導語：醫療保險構建定點醫療管理體系研究一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：21世紀以來，我國經濟飛速發展，人們對自身身體健康狀況的關注也與日俱增。但是我國醫療衛生體制改革尚未完全完成，醫療保險的覆蓋面較小，很多居民的健康需求不能得到滿足。從醫療保險機構構建定點醫療機構管理體系出發，為解決“治病難”這一問題提供相應的建議如；第一，設置特定的管理機構以及人才基地，與定點醫療系統良性互動；第二，重視服務管理，完善全程服務管理機制建設；第三，進一步引進信息技術、完善醫師信用體系建構。

關鍵詞：醫療保險；定點醫療機構；管理體系

從歷史的角度觀望，我國現行的醫療保險制度改革已經取得了可觀的效果，但是縱觀全球醫療體系的建構和發展，現在的制度建設只是處于初級階段，對于真正解決醫療問題依舊力不從心，而只有在醫療保險制度的實際應用能夠有效使得人們的身體健康得到保障，體系建設才算完善。

一、研究背景及研究意義

截至90年代末期，我國農村合作醫療制度建設依舊存在很大的缺口，這就導致體系很難發揮其應有的作用，進一步深化改革勢在必行。1997年7月，我國開始大規模的醫療制度改革，起初主要是針對城鎮職工基本醫療保險的制度改革，直到后來的十年間，改革范圍逐漸擴展到了山區、農村等各個群體，基本實現了全民醫保，切實可行的保障了我國全體居民的醫療健康需求。醫療保險整體覆蓋范圍大大擴張后，我國的醫療保障費用支付也在不斷攀升。從其他醫療保險制度先進的國家經驗來看，如果有一個有效的保險制度，不但參保人的醫療費用支出將占只到醫療總費用的20%，可以大大緩解參保人的醫療費用負擔，同時，醫療基金也能得到更高效的利用。實際情況中，屢見不鮮的問題是國內許多定點醫療機構會出現在提供醫療服務時誘導需求或是合謀參保人騙取醫療基金的情況。這就會導致由于醫療保險系統中的各方因其視角的不同而盲目追求片面利益，導致整個服務系統的運行效率大大降低。

二、國內醫療保險機構構建現狀概述

國內普遍認為，醫療費用增長的罪魁禍首在與醫生的不正當行為，認為醫生過度追求自己的經濟利益而導致了醫療費用的膨脹。不同的聲音也認為，是醫療管理機構造成了這一切，而解決這些問題的主要辦法是提高所有參保者的相關意識，建立起全民監管的氛圍。而通過調查研究發現定點醫療機構管理由于采用了第三方付費機制，導致信息缺乏透明度，從而使供方誘導需求的現象非常嚴重。另一方面，由于醫保政策對藥品檢查使用等方面有很多限制，使醫療機構的醫務人員對患者產生很多不良情緒。還由于部分參保者對醫療保險制度并不是完全的認識，從而提出超過規則的要求，導致很多比如高自付費用比例醫療費用等問題的出現。定點醫療機構的醫療保險制度作為我國機構管理體系的關鍵制度，主要包括對相關醫療機構的準入設置、建立完善的服務關系、醫療保險服務過程的考核、參保條目變更管理，其關鍵在于引入醫療服務需方主導，打破供方長久以來的強勢地位，與其相互競爭，從而促使供方系統發生大整改，最終讓所有參保患者獲得最大效益。

三、醫療保險機構構建定點醫療機構管理體系存在的不足

我國的醫療保險制度一般情況下涉及參保人、定點醫療機構、醫療保險管理機構，在醫療保險制度的運行過程當中，醫療機構提供醫療服務，醫保機構支付醫療基金，最后參保人接受醫療服務，定點醫療機構是三方利益的融合點，因此，對定點醫療機構實施有效準確的管理是保證醫療服務質量，制止不規范醫療行為，確保參保人基本權利的重中之重。然而，由于三方的參與角度以及利益格局存在著不小的差異，因此，在醫保機構對定點醫療機構的管理過程中存在著諸多問題，下面就這些問題進行研究分析。1、定點醫療機構得機制選擇缺乏合理性。醫療保險選擇定點醫療機構的初衷是為了方便參保人就醫的，同時，在其中適當引入一些競爭機制，使得各種不同種類、不同級別的醫療機構之間展開市場化和多樣化的公平競爭，使醫療服務質量能夠得到有效的提高。但是目前的情況是，我國大部分地區在定點醫療機構的選擇上不是特別合理，沒有落實公平競爭的原則，再由于大中型醫療機構對相應醫療服務市場的壟斷，非常不利于定點醫療機構之間良性競爭的形成，導致醫療保險機構無法保障其權威性的樹立，導致當下的準入機制名存實亡，非常不利于保障人們的醫療權利。2、考評指標體系建構不完善。醫保機構為了能夠有效的激勵和約束定點醫療機構的相關行為，在對定點醫療機構進行選擇之后，還常常準確評價對應定點醫療機構醫療服務的質量和費用控制情況。但是當下的情況卻是，醫保機構對定點醫療機構設計的考核指標體系不夠完善，普遍存在只是對醫療費用進行管理，而沒有對醫療質量做出應有的重視。因此，醫保機構對定點醫療機構的考核指標的設置是當前醫療保險管理機制運行中比較薄弱的一個環節。因為定點醫療機構的診療具有很強的專業性和復雜性，并不能提供科學細化的強操作性指標，從而導致考核漏洞的出現，不能保證好的服務質量，其價格也失去控制，自然就不能真正起到監督定點醫療機構約束機制的形成。3、缺失相應的退出機制。為了能夠加強醫療服務管理，滿足人們對與更好的醫療服務的需求，醫保機構便對相關的服務協議進行有效的管理。當前我國的實際情況是由于我國的醫保機制沒有統一的宏觀區域規劃，往往導致諸多城市的本地醫療機構供大于求的醫療衛生資源分布配置非常不合理的情況出現。而且為了滿足自身的利益需求，經常出現誘導需求，導致醫療機構內資源浪費和服務效率低下等不良現象的出現。除此之外，很多偏遠地區由于各種因素使其醫療資源相當匾乏，從而一些定點醫療機構就形成壟斷現象，從而不擔心患者資源，而在實際醫療操作中就會出現消極執行定點服務協議的情況，導致醫療服務出現各種讓患者不滿意的地方。這樣，由于沒有獨立的第三方的監督，沒有相應的質量管理，再加上醫保機構不能夠運用權威的指標去評價醫療服務，現在普遍存在的卻是退出機制，基本沒有真正在實際中實施，于是在與醫療機構的博弈中參保人處于便處于弱勢地位，越發的使醫療服務市場更加低效。4、激勵機制缺位。醫保機構在當前醫療保險體制下是一個醫療費用支付的第三方的角色，如果其在對定點醫療機構的相關管理中有罰多獎少情況，就會導致激勵效應的缺失，從而難以發揮醫保機構在醫療服務管理方面的重要作用和降低積極性。主要體現是罰多獎少，管理中沒有適時地考慮對定點醫療機構的實際困難以及利益訴求，更多的考慮卻是怎樣對定點醫療機構有更強的約束力，導致資金多流出在了懲罰上，而用于激勵的資金卻很少甚至沒有。在做相關的調研過程中，我們也了解到醫療保險機構與醫院進行結算的方法是以平均定額人頭、住院人次，超出人均費用定額以上的那些費用則不再進行補償而是由醫保機構與醫院共同承擔。在制定其他比如門診次均費用或者住院次均費用這些標準時，也不會進行補償而是將超支部分按照一定的比例由定點醫療機構承擔，這樣下來便會在某種程度上大大加重定點醫療機構的負擔。而且由于沒有投入足夠的人力、物力、并且缺乏相應的財政保障機制，就算存在諸如以協議為載體的信譽評價以及等級評價機制，但是定點醫療機構的激勵行為還沒有常態化和制度化，并不能形成長期的激勵效應。

四、構建定點醫療機構管理，優化體制

1、設置特定的管理機構以及人才基地，與定點醫療系統良性互動。目前我國部分醫院雖然已經開展定點醫療系統的構建，但是其系統建設存在管理混雜、專業性缺乏等問題、因此為了進一步解決機構建設管理外行的問題，監督相關醫療部門盡可能提供優質合理的服務，醫院必須設置特定的管理機構以及人才基地，與定點醫療系統良性互動。不僅要保持醫務人員的及時供應，同時也要提高醫院的管理水平，此外要與高級醫療部門及時溝通互動，引進高質量醫務人員，從總體上提高定點醫療機構的服務水平，從而更好地實現彼此的利益。事實上，我國的醫療保險制度才可以說是剛剛起步，而且，在實際工作中遇到的問題將會只增不減，從這個角度來看，醫保機構作為醫保制度的建立者、改革者和管理者，對其長遠的定位問題就顯得非常之重要。目前，我國醫保實際上是機關和事業單位，在組織和職能上屬于人社局，所以在醫保機構履行管理功能時，要盡量得到參保者的配合，因為只有這樣，才能實現醫保制度的整合效益。而醫保機構在對定點機構的管理實踐中，不管是評定資格還是日常監管，更多是運用行政力量來對話醫療機構，這樣會很容易使醫療機構產生反感的情緒。同時，因為我國醫保機構成立的時間普遍不長，所以其內部的工作人員可能來自不同的工作崗位或者可能素質上層次不齊，對定點醫療機構的相關工作內容和工作流程會或多或少的缺乏深刻一定的認知，從而會導致醫保機構對定點醫療機構的管理體系不是很完善，以致工作人員的實際專業能力與角色的作用不相適應的情況出現。2、重視服務管理，完善全程服務管理機制建設。截至目前，我國的定點醫療機構管理體系建構已經初具規模，但是全程服務管理機制建設水平卻亟待提高。因此，為了更好地控制患者的醫療費用，同時保證醫療服務質量，相關醫療單位必須進一步完善服務管理機制。首先，通過全程服務管理體系全面了解患者的情況，有的放矢地提供更合理的醫療服務計劃；其次，通過系統建構加強服務資格審核力度，從源頭上規避各種不合規服務流入；第三，提升醫療定點機構的管理水平，通過年度考核以及日常指標考察來加強系統的質量把控，從總體上把控整個體系的醫療服務進度和質量。定點醫療機構屬于市場經濟中的特殊行為主體，其公立非營利性質要求其系統建設必須注重服務管理質量。眾所周知，醫療機構具有公益性，其傳統利益補償機制是由品加成收入、服務收費等構成，因此在我國傳統的衛生醫療體制下，定點醫療機構便形成了“以藥養醫”、“以檢查養醫”的傳統，藥品費用收入已經是醫療機構總收入主體部分。雖然新的醫保制度開始運行后，我國許多地方的“以藥養醫”的習慣已經被試點的藥品零加成所取代，但是如果財政補貼沒有相應地提高，定點醫療機構只能靠醫療服務收人來彌補，這將會最終難以維持自身的正常經營。相比較，私立醫院在我國的發展起步比較晚，相對沒有足夠的醫療和患者資源，自身的經營壓力就會相對較大。因此，不管是私立還是公立醫院，在其成為定點醫療機構之后，在參保人員就診時，它們為了獲取醫保基金，甚至出現核驗人、證、卡驗證管理較松、大處方、濫開藥、不合理收費、濫檢查、非必要住院等現象非常普遍。由于這些問題的普遍存在，不但增加了非常不合理的費用支出，還很容易惡化醫、患、保之間的關系，也不利于醫保基金的財政平衡。3、進一步引進信息技術，完善醫師信用體系建構。隨著信息化時代的到來，全民醫保也成為了現實，信息技術的應用取代了手工審核以及手工報賬流程，對提高定點醫療機構管理效率具有重大的意義。因此，進一步引進信息技術，完善醫師信用體系建構是定點醫療體系建設的必要優化措施。截至目前，北京、上海已經率先開啟了醫療體系建設網上預警功能，其建設能夠有效避免定點醫療機構的各種違規行為。與此同時，完善醫師信用體系建構的工作也勢在必行。醫療服務系統中存在的定價混亂問題是影響定點醫療機構管理體系發揮效用的關鍵原因，近些年來，雖然我國也在用自己的方式在實踐中不斷地探索建立與定點醫療機構、藥品供應商與醫療服務價格、藥品價格的談判機制。這中間，隨著我國的基本藥物目錄不斷完善，越來越多的藥品逐漸地納入了談判范圍，切實為患者減輕了不小的負擔。但是由于沒有統一的區域規劃，所以在相關醫療服務方面，它們的價格定價，醫保機構相對不是很有發言權，顯而易見的是，這些成本將會在患者就醫時通過定點醫療機構轉移到患者身上。而且患者并沒有相關專業信息，沒有能力辨識收費是不是合理，這更是助長了醫療機構的此類不良行為。于此同時，我們也應看清現實，即在醫療花費當中，技術、藥品、材料所占花費比例是比較大的，相反的是，體現醫務人員勞動價值的診療行為、護理服務等花費所占比例則微不足道。因此，通過完善醫師信用體系建構相關機構能將提供醫療服務的責任落實到每一位醫師身上，能夠有效監督醫師提供科學合理的治療，從而提高定點醫療機構管理質量。

五、小結

健康權是社會居民的重要人權，在社會主義市場經濟體制下，居民要求醫療機構提供優質服務也是其基本責任之一。作為參保人，每個社會居民都有監督醫療機構質量的權力，可以促使其進一步提高醫療服務質量，改善服務態度，提高服務效率，從而更好地滿足參保人的醫療需求。

作者:楊郭 澤慧 單位:武漢大學

參考文獻

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