導(dǎo)語：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)對策研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

〔內(nèi)容提要〕建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是完善社會(huì)保障體系的重要組成部分。落實(shí)這項(xiàng)工作，就要充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織的功能與作用，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平。

〔關(guān)鍵詞〕城鎮(zhèn)居民;醫(yī)療保險(xiǎn);構(gòu)建體系;健全機(jī)制

一、目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療存在的主要問題

（一）服務(wù)不盡人意

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是改革開放以來出現(xiàn)的一種全新衛(wèi)生服務(wù)模式。從目前情況看，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不能滿足群眾需求。主要原因：一是信譽(yù)度低。由于設(shè)備簡陋且醫(yī)療人員較少，患者普遍對其醫(yī)生醫(yī)術(shù)懷疑和缺乏信心。二是硬件缺乏。本來在社區(qū)應(yīng)該得到治療的小病，由于設(shè)備缺乏，患者只好兩頭跑：大醫(yī)院看病，回社區(qū)點(diǎn)滴。至于要做CT、彩超、X光片等，社區(qū)診所更是無能為力，這是大多數(shù)患者不來社區(qū)看病的重要原因之一。

（二）管理平臺(tái)失衡

單位是職工的醫(yī)療保險(xiǎn)平臺(tái)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保依賴各個(gè)街道、社區(qū)建立的保障站；由于社保法規(guī)、醫(yī)保政策不完善且粗放化，省市一級(jí)部門原則操作，社保部門又無法面對面指導(dǎo)，導(dǎo)致社區(qū)硬件不硬、軟件太軟，對違法行為的責(zé)任追究無法律依據(jù)，難以阻止。另外，諸如人員編制、經(jīng)費(fèi)保障、監(jiān)察辦案機(jī)構(gòu)未能完善等實(shí)際問題也嚴(yán)重影響社保、醫(yī)保工作效益。

二、開創(chuàng)城鎮(zhèn)醫(yī)保工作新局面的相應(yīng)對策

建立具有中國國情特色的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加緊構(gòu)建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系，是中央堅(jiān)持“以人為本”的戰(zhàn)略決策，是一項(xiàng)復(fù)雜的大型系統(tǒng)工程，必須按照“低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期”的思路，根據(jù)城鎮(zhèn)居民特點(diǎn)和醫(yī)療需求以及社區(qū)承受能力，合理確定繳費(fèi)基數(shù)與比例，并實(shí)施“養(yǎng)老保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)同步擴(kuò)面”行動(dòng)，以減少廣大居民因大病造成的養(yǎng)老和健康風(fēng)險(xiǎn)。

（一）確定基本原則

任何事情都必須從實(shí)際出發(fā)，遵循客觀規(guī)律。建設(shè)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系是非同小可的事情，必須依據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，從國情和群眾的實(shí)際情況出發(fā)，充分考慮各方承受能力，合理確定籌資及保障標(biāo)準(zhǔn)。具體要堅(jiān)持以下四條原則。1.低位起步。中國人口眾多且底子薄，不可能一次性建成全覆蓋的完善醫(yī)保體系。因此，要低起點(diǎn)，先把城鎮(zhèn)非從業(yè)居民大病醫(yī)療需求作為重中之重予以保障，分批分步地逐步做到醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。同時(shí)，不斷提高保障水平和擴(kuò)大受益面，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)快速發(fā)展。2.尊重自愿。國務(wù)院早在2007年決定在有條件的省市啟動(dòng)試點(diǎn)時(shí)就特別強(qiáng)調(diào)“自愿性”，充分尊重地方的積極性和主動(dòng)性，充分尊重群眾的意愿和選擇。宣傳中不可誤導(dǎo)，更不允許公開強(qiáng)制或變相強(qiáng)制參保。必須保證城鎮(zhèn)居民自愿繳費(fèi)、自愿參保，政府只當(dāng)“向?qū)А保划?dāng)“保姆”，建立財(cái)政輔助制度，做好后盾保障。3.屬地管理。管理要有序，職責(zé)要清晰。國務(wù)院根據(jù)我國實(shí)際情況，確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理，以有利于發(fā)揮現(xiàn)有管理體系的優(yōu)勢。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)從長遠(yuǎn)考慮，深入調(diào)研并參照發(fā)達(dá)國家的做法，積極探索適合中國國情以及城鎮(zhèn)居民特點(diǎn)的醫(yī)保辦法，確保“低費(fèi)率、保大病”政策落到實(shí)處，做到真正惠及百姓。要下力氣廣泛宣傳，使廣大群眾明確社保的意義與好處，鼓勵(lì)居民積極參加醫(yī)保和社保，逐步將城鎮(zhèn)居民完全納入社會(huì)保障范圍。要逐級(jí)明確責(zé)任，一級(jí)抓一級(jí)，一級(jí)督察一級(jí)，不落到實(shí)處不松手。4.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保體系是一項(xiàng)巨大的系統(tǒng)工程，不可能一蹴而就。各級(jí)政府和相關(guān)部門必須以“堅(jiān)持不懈、以人為本”的理念長期抓下去，統(tǒng)籌安排、加強(qiáng)協(xié)調(diào)，使相關(guān)部門和相關(guān)工作基本政策、基本標(biāo)準(zhǔn)和管理措施有效銜接，保證城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)順利進(jìn)行和醫(yī)保各類制度的改革與協(xié)調(diào)推進(jìn)。

（二）構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)體系

1.預(yù)警體系。醫(yī)保中有兩大信息需要隨時(shí)掌握，一是繳費(fèi)情況；二是欠費(fèi)情況。繳費(fèi)不足，直接影響醫(yī)保正常運(yùn)行，而欠費(fèi)數(shù)額大、面積廣則容易形成惡性循環(huán)以及群體性欠費(fèi)的難題。當(dāng)前諸多單位和個(gè)人惡意欠費(fèi)已給醫(yī)保順利運(yùn)行帶來困難，且不斷“傳染”形成繼續(xù)擴(kuò)展趨勢。這種情況必須引起高度重視，未雨綢繆、充分利用信息化技術(shù)優(yōu)勢，及時(shí)建立居民參保繳費(fèi)監(jiān)控預(yù)警體系，由社會(huì)相關(guān)部門實(shí)行直接監(jiān)控，每月對繳費(fèi)、欠費(fèi)情況進(jìn)行排查，督促參保居民按時(shí)足額繳費(fèi)。對惡意欠費(fèi)單位要通過政府行政干預(yù)等手段加大征繳力度；對個(gè)人欠費(fèi)甚至有違法違紀(jì)行動(dòng)的，則按照規(guī)定予以處罰，逐步形成預(yù)警、監(jiān)管、處理三位一體管理體制，為醫(yī)保順利運(yùn)行提供機(jī)制上的保障。2.監(jiān)管體系。屬于弱勢群體的居民家庭收入比較低、生活困難。各級(jí)政府和相關(guān)部門要對這些貧困群眾進(jìn)行細(xì)致調(diào)查，然后分等級(jí)、排隊(duì)式進(jìn)行客觀綜合評(píng)價(jià)；對經(jīng)濟(jì)收入較高且比較穩(wěn)定的家庭繳費(fèi)情況則作為監(jiān)控重點(diǎn)，欠費(fèi)要限期補(bǔ)交，否則降低其信用等級(jí)。3.監(jiān)察體系。醫(yī)保工作最根本是人的問題、體制問題。工作能否落實(shí)，組織落實(shí)是第一位。因此，必須建立健全完善市（縣）、鎮(zhèn)、街道、社區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，配齊配強(qiáng)專兼職人員，實(shí)現(xiàn)定人、定崗、定責(zé)。同時(shí)，可以聘請部分社會(huì)保險(xiǎn)聯(lián)絡(luò)員、成立街道（社區(qū)）調(diào)解組織，形成四級(jí)監(jiān)控、爭議調(diào)處網(wǎng)絡(luò)，隨時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)居民參保情況以及處理舉報(bào)投訴、爭議情況，確保不出現(xiàn)惡性有爭議案件或群體性突發(fā)事件，有力維護(hù)參保居民合法權(quán)益。

（三）健全執(zhí)法機(jī)制

1.部門互動(dòng)。為保證醫(yī)保事業(yè)發(fā)展，國家制定了一系列相關(guān)法規(guī)并明確執(zhí)法權(quán)力。要改變“一事多頭執(zhí)法”狀況，建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，實(shí)行齊抓共管，使醫(yī)保事業(yè)在法制軌道上順利前行。在實(shí)踐中，重點(diǎn)對嚴(yán)重違反醫(yī)保法規(guī)的團(tuán)體、機(jī)構(gòu)以及極少數(shù)惡意欠費(fèi)的居民，在媒體曝光的基礎(chǔ)上加大行政處罰力度，必要時(shí)強(qiáng)制執(zhí)行，決不姑息。2.應(yīng)急機(jī)制。醫(yī)保實(shí)踐中存在著醫(yī)患之間、單位與個(gè)人之間諸多矛盾，有時(shí)甚至激化。各級(jí)政府應(yīng)組織專門人員精心擬定和編制醫(yī)保關(guān)系專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，有效應(yīng)對因各類矛盾進(jìn)而引發(fā)的突發(fā)性群體事件，建立應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)及配備相應(yīng)人員，建立信息、保障、預(yù)警機(jī)制，明確職責(zé)與分工，全面提升應(yīng)急反應(yīng)與處理能力，最大限度降低損失。3.周轉(zhuǎn)金機(jī)制。由于醫(yī)保資金來源屬于動(dòng)態(tài)性，缺乏相應(yīng)的穩(wěn)定性，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)資金緊張甚至斷流問題。因此，特別需要建立省、市、縣、鎮(zhèn)四級(jí)應(yīng)急周轉(zhuǎn)金制度，當(dāng)基層某一級(jí)短期內(nèi)無法按正常途徑解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金而影響醫(yī)保聲譽(yù)時(shí)，先從專項(xiàng)資金中墊付，當(dāng)確實(shí)因某種原因無力支付時(shí)，再啟動(dòng)上一級(jí)應(yīng)急周轉(zhuǎn)資金，以確保醫(yī)保信譽(yù)和社會(huì)秩序穩(wěn)定。

（四）強(qiáng)化服務(wù)能力

1.構(gòu)建良好平臺(tái)。醫(yī)保功能發(fā)揮如何，取決于其軟硬件建設(shè)是否達(dá)到要求。按照基層勞動(dòng)和社會(huì)保障機(jī)構(gòu)建設(shè)要求，硬件要到位達(dá)標(biāo)、軟件要提升層級(jí)。同時(shí)，應(yīng)梳理醫(yī)療保障各項(xiàng)管理和服務(wù)職能，確保能夠順利下延，做到上下對接。2.提升制法水平。醫(yī)保執(zhí)法的職責(zé)是保駕護(hù)航，各級(jí)政府必須把壯大執(zhí)法隊(duì)伍作為醫(yī)保工作的重要環(huán)節(jié)。有條件的應(yīng)在縣設(shè)立監(jiān)察機(jī)構(gòu)、街道配備兼職檢查員。同時(shí)，改善仲裁和監(jiān)察隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，以嚴(yán)格執(zhí)法和文明執(zhí)法來不斷提升醫(yī)保執(zhí)法功能的社會(huì)公信度。3.政府轉(zhuǎn)變職能。政府是醫(yī)療保障的強(qiáng)大后盾。政府在醫(yī)保上要轉(zhuǎn)變職能，由“重在管理、大包大攬”向“宏觀管理、重在服務(wù)”轉(zhuǎn)變。在資金方面，要引入市場機(jī)制，政府只保證應(yīng)急資金準(zhǔn)備臨時(shí)調(diào)撥；在管理方面，由“人治”向“法治”轉(zhuǎn)變，保障機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)正常；在政策方面，要有前瞻性，長期穩(wěn)定、重在導(dǎo)向；在服務(wù)方面，將城鎮(zhèn)居民列為重點(diǎn)對象之一，對各類群體一視同仁，絕不能人為分等劃級(jí)、歧視弱勢群體。各級(jí)政府還應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用窬幼√攸c(diǎn)，加強(qiáng)和改善公共服務(wù)和社會(huì)管理，為城鎮(zhèn)居民生活與勞動(dòng)提供基本保障、創(chuàng)造有利條件。

作者:李淑紅 陸艷杰 路振東 單位:遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院 遼寧省中醫(yī)藥研究院