導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展探討一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：我國(guó)已經(jīng)建立了覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系，其主體由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)等三項(xiàng)制度構(gòu)成。但是制度設(shè)計(jì)的差異化導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的“碎片化”，造成重復(fù)參保、醫(yī)療資源浪費(fèi)、管理效率低下、醫(yī)療待遇不公等問(wèn)題。整合“碎片化”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使其逐步走向一體化，既具有必要性，也具有可行性。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；社會(huì)公平

一、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”）是一種社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度。其參保對(duì)象是城鎮(zhèn)所有用人單位及職工，由單位和個(gè)人共同繳費(fèi)。當(dāng)參保者因病治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，相關(guān)辦理機(jī)構(gòu)會(huì)報(bào)銷(xiāo)一定比例的費(fèi)用，從而減輕參保人因疾病所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該醫(yī)保于1994年開(kāi)始試點(diǎn)，1998年在全國(guó)范圍推開(kāi)。表1顯示，全國(guó)職工醫(yī)保參保人數(shù)逐年增加，2009年為21937萬(wàn)，到2013年上升至32212萬(wàn)。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）的參保對(duì)象是城鎮(zhèn)居民，不建立個(gè)人賬戶，以居民個(gè)人或家庭籌資為主，政府適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行補(bǔ)助。基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和部分門(mén)診大病費(fèi)用。該醫(yī)保于2007年開(kāi)始試點(diǎn)，2009年在全國(guó)范圍推開(kāi)，隨著制度涉及面不斷拓展和延伸，參保率也不斷提高。據(jù)中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒，2012年已有31個(gè)省市區(qū)覆蓋城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，2013年參保人數(shù)已增加到49750萬(wàn)，參保率超過(guò)90%。

（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”），參保對(duì)象是農(nóng)村居民，通過(guò)政府組織和引導(dǎo)，采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式共同籌資，具有自愿性。設(shè)立目的是將大病進(jìn)行統(tǒng)籌。該醫(yī)保2003年開(kāi)始試行，到了2008年新農(nóng)合的覆蓋已較為全面，截至2012年，參保人數(shù)超過(guò)8億，參保率超過(guò)98%（見(jiàn)表3）。

（四）三大制度之間的區(qū)別與聯(lián)系

1.居民醫(yī)保與新農(nóng)合的比較

居民醫(yī)保和新農(nóng)合設(shè)立的目的都是解決百姓看病又難又貴的問(wèn)題，都是通過(guò)政府和個(gè)人共同籌資建立醫(yī)療基金，防范大病風(fēng)險(xiǎn)，并享受政府補(bǔ)貼。這兩種制度之間的區(qū)別有：一是覆蓋人群不同。新農(nóng)合針對(duì)的是農(nóng)村戶籍居民；居民醫(yī)保針對(duì)的是具有城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)人員，但在校學(xué)生不受戶籍限制，也能參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。二是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保障水平不同。新農(nóng)合的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保障水平均低于居民醫(yī)保。三是管理部門(mén)不一樣。新農(nóng)合與居民醫(yī)保分屬衛(wèi)生行政管理部門(mén)和人力資源與社會(huì)保障部門(mén)進(jìn)行管理。

2.職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的比較

表5顯示，兩者之間的差異包括：一是覆蓋人群不同。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的保障對(duì)象雖然均為城鎮(zhèn)居民，但居民醫(yī)保針對(duì)的是城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)人員和城鎮(zhèn)低收入家庭，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保針對(duì)的是城鎮(zhèn)參加工作并與工作單位確定了勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者。二是繳費(fèi)方式不同。居民醫(yī)保一年繳一次，一般一年一百多元，居民個(gè)人繳費(fèi)，政府補(bǔ)助；而職工醫(yī)保是每月扣款，由單位和個(gè)人共同繳費(fèi)。三是保障水平不同。職工醫(yī)保個(gè)人帳戶中的錢(qián)可作為門(mén)診費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定額度以上可以再?gòu)慕y(tǒng)籌費(fèi)用中報(bào)銷(xiāo)一定比例；而居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)限制性較多，報(bào)銷(xiāo)點(diǎn)只能是市二級(jí)以上醫(yī)院，且只報(bào)銷(xiāo)50%～70%的住院費(fèi)，門(mén)診費(fèi)用自費(fèi)。四是保障時(shí)效不同，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保只用繳費(fèi)25年，期滿后終身享受醫(yī)保待遇，而居民醫(yī)保保險(xiǎn)期限是一年，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇。綜上，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)等三項(xiàng)制度構(gòu)成我國(guó)目前基本醫(yī)療保障體系的主體部分。但由于各項(xiàng)制度按不同人群分設(shè)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及保障水平上存在差異，各項(xiàng)制度分開(kāi)運(yùn)行、分開(kāi)管理、難以銜接，造成了參保人員區(qū)域性流動(dòng)后醫(yī)保賬戶無(wú)法完善銜接，參保人身份發(fā)生變動(dòng)時(shí)不能使用同一帳戶參加相應(yīng)的醫(yī)保，違背了制度設(shè)計(jì)的初衷。隨著工業(yè)化和城市化進(jìn)程的加快，社會(huì)醫(yī)療保障制度如果繼續(xù)按照人群分設(shè)，容易引起群體矛盾，誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，既難以發(fā)揮制度優(yōu)勢(shì)，又影響社會(huì)公平。因此，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行統(tǒng)籌發(fā)展極為必要。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的原因

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的含義

所謂醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，是指在建立與完善我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體系的過(guò)程中，始終堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的理念，把城市和農(nóng)村作為一個(gè)整體加以統(tǒng)籌規(guī)劃和統(tǒng)籌安排，徹底改變城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)所形成的二元醫(yī)療保障體制，使城鄉(xiāng)居民能享受平等的醫(yī)療保障權(quán)益。但是，基于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與地區(qū)發(fā)展的差異，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展不能一蹴而就，只能分步實(shí)施，首先實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合與居民醫(yī)保兩項(xiàng)制度的統(tǒng)一，待條件成熟再實(shí)現(xiàn)與職工醫(yī)保的統(tǒng)一。本文所指的醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展是指職工醫(yī)保外的所有城鄉(xiāng)居民實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)保制度，不論是城鎮(zhèn)戶籍還是農(nóng)村戶籍，城鄉(xiāng)居民實(shí)行統(tǒng)一的籌資、管理、結(jié)算方式的城鄉(xiāng)一體化的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度［1］。通過(guò)整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，打破城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的差異化、管理的分割化、資源的不均化等格局，最終實(shí)現(xiàn)一體化，這是實(shí)現(xiàn)公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的重要步驟［2］，也是實(shí)施國(guó)家統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的原因

1.重復(fù)參保現(xiàn)象突出

隨著人員流動(dòng)性不斷擴(kuò)大，有必要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。如果一個(gè)農(nóng)村戶口的工作者已參加新農(nóng)合，但在城市工作，同時(shí)也參加了職工醫(yī)保，這樣一來(lái)，他就重復(fù)參保；又如，在城市上學(xué)的農(nóng)村戶口學(xué)生既參加了居民醫(yī)保，又參加了新農(nóng)合。類似的流動(dòng)性人員重復(fù)參保問(wèn)題突出。2012年人社部就查出有7萬(wàn)人冒領(lǐng)社保補(bǔ)貼，冒領(lǐng)金額達(dá)11807萬(wàn)元。之所以會(huì)存在冒領(lǐng)社保補(bǔ)貼現(xiàn)象，主要就是因?yàn)橹貜?fù)參保。

2.醫(yī)療資源分配不合理

由于城鄉(xiāng)間的差距，使得現(xiàn)行醫(yī)療體制下的醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均。最普遍的現(xiàn)象是城鎮(zhèn)大醫(yī)院分配較多的醫(yī)術(shù)較高的醫(yī)務(wù)人員，而農(nóng)村一般是村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)村醫(yī)生［3］，關(guān)鍵是村里的衛(wèi)生員很少接受常規(guī)訓(xùn)練，而且有很多村衛(wèi)生所沒(méi)有相關(guān)的消毒儀器和設(shè)備。醫(yī)療資源的不合理分配只會(huì)讓城鄉(xiāng)居民間的收入差距加大，農(nóng)村人口的幸福健康指數(shù)下降，不公平待遇現(xiàn)象更為嚴(yán)重。這顯然脫離了國(guó)家實(shí)現(xiàn)人人平等、公平公正對(duì)待每個(gè)公民的政治理念，不利于公平社會(huì)的建設(shè)。

3.管理成本高、效率低

現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌居民醫(yī)保，而衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌新農(nóng)合，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)分開(kāi)管理，由不同的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行辦理。正是因?yàn)槌青l(xiāng)居民醫(yī)保分屬不同部門(mén)管理，使得政府管理成本較高，部門(mén)之間相互交叉、分開(kāi)經(jīng)辦，而在交叉重疊部分上，各部門(mén)間爭(zhēng)搶參保資源，導(dǎo)致信息不對(duì)稱，降低了效率［4］。

4.城鄉(xiāng)居民可支配收入差距不斷擴(kuò)大

據(jù)2015年湖北省政府工作報(bào)告，2014年湖北城鄉(xiāng)常住居民人均可支配收入分別達(dá)到24852元和10849元，分別增長(zhǎng)9.6%和11.9%，湖北農(nóng)民收入首次超過(guò)了全國(guó)平均水平，盡管取得可喜成績(jī)，但是從全國(guó)排位來(lái)看，湖北城鎮(zhèn)與農(nóng)村常住居民人均可支配收入的增速分別居全國(guó)第四和第七位，后者落后于前者3個(gè)位次，城鄉(xiāng)居民差距仍很大。加上我國(guó)對(duì)城市設(shè)立一系列福利政策，給予城鎮(zhèn)居民大量隱性的補(bǔ)貼，包括住房、醫(yī)療和財(cái)政補(bǔ)貼等［5］，使得城鄉(xiāng)居民的實(shí)際收入差距更加巨大。在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例上，新農(nóng)合是先自費(fèi)后拿著醫(yī)院開(kāi)具的發(fā)票去所在區(qū)機(jī)關(guān)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)程序復(fù)雜，報(bào)銷(xiāo)比例低，并且必須達(dá)到一定的數(shù)額才能報(bào)銷(xiāo)；而城鎮(zhèn)居民可以直接報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例相對(duì)較高。這樣一來(lái)，城鄉(xiāng)居民實(shí)際可支配收入差距又進(jìn)一步加大了。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的必要性

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展是實(shí)現(xiàn)人力資源自由流動(dòng)的需要

據(jù)2015年的政府工作報(bào)告，2014年全國(guó)醫(yī)保覆蓋率超過(guò)90%，基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。但是，醫(yī)保制度的“碎片化”造成制度間的銜接轉(zhuǎn)移不緊密不順暢，仍有部分人沒(méi)能享受到醫(yī)保，尤其是外出務(wù)工的農(nóng)民工這類流動(dòng)性人口的醫(yī)保需求和保障難以得到滿足。首先，流動(dòng)性人口參加醫(yī)保經(jīng)常受戶籍或地域限制，如外出務(wù)工的農(nóng)民，一般是參加新農(nóng)合，而新農(nóng)合繳費(fèi)必須回戶籍所在地，造成參保的不便。其次，由于新農(nóng)合規(guī)定參加醫(yī)保的農(nóng)民必須到定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)，當(dāng)這些農(nóng)民工外出務(wù)工時(shí)，就算生病了也難回到戶籍地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)，這樣一來(lái)，他們就沒(méi)有享受到醫(yī)保福利，新農(nóng)合對(duì)他們而言就失去實(shí)際意義了。如果實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，那么這些流動(dòng)性人口就不用再為醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、醫(yī)保辦理和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)受限而煩惱了，從而確保有保可依、有保可用、有保可享，這樣才能真正實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，并有利于實(shí)現(xiàn)人力資源的自由流動(dòng)。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度長(zhǎng)久發(fā)展的需要

醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過(guò)多年的改革與發(fā)展，雖已形成基本框架，但是制度的碎片化所導(dǎo)致的各種問(wèn)題無(wú)法解決，結(jié)果也導(dǎo)致制度本身難以持續(xù)發(fā)展。無(wú)論是重復(fù)參保問(wèn)題，多頭管理、效率低下問(wèn)題，還是待遇不公問(wèn)題，無(wú)不與制度的碎片化相關(guān)，更是增加了經(jīng)營(yíng)管理成本，還浪費(fèi)了大量的資源［6］。顯然，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展是大勢(shì)所趨，對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展也具有重要意義。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展是建設(shè)公平社會(huì)的需要

現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展越來(lái)越注重公平公正，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌就是實(shí)現(xiàn)公平社會(huì)的重要舉措。現(xiàn)行醫(yī)保制度，是以城鄉(xiāng)居民的戶籍身份來(lái)分別設(shè)置的，制度間在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保障水平上的差異不能體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)的公平性［7］。農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施相對(duì)落后，醫(yī)務(wù)人員短缺，技術(shù)骨干流失嚴(yán)重，使得農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況很難及時(shí)跟上農(nóng)民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。如果農(nóng)民選擇去省市大醫(yī)院，醫(yī)療費(fèi)用又會(huì)相應(yīng)提高，加重其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而城鎮(zhèn)居民在省市醫(yī)院即可享受醫(yī)保待遇，即便醫(yī)療費(fèi)用較高，也可以憑城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)一定比例。因此，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，可以讓農(nóng)村居民享受同等待遇，享受公平的醫(yī)療服務(wù)，有利于公平社會(huì)的建設(shè)與發(fā)展。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的可行性

遵循城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的理念，結(jié)合各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的實(shí)際，醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的第一步是實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合與居民醫(yī)保的并軌統(tǒng)一，基于兩種制度的設(shè)計(jì)本身來(lái)看，是具有可行性的。

（一）兩種制度的設(shè)計(jì)原理相同

新農(nóng)合和居民醫(yī)保的設(shè)計(jì)原理都是以大數(shù)法則為基礎(chǔ)，參保的人越多越有利于建立起巨額保險(xiǎn)基金，越有利于風(fēng)險(xiǎn)分散。新農(nóng)合和居民醫(yī)保承保的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也大致相同［8］，都是著重于大病統(tǒng)籌。

（二）兩種制度的籌資主體相同

居民醫(yī)保與新農(nóng)合的籌資主體都是個(gè)人和政府相結(jié)合的形式，籌資主體完全一致。有了這個(gè)基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌就容易多了，只要在籌資比例上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，統(tǒng)一或銜接城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度就大有希望了。

（三）兩種制度的籌資額度差距不大

在三大基本醫(yī)保制度中，職工醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較高，而居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資水平相當(dāng)，差距不大。以湖北為例，2014年新農(nóng)合的繳費(fèi)水平已經(jīng)達(dá)到人均500元/年，包括個(gè)人繳納的120元和政府財(cái)政補(bǔ)貼的380元，農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民個(gè)人每年平均繳費(fèi)90元左右，這兩部分人群的保障水平接近，兩種制度的籌資額度相差不大，因此，居民醫(yī)保與新農(nóng)合兩種制度的銜接在操作上難度不大。結(jié)語(yǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展不僅具有重要意義，也具備可行性。這是打破戶籍制度后人力資源自由流動(dòng)的需要，是實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的需要，是國(guó)家城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。但是醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展不能一蹴而就，需要分步實(shí)施。

作者:王貞瓊 宋小婷 鄧丹玲 單位:江漢大學(xué)

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