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一、農村醫療機構的收入來源分析

就醫療機構而言，其收入包括業務收入(含醫療收入和藥品收入)、政府撥款及其他收入。下面，我們分別從村、鄉和縣三級醫療機構討論。

在時期，村衛生室(當時稱作隊衛生室)主要靠集體經濟的支持提供醫療服務。在公社制以后，其經濟性質發生了變化，基本上都變成了自負盈虧、獨立經營的經濟主體，來自政府部門以及村集體的財務支持逐步減少。在1992年，其業務收入，包括醫療服務和藥品出售收入就已經達到其總收入的90.6%，2004年這一比重上升到93.4%；而來自村集體資金在1992年僅為5.4%，到2004年又下降到1.2%；上級政府的補助很少，不足2.0%(見表2)。

目前，大多數鄉鎮衛生院至少在名義上尚屬公立機構。政府對鄉鎮衛生院的投入主要包括職工工資(即所謂的“人頭費”)和公共衛生服務補助。自農村稅費改革以后，鄉鎮衛生院下放到鄉鎮管理，少數財力雄厚的鄉鎮政府確實加大了對鄉鎮衛生院的支持力度。但是，對大多數鄉鎮政府而言，維持自身機構正常運轉尚且困難，根本無力投入充足的資金支持鄉鎮衛生院的發展。不少鄉鎮政府還經常截留衛生院的政府撥款、向衛生院攤派費用、安排非衛生技術人員進入衛生院，嚴重妨礙了鄉鎮衛生院的發展。盡管如此，在鄉鎮衛生院總收入中，來自政府投入的比重實際上一直在上升(見表3)。

不過，盡管政府投入有所增加，但許多鄉鎮衛生院仍然艱難維持。一些學者發現，目前大多數來自政府的“人頭費”都采取了差額撥款形式，僅相當于工資總額的13%左右，而且這一比重還處于下滑趨勢中，甚至一些地方公共衛生補助都難以足額發放到位。在這種情況下，鄉鎮衛生院只好越來越依賴有償醫療服務和出售藥品維持生計。從表3可以看出，業務收入在總收入中所占的比重在1997—2002年間達到高峰，后來雖然有所下降，但在2004年仍然高達73.2%。

縣醫院的收入來源結構也類似。在1986年時，政府撥款曾經占其總收入的25.9%，但到1992年，這一比重就下降到8.6%。到2004年，這一比重僅為7.5%(見下頁表4)。與此同時，醫療收入(包括診斷、檢查、手術等收入)的比重有較大幅度的上漲，從1986年的19.2%上漲到2004年的46.5%。一直以來，藥品收入都占總收入很大的比重，每年基本上都保持在40%左右。在2004年，縣醫院的業務收入，包括醫療收入和藥品收入，占其總收入的比重高達89.2%(見下頁表4)。

從收入來源的結構上看，農村三級醫療機構，無論公立還是民營都高度市場化，或者說它們都成為以服務換取收入的機構。這些機構運行狀況的好壞，甚至能否生存，均取決于它們能否吸引到足夠多的病人，能否從病人那里賺取足夠多的收入。把醫療費用上漲歸因于市場化的論斷簡直不計其數。然而，值得注意的是，世界各國的醫療機構，無論是營利性還是非營利性，都以服務換取收入，市場化改革是全球性醫療改革的大趨勢。在發達的市場經濟國家，盡管醫療費用的上漲也是全球性趨勢，但是其主要成因并非醫療服務機構的市場化，而是其他客觀因素，包括醫療技術的進步、疾病類型的轉變、人口老齡化的加快等。換言之，在一個健全的市場化機制中，醫療費用的上漲可以得到控制。我國農村地區醫療費用上漲失控，主要原因在于醫療服務市場機制不健全，從而造成農村醫療機構激勵結構的扭曲。

二、扭曲的激勵機制：第三方購買的缺失與支付制度的缺陷

從結構上看，我國農村醫療服務固然是市場化的，但是這一市場為醫患雙方關系所主導。絕大多數病患者是自費病人，而醫療服務提供方的主要收入來自這些病患的付費。換言之，農村醫療服務市場缺乏一個第三方購買者，也就是沒有醫療保險方代表患者來購買醫療服務。在2003年，中國農村有79%的居民沒有任何醫療保障，這些民眾一旦生病，必將以自費病人的身份出現在醫療服務機構。即使新農合建立起來，由于其補償比率很低，一般也就在30%左右，因此參合人在就醫時基本上還是自費病人。更何況在不少地方新農合采取事后報銷制，即就診者作為單個的主體接受醫療服務時，必須自己預支全部的醫療費用，然后才能到醫療保險機構尋求報銷。這樣，從醫療服務機構的角度來看，新農合參合病人與未參合病人區別不大，只不過前者的費用節省意識稍微弱一點點而已。

這樣的情形表明，在農村醫療服務市場運作中，基本上不存在第三方購買的機制。近來，一些地方的新農合已經開始改變事后報銷制，代之以預付制。參合者在就醫時，只需支付其自付部分，而新農合補償部分由醫療機構與新農合基金管理者直接結算。然而，這一制度改進的立意并不是建立第三方購買機制，而是為了最大可能地方便參合者，從而增加新農合的吸引力。

有關醫療服務的理論研究和經驗表明，醫患雙方關系的主導性無法避免所謂“供方誘導需求”的現象。由于醫患雙方在醫療信息上的不對稱，如果供方向醫療服務消費者提供不必要的醫療服務或者藥品，消費者基本上沒有能力加以監督。只有建立第三方購買機制，也就是病人在就醫時只支付比重不大的自付費用，而醫療費用的大頭將由醫保部門(或政府)支付，醫療服務機構才不會盯著病人的腰包，而擁有強大購買力的醫保部門(或政府)才有實力運用多種手段來影響和制約醫療機構的行為。

一般來說，第三方購買者控制醫療機構費用的主要手段是支付方式，其中包括按項目付費、按人頭付費、定額包干、按病種付費等。這些支付方式各有利弊，適用于不同醫療機構或醫療服務種類。但是，大量的國際比較研究證明，按項目付費的方式雖最簡便易行，但也最不利于醫療費用的控制。

事實上，中國醫療服務補償方式普遍采用按項目收費，也就是我們通常所見到的“用多少報多少”的報銷方式。其他支付方式未見普遍使用，原因有二：一是我們的醫保覆蓋面不廣、保障力度不足從而導致第三方購買者根本不存在，而病患個人無法運用這些支付方式；二是我們現行的醫保制度未能有效地行使第三方購買者的職能。在這種制度結構下，醫療機構完全沒有共擔醫療成本的壓力，因此，也就沒有任何經濟激勵來控制成本或限制提供服務的數量。

在按服務項目收費支付制度下的中國特色創收制度，即醫生的收入與其提供的服務和所開的藥品掛鉤，甚至推行科室承包，更是對醫療成本的上漲有推波助瀾之功效。在這一激勵結構中，醫生通過“誘導需求”，提供大量的檢查、開大量的處方，尤其是提供那些有利可圖但事實上沒有必要的服務來增進自身和醫院的利益，是很難避免的。

三、農村醫療服務的壟斷性與政府的角色

除了扭曲的激勵機制外，農村醫療服務提供方的壟斷性也為醫療服務的費用上漲帶來壓力。在農村地區，一個縣通常只有一個綜合醫院，即縣醫院。在該縣之內，它具有最高的技術水平、最先進的設備和最好的人力資源，在住院服務即所謂的大病治療方面具有一定的壟斷地位。一個鄉鎮也通常只有一個鄉鎮衛生院，雖然無法同縣醫院相比較，但同村衛生室和個體行醫者相比較，設備和人力資源較強，還擁有本鄉鎮部分衛生行政管理權。因此，在該鄉鎮內，鄉鎮衛生院也擁有相對的壟斷地位。而在村一級，大部分村只有一個村醫或一個村衛生室，因此在本村初級醫療衛生服務上也有一定的壟斷性。

其實，壟斷局面的出現在衛生部門的供給方面比較普遍，尤其是在地廣人稀的農村，可能沒有足夠的消費者來支持醫療服務的競爭。在農村地區較多的醫療服務提供者制造競爭，不僅不太現實，而且可能導致資源浪費。目前，農村地區非診所類醫療機構的數量由政府通過衛生規劃加以控制。政府區域衛生規劃一旦確定，在該區域醫療機構的數量和規模也就相對確定了，同時又禁止醫療機構跨區域行醫。因此，區域規劃通過供給方控制，從某種程度上對新競爭者的進入形成了障礙。

即便在壟斷格局業已形成的局面下，新農合的服務定點安排進一步加劇了公立醫療機構的壟斷地位。一般情況下，醫療籌資的組織者會在保證質量的前提下盡量選擇低價服務提供者，而不必考慮其所有制性質。但目前，新農合一般選擇公立機構作為其定點服務點。即使存在一些民營醫療機構，卻基本上無法獲得定點服務機構的資格。之所以出現這種情況，是因為新型合作醫療的主要組織者是縣(市)衛生行政主管部門，都是當地公立醫療機構的上級主管部門，從而很自然地運用權力照顧其利益，而把一些民營的競爭者排斥在外，除非某些民營機構同有關管理者建立某種特殊關系。鄉鎮衛生院一般也是本鎮新農合的主要管理者，肩負著對村衛生室管理的責任，可以指定村級合作醫療服務點，因此對其下屬的村級診所給予照顧也就順理成章。在試點縣中，農民只有在定點醫療機構就診、住院和買藥，才能夠得到報銷補償。這樣，在新農合中，縣醫院、鄉鎮衛生院和公立村級診所的壟斷地位將得到進一步鞏固。

總而言之，農村醫療服務為當地公立醫療機構所壟斷的局面雖然有改進的余地，但是不大可能得到根本的改觀。從理論上說，即使在這樣的格局下，只要政府適當地發揮其監管職能，壟斷性的公立醫療機構也不一定必然價格較高。但是，實際上政府現有的監管不僅沒有起到規范市場的作用，反而對醫療費用的水漲船高負有不可推卸的責任。

目前，衛生行政部門對村衛生室的監管包括業務管理和行政管理。但是這種公共權力的運用，在許多地方變成了一種牟利的手段。一些部門為“創收”花樣百出。如在陜西省隴縣某村，一位行醫剛半年的醫生介紹，為了開業向上級管理部門交了4000元，包括醫院管理費2000元、藥檢局500元、工商局500元和防疫站200元，為了收回這些成本，村醫們只得向病人伸手。據山西省一個村醫反映，一塊15×30cm打上“嚴禁偽劣藥品”字樣塑料板有關部門就索要20元，張貼一張藥品管理條例就要收200元，而每年來村衛生所借檢查之名、行收費之實的部門多達4—5個，光這些花費就高達2000元。在熱衷于行政收費的同時，這些部門對真正規范農村醫療市場興趣并不大。村衛生室缺乏內部管理制度，連最基本的醫療文書、門診登記制度和醫療服務規范、用藥規范都很不健全。在一些試點縣中，縣衛生行政管理機構以規范管理為名，強行指定縣醫藥公司統一藥品的購銷，統一制定藥品價格，壟斷了藥品的來源渠道，而這些藥品價格通常高于市場價格。

在新農合試點中，鄉鎮衛生院成為贏家。鄉鎮衛生院與村衛生室既是管理與被管理關系，又是業務競爭關系。鄉鎮衛生院足以利用現有權力，危害公平競爭，并可以從中取得一定的壟斷性收入。這種案例在實地調查中屢見不鮮。如在山東省蒼山縣沂蒙革命老區的一個村醫談到，鄉鎮衛生院要求村診所與其簽合同，該村800多人，要求每月賣掉1300元的藥，完不成任務診所就要被罰款。有研究者發現，村衛生服務點藥品價格通常由縣衛生局制定，其價格比附近數家藥房要高很多，它們銷售收入全部上繳鄉鎮衛生院，再由衛生院根據銷售額給予提成。

這樣，所謂的“政府監管”，變成了“政府收費”或“政府撈錢”，不但不能提高農村醫療服務的質量，反而更加重了農民的醫療負擔，因為這些收費最終要轉嫁到生病的農民身上。

四、幾點結論與政策建議

在中國農村，醫療費用的增長速度遠遠超過農民收入增長速度，從而影響了農民獲取醫療服務的可能性，也對新農合的正常發展構成了威脅。從表面上看，醫療費用上漲的根源在于醫療機構市場化，但是更加深層的原因則是醫療服務市場結構不健全。醫療服務市場由醫患雙方單線關系所主導，從而導致供方誘導需求的現象難以得到約束。第三方購買機制的缺失，致使按項目收費的支付方式普遍化，醫療機構完全沒有與病人和醫保機構共擔醫療費用的壓力。政府干預的不當，包括新農合定點服務傾向于公立機構的制度安排，強化了其原有的壟斷地位，不利于費用控制。同時，政府監管的缺位以及政府熱衷于收費的行為，也為醫療費用的快速上漲推波助瀾。

新農合的建立本身為緩解這些問題開辟了道路。最為關鍵的是，新農合建立是第三方購買機制形成的第一步。目前，由于新農合覆蓋面還不廣，保障力度還不足，參合者自付比重還較高，報銷制的盛行等問題，使得第三方購買機制尚未形成。但隨著新農合在這些方面不斷改進，如果參合者在接受醫療服務時只需支付比重不大(例如20%—30%)的自付部分，那么農村醫療服務市場中結構性的缺陷就可以得到克服，各種有利于控制費用上漲的支付機制就能發揮用武之地。與此同時，在醫療機構中引入競爭機制，也就是盡可能地打破壟斷，讓合乎資質的民營醫療機構也成為新農合定點服務機構，并且重新定位政府在醫療市場中的監管者的角色和功能，對于實現新農合的可持續性發展，也是至關重要的。