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摘要：我國已經建立了覆蓋城鄉的基本醫療保障體系，其主體由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險等三項制度構成。但是制度設計的差異化導致城鄉醫療保險的“碎片化”，造成重復參保、醫療資源浪費、管理效率低下、醫療待遇不公等問題。整合“碎片化”的醫療保險制度，使其逐步走向一體化，既具有必要性，也具有可行性。

關鍵詞：醫療保險；城鄉統籌；社會公平

一、現行醫療保險制度概況

（一）城鎮職工基本醫療保險

城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）是一種社會統籌與個人賬戶相結合的制度。其參保對象是城鎮所有用人單位及職工，由單位和個人共同繳費。當參保者因病治療發生醫療費用時，相關辦理機構會報銷一定比例的費用，從而減輕參保人因疾病所造成的經濟負擔。該醫保于1994年開始試點，1998年在全國范圍推開。表1顯示，全國職工醫保參保人數逐年增加，2009年為21937萬，到2013年上升至32212萬。

（二）城鎮居民基本醫療保險

城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）的參保對象是城鎮居民，不建立個人賬戶，以居民個人或家庭籌資為主，政府適當地進行補助。基金主要用于支付住院醫療費用和部分門診大病費用。該醫保于2007年開始試點，2009年在全國范圍推開，隨著制度涉及面不斷拓展和延伸，參保率也不斷提高。據中國統計年鑒，2012年已有31個省市區覆蓋城鎮居民醫保，2013年參保人數已增加到49750萬，參保率超過90%。

（三）新型農村合作醫療保險

新型農村合作醫療保險（以下簡稱“新農合”），參保對象是農村居民，通過政府組織和引導，采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式共同籌資，具有自愿性。設立目的是將大病進行統籌。該醫保2003年開始試行，到了2008年新農合的覆蓋已較為全面，截至2012年，參保人數超過8億，參保率超過98%（見表3）。

（四）三大制度之間的區別與聯系

1.居民醫保與新農合的比較

居民醫保和新農合設立的目的都是解決百姓看病又難又貴的問題，都是通過政府和個人共同籌資建立醫療基金，防范大病風險，并享受政府補貼。這兩種制度之間的區別有：一是覆蓋人群不同。新農合針對的是農村戶籍居民；居民醫保針對的是具有城鎮戶籍的非從業人員，但在校學生不受戶籍限制，也能參加城鎮居民醫保。二是繳費標準和保障水平不同。新農合的繳費標準和保障水平均低于居民醫保。三是管理部門不一樣。新農合與居民醫保分屬衛生行政管理部門和人力資源與社會保障部門進行管理。

2.職工醫保與居民醫保的比較

表5顯示，兩者之間的差異包括：一是覆蓋人群不同。職工醫保和居民醫保的保障對象雖然均為城鎮居民，但居民醫保針對的是城鎮無業人員和城鎮低收入家庭，而城鎮職工醫保針對的是城鎮參加工作并與工作單位確定了勞動關系的勞動者。二是繳費方式不同。居民醫保一年繳一次，一般一年一百多元，居民個人繳費，政府補助；而職工醫保是每月扣款，由單位和個人共同繳費。三是保障水平不同。職工醫保個人帳戶中的錢可作為門診費，醫療費用達到一定額度以上可以再從統籌費用中報銷一定比例；而居民醫保報銷限制性較多，報銷點只能是市二級以上醫院，且只報銷50%～70%的住院費，門診費用自費。四是保障時效不同，城鎮職工醫保只用繳費25年，期滿后終身享受醫保待遇，而居民醫保保險期限是一年，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。綜上，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險等三項制度構成我國目前基本醫療保障體系的主體部分。但由于各項制度按不同人群分設，繳費標準及保障水平上存在差異，各項制度分開運行、分開管理、難以銜接，造成了參保人員區域性流動后醫保賬戶無法完善銜接，參保人身份發生變動時不能使用同一帳戶參加相應的醫保，違背了制度設計的初衷。隨著工業化和城市化進程的加快，社會醫療保障制度如果繼續按照人群分設，容易引起群體矛盾，誘發道德風險，既難以發揮制度優勢，又影響社會公平。因此，對城鄉醫療保險制度進行統籌發展極為必要。

二、醫療保險制度城鄉統籌發展的原因

（一）醫療保險制度城鄉統籌發展的含義

所謂醫療保險制度城鄉統籌發展，是指在建立與完善我國社會醫療保障體系的過程中，始終堅持城鄉統籌的理念，把城市和農村作為一個整體加以統籌規劃和統籌安排，徹底改變城鄉二元經濟結構所形成的二元醫療保障體制，使城鄉居民能享受平等的醫療保障權益。但是，基于城鄉經濟發展與地區發展的差異，醫療保險制度的城鄉統籌發展不能一蹴而就，只能分步實施，首先實現新農合與居民醫保兩項制度的統一，待條件成熟再實現與職工醫保的統一。本文所指的醫療保險制度城鄉統籌發展是指職工醫保外的所有城鄉居民實行統一的醫保制度，不論是城鎮戶籍還是農村戶籍，城鄉居民實行統一的籌資、管理、結算方式的城鄉一體化的居民醫療保險制度［1］。通過整合城鄉醫療保險制度，打破城鄉醫保制度的差異化、管理的分割化、資源的不均化等格局，最終實現一體化，這是實現公平可持續的全民醫保制度的重要步驟［2］，也是實施國家統籌城鄉社會經濟發展戰略的重要內容。

（二）醫療保險制度城鄉統籌的原因

1.重復參保現象突出

隨著人員流動性不斷擴大，有必要實現醫保城鄉統籌。如果一個農村戶口的工作者已參加新農合，但在城市工作，同時也參加了職工醫保，這樣一來，他就重復參保；又如，在城市上學的農村戶口學生既參加了居民醫保，又參加了新農合。類似的流動性人員重復參保問題突出。2012年人社部就查出有7萬人冒領社保補貼，冒領金額達11807萬元。之所以會存在冒領社保補貼現象，主要就是因為重復參保。

2.醫療資源分配不合理

由于城鄉間的差距，使得現行醫療體制下的醫療資源分配嚴重不均。最普遍的現象是城鎮大醫院分配較多的醫術較高的醫務人員，而農村一般是村衛生室或鄉村醫生［3］，關鍵是村里的衛生員很少接受常規訓練，而且有很多村衛生所沒有相關的消毒儀器和設備。醫療資源的不合理分配只會讓城鄉居民間的收入差距加大，農村人口的幸福健康指數下降，不公平待遇現象更為嚴重。這顯然脫離了國家實現人人平等、公平公正對待每個公民的政治理念，不利于公平社會的建設。

3.管理成本高、效率低

現行的醫療體制下，社會保障部門負責統籌居民醫保，而衛生部門負責統籌新農合，城鄉居民醫療保險分開管理，由不同的經辦機構進行辦理。正是因為城鄉居民醫保分屬不同部門管理，使得政府管理成本較高，部門之間相互交叉、分開經辦，而在交叉重疊部分上，各部門間爭搶參保資源，導致信息不對稱，降低了效率［4］。

4.城鄉居民可支配收入差距不斷擴大

據2015年湖北省政府工作報告，2014年湖北城鄉常住居民人均可支配收入分別達到24852元和10849元，分別增長9.6%和11.9%，湖北農民收入首次超過了全國平均水平，盡管取得可喜成績，但是從全國排位來看，湖北城鎮與農村常住居民人均可支配收入的增速分別居全國第四和第七位，后者落后于前者3個位次，城鄉居民差距仍很大。加上我國對城市設立一系列福利政策，給予城鎮居民大量隱性的補貼，包括住房、醫療和財政補貼等［5］，使得城鄉居民的實際收入差距更加巨大。在醫療費用報銷比例上，新農合是先自費后拿著醫院開具的發票去所在區機關申請報銷，報銷程序復雜，報銷比例低，并且必須達到一定的數額才能報銷；而城鎮居民可以直接報銷，報銷比例相對較高。這樣一來，城鄉居民實際可支配收入差距又進一步加大了。

三、醫療保險制度城鄉統籌發展的必要性

（一）醫療保險城鄉統籌發展是實現人力資源自由流動的需要

據2015年的政府工作報告，2014年全國醫保覆蓋率超過90%，基本實現全民醫保。但是，醫保制度的“碎片化”造成制度間的銜接轉移不緊密不順暢，仍有部分人沒能享受到醫保，尤其是外出務工的農民工這類流動性人口的醫保需求和保障難以得到滿足。首先，流動性人口參加醫保經常受戶籍或地域限制，如外出務工的農民，一般是參加新農合，而新農合繳費必須回戶籍所在地，造成參保的不便。其次，由于新農合規定參加醫保的農民必須到定點的鄉鎮及以上醫院就醫報銷，當這些農民工外出務工時，就算生病了也難回到戶籍地就醫報銷，這樣一來，他們就沒有享受到醫保福利，新農合對他們而言就失去實際意義了。如果實現了醫療保險的城鄉統籌發展，那么這些流動性人口就不用再為醫保關系轉移、醫保辦理和醫保報銷受限而煩惱了，從而確保有保可依、有保可用、有保可享，這樣才能真正實現全民醫保，并有利于實現人力資源的自由流動。

（二）醫療保險城鄉統籌發展是實現醫保制度長久發展的需要

醫療保險制度經過多年的改革與發展，雖已形成基本框架，但是制度的碎片化所導致的各種問題無法解決，結果也導致制度本身難以持續發展。無論是重復參保問題，多頭管理、效率低下問題，還是待遇不公問題，無不與制度的碎片化相關，更是增加了經營管理成本，還浪費了大量的資源［6］。顯然，實現城鄉醫保統籌發展是大勢所趨，對實現醫療保險制度的可持續發展也具有重要意義。

（三）醫療保險城鄉統籌發展是建設公平社會的需要

現代社會的發展越來越注重公平公正，實現城鄉醫保統籌就是實現公平社會的重要舉措。現行醫保制度，是以城鄉居民的戶籍身份來分別設置的，制度間在繳費標準、保障水平上的差異不能體現社會保險的公平性［7］。農村衛生基礎設施相對落后，醫務人員短缺，技術骨干流失嚴重，使得農村醫療衛生狀況很難及時跟上農民日益增長的醫療需求。如果農民選擇去省市大醫院，醫療費用又會相應提高，加重其醫療負擔。而城鎮居民在省市醫院即可享受醫保待遇，即便醫療費用較高，也可以憑城鎮居民醫療保險報銷一定比例。因此，實現城鄉醫保統籌，可以讓農村居民享受同等待遇，享受公平的醫療服務，有利于公平社會的建設與發展。

四、醫療保險制度城鄉統籌發展的可行性

遵循城鄉統籌發展的理念，結合各項醫療保險制度發展的實際，醫療保險城鄉統籌發展的第一步是實現新農合與居民醫保的并軌統一，基于兩種制度的設計本身來看，是具有可行性的。

（一）兩種制度的設計原理相同

新農合和居民醫保的設計原理都是以大數法則為基礎，參保的人越多越有利于建立起巨額保險基金，越有利于風險分散。新農合和居民醫保承保的醫療風險也大致相同［8］，都是著重于大病統籌。

（二）兩種制度的籌資主體相同

居民醫保與新農合的籌資主體都是個人和政府相結合的形式，籌資主體完全一致。有了這個基礎，實現城鄉醫保統籌就容易多了，只要在籌資比例上進行適當調整，統一或銜接城鄉居民醫保制度就大有希望了。

（三）兩種制度的籌資額度差距不大

在三大基本醫保制度中，職工醫保的繳費標準較高，而居民醫保和新農合籌資水平相當，差距不大。以湖北為例，2014年新農合的繳費水平已經達到人均500元/年，包括個人繳納的120元和政府財政補貼的380元，農村和城鎮居民個人每年平均繳費90元左右，這兩部分人群的保障水平接近，兩種制度的籌資額度相差不大，因此，居民醫保與新農合兩種制度的銜接在操作上難度不大。結語醫療保險制度實現城鄉統籌發展不僅具有重要意義，也具備可行性。這是打破戶籍制度后人力資源自由流動的需要，是實現社會公平的需要，是國家城鄉統籌發展戰略的重要內容。但是醫療保險制度實現城鄉統籌發展不能一蹴而就，需要分步實施。

作者:王貞瓊 宋小婷 鄧丹玲 單位:江漢大學

參考文獻：

［1］鄭功成.城鄉統籌是醫保制度定型穩定的首要任務［J］.中國醫療保險，2012（3）.

［2］趙湘平.城鄉統籌已成為完善全民醫保的必然選擇［J］.中國醫療保險，2012（3）.

［3］曾飛.關于鄉鎮衛生院改革的現狀與思考［J］.中國證券期貨，2013（7）.

［4］熊先軍，孟偉，陳瑋，高星星.納計獻策謀“統籌”——統籌城鄉基本醫療保險制度與管理系列之四［J］.中國社會保障，2011（9）.

［5］仇雨臨，黃國武.從三個公平的視角認識醫療保險城鄉統籌［J］.中國衛生政策研究，2013（2）.

［6］張友軍.荊州市統籌城鄉醫療保險制度運行過程中存在的問題及發展方向［J］.法制與社會，2012（16）.

［7］王東進.城鄉統籌是健全全民醫保體系的第一要務［J］.中國醫療保險2012（6）.

［8］彭美華，張瑞華，朱才華.城鄉醫療保險制度的銜接發展：矛盾、路徑與對策［J］.中國衛生經濟，2011（30）.