導(dǎo)語：保險合同案件中法律問題調(diào)查論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

第九屆全國人大常委會第三十次會議通過了對《中華人民共和國保險法》的修改，自2003年1月1日起施行，為人民法院充分發(fā)揮審判職能，依法促進(jìn)我國保險事業(yè)健康發(fā)展，保護(hù)人民群眾的合法權(quán)益，維護(hù)社會生活秩序具有十分重要的意義，新保險法的施行必將促進(jìn)我國保險事業(yè)的迅猛發(fā)展。由于新保險法的實(shí)施以來和社會經(jīng)濟(jì)生活的不斷發(fā)展變化，保險合同出現(xiàn)許多新的情況、新的問題，在法律適用上如何認(rèn)識這些問題和情況，成為人民法院在處理保險合同糾紛案件中必須面臨和解決的問題。對此，我們課題組專題主要就保險合同糾紛案件中法律適用問題展開了調(diào)查研究，為司法實(shí)務(wù)中正確適用法律處理此類糾紛提供意見和對策，以期起著拋磚引玉的作用。

一、調(diào)查基本情況

我們就修正后的保險法在司法實(shí)踐中的法律適用情況進(jìn)行了調(diào)研，課題組深入到宜賓、樂山、遂寧、自貢、巴中等五個中級法院所轄中級和基層法院，有選擇性地召集承辦保險合同糾紛案件的法官進(jìn)行座談，到四川省保險行業(yè)協(xié)會分別參加壽險會員單位、財(cái)險會員單位的征求意見會，聽取意見和了解情況，到成都、樂山、宜賓等地的三家保險公司進(jìn)行座談，并對各地法院報(bào)送的50件典型案例進(jìn)行重點(diǎn)分析，以及對全省法院五年來審理的保險合同糾紛案件的統(tǒng)計(jì)情況及表現(xiàn)出的特點(diǎn)進(jìn)行分析研究。

1999年至2003年，我省法院共受理民商事案件1150175件，審結(jié)1141758件，結(jié)案率為99.27%，其中，受理保險合同糾紛案件1028件，占民商事案件受案的0.89‰，審結(jié)995件，占民商事案件結(jié)案的0.87‰，解決爭議金額3227.21萬元，為國家和當(dāng)事人挽回經(jīng)濟(jì)損失810余萬元。受理的保險合同糾紛案件呈現(xiàn)四大特點(diǎn)：

1、撤訴的多、駁回起訴的少。五年來，人民法院審結(jié)的案件中原告撤訴的有251件，占審結(jié)的995件的25.2%，接近四分之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，它是法院受理除離婚案件之后的，撤訴案件最多的民事案件，且撤訴案件由1999年的30件逐年增多至2003年的90件。駁回起訴的案件五年共有43件，占審結(jié)的4.3%，駁回起訴結(jié)案的少。統(tǒng)計(jì)表明，通過人民法院的公開開庭審理，查明了事實(shí)，分清了責(zé)任，一方面，原告知道訴訟無理主動撤訴的多了，當(dāng)事人堅(jiān)持要求起訴的少了；另一方面，保險公司為維護(hù)和樹立企業(yè)形象，加大了與對方當(dāng)事人的協(xié)調(diào)力度，通過雙方主動友好協(xié)商達(dá)成調(diào)解意愿撤訴的多了。

2、判決的多、調(diào)解的少。審結(jié)的保險合同糾紛案件調(diào)解結(jié)案的138件，占審結(jié)的13.9%，雖調(diào)解案件從1999年的27件上升到2003年的40件，但仍然所占比例很低，低于民事案件平均調(diào)解率20多個百分點(diǎn)，審結(jié)的案件判決的531件，占審結(jié)995件的53.4%.判決的多，體現(xiàn)在兩個方面：一是判決案件在保險合同案件中最多；二是判決結(jié)案的逐年增多，從1999年的72件逐年上升至2003年的205件。這表明，保險合同糾紛案件一旦進(jìn)入訴訟程序，除少數(shù)自行和解的外，由于法庭上的對抗性較強(qiáng)，雙方在法庭上和解的難度增大。

3、簡易程序?qū)徖淼亩唷⑵胀ǔ绦驅(qū)徖淼纳佟Ｎ迥陙韺徖淼陌讣校凑蘸喴壮绦驅(qū)徑Y(jié)的案件695件，占審結(jié)的995件的69.9%.按普通程序結(jié)案的300件，占審結(jié)的995件的30.1%.根據(jù)人民法院適用簡易程序的受案范圍可以看出，我省近七成的保險合同糾紛案件是事實(shí)清楚，權(quán)利義務(wù)關(guān)系明確，標(biāo)的金額較小，爭議不大，由基層人民法院在管轄。加上基層法院審結(jié)的保險合同糾紛案件上訴由中級法院審判的部分，全省絕大多數(shù)保險合同糾紛案件都是由基層法院和中級法院審結(jié)。

4、爭議金額逐年增多、超審限逐年減少。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，人民法院受理的保險合同糾紛案件，1999年審結(jié)133件解決爭議標(biāo)的金額為221.97萬元，至2003年審結(jié)383件解決爭議標(biāo)的金額增加到1038.78萬元，上升幅度達(dá)到了368.9%，保險合同糾紛案件爭議標(biāo)的金額越來越大，顯現(xiàn)逐年大幅增多趨勢。與此同時，人民法院受理的保險合同糾紛案件也越來越多，相反的則是超審限現(xiàn)象卻逐年減少，從1999年批準(zhǔn)延長審限6件、超審限5件，逐步壓縮到2001年批準(zhǔn)延長審限1件，直至發(fā)展到近兩年來沒有保險合同糾紛案件超審限情況出現(xiàn)。體現(xiàn)了人民法院近年來在各類案件審理中，嚴(yán)格執(zhí)行法律規(guī)定，保證案件的及時審結(jié)，加大了對案件審理期限監(jiān)督、管理和規(guī)范的力度。

總的來看，保險合同糾紛案件的辦案質(zhì)量和效果較好。但調(diào)研中仍發(fā)現(xiàn)存在兩個問題：一是法官的保險法相關(guān)業(yè)務(wù)知識有待提高。座談走訪中，部分中、基層法院特別是基層法院的一些法官對保險法和保險專業(yè)知識只有一般性的了解和掌握，從而在審理保險合同糾紛案件中對爭議的問題就存在著相當(dāng)多的理解和認(rèn)定上的誤區(qū)，導(dǎo)致處理存在失誤，影響了案件的質(zhì)量。一些邊遠(yuǎn)山區(qū)的基層法院法官受理案件后，由于與熟悉保險法及專業(yè)知識的保險人相比，業(yè)務(wù)素質(zhì)相差甚遠(yuǎn)，認(rèn)為保險公司提出的拒賠理由言之鑿鑿、言之有理，無法在專業(yè)上超越和審查出拒賠是否存在問題，只能以保險公司的理由為理由作出判定，未能充分保護(hù)投保人的合法利益，法官的保險法律專業(yè)知識亟待進(jìn)一步提高。二是執(zhí)法尺度極不統(tǒng)一。從調(diào)研的情況以及對典型案例的重點(diǎn)分析來看，我省存在著在保險合同糾紛案件中對證據(jù)采信的標(biāo)準(zhǔn)和法律適用的執(zhí)法尺度，在裁判過程中極不統(tǒng)一的情況，特別是舉證責(zé)任和證明程度及證明力大小的確認(rèn)上問題較為突出，存在著同樣的事實(shí)和情節(jié)，在適用法律上，不同的法院作出迥然不同的判法。

二、保險實(shí)務(wù)中存在的主要問題

1、投保人、保險人存在缺乏“最大誠信”的現(xiàn)象。

保險實(shí)務(wù)中，保險合同糾紛很大一部分集中在雙方對投保人的“如實(shí)告知”義務(wù)和保險人的“明確說明”義務(wù)的爭論上。保險合同是“最大誠信”合同，“最大誠信”原則貫穿于保險合同的始終。但據(jù)調(diào)查反映，在締結(jié)、履行保險合同過程中，投保人、保險人最缺乏的就是“誠信”。①投保人缺乏誠信，不愿履行如實(shí)告知義務(wù)。在人身保險中，有相當(dāng)一部分投保人、被保險人往往是患病以后才意識到參加保險的重要性，于是投保，但在投保申請書上并未如實(shí)寫明病史，出險后，保險公司通過各種渠道了解到投保人、被保險人的既往病史而拒賠。如發(fā)生在遂寧市的一起保險合同糾紛，一個10歲小孩在95年時做脾臟切除手術(shù)，后于98年投保，但保單上沒有注明。后該小孩死亡，但死亡原因不清楚，保險公司以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)而拒賠，形成訴訟。另外，在財(cái)產(chǎn)保險中，高額投保現(xiàn)象較突出，出險后不及時通知導(dǎo)致出險原因無法查明。特別是在農(nóng)村，低價購買二手車，高額投保，故意將車出險的現(xiàn)象為數(shù)不少。②保險人為多發(fā)展客戶，不情愿履行明確說明義務(wù)。為了更好的保護(hù)被保險人的利益，保險法要求保險人做到向投保人明確說明保險合同的主要條款和責(zé)任免除內(nèi)容。但為了能“拉”到更多的客戶，保險人只說明對投保人有利的內(nèi)容和解釋，不利的不說或輕描淡寫的進(jìn)行解釋，不能讓客戶正確認(rèn)識和知曉合同內(nèi)容，從而無法作出正確判斷的現(xiàn)象普遍存在。

2、關(guān)于保險合同條款存在的問題。

這主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①條款語言不通俗易懂，內(nèi)容復(fù)雜，合同附件太多，有保險陷阱。從我們調(diào)研的情況看，現(xiàn)行的保險合同普遍讓老百姓不易看懂，在對保險合同的理解上，投保人、被保險人以及受益人均有一定困難，法官也要對保險合同條款前后對照閱讀方能理解合同內(nèi)容。有些合同保險人故意設(shè)有陷阱。如有一份人壽保險合同，前面約定“肢體高度殘疾”屬于可賠范圍，但在合同末尾的小型黑體字注釋中則解釋：“高度殘疾是指功能完全、永久喪失”。在一般人看來，“高度”是“量”的概念，功能喪失三分之二以上就可稱為高度殘疾，而“完全、永久”是“質(zhì)”的概念，該保險索賠案件，被保險人因保險事故導(dǎo)致左手功能喪失達(dá)70%，保險人以高度殘疾是指功能完全、永久喪失，從而給予拒賠釀成糾紛。②格式條款安排不合理、不完善。保險合同相關(guān)內(nèi)容分散在不同地方約定，而不是集中在一起表述，容易誤導(dǎo)投保人。一是保險人把自己所負(fù)保險責(zé)任的除外情形制訂在合同免責(zé)事由的附帶條款中，在合同的結(jié)構(gòu)上影響對方的注意重點(diǎn)，使真正的免責(zé)意圖不容易被發(fā)現(xiàn)；二是以格式附件在形式上履行提醒對方注意免責(zé)情形的義務(wù)，實(shí)質(zhì)上卻不能真正達(dá)到提醒對方注意的目的。如有一份保險合同第5條第5款承諾“投保人在被保險人年滿18周歲以前身故而被保險人生存，免交以后的保險費(fèi)，本合同繼續(xù)有效”。對該條的理解并無任何除外免責(zé)情形，而在合同第6條免責(zé)條款中卻又列舉9種致被保險人死亡的免責(zé)情形，并最后規(guī)定，“無論上述何種情形發(fā)生導(dǎo)致投保人身故，本公司不負(fù)第5條第5款責(zé)任。”，這就完全推翻了第5條第5款的承諾內(nèi)容。所以，許多投保人在保險人拒賠時都感到有種被欺騙的上當(dāng)感覺，這應(yīng)當(dāng)引起足夠的反思。

3、保險人理賠審查過嚴(yán)，手續(xù)煩瑣。

國際保險理念是“核保從嚴(yán)，理賠從寬”，但我國目前不能做到這一點(diǎn)，主要是成本問題，對出險的少部分人和保險事故進(jìn)行調(diào)查，總比對大部分人和保險事故調(diào)查要輕松的多。因此，保險人往往在未認(rèn)真審核的情況下即承保，出險后卻想盡一切辦法進(jìn)行審查拒賠。一方面以內(nèi)部嚴(yán)格的審批程序和設(shè)置繁瑣的理賠手續(xù)來拖延時間，另一方面花費(fèi)大量人力去調(diào)查與免責(zé)相關(guān)的事項(xiàng)，動輒提出免責(zé)。保險人在投保人投保時，應(yīng)當(dāng)審核保險標(biāo)的是否符合保險范圍，只要簽單，即認(rèn)可保險標(biāo)的符合保險人的要求，保險人不能事后輕易拒賠，簽訂合同的嚴(yán)肅性、不輕易無效性應(yīng)該得到重視和保障。

4、保險人普遍對追償權(quán)不重視。

在調(diào)查的幾家財(cái)產(chǎn)保險公司中，幾乎沒有保險人主動行使代位追償權(quán)的，普遍存在行使追償權(quán)的意識淡薄，因而，保險人也就沒有設(shè)立相關(guān)的機(jī)構(gòu)，也沒有相應(yīng)的制度，來重視和開展這方面的工作，達(dá)到降低經(jīng)營風(fēng)險或成本減少經(jīng)濟(jì)損失的目的。究其原因，主要是保險人考慮到：一是不愿失去一些大客戶，如貨運(yùn)險中的承運(yùn)人是鐵路部門的，保險事故發(fā)生理賠后，不愿向鐵路部門進(jìn)行貨物損害追償，因?yàn)楹ε聛G掉了這個大客戶；二是有些造成保險事故發(fā)生的侵權(quán)人的確沒有賠償能力，認(rèn)為行使追償權(quán)沒有價值和實(shí)際意義。

三、保險法律適用中存在的主要問題

1、保險合同條款的解釋。

保險人為了提高工作效率等目的，一般將投保單及正式保單等保險合同單據(jù)格式化，這種格式化合同在符合現(xiàn)代社會規(guī)模交易的同時也存在許多弊端。最明顯的一點(diǎn)就是在締約自由的合法外衣內(nèi)，掩藏著保險人利用自身強(qiáng)勢“壓榨”處于劣勢的投保人，導(dǎo)致合同實(shí)質(zhì)上的不公平。因此，法官在處理案件中，對一般合同與格式合同的內(nèi)容的注意程度及肯定標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的。對于保險合同這樣的格式合同，應(yīng)當(dāng)主動介入對合同內(nèi)容的合法性、合理性的認(rèn)定。最主要的是在對合同條款產(chǎn)生爭議時，應(yīng)當(dāng)依據(jù)合同法、保險法的相關(guān)規(guī)定予以認(rèn)定。首先應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋，即按保險合同的有關(guān)詞句、有關(guān)條款、合同的目的、交易習(xí)慣以及誠實(shí)信用原則，確定該條款的真實(shí)意思，并可以按照以下規(guī)則予以認(rèn)定：書面約定與口頭約定不一致時，以書面約定為準(zhǔn)；投報(bào)單與保險單或者其他保險憑證不一致的，以保險單或者其他保險憑證載明的內(nèi)容為準(zhǔn)；對格式條款與非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款；保險合同的條款內(nèi)容因記載方式或者時間不一致的，按照“批單”優(yōu)于“正文”、“后批注”優(yōu)于“前批注”、“加貼批注”優(yōu)于“正文批注”、“手寫”優(yōu)于“打印”的規(guī)則解釋。按照通常理解仍然有兩種以上理解的，則應(yīng)當(dāng)作有利于被保險人、受益人的解釋。

2、關(guān)于保證保險合同。

保證保險是近年來保險行業(yè)主要適用于消費(fèi)者購房和購車等領(lǐng)域而新開設(shè)的保險業(yè)務(wù)。信用保證保險，是指保險人為投保人向被保險人提供擔(dān)保的保險，當(dāng)投保人不能履行與被保險人簽訂合同所規(guī)定的義務(wù)，給被保險人造成經(jīng)濟(jì)損失時，由保險人按照其對投保人的承諾向被保險人承擔(dān)代為補(bǔ)償?shù)呢?zé)任。在審判實(shí)踐中，不能將保證保險合同理解為是被保證人與被保險人之間的基礎(chǔ)民事合同的從合同。被保證人與被保險人之間的基礎(chǔ)民事合同的權(quán)利義務(wù)雖然是保險人確定承保條件的基礎(chǔ)，基礎(chǔ)民事合同與保證保險合同有一定的牽連性，但其并不能改變兩個合同在實(shí)體與程序上的獨(dú)立性，它們之間并不存在主從關(guān)系。所以，在保證保險合同中，當(dāng)被保證人逾期不履行合同義務(wù)時，被保險人不能同時要求作為基礎(chǔ)民事合同一方當(dāng)事人的被保證人和保證保險合同的保險人互負(fù)連帶責(zé)任，保險人只能按照保證保險合同的約定，當(dāng)保險事故發(fā)生后獨(dú)立承擔(dān)保險責(zé)任。對于基礎(chǔ)民事合同中設(shè)立有抵押權(quán)的，權(quán)利人是先行使抵押權(quán)后，不足部分方才依據(jù)保證保險合同要求保險人承擔(dān)保險責(zé)任，這在實(shí)務(wù)中存在分歧。保險人認(rèn)為，只有當(dāng)被保證人窮盡其財(cái)產(chǎn)仍不能履行其債務(wù)時，保險人始得承擔(dān)保險責(zé)任。故在絕大多數(shù)情況下，保證保險合同的保險人具有類似一般保證下保證人的先訴抗辯權(quán)，即在被保險人尚未向民事合同的對方當(dāng)事人即被保證人提起訴訟并被依法強(qiáng)制執(zhí)行情況下，不得先向保證保險合同的保險人提起訴訟。這一觀點(diǎn)值得商榷。但是，有一點(diǎn)是明確而無爭議的，當(dāng)保證保險合同約定在基礎(chǔ)民事合同債務(wù)履行期屆滿或其后的寬限期屆滿，作為債務(wù)人的被保證人未向被保險人履行債務(wù)，得由保險人負(fù)責(zé)向被保險人賠償，若發(fā)生爭議被保險人即可直接依保證保險合同向保險人提起理賠訴訟，并依合同相對性原則和保證保險合同獨(dú)立性原則，作為基礎(chǔ)民事合同債務(wù)人的被保證人在該訴訟中只有充當(dāng)證人，不能成為該訴訟中保險人一方的共同當(dāng)事人，也不是第三人。因此，法院在處理該類訴訟時，應(yīng)根據(jù)保證保險合同的法律特征，將保證保險合同與保證合同嚴(yán)格區(qū)分開來，不能將二者混為一訴。

3、關(guān)于不定值保險金額與保險賠償金額。

在不定值保險中，保險金額與保險賠償金額的關(guān)系問題，存在著法律適用上未弄清二者關(guān)系的情況。一種意見認(rèn)為，在保險標(biāo)的發(fā)生全損時應(yīng)當(dāng)按照“保險金額”賠償。其理由是，根據(jù)保險法第40條規(guī)定：“保險標(biāo)的的保險價值，可以由投保人和保險人約定并在合同中載明，也可以按照保險事故發(fā)生時保險標(biāo)的的實(shí)際價值確定。”保險人自保險合同簽訂之日起，一直是按照雙方約定的保險金額收取保費(fèi)，而不是按照財(cái)產(chǎn)的實(shí)際價值收取。如果發(fā)生全損，卻按出險時的實(shí)際價值進(jìn)行賠償，明顯是權(quán)利和義務(wù)不對等。另一種意見認(rèn)為，應(yīng)該按照“出險時的實(shí)際價值”賠償。我們認(rèn)為這種意見是正確的，其理由是，從保險原理上看，保險的基本功能在于補(bǔ)償被保險人的財(cái)產(chǎn)損失，保險法律制度的設(shè)計(jì)都是圍繞這個大的原則。在保險合同中，保險金額是投保人對保險標(biāo)的的實(shí)際投保金額，也是保險人計(jì)算保費(fèi)的主要依據(jù)和承擔(dān)賠償責(zé)任的最高限額。財(cái)產(chǎn)保險合同的保險目的在于補(bǔ)償遭受的實(shí)際損失，保險金額一般不得高于保險財(cái)產(chǎn)的實(shí)際價值。根據(jù)保險金額和保險財(cái)產(chǎn)的實(shí)際價值關(guān)系，一般可將保險金額分為三種情況：其一為足額保險，又稱為全額保險，被保險人財(cái)產(chǎn)所具有的保險標(biāo)的的價值，可以得到完全的保護(hù)，財(cái)產(chǎn)部分損失，就損失部分可以得到全額賠償，但財(cái)產(chǎn)全損時，則只能得到財(cái)產(chǎn)出險時的價值。其二為不足額保險，又稱低額保險，是指保險金額低于保險財(cái)產(chǎn)的實(shí)際價值的保險，其不足部分應(yīng)看做被保險人自保，出險時可從保險人那里獲得有比例的賠償。第三種情況是超額保險，即保險金額大于保險價值的保險，根據(jù)保險法的相關(guān)規(guī)定，保險金額超過保險價值的，超過的部分無效。在不定值保險中，足額保險的全損按照出險時保險標(biāo)的實(shí)際價值的損失計(jì)算賠償，雖表面上看，保險理賠對投保人有失公平，但是在局部損失理賠中，保險人為修復(fù)會更換新的發(fā)動機(jī)等所需部件，不會修復(fù)時按折舊賠付更換一個舊發(fā)動機(jī)等所需部件，并且這種局部損失理賠允許存在多次重復(fù)，從此角度分析，全損按照出險時保險標(biāo)的實(shí)際價值的損失計(jì)算賠償，并不失公平。當(dāng)然，合同約定是定值保險的，定值保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)按照定值保險金額進(jìn)行賠付。

4、關(guān)于投保人如實(shí)告知義務(wù)的問題。

保險法第17條規(guī)定：“訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知”。“如實(shí)告知”是投保人在訂立保險合同時應(yīng)承擔(dān)的法定義務(wù)，是誠實(shí)信用原則這一民法基本原則在保險合同法律關(guān)系中的體現(xiàn)。該義務(wù)要求投保人在訂立保險合同時應(yīng)主動、如實(shí)告知保險人與保險標(biāo)的或被保險人有關(guān)的情況。投保人的如實(shí)告知義務(wù)，以保險人詢問事項(xiàng)為限。告知義務(wù)主體不僅限于投保人，如果投保人與被保險人不是同一人，被保險人自己對自己健康狀況最了解，被保險人也應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。對于企財(cái)險而言，根據(jù)會計(jì)法規(guī)定，帳冊的真實(shí)性和合法性是體現(xiàn)投保人誠信而無須保險人詢問。對于人壽險而言，我們認(rèn)為，體檢是保險人內(nèi)部核定是否承保的一個依據(jù)，體檢只能代表當(dāng)時的健康狀況，結(jié)論只能作為參照。如實(shí)告知義務(wù)是投保人的法定義務(wù)，體檢不能代替也不能免除投保人的告知義務(wù)。

5、關(guān)于保險人明確說明義務(wù)的問題。

保險法第18條規(guī)定：“保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”那么，如何認(rèn)定保險人是否已經(jīng)盡到了“明確說明”的義務(wù)？最高人民法院的一個批復(fù)中提到：“明確說明”是指保險人對于免責(zé)條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果。保險合同糾紛中，因保險人未履行明確說明義務(wù)而敗訴的比較多。保險人如何證明已經(jīng)盡到說明義務(wù)，是一件不易解決的事情。比如合同條款中用黑體標(biāo)明、投保單上被保險人簽字能不能視為已經(jīng)履行說明義務(wù)。口頭說明在只有利益關(guān)系相對的雙方在場的情況下，很難舉證證明和認(rèn)定。有的保險合同采取在合同上單獨(dú)印刷一行字，即“保險人已將保險合同的內(nèi)容，包括責(zé)任免除部分向我做了說明，我也充分了解，同意該保險合同的內(nèi)容，同意按該保險合同的內(nèi)容，訂立合同。”然后由投保人簽字，是不是保險人盡到了說明義務(wù)。我們認(rèn)為，僅憑此種形式不能說明保險人已盡說明義務(wù)，條款本身的說明，不能說明保險公司履行了明確說明義務(wù)。如何才算履行了說明義務(wù)，我們將在對策中提出具體意見。

6、關(guān)于出險原因不明或多因一果的賠付問題。

近因原則是民法中因果法律關(guān)系在保險理賠過程中的具體體現(xiàn)，在理賠中是關(guān)鍵性的原則之一，但在實(shí)務(wù)中把握困難，存在的問題較多。保險損失的近因，是指在保險事故發(fā)生的最直接、最有效、起主導(dǎo)作用或支配作用的因素，并非指時間上、空間上的最近原因。近因在確定由于多種原因造成損失的事故是否屬于保險事故，能否獲得賠償，起著至關(guān)重要的作用。如果多種原因相對獨(dú)立，無法分清哪一個原因起主要作用，那么保險標(biāo)的的損害無法分清，保險人則不承擔(dān)賠償責(zé)任。如果是多因一果，比如超載、剎車不靈、采取措施不當(dāng)?shù)仍蛞疖囕v傾覆，據(jù)近因原則則不應(yīng)賠，但我們認(rèn)為，在當(dāng)前保險法未明文確立該原則的情況下，超載屬于合同約定的保險人免責(zé)范圍，由于剎車不靈等原因不屬免責(zé)范圍，從公平原則出發(fā)，保險人不能全部免除保險責(zé)任，應(yīng)當(dāng)按比例賠付比較公平。

7、關(guān)于社保報(bào)銷額能否沖抵健康險中保險人應(yīng)付保險金。

調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，保險人與被保險人對社保報(bào)銷額能否沖抵健康險中保險人應(yīng)給付的保險金不能達(dá)成一致。保險人的做法是，扣除后才給付余下的醫(yī)療費(fèi)用。我們認(rèn)為，健康險作為人身保險，不適用損失補(bǔ)償原則。投保人有了社保還投商業(yè)保險的目的不是為保險公司減少損失，而是為自己的權(quán)益設(shè)定保護(hù)。試想一名公務(wù)員與一名普通農(nóng)民都以相同的保費(fèi)投同一種健康險，一若他們同時出險，均花去醫(yī)療費(fèi)3萬元。公務(wù)員在社保報(bào)銷2萬元。此時，保險人給付二人保險金分別是1萬元、3萬元，還是都為3萬元。我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)都為3萬元。社保作為公務(wù)員的一種福利待遇，不應(yīng)當(dāng)沖抵商業(yè)保險金。人身保險的標(biāo)的是人的壽命和身體，被保險人發(fā)生死亡、傷殘等事故，對其本人及家庭所帶來的損失不僅是經(jīng)濟(jì)上的，更重要的是精神上的，不適用損害補(bǔ)償原則。保險法第68條規(guī)定：“人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償”。從這一規(guī)定不難看出，人身保險合同不是補(bǔ)償性合同，而是給付性合同，不適用損失補(bǔ)償原則。值得注意的是，意外險造成傷害的賠償問題，與健康險應(yīng)當(dāng)同樣如此。除非這類保險合同中另有明確約定，方才應(yīng)當(dāng)按照合同另有的約定計(jì)算支付保險賠償金。

五、對策和建議

（一）對保險行業(yè)監(jiān)管的建議

1、完善保險合同格式條款的內(nèi)容和形式。

保險合同格式條款的內(nèi)容，表現(xiàn)出條款的設(shè)計(jì)者從拓展保險業(yè)務(wù)，宣傳保險有益的一面出發(fā)，更多的是體現(xiàn)如何保護(hù)保險人的利益，弱化了對投保人的說明和解釋義務(wù)，并存在希望通過合同盡量地減少這種說明和解釋義務(wù)的傾向。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，在保險合同結(jié)構(gòu)上，把特別說明或聲明的拒賠內(nèi)容用很小的字體表現(xiàn)在合同最后或附單上不容易引人注意的地方。把格式條款內(nèi)容分為幾大塊，有投保人的義務(wù)、保險人的義務(wù)、被保險人的義務(wù)、免責(zé)條款、特別聲明等內(nèi)容，每一塊內(nèi)容中都有保險人不予賠償或免責(zé)的內(nèi)容，分散排列使非保險專業(yè)人士的投保人很難徹底地理解合同內(nèi)容，而根據(jù)保險法的規(guī)定，只有保險人對免責(zé)條款未盡說明和解釋義務(wù)的才不受其限制，而其他部分的“免責(zé)”不予賠償?shù)膬?nèi)容就沒有規(guī)定說明和解釋義務(wù)，這種格式條款的不予賠償內(nèi)容普遍設(shè)計(jì)為分散、零星的單獨(dú)表述，要完全讀懂保險合同內(nèi)容，必須反復(fù)的前后對照合同條款的內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)理解，才能完全讀懂和掌握合同的意思和內(nèi)容，這種設(shè)計(jì)無法讓投保人正確理解和知曉合同的全部內(nèi)容，也為這種理解和知曉設(shè)置了障礙。格式條款的這種設(shè)計(jì)存在規(guī)避法律的嫌疑。許多當(dāng)事人說，從前面的合同條款看，保險人對許多保險事故都應(yīng)當(dāng)賠付，但后面的分散、零星的解釋、說明和不引人注意的小字卻完全推翻了前面承諾的賠付，讓人有一種上當(dāng)受騙的感覺。因此，要消除投保人上當(dāng)受騙的感覺，保險合同格式條款應(yīng)當(dāng)盡快地進(jìn)行完善。一是保險人免責(zé)的范圍和不予賠償?shù)膬?nèi)容，應(yīng)當(dāng)集中表現(xiàn)，便于投保人一目了然；二是保險事故不予賠付的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)與其基本事實(shí)內(nèi)容集中表述，不再采用分散的、零星的、不對應(yīng)的表述方式，便于投保人真正了解哪些事故不屬于賠償范圍，從而決定是否投保和投何險種。

2、加強(qiáng)保險人行為的規(guī)范和管理。

近年來，我國保險行業(yè)有了長足發(fā)展，這里面有保險人為保險事業(yè)的拓展所付出的功勞和貢獻(xiàn)，但對于保險人的管理也存在一些問題。相當(dāng)部分的保險人為了攬保取得傭金，向投保人介紹保險險種過程中，報(bào)喜不報(bào)憂，過分夸大保險的范圍和好處，對保險人免責(zé)和不賠付情形不作說明和解釋，有的不符合投保條件也同意簽訂保險合同，有的隨意約定費(fèi)率，有的隨意出具白條代為收取保費(fèi)，更有甚者騙取保費(fèi)，從而引發(fā)不少糾紛，嚴(yán)重?fù)p害了保險人的信譽(yù)。要讓保險事業(yè)健康有序地發(fā)展，提高人們對保險行業(yè)的信任度，必須要加強(qiáng)對保險人的管理。一是要提高保險人的報(bào)考任職條件，提高其文化和業(yè)務(wù)素質(zhì)；二是規(guī)范保險人行為，提高保險人的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，以忠實(shí)和誠信行為取信于民，盡到保險人的說明義務(wù)，并做到對締約前調(diào)查的重視，不能因保險事故發(fā)生才再去調(diào)查收集證據(jù)，找來借口拒賠損害保險信譽(yù)，對于嚴(yán)重違反行業(yè)規(guī)范行為的人實(shí)行“禁入

制度”；三是加強(qiáng)制度建設(shè)和票據(jù)管理，杜絕詐騙行為的發(fā)生，從而禁止唆使、誤導(dǎo)保險人進(jìn)行違背誠信義務(wù)的活動，保障保險事業(yè)快速健康的發(fā)展。

3、進(jìn)行探索和研究保險人說明義務(wù)的方式。

說明義務(wù)是指保險人在訂立保險合同時，就保險合同的內(nèi)容向投保人進(jìn)行說明的義務(wù)。由于投保人對保險條款內(nèi)容往往不甚了解，因此，為保護(hù)被保險人利益，我國保險法規(guī)定，保險人應(yīng)當(dāng)就保險合同的條款向投保人盡說明義務(wù)。當(dāng)前保險合同糾紛案件中，保險人是否依法履行了說明義務(wù)是當(dāng)事人之間爭議較多的問題。如何才算依法履行了保險人的說明義務(wù)，長期困擾著保險人，也是法官在辦案中必然面臨和必須加以判斷的問題。由于說明義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，牽涉到保險合同中約定的保險人責(zé)任免除問題，主要的判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是保險人在保險單上或者其他保險憑證上對有關(guān)免責(zé)條款做出能夠足以引起投保人注意的提示，并且應(yīng)當(dāng)對有關(guān)免責(zé)條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人做出解釋。一是繼續(xù)完善保險人現(xiàn)行普遍采用的在合同格式條款中表述投保人對下列條款已閱讀知曉的做法，讓當(dāng)事人首先知曉合同條款的內(nèi)容，二是實(shí)行保險合同內(nèi)容的說明義務(wù)多樣化。對保險合同條款的說明義務(wù)可以繼續(xù)采取傳統(tǒng)的口頭方式進(jìn)行說明；對于口頭說明不足以引起當(dāng)事人理解的，可以針對不同的險種制定規(guī)范的書面說明內(nèi)容作為合同的附件進(jìn)行說明；對合同條款的重要內(nèi)容和意思的說明和解釋，還可以采取使用“說明筆錄”的方式，把說明和解釋工作情況記錄在卷由當(dāng)事人簽字；對重要客戶的說明義務(wù)可以采用錄音錄像方式進(jìn)行，把履行說明義務(wù)的工作情況用音像制品方式固定下來，從而證明保險人履行了自己的說明義務(wù)。

4、規(guī)范解除保險合同的程序。

規(guī)范解除保險合同問題涉及到投保人的告知義務(wù)問題，投保人的告知義務(wù)主要存在于合同訂立之前，如實(shí)對保險人的詢問予以回答或者說明，供其決定是否接受承保或決定費(fèi)率的高低。保險合同成立后，投保人不再負(fù)有告知義務(wù)，但對合同條款進(jìn)行修正時，或保險合同有必要續(xù)展效力時，有任何影響風(fēng)險的新的事實(shí)存在，投保人仍應(yīng)就有關(guān)事實(shí)向保險人誠實(shí)告知。從我國保險法第17條規(guī)定來看，我國采取詢問回答主義，投保人應(yīng)如實(shí)告知的以保險人在投保書中列明或者在訂立保險合同時詢問的事項(xiàng)為限。對告知義務(wù)的違反主要有兩種類型，一是告知不確定，二是未告知。對于違反告知義務(wù)的法律后果，根據(jù)保險法的相關(guān)規(guī)定，投保人違反告知義務(wù)，并不產(chǎn)生保險合同無效的后果，保險人只是有條件地取得解除保險合同的權(quán)利。這就涉及到保險人解除權(quán)的正當(dāng)行使問題。對各地報(bào)送的50件典型案例重點(diǎn)分析來看，保險人往往在投保人或受益人提出索賠時，才以享有保險合同解除權(quán)為由，拒絕對發(fā)生的保險事故進(jìn)行賠付，這就存在一定問題。從法理上講，當(dāng)事人可以放棄權(quán)利而不能放棄義務(wù)，保險人有權(quán)解除合同是享有權(quán)利，而保險人不行使解除權(quán)，保險合同不是當(dāng)然的就被解除，此時，由于保險人未及時行使合同解除權(quán)，在合同未依法解除期間所發(fā)生的保險事故，保險人是不得全部免責(zé)的，不得以享有解除權(quán)而來對抗拒賠。因而，要防止不必要的糾紛，保險人就應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險法及合同法關(guān)于合同解除的相關(guān)規(guī)定，重視和規(guī)范解除保險合同的程序性工作，按照法定的合同解除程序行使解除權(quán)，才能在拒賠時合法有理，得到法院的認(rèn)可和支持。

5、加強(qiáng)追償工作。

在財(cái)產(chǎn)保險合同中，根據(jù)保險法第45條的規(guī)定，因第三者對保險標(biāo)的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，有權(quán)在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利。但從我省法院五年來受理的保險合同糾紛案件1028件的統(tǒng)計(jì)分析來看，絕大部分案件都是投保人、被保險人或受益人作為原告起訴保險人要求賠償支付保險金，保險人作為原告起訴的就比較少，而對于保險人已就財(cái)產(chǎn)保險理賠后，代位行使對造成保險事故的第三者請求賠償權(quán)利的案件，更是少之又少。這表現(xiàn)出保險人對理賠后的財(cái)產(chǎn)代位追償權(quán)的工作，沒有引起足夠的重視。實(shí)際上，造成保險事故的許多第三者是有能力或有部分能力賠償?shù)模@部分賠償款追索回來全部是保險人的利潤。保險人在這方面的工作，應(yīng)當(dāng)借鑒銀行部門成功的經(jīng)驗(yàn)，成立專門的機(jī)構(gòu)和人員，加強(qiáng)和重視追償工作，對保險人享有的代位追償權(quán)的情況進(jìn)行清理歸類，負(fù)責(zé)和決定對那些有賠償能力的第三者依法行使追償權(quán)，為國家、企業(yè)挽回和減少經(jīng)濟(jì)損失。

（二）審理保險合同糾紛案件應(yīng)當(dāng)把握的幾個問題。

1、關(guān)于投保人違約的認(rèn)定問題。

這次調(diào)研和對重點(diǎn)案件的分析看，保險合同糾紛案件的處理中，存在著對待投保人違約行為的法律適用上，投保人違約一律認(rèn)定保險人拒賠有理的情況。我們認(rèn)為，保險合同成立后，投保人違約的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，發(fā)生保險事故的，應(yīng)當(dāng)區(qū)分不同情形進(jìn)行處理，而不是保險人對于投保人違約行為就當(dāng)然的免除保險責(zé)任。正確的認(rèn)識是，是否構(gòu)成保險人拒賠的理由，應(yīng)當(dāng)看保險法如何規(guī)定和保險合同是否另有約定，以及投保人違約的程度是一般性違約還是根本性違約，分別進(jìn)行判定和處理。投保人構(gòu)成根本性違約的，根據(jù)保險法的規(guī)定或者保險合同的約定，保險人可以免除保險責(zé)任或拒賠保險金，但對一般性違約則不然。如汽車保險事故發(fā)生后，投保人未在約定的48小時內(nèi)報(bào)案的，屬于一般性違約，保險人不得以此拒賠保險金；又如保險事故的發(fā)生并非投保人未告知的重大事項(xiàng)引起，可以認(rèn)定該未告知的事項(xiàng)對保險事故的發(fā)生沒有“嚴(yán)重影響”，保險人不得以投保人未告知為由解除保險合同或者不承擔(dān)保險責(zé)任。

2、關(guān)于保險人解除保險合同的認(rèn)定問題。

保險法第16條的規(guī)定，對保險人解除保險合同進(jìn)行了比投保人解除保險合同更為嚴(yán)格的限制，保險人只有在保險法另有規(guī)定或者保險合同另有約定外，方可解除保險合同。根據(jù)保險法的相關(guān)規(guī)定，保險人解除保險合同的情形有以下幾種：①投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)，或者因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除保險合同；②被保險人或者受益人謊稱發(fā)生了保險事故，向保險人提出給付保險金，或者故意制造保險事故的，保險人有權(quán)解除保險合同；③投保人、被保險人未按照約定履行其對財(cái)產(chǎn)保險標(biāo)的安全應(yīng)盡的責(zé)任，或者在保險合同有效期內(nèi)財(cái)產(chǎn)保險標(biāo)的危險程度增加的，保險人有權(quán)要求增加保險費(fèi)或者解除合同；④投保人申報(bào)的被保險人年齡不真實(shí)，并且其真實(shí)年齡不符合人身保險合同約定的年齡限制的，保險人可以解除合同；⑤投保人支付首期人身保險費(fèi)后，超過規(guī)定的期限60日未支付當(dāng)期保險費(fèi)的，人身保險合同效力中止，自合同效力中止之日起二年內(nèi)經(jīng)保險人與投保人協(xié)商未達(dá)成協(xié)議的，保險人有權(quán)解除合同。法律對保險人有權(quán)解除或可以解除保險合同而未行使解除權(quán)和未按程序行使解除權(quán)的法律后果未作明確規(guī)定。保險事故發(fā)生后，投保人或受益人前來索賠要求支付保險金的，保險人才以有權(quán)解除合同的理由拒賠，在司法實(shí)務(wù)中不應(yīng)當(dāng)一律認(rèn)定保險人拒賠理由成立，應(yīng)當(dāng)區(qū)分不同情形處理：一是保險合同沒有約定和保險法沒有規(guī)定保險人不承擔(dān)賠償或給付保險金的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。如投保人、被保險人未按照約定履行其對保險標(biāo)的安全應(yīng)盡的責(zé)任，保險人不行使要求增加保險費(fèi)或者解除合同的，除非保險合同另有約定，否則發(fā)生保險事故，保險人仍應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。二是保險合同約定和保險法規(guī)定保險人不承擔(dān)賠償或給付保險金的，保險人則不承擔(dān)保險責(zé)任。如保險法第17條3款規(guī)定，投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

3、侵權(quán)損害賠償案件中不輕易追加保險人為被告或者第三人。

我們認(rèn)為，在侵權(quán)損害賠償案件中，應(yīng)當(dāng)以不追加保險人作被告或者第三人為原則，以追加為例外。在人身侵權(quán)損害賠償糾紛案件的司法實(shí)務(wù)中存在著兩種情況。一種情況是機(jī)動車主作為侵權(quán)人向保險人就第三者責(zé)任險投保的，保險事故發(fā)生后，被侵權(quán)人為了獲得賠償起訴要求追加保險人或者法院依職權(quán)通知保險人作為被告或第三人參加訴訟，從而直接判決賠償保險人向被侵權(quán)人進(jìn)行賠償，這種情況的存在不在少數(shù)。另一種情況是被侵權(quán)人自己進(jìn)行人身意外傷害保險的，保險事故發(fā)生后，侵權(quán)人要求追加保險人作為被告或者第三人參加訴訟，扣除被侵權(quán)人在保險人應(yīng)當(dāng)獲得的保險金后，由侵權(quán)人再來賠償不足部分的損失，個別案件僅支持了侵權(quán)人的請求并作出判決。在侵權(quán)損害賠償案件中，追加保險人作為被告或者第三人來直接承擔(dān)侵權(quán)人的賠償責(zé)任，存在法律沖突，原因在于：侵權(quán)損害的法律關(guān)系與保險合同的法律關(guān)系是不同的兩種法律關(guān)系，它們的構(gòu)成要件不同，適用的法律不同，認(rèn)定責(zé)任的方式不同，保險人向侵權(quán)人給付保險金是依據(jù)的保險合同約定和保險法的有關(guān)規(guī)定，而不是按過錯責(zé)任來確定，侵權(quán)損害賠償則是按行為人的過錯責(zé)任來確定的。若追加保險人為被告或者第三人，保險人提出既然根據(jù)保險合同追加為被告或者第三人，要求在侵權(quán)損害賠償糾紛案件中一并審理和解決保險合同糾紛，這就偏離了追加保險人的本意，不審理又與追加保險人為當(dāng)事人在法律適用上采取雙重標(biāo)準(zhǔn)而相沖突，但是同意審理又脫離了本訴，且審理起來對于財(cái)產(chǎn)損害賠償?shù)模ｋU人又享有追償權(quán)，要求向同為當(dāng)事人的侵權(quán)人直接追償，就應(yīng)該予以支持，否則顯失公正。前述第二種情況的處理，沒有注意區(qū)別財(cái)險（賠償）與壽險（給付）原則的區(qū)別。財(cái)產(chǎn)保險實(shí)行的是損失補(bǔ)償原則，人身保險實(shí)行的是損害賠償原則。被保險人對于財(cái)產(chǎn)保險的賠償只能獲得一次保險金，在侵權(quán)人處已得到的賠償，應(yīng)當(dāng)扣減保險人應(yīng)當(dāng)支付的保險金，獲得保險金賠償后對財(cái)產(chǎn)的追索權(quán)轉(zhuǎn)移給了保險人。被保險人或受益人對于人身保險的賠償，在保險事故發(fā)生后，保險人應(yīng)當(dāng)支付保險賠償金，同時法律不禁止被保險人或受益人向侵權(quán)人請求人身損害賠償，即被保險人或受益人有權(quán)要求侵權(quán)人支付人身損害賠償金。在壽險中，侵權(quán)人不能因保險人向受害人給付保險金而扣減自己應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任；保險人也不能因侵權(quán)人已向受害人賠償而扣減或免除自己應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的保險責(zé)任，受害人自行投保的利益應(yīng)當(dāng)歸于自己享有。

4、應(yīng)當(dāng)暫不受理第三人要求保險人支付搶救費(fèi)的案件。

《中華人民共和國道路交通安全法》于2004年5月1日起施行，該法第75條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對交通事故中的受傷人員應(yīng)當(dāng)及時搶救，不得因搶救費(fèi)用未及時支付而拖延救治，肇事車輛參加機(jī)動車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險的，由保險公司在責(zé)任限額范圍內(nèi)支付搶救費(fèi)用。現(xiàn)行做法是，交警部門在發(fā)生車禍后，對肇事車輛參加機(jī)動車第三者責(zé)任險的，向保險人發(fā)出支付傷員搶救費(fèi)用通知書，而當(dāng)前保險人的第三者責(zé)任險為商業(yè)保險，我國第三者責(zé)任強(qiáng)制保險條例還未出臺與道路交通安全法配套，保險人沒有支付不是強(qiáng)制保險的搶救費(fèi)用的法定義務(wù)。目前，保險人支付搶救費(fèi)用的情況很不統(tǒng)一，僅僅有部分保險人接到通知書后，根據(jù)保險合同的約定進(jìn)行審查，認(rèn)為必須支付保險金的，方同意先行支付搶救費(fèi)用。正因?yàn)槿绱耍ｋU人接到交警部門發(fā)來的支付搶救費(fèi)用通知書不予支付搶救費(fèi)用的情況時有發(fā)生，作為保險合同以外第三人的受害人一旦以此將保險人為被告直接提起訴訟的，人民法院在國家沒有相關(guān)配套法律法規(guī)出臺前，受理案件既沒有法律規(guī)定，又沒有合同約定，因此應(yīng)當(dāng)暫不受理此類糾紛。

5、保險合同糾紛案件中醫(yī)療費(fèi)用賠償數(shù)額的認(rèn)定問題。

保險人對保險合同涉及醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額賠償問題的審查，目前參照的是社會保險體系中的醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行審查和確定賠償?shù)臄?shù)額。而社會保險體系中的醫(yī)療保險是實(shí)行的最基本的醫(yī)療保險水平和標(biāo)準(zhǔn)，有許多的治療費(fèi)用和藥品費(fèi)用不屬于社會醫(yī)療保險支付的范圍，屬于自費(fèi)范圍。在機(jī)動車第三者責(zé)任險和壽險等商業(yè)保險合同中發(fā)生保險事故后，救治受傷人的醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額確定上，許多自費(fèi)范圍的治療和藥品費(fèi)用是救治病人必須開支的費(fèi)用，若將這部分剔除不予賠償，明顯有失公正與公平。調(diào)研中，保險人也承認(rèn)存在這種不公正性，認(rèn)為為防止亂用藥亂治療，目前只能參照醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)作為保險人對應(yīng)當(dāng)支付醫(yī)療費(fèi)的數(shù)額審查標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行較為適宜。我們認(rèn)為，人民法院在保險合同糾紛案件中醫(yī)療費(fèi)用賠償數(shù)額的認(rèn)定上，仍應(yīng)當(dāng)參照醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)來確定賠償?shù)尼t(yī)藥費(fèi)用，但在具體確定上應(yīng)當(dāng)從寬把握。對于搶救期間的醫(yī)療費(fèi)用，無論是醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用還是自費(fèi)，除保險合同另有明確約定的外，應(yīng)當(dāng)是一律納入保險賠償范圍予以確定；對于非搶救的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)生證明是必須用的自費(fèi)藥物的費(fèi)用，也應(yīng)當(dāng)納入保險賠償范圍予以確定；其他自費(fèi)藥物的費(fèi)用，可以剔除在保險賠償?shù)姆秶鷥?nèi)。還需注意的是，在人身損害保險賠償中沒有精神損害的保險賠償責(zé)任規(guī)定，也就不存在要求保險人支付精神損害保險賠償金的問題。

（三）立法建議

1、關(guān)于保證保險的法律建議。

保證保險合同的性質(zhì)是擔(dān)保的一種方式，還是保險的一個險種，在審理保證保險合同糾紛時是否應(yīng)將基礎(chǔ)民事合同與保險合同合并審理，由于沒有法律具體規(guī)定，司法實(shí)踐對此的認(rèn)識不一致。我們認(rèn)為，保證保險合同是保險人為被保證人向權(quán)利人以保險合同的方式提供擔(dān)保，當(dāng)被保證人的行為致使權(quán)利人遭受經(jīng)濟(jì)損失時，保險人依據(jù)保險合同承擔(dān)責(zé)任的一種財(cái)產(chǎn)保險合同。它具有擔(dān)保合同的性質(zhì)，但不是擔(dān)保合同，而是一個保險險種。保證保險法律關(guān)系的當(dāng)事人為保險人、債權(quán)人或受益人、投保人。在消費(fèi)者購買房屋或車輛簽訂按揭合同時，往往要求消費(fèi)者對銀行的按揭借款進(jìn)行保證保險，以消費(fèi)者為投保人、按揭銀行為受益人與保險公司簽訂保證保險合同。投保人違反按揭合同約定的付款義務(wù)就是保險事故的發(fā)生，由保險人按照保證保險合同約定向受益人予以賠償，保險人承擔(dān)保險責(zé)任后，有權(quán)依照合同向投保人追償。現(xiàn)在存在的主要問題是，按揭合同與保證保險合同是兩個不同的民事法律關(guān)系，消費(fèi)者未履行按揭合同義務(wù)造成保險事故發(fā)生時，銀行作為消費(fèi)者指定的保證保險受益人有權(quán)要求保險公司理賠消費(fèi)者所欠按揭借款債務(wù)，保險公司向銀行理賠后，消費(fèi)者和銀行的債權(quán)債務(wù)關(guān)系就應(yīng)當(dāng)解除，而現(xiàn)在的銀行按揭合同和保證保險合同都沒有明確這一點(diǎn)。從法律意義上講，保證保險合同的履行，不等于按揭合同的消費(fèi)者債務(wù)的履行，因?yàn)槭芤嫒耸强梢宰兏付ǖ模谑遣⒉划?dāng)然的消費(fèi)者借款債務(wù)消滅，銀行從理論上講還可以繼續(xù)要求消費(fèi)者償還按揭借款，這就構(gòu)成對消費(fèi)者潛在的重大危害。因此，對于保證保險而言，沒有相關(guān)的法律法規(guī)的適用和規(guī)定，應(yīng)當(dāng)從立法上明確保證保險的性質(zhì)、適用條件及范圍和法律責(zé)任等方面的內(nèi)容，從而加強(qiáng)和規(guī)范對消費(fèi)者在此方面的法律保護(hù)。

2、盡快制定強(qiáng)制保險法律法規(guī)。

《道路交通安全法》從2004年5月1日施行以來，人們越來越關(guān)心影響生活和工作的該法第75條的執(zhí)行情況。該條涉及肇事車輛參加機(jī)動車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險的，由保險人在責(zé)任限額范圍內(nèi)支付搶救費(fèi)用。由于我國沒有出臺強(qiáng)制保險條例與之配套，當(dāng)前保險人的險種大都是自愿投保的商業(yè)保險，法律規(guī)定的是參加機(jī)動車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險的，才應(yīng)當(dāng)由保險人在責(zé)任限額范圍內(nèi)支付搶救費(fèi)用，而現(xiàn)行的機(jī)動車第三者責(zé)任險不是強(qiáng)制保險險種，所以，保險人沒有支付不是強(qiáng)制保險的搶救費(fèi)用的法定義務(wù)。當(dāng)事人要求保險人支付搶救費(fèi)的，人民法院還不便給予支持，這就會導(dǎo)致?lián)p害國家的法律權(quán)威和保險行業(yè)的信譽(yù)。立法機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)盡快出臺機(jī)動車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險條例等法律法規(guī)規(guī)定，與《道路交通安全法》第75條的規(guī)定配套起來，明確保險人支付搶救費(fèi)用的具體情形，達(dá)到執(zhí)法的統(tǒng)一。在未出臺強(qiáng)制保險的法律法規(guī)規(guī)定之前，可由保監(jiān)會與最高人民法院、公安部等相關(guān)單位先行協(xié)調(diào)，出臺一個規(guī)范性文件來統(tǒng)一執(zhí)法尺度。以健全的法律規(guī)定來維護(hù)人民群眾的合法權(quán)益。

3、完善和規(guī)范機(jī)動車第三者責(zé)任險條例。

保險人在機(jī)動車第三者責(zé)任險的格式條款中，設(shè)計(jì)的第三者范圍是不包括被保險人本人和家屬成員在內(nèi)的第三者。換句話說，機(jī)動車行駛途中將本人或者本人的家屬成員撞傷亡的，保險人是不予賠付保險金的，而撞傷亡的其他人卻能得到保險人的賠付，同樣的人、同樣的生命、同樣的車禍，得到的卻是不同的結(jié)果，違反了社會生產(chǎn)生活中基本的公平、公正原則。實(shí)際上，保險條款這種設(shè)計(jì)存在邏輯錯誤，機(jī)動車第三者責(zé)任險中的第三者，普遍認(rèn)識是針對機(jī)動車上的人而言的第三者，即在行駛車輛外的所有路人為第三者；而除本人和其家屬成員以外的第三者是針對簽訂合同雙方當(dāng)事人本人而言的第三者，保險合同格式條款在邏輯上偷換概念，錯誤的將本人和其家屬成員排除在機(jī)動車第三者責(zé)任險的第三者之外，因此，應(yīng)當(dāng)從立法上進(jìn)一步完善和規(guī)范機(jī)動車第三者責(zé)任險條例，糾正本人和其家屬成員不是機(jī)動車第三者責(zé)任險的第三者的錯誤規(guī)定。