù)，而不可能像一些發(fā)達(dá)國家那樣，由財(cái)政出資確保公民的多層次醫(yī)療服務(wù)。如加拿大醫(yī)療福利費(fèi)占GDPl0％，政府能夠保證全民免費(fèi)醫(yī)療。我們所推行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度則反映出國家社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制特征和權(quán)力與義務(wù)的統(tǒng)一，即保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同繳納，這種分擔(dān)機(jī)制體現(xiàn)了政府必須承擔(dān)的保障公民基本醫(yī)療權(quán)利的責(zé)任以及個(gè)人也必須承擔(dān)的相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

4．2健全機(jī)制，規(guī)范管理，加強(qiáng)監(jiān)督

統(tǒng)賬結(jié)合(社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬產(chǎn)結(jié)合)的費(fèi)用籌集模式要求在實(shí)際操作中，要建立有效合理的服務(wù)、管理和監(jiān)督機(jī)制，以保證這一制度的實(shí)施。

要健全統(tǒng)籌基金的監(jiān)督機(jī)制，強(qiáng)化基金的監(jiān)督管理。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬產(chǎn)要?jiǎng)澏ǜ髯灾Ц斗秶謩e核算，不得互相擠占。基金的使用要以收定支，收支平衡。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由財(cái)政預(yù)算解決。建立社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各項(xiàng)財(cái)務(wù)制度，設(shè)立由有關(guān)專家參加的基金監(jiān)督組織。統(tǒng)籌金報(bào)銷封頂，有條件的企業(yè)交補(bǔ)充保險(xiǎn)金，鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，實(shí)行滿足多層次需求的醫(yī)療保障制度。

4．3擴(kuò)大受保覆蓋面，統(tǒng)一管理

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，包括機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、城鎮(zhèn)國有、非國有企業(yè)，不管效益好壞，都要參加。打破公費(fèi)和勞保界限。在城鎮(zhèn)全體職工的覆蓋范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一待遇、統(tǒng)一社會(huì)化管理。

4．4強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

國務(wù)院確定的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革包括“保、醫(yī)、藥”三項(xiàng)制度改革，這三個(gè)方面同時(shí)關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展，它們相輔相成，互相促進(jìn)，缺一不可。必須把這三者有機(jī)結(jié)合起來，相互配套，同步推進(jìn)。

在新的世紀(jì)，我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存，困難和希望同在。社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的不斷深化，我國人口老齡化趨勢(shì)對(duì)社會(huì)保障尤其是醫(yī)療保障的需求增多，以及加入WTO以后醫(yī)療服務(wù)市場所受到的一系列沖擊和影響等，都對(duì)我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)體制提出了新的更高的要求。只要我們逐步健全和完善適合我國國情的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，就一定能夠加快我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的步伐，更好地滿足廣大人民群眾的醫(yī)療需求。