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摘要：醫療保險在保障居民醫療安全和社會和諧等方面都發揮著重要作用。隨著參加醫療保險人數的增加和人們對健康程度的重視，醫療費用無論絕對數字還是占GDP的比重都在增長。如何實現既能保障居民的健康水平，又能防止醫療保險基金支出的過快增長，成為當今社會面臨的一大難題。本文針對這一難題提出相對應的解決對策，期望能對醫療保險制度的發展提供借鑒和參考。

關鍵詞：醫療保險；過快增長；原因；對策

目前，我國醫療保險改革逐步走向成熟，基本實現全覆蓋。在農村，主要有新型農村合作醫療制度和農村醫療救助制度。在城鎮則建立了以城鎮職工基本醫療保險制度為主，大額醫療費用補助、公務員醫療補助和企業補充醫療保險等為輔的多層次醫療保險體系。隨著醫療保險制度保障范圍的擴大和待遇政策不斷調整，特別是城鄉居民醫保全面推開后，參保人員的保障水平有了顯著提高，對醫療服務需求和利用程度得到快速釋放，導致醫療保險基金支出過快增長的趨勢難以遏制，成為亟待解決的一大難題。

一、醫療保險基金支出過快增長的主要原因

1.醫療保險制度不夠完善。醫療保障制度建立后,實行了醫療費用分擔機制，對于促進參保人員的就醫觀念和就醫方式，增加費用意識，保證基本醫療需求，減輕醫療負擔具有重要的意義，但由于基本醫療保險還處于“低水平、廣覆蓋”的初級階段，在實施過程中還存在一些不足,主要表現是：特慢病人門診醫療保障度不夠，住院病人定額支付標準較低，個人賬戶的作用不如預期，醫療結算方式不夠完善等。2.醫療衛生體制改革尚未到位。在過去的20多年里，醫療衛生體制經歷了多次改革，但都不甚理想。1992年9月，在建立社會主義市場經濟體制的改革目標的大背景下，國務院下發《關于深化衛生改革的幾點意見》，衛生部根據這個文件按“建設靠國家，吃飯靠自己”的精神，要求醫院在“以工助醫、以副補主”等方面取得新成績。這些政策刺激了醫院創收，彌補了醫院收入不足等問題，但同時也出現點名手術、特殊護理、“藥方開出了電飯煲”等現象，在給患者提供了更多選擇、更好治療的同時，也嚴重影響了醫療機構公益性的發揮，許多醫療機構從此走上了“重視效益而忽視公益”的道路，出現醫療服務社會公平性差，醫療責任事故頻發，醫患關系緊張，“看病貴”“看病難”等問題。3.醫療消費水平逐年提高。隨著社會物質生活水平的逐年提高，人們的健康意識也逐步增強，壽命也逐漸增長。通常老人健康狀況較差，患病風險較高，對醫療衛生服務的需求也就較大。隨著我國老齡化程度的提高，醫療費用相應增長。醫療新技術、新設備、新藥品的推出，原來價格低廉的檢查、藥品逐漸退出市場；醫療檢查結果“互認”推行難，重復檢查情況嚴重，換家醫院就要重做一套檢查等現象還很普遍；部分醫院還做一些針對性不強的檢查，不分青紅皂白給病人開高檔次藥品、治療，甚至誘導病人門診大量開藥和出院大量帶藥，導致醫療消費水平逐年提高。4.醫療保險基金存在流失與浪費。由于參保人員保險意識商未完全形成，出現冒名頂替診療，利用虛假發票報銷等行為；有些醫院為了創收，出現“小病大治，大病久治”等現象。這些行為和現象其實質是在“騙保”，直接侵犯了醫療保險制度和其他參保人的利益，增大了基金的不合理支出，降低整個基金的承受能力，使原本應該按照有關規定享受待遇的人得不到應有待遇。再加上一些醫院亂收費、藥品虛高定價、亂收費、亂檢查，醫生開大處方、多用高新儀器檢查等現象，進一步加大了醫保基金的流失與浪費。

二、控制醫療保險基金支出過快增長的對策

1.進一步完善醫療保險體制。醫療保險制度改革是一個世界性難題，過去的醫療保險改革雖然取得了明顯的成效，但還有很多問題沒有得到徹底解決，例如：參保人員醫療負擔較重，協議醫療機構考評管理制度不夠完善，異地就診費用結算落實難等問題還比較突出。針對這些問題，國家應在總結醫療保險制度改革經驗和不足的基礎上，結合實際運作情況，做好頂層設計，進一步完善醫療保險管理辦法，通過立法手段建立基本醫療保險、補充醫療保險、事業醫療保險等多層次的醫療保障體系。各地要按照國家規定，結合本地實際，出臺體現公平、適應市場、城鄉一體、覆蓋全體居民的醫療保險政策，切實減輕參保人員負擔，維護醫保制度的健康平穩運行。2.進一步深化醫療衛生等配套改革。醫療保險制度改革和醫藥、衛生體制改革，是互為條件、相輔相成、相互配套的，只有將三項改革同步進行，建立適合國情、民情、實情的醫藥衛生體制，使醫療衛生回歸社會公共品這一本質上來，才能使醫療保險制度改革健康發展。在2015年的醫藥衛生體制改革工作的電視電話會議上，總理已對此作出重要批示:“堅持醫保、醫藥、醫療‘三醫聯動’，用改革的辦法在破除以藥養醫、完善醫保支付制度、發展社會辦醫、開展分級診療等方面邁出更大步伐，在縣級公立醫院綜合改革、實施城鄉居民大病保險制度等方面實現更大突破，在方便群眾就醫、減輕看病用藥負擔上取得更大實效，不斷提高醫療衛生水平，滿足人民群眾的健康需求。”3.合理使用醫療衛生資源。要建立嚴格的監督機制和醫療保險基金相關管理制度，進一步完善日常檢查相關制度。監督、稽核人員要經常深入參保人員就診醫院相關科室，認真核查是否存在違反相關醫保規定和制度的現象發生，控制高額醫用材料、高額藥品以及一些沒有必要的檢查項目的應用，切實做好合理治療、規范檢查、規范用藥。認真貫徹落實分級醫療制度，使參保人員逐步樹立“小病進社區、大病進醫院”的醫療消費觀念，鼓勵參保人員首次診療盡量到級別較低的醫療機構就診，在盤活了基層醫療資源的同時，節省高級別醫院的醫療資源，有利于破解“看病貴”“看病難”的問題。4.從源頭控制醫療保險基金的流失與浪費。繼續完善醫療保險“按人頭結算”和“按病種定額結算”等定額結算方式，從醫院源頭控制減少和避免醫保基金的浪費。積極推行“智能社保”“智慧社保”，實行事前預警，事前監督，從源頭遏制基金不合理支出。充分利用計算機網絡資源，根據各醫療機構實時上傳的住院病人各種信息，認真分析，發現疑點，有針對性的開展巡查、核查工作，在病人未出院之前，就能發現問題、解決問題，從而將各類違規行為消滅在萌芽狀態，進一步提高風險監控能力，確保社會醫療保險基金安全平穩運行。

作者:王宏 李琦 單位:甘肅省酒泉市玉門油田社保中心