導(dǎo)語：醫(yī)療保險(xiǎn)與行政職能的有效聯(lián)動(dòng)一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、法律法規(guī)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的規(guī)定

2011年7月1日國(guó)家實(shí)施的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，明確社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督檢查，是醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的行政主體。同時(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)法》也規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。天津市人民政府以政府令的形社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作中職責(zé)不同，但都發(fā)揮著非常重要的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)與行政職能如何實(shí)現(xiàn)有效聯(lián)動(dòng)◇文/鄭麗英張莉莉劉紹華式于2012年3月5日實(shí)施了《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，進(jìn)一步規(guī)范了天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，增強(qiáng)了服務(wù)性和可操作性，規(guī)定中突出了醫(yī)療保險(xiǎn)各方的法律責(zé)任。明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理的部門職責(zé)和監(jiān)管程序；依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，細(xì)化了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人員違法騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的行為種類。并于2016年又出臺(tái)了《天津市人民政府進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，再次明確醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生違規(guī)騙保行為的，由市人力社保部門追回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法解除服務(wù)協(xié)議。醫(yī)師（藥師）發(fā)生違規(guī)騙保行為的，給予警告，責(zé)令改正，情節(jié)嚴(yán)重的從基本醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）名錄中刪除。參保人員發(fā)生違規(guī)騙保行為的，追回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款，并依情節(jié)暫停其刷卡就醫(yī)結(jié)算1至12個(gè)月。

二、天津醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管的現(xiàn)狀

近年來參保人員待遇水平不斷提高，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，此舉方便了群眾就醫(yī)，但是也給一些別有用心的人提供了可乘之機(jī)。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違規(guī)操作，冒用他人醫(yī)保工作站、將非醫(yī)保項(xiàng)目套用醫(yī)保項(xiàng)目申報(bào)、斂卡空刷等行為屢禁不止，造成了醫(yī)保基金不合理支出不斷增加，極大地影響了基金安全，損害了參保群眾的利益。針對(duì)上述情況，天津市人力社保局不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管，并于2012年正式成立了天津市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所，該機(jī)構(gòu)依法承擔(dān)了對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)藥師以及參保人員遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查的責(zé)任。幾年來，通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、量化分析、實(shí)地核查等方式，從各個(gè)方面不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)藥師的診療行為，并對(duì)多起違規(guī)騙保行為進(jìn)行了查處，避免了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的損失。天津社保中心作為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，自2001年建立天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，每年都要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，并不斷強(qiáng)化協(xié)議內(nèi)容，提高管理水平。先后實(shí)現(xiàn)了參保人員住院和門診醫(yī)療費(fèi)在醫(yī)院端聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，減輕了參保群眾墊付壓力。并建立了實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)、篩查審核系統(tǒng)、預(yù)警系統(tǒng)，做到了事前提醒、事中監(jiān)控、事后分析。事前提醒是在患者就診時(shí)將患者既往的就醫(yī)信息提供給醫(yī)生，避免重復(fù)診療和取藥；事中監(jiān)控是指在結(jié)算過程中對(duì)不合理的費(fèi)用進(jìn)行控制，包括依托監(jiān)控和智能審核系統(tǒng)對(duì)處方進(jìn)行智能分析，對(duì)一些非醫(yī)保項(xiàng)目和有限定的項(xiàng)目禁止上傳；事后分析就是對(duì)醫(yī)院結(jié)算的數(shù)據(jù)通過智能審核系統(tǒng)和人工審核進(jìn)行分析，對(duì)不合理的費(fèi)用進(jìn)行分析，對(duì)總體數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。這些舉措不但規(guī)范了醫(yī)師的診療行為，控制了醫(yī)療費(fèi)的不合理增長(zhǎng)，也防止了一些違規(guī)騙保案例的發(fā)生。

三、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)監(jiān)管的建議

（一）行政部門和經(jīng)辦部門實(shí)現(xiàn)信息共享

現(xiàn)在的社會(huì)是一個(gè)高速發(fā)展的社會(huì)，信息流通越來越快。各個(gè)行業(yè)都在運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”思維，利用云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術(shù)提高效率。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管領(lǐng)域來說，這個(gè)理論同樣適用。網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)已經(jīng)成為實(shí)現(xiàn)我們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的最佳手段。醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門和經(jīng)辦部門在對(duì)醫(yī)院的管理中側(cè)重點(diǎn)有所不同，醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門主要針對(duì)的是對(duì)違規(guī)騙保行為的監(jiān)督處罰，而經(jīng)辦部門是針對(duì)服務(wù)協(xié)議對(duì)醫(yī)院不合理費(fèi)用的控制，對(duì)違規(guī)支出的醫(yī)保基金的追回。兩者存在必然聯(lián)系，行政部門在確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)騙保行為后應(yīng)將信息反饋給經(jīng)辦部門，由經(jīng)辦部門對(duì)違規(guī)基金進(jìn)行追回。而經(jīng)辦部門在日常的協(xié)議管理中如果發(fā)現(xiàn)有疑似騙保行為也應(yīng)該將情況提交行政部門監(jiān)督檢查。

（二）授權(quán)經(jīng)辦部門執(zhí)法資格

《社會(huì)保險(xiǎn)法》把醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門設(shè)定為醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的行政主體，而醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只有協(xié)議管理的權(quán)利。但在現(xiàn)實(shí)情況中，恰恰是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過日常的管理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況更為了解，在監(jiān)管中發(fā)揮著更大的作用。但是因?yàn)闆]有行政執(zhí)法資格，往往在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管時(shí)會(huì)面對(duì)很大的阻力。根據(jù)“法無授權(quán)不可為，法定職責(zé)必須為”，為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管，非常有必要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行執(zhí)法授權(quán)，實(shí)現(xiàn)市醫(yī)保監(jiān)管全市，分中心監(jiān)管轄區(qū)的聯(lián)動(dòng)監(jiān)管模式。

（三）完善網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)

要提高監(jiān)管的及時(shí)性，監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)覆蓋到所有定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師和全部參保患者，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為并做出預(yù)警，主要是將事中、事后監(jiān)管推進(jìn)到事前，由醫(yī)師嚴(yán)把入口，避免醫(yī)保基金流失。另外還要提高監(jiān)管的時(shí)效性，通過先進(jìn)的技術(shù)在大量就醫(yī)數(shù)據(jù)中自動(dòng)篩查出疑似違規(guī)信息，使監(jiān)控人員切實(shí)降低手工核查工作量，大大提高監(jiān)管效率。同時(shí)通過在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則及醫(yī)學(xué)知識(shí)庫等，更加科學(xué)有效地篩查醫(yī)療服務(wù)信息，使監(jiān)控工作更加準(zhǔn)確。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員信息庫的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

天津市現(xiàn)在已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)全市所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)藥師的信息庫管理，對(duì)防范冒用醫(yī)藥師工作站等違規(guī)騙保行為的發(fā)生以及規(guī)范醫(yī)藥師診療行為起到了積極的作用。為了更好地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為做到心中有數(shù)，我們應(yīng)在這個(gè)基礎(chǔ)上建立更為精細(xì)的醫(yī)務(wù)人員信息數(shù)據(jù)庫，包括醫(yī)院的科室構(gòu)成，醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員以及技術(shù)人員的人員構(gòu)成，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

作者:鄭麗英 張莉莉 劉紹華 單位:天津社保寶坻分中心