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摘要：醫療保險是社會保險的重要組成部分。上海鐵路局醫療保險體系是在城鎮職工基本醫療保險的基礎上，由上海鐵路局社保處建立的企業補充醫療保險和工會建立的“三不讓”助醫共同組成的。醫療保險涉及到廣大職工的切身利益，關系著企業的安全、穩定和發展。本文就上海鐵路局醫療保險體系具體情況進行分析研究，為完善我局醫療保險體系提供建議，同時給其他鐵路企業和行業提供借鑒。

關鍵詞：醫療保險；鐵路企業；保險體系

一、上海鐵路局企業醫療保險體系現狀

1.上海鐵路局企業醫療保險體系的形成和發展。2005年1月，上海鐵路局職工基本醫療保險體制改革全面完成，全局職工基本醫療保險分別在十七個地市參保，并由原五個鐵路分局分別制定政策，建立與之相配套的企業補充醫療保險，補助對象涵蓋了在職職工，退休職工和職工供養的直系親屬等。通過2009年和2015年兩次修改，對上海鐵路局企業補充醫療保險進行完善，實行全局統一管理，并提高了在職職工的醫療補助標準和部分統籌地區退休人員的醫療補助標準。2006年，經九屆一次職代會審議通過，上海鐵路局工會下發《上海鐵路局落實“三不讓”承諾管理辦法》（上鐵工會保字[2006]10號），明確了職工在享受國家基本醫療保險和企業補充醫療保險的基礎上，通過工會建立的職工互助合作保障，得到及時有效地補償。路局工會在2008年至2015年多次對“三不讓”助醫政策進行修改完善，同時加強與企業補充醫療在流程上進行合并簡化，實行統一管理，簡化申報程序，給職工報銷提供便利。通過多年的不斷完善，上海鐵路局基本形成了由國家基本醫療保險、企業補充醫療保險和工會“三不讓”助醫的多層次、多形式的職工醫療保險體系。2.上海鐵路局醫療保險體系的優點。一是基本解決了職工患病的就醫問題。對于門診，職工可以在統籌地區所有的醫保定點機構治療；對于職工患病的住院治療，雖然暫時還不能在所有醫保定點醫療機構治療，但鐵路規定的定點醫療機構不但數量眾多，醫療水平也是醫療機構所在地相對先進的。同時，鐵路社保部門仍在繼續努力，繼續增加鐵路定點醫療機構的數量。這些政策和措施，對于解決鐵路地區“點多線長”、職工居住分散，定點醫院數量有限且資源相對不足而產生的矛盾，具有非常重要的現實意義。二是基本解決了職工看不起病的問題。通過城鎮職工基本醫療保險，可以解決職工在基本醫療的問題；企業補充醫療保險對于屬于基本醫療保險目錄內的藥品，實行二次補助，減輕了職工的負擔；剩余部分超過1500元的，不足10000元部分，工會助醫給予50%的補助，超過10000元以上部分給予80%補助，而且上不封頂；住院時發生的不在醫保目錄內的藥品費用和其他自費費用，以及大病門診的自費費用，也都在工會助醫的補助范圍內。同時，對于規定的大病病種，工會還根據病種類型給予5000或10000元一次性病種補助。通過這三個層次的醫療保險體系，基本解決了職工看不起病的問題，尤其對于患有大病的職工，可以在很大程度上減輕職工的負擔，使得職工看得起病，確保職工不會因病返貧，解決了職工的后顧之憂，對穩定鐵路職工隊伍具有重要的意義。三是減輕了職工治療費用的資金壓力問題。根據國家的政策，基本醫療保險在全國基本實現聯網結算，職工不必再墊付巨額的住院費用。尤其對于異地住院的職工，極大地減輕了墊付醫療費用的資金壓力，同時也加強了異地住院的監管。企業補充醫療保險和工會“三不讓”通過采取一體化的職工補助信息系統，通過直接和省市醫保辦進行數據對接等技術手段，簡化了職工報銷的手續，縮短了報銷時間，減輕了職工墊付醫療費的壓力；同時，各站段工會建立起醫療保險金周轉制度，通過提供醫療周轉金，預支給職工部分報銷款，緩解了職工報銷期間的就醫墊付資金問題，解決了職工的實際困難。3.上海鐵路局醫療保險政策存在不足。上海鐵路局醫療保險體系是在各參保地城鎮職工基本醫療保險的基礎上，路局社保處、路局工會分別制定政策并管理的。由于基本醫療保險是屬地參保，牽涉到三省一市的人社部門，而各參保地區經濟發展不均衡，導致醫療資源和醫保待遇差異較大，往往越是經濟發達地區，醫療資源越豐富，醫保待遇也越高。面對眾多地區的不同基本醫療保險待遇政策，由路局社保處和路局工會分別制定的企業補充醫療保險政策和“三不讓”助醫政策，很難有機的結合在一起，存在各自為政的現象。比如按照工會“三不讓”助醫規定，“醫療補助范圍：主要指職工在參保地的醫保定點醫療機構治療，經基本醫療保險結算和企業補充醫療保險補助后，個人負擔的符合‘三不讓’醫療補助規定的費用”（上海鐵路局關于印發<上海鐵路局“三不讓”幫扶救助工作管理辦法>的通知》（上鐵會發[2015]85號）附件《上海鐵路局“三不讓”幫扶救助工作管理辦法》第六章第二十三條）。對安徽統籌地區來說，因尚未對門診實行基本醫療保險結算，嚴格意義上所有門診費用都不在工會“三不讓”助醫補助范圍內。企業補充醫療則明確規定未實行基本醫療結算地區暫用原政策，因此基本上所有符合規定的門診費用在企業補醫政策規定的補助范圍內。實際操作中，安徽統籌地區在參保地定點醫療機構的門診，視為經過基本醫療保險結算，在經過企業補充醫療保險補助后可以在“三不讓”助醫中補助。這雖然解決了安徽統籌地區職工大部分醫療門診報銷問題，但是對于患有重大疾病職工，尤其是需要轉診到異地就醫時，如果遇到床位緊張且病情緊急時，一旦在門診治療，工會是不予補助的。這一政策未考慮到安徽統籌地區基本醫療保險的政策和管理水平，也沒有考慮到企業補充醫療保險可以補助異地門診的實際情況，導致路局內各部門之間的政策不一致，事實上造成最需要救助的大病反而得不到救助，有違“三不讓”助醫理念。4.上海鐵路局醫療保險經辦人員的執行力存在不足。對于基層站段，往往由人勞科醫保經辦人員負責基本醫保和補充醫保，黨群辦工會經辦人員負責工會“三不讓”助醫。經辦人員隸屬不同部門，溝通協調存在困難，醫保管理工作的及時性和有效性受到影響。城鎮職工基本醫療政策、企業補醫政策與工會“三不讓”助醫的政策有差異，而醫保經辦人員不熟悉工會“三不讓”助醫政策，工會經辦人員不熟悉基本醫療保險和企業補充醫保政策，尤其是遇到政策調整時，企業補醫政策調整只傳達至醫保經辦人員，工會“三不讓”助醫政策只傳達至工會經辦人員，缺乏有效溝通與交流，難以及時知曉和掌握政策變化情況，可能會影響到職工的待遇，容易引產生矛盾。

二、完善鐵路企業醫療保險體系的建議

1.完善各項醫療保險政策。第一，要站在全局的高度，從整體上制定政策。企業補充醫療保險政策和工會“三不讓”助醫政策，一定要在各地市基本醫療保險政策的基礎上，站在全局的高度，從整體上制定。要充分考慮到各個統籌地區的實際醫療狀況，結合自身能力，制定出有公平、有效率、符合實際的政策，用細致的政策銜接三個層次的醫療保險體系，使各項政策有機的結合在一起，重點保障患大病職工的醫療費用。第二，要積極與安徽省人社廳協調，爭取盡快實現安徽統籌地區基本醫療保險的門診結算。目前，對于安徽統籌地區，企業補充醫療保險政策是沿用原有規定的。工會“三不讓”助醫無此規定，從而導致醫療補助范圍的差異。如果安徽統籌地區實現了基本醫療保險的門診結算，那么這一差異也就不存在了，安徽地區職工的利益也可以得到保障。又或者，在安徽統籌地區實現基本醫療保險門診結算之前，要制定符合實際的暫行規定，維護職工合法權益。“三不讓”助醫政策的目的是為了保障重病職工看得起病，對大病的保障使其最重要的目標，也是鐵路企業制度優越性的體現。2.增強醫保經辦人員的執行力。一是要加大對醫保經辦人員和工會經辦人員的培訓。通過舉辦培訓班等形式，對醫保經辦人員進行培訓，同時嚴格考核，使得醫保經辦人員和工會經辦人員的業務水平可以迅速得到提高。二是要合理設置培訓課程。對于醫保經辦人員培訓，要設置工會“三不讓”助醫政策的課程；同樣，對工會經辦人員的培訓，也要設置基本醫療保險和企業補充醫療保險政策的課程。必須讓醫保經辦人員和工會經辦人員都了解相關的醫保政策，才能保障醫保政策的準確執行。三是加強醫保經辦人員和工會經辦人員的交流。可以通過加強日常溝通，定期舉辦地區協調會等形式，加強醫療經辦人員和工會經辦人員的交流，及時了解到醫保政策和工會助醫政策，統一宣傳口徑，避免因政策變化宣傳不及時甚至宣傳錯誤，避免問題和矛盾。四是規范報銷手續和程序，嚴格執行政策，符合政策規定時，及時上報；遇到不符合政策規定的情況時，要堅決執行政策，杜絕好人主義。五是優化職工醫療費用補助信息系統。要定期對系統進行維護，尤其是遇到政策調整時，更要及時維護信息系統，修復信息系統中的漏洞，避免因系統漏洞而導致政策執行不利。醫療保險關系著每一個職工切身利益。完善鐵路企業醫療保險體系，可以切實維護鐵路職工的合法權益，有利于鐵路企業吸引和留住人才，保持鐵路職工隊伍的和諧穩定，提高企業的核心競爭力。同時，完善鐵路企業醫療保險體系，也是鐵路企業文化的內在要求，是鐵路企業實現安全、穩定和發展的必要保障。

參考文獻

[1]許家宏.鐵路企業基本醫療保險參保模式的分析和思考[J]上海鐵道科技，2014，（1）：103-104.

[2]陳濤.XY公司企業補充醫療保險實施現狀與對策研究[D].天津大學，2010.

作者:盧佩翔 單位:上海鐵路局蚌埠職工培訓基地