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摘要:精算作為我國社會醫療保險工作的技術支持,從社會醫療保險制度的科學化和精細化要求為出發點,必須要進一步優化我國社會醫療保險精算工作。本文立足于社會醫療保險精算工作的重要性,分析了當前我國社會醫療保險精算工作的主要內容,并提出其工作的具體路徑,從而促進社會醫療保險制度的進步。

關鍵詞:優化;社會醫療保險;精算工作;路徑探討

相比較于西方國家的社會醫療保險制度而言,我國的醫療保險制度水平較為落后,這是因為中國的人口總數要遠遠超過西方國家的人口總數。因此,我國在具體實施過程中,總會出現諸多的問題,比如醫療保險精算體系不健全。針對社會醫療保險精算工作,本文對其相關內容進行一一論述,并提出一些優化社會醫療保險精算工作的建議。

一、社會醫療保險精算工作的重要性

(一)精算為資金籌集提供技術保障

所謂“精算”技術,就是指利用數學、財務管理及統計學等諸多方法來計算社會保險資金的比例。在世界各國實施社會醫療保險制度的過程中,都具備一個共性,即保險費用一部分由政府承擔,另一部分由個人和用人單位共同承擔。在社會醫療保險過程中,政府對用人單位和參保人員負責,并向他們提供適度的保障,進而從參保人一方籌集更多的保費資金。當然,多方資金的籌集也是為了“取之于民、用之于民”,但如果所籌集到資金過多或不足,都會帶來很大風險,而社會醫療保險精算工作為合理籌集資金提供相應技術保障。

(二)精算技術確保政府財政收支平衡

社會醫療保險與政府財政部門是緊密聯系的。如何科學地使用并規劃社會醫療保險的籌集資金與政府部門的財政機構及相關政策之間存在較為密切的關系。社會醫療保險作為政府的一項基本民用政策,對社會公眾的日常生活產生重要的影響。盡管社會醫療保險資金使用不足,一般由政府的財政機構兜底,但是政府經費為民所籌集、為民所享用。因此,財政機構要合理且科學地使用每一分稅收與社會醫療保險資金,進而保證政府財政收支平衡,使社會醫療保險制度平穩地運行和發展。

(三)精算技術推動我國保險制度的發展

現階段,我國社會醫療保險資金的運行方式存在巨大的風險,這是因為社會醫療和個人生病就醫相關,所以其存在著的變量也就隨之變大。當前社會醫療保險制度仍然存在弊端,很多人都表示社會醫療保險是不可精算的。近年來,我國對社會醫療保險研究的注意力集中在醫療保費的支出上,而并非以往的資金籌集上。社會醫療保險的科學運用與專業化的醫療保險精算技術相融合,能夠推動社會大眾的生活。

二、社會醫療保險精算工作的主要內容

在大多數保險公司中,精算工作主要包括費率厘定、準備金計提以及產品設計等諸多內容。根據我國社會醫療保險制度的設計與管理服務,精算技術可在如下環節中發揮其重要的作用。

(一)制度設計

社會醫療保險制度的設計主要包括制度轉換、政策調整、新制度設計以及制度整合等諸多工作,而這些工作又依賴于精算技術人員的參與,否則很難確保制度設計的合理性與科學性。一般說來,該環節的精算工作包括政策模擬、探尋損失分布及構建籌資模式等。眾所周知,社會醫療保險的目的在于為參保者提供醫療資金保障。因此,精算技術人員應掌握好醫療資金花費規律、疾病嚴重系數、疾病發生概率、醫療成本及治療方案等諸多因素。就某一統籌地區的醫療保險來說,精算人員需研究并分析該地區的頻發病種、疾病譜、治療成本等內容,并在此基礎之上,采用統計學分析法,探索損失分布。當前,籌資模式已成為保險制度的核心與關鍵。國際而言,現行籌資模式大致包括資金制、現收現付制以及兩者混合制,而這些模式有利有弊,應結合險種特征來進行選擇。

(二)籌資分析

在制度或政策實施之時,首先要做的就是籌資工作。倘若籌不到資金,則制度就無法運行;倘若所籌資金不足,則不能實現預期設定的目標;倘若所籌資金過量,則造成資源浪費。通常而言,制度設計時往往會提出籌資渠道和模式,精算技術人員可根據籌資渠道來確定各個主體所要承擔的資金比例,并使其明細化、具體化。一方面,保險資金來自政府、個體及其用人單位;另一方面,也可能來自投資收益?，F階段,職工醫療保險資金大部分都來源于參保人員和用人單位,而政府僅僅負責兜底責任;農村和城鎮醫療保險資金只能由政府與參保人共同提供。換言之,政府既要提供相應保費補貼,同時又要承擔兜底責任。

(三)支付分析

在運行社會醫療保險制度之后,精算技術人員應對基金支付狀況進行深入地分析,側重分析支付結構、數量及變化趨勢等,進而為新一輪的厘定費率、支付管理政策等提供相應的服務。值得注意的是,該分析要持續進行,且應著重分析一下三個方面:首先,分析基金支付及趨勢。無論是財政預算、基本平衡還是費率厘定都離不開基金支付及趨勢的分析,既要總量分析,又要節構分析與均量分析,其中總體分析的優勢不僅在于宏觀調控社會醫療保險制度,而且還有效地預算政府財政和社會保險。其次,分析給付人群的具體情況。社會醫療保險對象的數量、結構及變化都對基金支付有著重要影響。隨著人口老齡化程度的加深,我國各地區更要重視各地區的人口結構與數量。最后,分析病種及醫療費用。精算人員采用醫藥統計學、經濟學手段,尋求各類病種、藥品費用等,重視近期項目變動,迅速地給出分析結果。

三、社會醫療保險精算工作的具體路徑

(一)建立健全社會醫療保險精算技術報告制度

在構建社會醫療保險精算制度的過程中,專業的精算技術人員是其制度運行的前提,而精算技術報告是形成科學決策的關鍵。比如:企業在日常運行發展過程中,通常領導人在作出重大決策之前,企業的審計部門會制定相應報表和報告,從而為開拓市場或企業良性發展提供堅實的依據和指導。同樣,社會醫療保險機構在日常運行中也需要諸如上述的決策依據,確保社會醫療保險制度的有序進行。由此可見,建立健全社會醫療保險精算技術報告制度是構成醫療保險精算體系的重要部分。

(二)大力培養社會醫療保險精算專業人才

精算技術通常被人們蓋上一層神秘的面紗,現在是時候揭開面紗了,使其快速進入公眾視野,直接為社會醫療保險制度服務。誠然,精算技術中的確有些難以理解的內容,但是對社會醫療保險從業者來說,應當要懂得其中的基本知識和原理,特別是決策者要具備科學定量分析的意識,也要懂得精算常識。因此,建立有效快速的學習機制,不僅能夠使決策者熟悉精算,而且要能讓醫療保險制度或政策的制定者了解精算常識。針對不同崗位的社會醫療保險融人員,應制定不同層次的精算計劃;針對某些重要的工作崗位,應定期培訓在崗的精算技術人員。此外,社會醫療保險機構還要開展一系列的業務交流與學術研討活動,從而規范精算流程和實際業務操作。

(三)加強整理并開發社會醫療保險數據

保險制度是以精算技術為基石,精算工作則以損失分布為基石,而損失分布以完整有效的數據為前提,以相關定律為理論依據,并以統計學方法為主要手段,進而得以實現的。由此可見,數據是極為重要而又基礎的原材料。歷經數年的運行和發展,我國的社會醫療保險已擁有龐大的數據群,對于這些數據資源,保險機構應十分重視其整理、開發及應用。加強整理并開發社會醫療保險數據,不僅為定量所服務,而且也為將來實行精算制度提供了有力的保障。因此,筆者建議以現行的社會醫療保險數據采集要求為基礎,結合保險精算制度的相關標準,學習并借鑒國外經驗,組織各位專家統一制定全國性社會醫療保險數據的采集、儲備及使用標準。

(四)強化社會醫療保險定量分析

社會醫療保險精算工作作為一項系統而又復雜的工程,其建立與實施都需要一個漫長過程。在正式實施之前,筆者建議加強對社會醫療保險精算的定量分析,其主要目的在于:提高社會醫療保險制度的服務性;為日后實行精算制度提供保證。以某一統籌地區為例,首先要結合本地區的實際情況,挑選諸多重點項目,逐一進行定量研究與分析,接著積極創造各種條件,增加定量研究項目,不斷地提升分析水平,擴大分析范圍,最后得出其分析結果對決策的影響。此外,社會醫療保險機構的領導者要及時轉換觀念,提高科學管理與定量分析的觀念,充分尊重科學合理的分析結果,并采納相關的政策或建議。

四、結束語

目前,我國社會醫療保險制度的改革與發展已進入鞏固完善階段,而保險精算技術也得到了進一步的拓展。因此,本文在概述社會醫療保險精算的重要性的基礎之上,探討了當前精算工作的主要內容,并提出一系列可行性路徑,從而發揮社會醫療保險的作用。

作者:謝琛 單位:對外經濟貿易大學保險學院

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