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【摘要】本文分析了陜西省自2009年開展藥品集中采購工作以來四個階段的基本情況，評價實施效果，對藥品集中采購和醫療保險支付標準兩套體系充分對照，深入分析。結合以醫療保險支付標準為杠桿的新形勢下集中采購的政策，探討省級藥品采購和醫療保險支付標準聯動實施的方式方法。明確“聯動”是實現控價控費作用的橋梁，可引導藥價合理形成、控制醫藥費用支出的不合理增長，相關配套措施保障了醫療保險支付制度的改革進程。

【關鍵詞】醫療保險藥品支付標準；集中采購；聯動作用

以衛生行政管理部門主導的藥品集中采購政策實施多年，經過多輪的改革和調整，相繼出臺了一系列措施與政策規范，分化出來的兩套價格體系彼此獨立，分別是藥品采購價格體系和醫療保險（以下簡稱“醫?！保┲Ц秲r格體系。我國衛生行政管理部門從四個方面對集中采購工作進行了規定，即“明確采購數量”，堅持“量價掛鉤”，做到“帶量采購”和“招采合一”，然而歸屬于各省衛生健康委員會的藥品集中采購機構，既沒有藥品的采購權，也沒有藥品的使用權，與藥品的采購過程、使用過程和銷售過程均無利益關系，只負責確定藥品進入公立醫療機構的資格和價格。由醫保部門主導的醫保支付標準、醫保準入以及價格談判等與省級藥品集中采購結果彼此獨立、資源分割、無法共享成果。2018年9月11日“三定”方案正式公布，明確了國家醫療保障管理局的職責范圍和機構組成。其中在招標采購方面，明確職責包括制定藥品、醫用耗材的招標采購政策并監督實施。這標志著由衛生行政管理部門主導多年的省級藥品、醫用耗材集中采購職能將統一納入至國家醫療保障管理局，為藥品集中采購與醫保支付標準彼此聯動、互相作用提供了強有力的行政支撐?；诖耍P者選擇陜西省藥品集中采購制度的發展演變作為案例，對藥品集中采購制度與醫保支付制度之間的關系進行深入研究，探討兩套體系應如何聯動。

1陜西省藥品集中采購發展及演變過程

1.1發展過程。1.1.1政策背景。陜西省于2007年組建了醫療機構藥品及耗材集中采購領導小組辦公室（省藥招辦），首批試點基本藥物實行集中采購。而后，相繼出臺了《陜西省醫療機構藥品集中招標采購辦法（試行）》[1]、《陜西省醫療機構藥品集中網上采購工作實施方案（試行）》[2]。1.1.2總體情況及主要做法。陜西省的藥品集中采購工作，自實施以來分兩輪四個階段陸續開展了以省為單位的基本藥物和非基本藥物的集中采購工作。第一階段：2009年，采取“暗標比較、掛網候選、醫療機構議價”的方法開展了以省為單位的藥品集中采購工作。第二階段：2011年，根據衛生部等七部委的《醫療機構藥品集中采購工作規范》（衛規財發〔2010〕64號），采取“資格準入、分組競爭、綜合評議、價格研判”的方式開展縣級及以上醫療機構藥品集中采購。第三階段：2015年，以保障供應為重點，在質量優先、價格合理的前提下，通過直接掛網與“雙信封評審”方法，實施基本藥物與低價藥品、婦兒專科非專利藥品、急（搶）救藥品的分類采購。第四階段：自2017年開始的公立醫院藥品集中采購工作。1.2集中采購政策的演變過程。1.2.1第一階段。采取統一采購、統一價格、統一配送的“三統一”方式開展基本藥物集中采購。統一采購：2009年12月和2010年8月，對國家基本藥物和陜西省增補基本藥物進行了兩次公開招標；2011年8月，又將經過前兩輪招標仍空標的基本藥物規納入了縣級及以上藥品集中采購目錄，取縣級入圍品種中入圍價最低的對接補充進入基本藥物采購平臺；2013年5月，再次從縣級入圍品種中向基本藥物補充2012版國家基本藥物新增品規。統一價格：在“資格準入”確保藥品質量基礎上，不同廠家同一品規報價最低的4個廠家進入評標范圍，中標的三家企業執行統一的中標價（專家按報價和參考價評議的中低價經企業確認形成）；中標價另加5%的配送費，作為全省基層醫療機構的集中采購價和零售價，實行零差率銷售。各級財政按照基層醫療衛生機構承擔的工作任務進行定額補貼，藥品收入與醫務人員個人收入無關聯關系。統一配送：制定《陜西省基層醫療機構藥品“三統一”配送企業遴選辦法（試行）》，由市三統一辦遴選2～3家統一配送企業并以縣為單位，劃定配送區域。11個市共選出16家配送企業。2010年全省政府辦城市社區醫療衛生機構和鄉鎮衛生院，聯合村衛生室，達成了“三統一”采購模式，于2012年10月開始向縣級醫療機構延伸。1.2.2第二階段。采取“綜合評議、研判價格”方式開展非基本藥物集中采購。2011年8月開展了第二輪非基本藥物集中采購，采取百分制評分方法進行綜合評價，按得分高低依次選取入圍品種（質量分50分，市場信譽分15分，價格分35分）。再以本廠10省平均價與陜西省歷史采購價的平均價格作為入圍價的控制上限，進行現場價格談判，最后對入圍品種同組之間、不同規格之間的價格進行審核研判，挑選出因分組面議造成入圍價偏離的品種，再次議價后形成網上采購價。1.2.3第三階段。2015年，以保障供應為重點，在質量優先、價格合理的前提下，通過直接掛網與“雙信封評審”方式，實行基本藥物與低價藥品、婦兒?？品菍＠幤?、急（搶）救藥品分類采購。所有通過資格審核的申報藥品（無論是基本藥物還是非基本藥物）按“低價藥品”和“競價議價品種”分為兩類，分別按不同規則進行評審。低價藥品直接掛網，自主協商。申報企業定期申報（原則上半年審核1次），符合資格準入條件的，即可公示入圍品種。入圍后，采購平臺向醫療機構公布入圍企業資質及價格信息，由醫療衛生機構按照“招采合一、量價掛勾”原則，遴選確定具體采購品種和采購數量，以市或縣為單位組成聯合體，與入圍企業自主協商議定成交價格，進行網上采購。通過資格審核的競價議價品種按“雙信封評審”方式進行。雙信封評審是指通過量化評分對經濟技術標進行評審，篩選進入商務標評審的產品；通過二次報價篩選入圍品種?；A大輸液與其他競價品種按各自評分標準和入圍規則分別評審。同一競價組只保留1個產品直接進入商務標評審，條件是報價最低，其他產品以經濟技術標進行評審，得出評分結果，選擇得分較高的品種進入商務標評審。進入商務標進行評審的品種可以有二次報價機會，價格應低于第一次報價價格。以二次報價的價格重新排序，由低到高，按順序確定即將入圍的品種，若出現并列情況，優先入圍的是經濟技術標評審得分較高的品種，進入價格評審程序。1.2.4第四階段。分類目錄內的非基本藥物、國家談判藥品、血液制品、麻醉精神藥品等進行分類采購。1）采購目錄分類招標采購藥品目錄：主要以公立醫院使用的非基本藥物為基礎，根據省采購平臺網上交易統計結果，網上采購金額百分比進行排序，將占比排序累計不低于80%的品規列入招標采購藥品目錄。直接掛網藥品目錄：網上采購金額百分比排序占比80%以下的藥品；國家和陜西省有關部門公布的常用低價藥品、婦兒?？品菍＠幤?、急（搶）救藥品等；特定生產企業生產的藥品：主要是指與低價藥品通用名、劑型相同，但日均費用高于低價藥品標準的原單獨定價和優質優價中成藥。談判采購藥品目錄和國家定點生產藥品目錄：以國家相關部門公布的談判結果為準。麻醉藥品和精神藥品目錄：以國家食品藥品監督管理局公布的2013版目錄為準。2）分類掛網規則招標采購藥品掛網規則：通過質量評審分組和經濟技術標打分評審，確定入圍產品。同一藥品分為3個質量評審分組，同一評審組分組藥品，申報企業數量大于或等于4家的進行經濟技術標評審，經濟技術標主要是針對藥品質量、供應保障能力、企業信譽、社會責任等方面進行評估，根據得分以評審組產品個數按比例篩選入圍產品，最多不超過6個。直接掛網藥品掛網規則：直接掛網藥品不劃分評審組，對掛網廠家數量無限制，資質審核合格后按類別直接掛網。談判采購藥品和國家定點生產藥品以國家公布的結果為準掛網采購。以2016年以來，血液制品、麻醉藥品、精神藥品以省為單位開展集中采購，以中標（入圍或掛網）價格和企業自報價作為參考價掛網采購。招標采購藥品目錄中的入圍產品，按照限價計算規則（主要為全國最低三省平均價和陜西省掛網價的低值）計算得出限價，確認限價納入的“限價掛網藥品目錄”，不確認的納入備選藥品目錄[3]。

2陜西省實施藥品集中采購政策的總體評價

從陜西省實施藥品集中采購四個階段的政策調整中可以明顯發現，早期的雙信封評審、低價中標已逐漸被限價采購、醫院自主議價、醫聯體聯合采購所取代，已明顯弱化政府行政干預權，給市場更大的空間。2.1存在的問題和弊端。前期，以“雙信封”綜合評審開展的藥品集中采購為入圍品種確定中標價，醫院采購藥品采用中間價格，鎖定價格。從經濟學理論來看，多個銷售方和多個購買方多次的交易結果才能形成理想的交易價格。從一定意義上來說，集中采購制度破壞了價格形成的條件，藥品采購中心為轄區內唯一的藥品采購方。陜西省非基本藥物集中采購自2011年啟動后，新一輪采購直至2017年才再次啟動，目前尚未公布結果。5年內中標價未隨市場、供需變化做出調整，缺乏動態調整機制。同時在加成管制下（尤其在零差率影響下），醫院不再主動搜尋低價藥品，于是價格機制不再發揮作用，相關部門無法獲得真實的、及時的市場價格信息，其增加了政府部門制定藥品價格的難度。2.2政策調整后的影響。后期，隨著“三明”醫改模式推廣，全國各省份從觀望轉為效仿，陜西省也在2015年實施低價藥集中采購、2017年非基本藥物集中采購中對采購金額占20%的藥品采取限價掛網、醫院自主議價模式進行集中采購。從目前統計數據可以看出，限價掛網和醫療機構自主采購、地市醫聯體聯合議價組合后，各醫療機構可在限定價格范圍內自行采購，掙脫了藥品中標價的捆綁，避免藥品價格虛高。這種情況下，醫療機構和制藥企業的招標和投標，表現出兩大特點：1）部分地區對醫院藥品價格降低幅度有一定限定，而醫院為了自身利益，更傾向于采購價格偏高的藥品；2）不同質量層次的藥品受議價、降價、價格聯動的影響。專利藥品和獨家藥品有統一的市場，幾乎不受影響；高價格的原研藥品價格略微下降；優質仿制藥品價格的下降，遭到了有降幅要求地區的拋棄；一直處于競爭狀態的藥品則必須面對殘酷的價格戰。從長遠來看，制藥企業受限于大部分處方藥品的落標或中標價格偏低的情況，無法承受增加的運營成本，很可能會青睞院外市場，臨床醫師會在相關策略引導下進行院外開方。綜合分析，藥品價格仍然存在虛高問題，主要是由于醫療機構的用藥補醫行為和不同質量層次的藥品受集中招標采購的降價作用所致。

3藥品集中采購與醫保支付標準之間的邏輯關系

3.1醫保支付標準概況。醫保支付標準全稱為基本醫療保險藥品支付標準，是指醫保基金支付醫保目錄內藥品費用所設定的標準。簡單來看，似乎并不會影響市場價格，事實上，我國已初步建立了全民醫保制度，市場上大部分的藥品已被醫保機構直接購買，在這樣情況下，醫保支付標準也會對藥品的市場價格造成影響。其影響主要表現在以下方面：一是在形成基礎上，醫保方受全民醫保制度影響，會對需方市場進行整合，控制藥品和服務在購買方的話語權，從而干預市場價格；二是從供需方面產生影響，因為醫保支付標準是對目錄內藥品設定的價格進行報銷，對于超出部分將由患者承擔，可降低患者對高價藥品的需求，進而影響市場供求關系；三是在產品質量、創新方面，通過對不同品質的藥品設置不同的支付價格，并根據創新程度設計支付價格，可鼓勵創新、提高藥品品質?？傮w而言，由于醫保、醫藥、醫療三者的內在聯系，醫保支付標準在醫療衛生改革中發揮著重要的杠桿作用[4]。3.2藥品集中采購與醫保藥品支付標準的邏輯關系。藥品市場上，采購方一般是受醫療機構委托在藥品批發市場進行采購，而醫保方則是幫助患者在藥品零售市場中購入藥品，連接這兩個藥品市場的節點是藥品的批發零售價格。通過集中采購能夠實現規模效應，降低采購成本[5]。醫保方的職責是在患者需求基礎上，降低購買藥品的價格，從而減輕患者的經濟壓力；還需要規范醫師的診療行為，促使其開具合理處方。實行藥品集中采購可以增強制藥企業在市場中的良性競爭，提高患者的福利，有效降低藥品價格。政府可以通過藥品集中采購和醫保支付標準這兩個途徑改善我國的藥品價格，降低患者的資金負擔；但是，在保證中標價和醫保支付標準二者之間不產生價格矛盾，相互之間有機融合的同時，仍然需要政府方面的精心設計。

4藥品集中采購與醫保支付標準聯動作用

4.1藥品集中采購為醫保支付標準形成提供數據來源。我國設立醫保支付標準的基礎是“結算基準、發現價格、引導價格”，制定醫保支付標準主要是“發現價格”，構成醫保支付制度的理論基礎，還需要醫保部門收集實際數據，了解醫院的采購價格，基于這些數據設立合適的支付標準[6]。我國藥品集中采購數據類型主要有招標采購數據和實際采購數據兩種。招標采購數據可以從各省份的藥品集中采購中心的采購平臺獲取，該平臺包括省內所有醫院的藥品采購數據，其數據來源可靠且獲取十分方便；而實際采購數據則是需要企業上報相關藥品數據后才能獲知。醫保平臺和采購平臺共享數據信息，采購平臺提供采購價格等一些價格數據，利用專門的計算方法測算出醫保支付藥品的價格標準，是目前我國設定醫保支付標準的主要途徑。4.2醫保支付標準與藥品集中采購相互作用影響價格。對藥品實行集中采購后，公立醫院參與藥品市場的積極性有所降低，也失去了交易權利，導致市場機制失效，可導致醫保支付標準無法根據具體的參照標準來制定，所以兩種政策需共同實施。醫保支付標準可以參照中標價制定，醫院可獲取采購價和醫保支付標準二者的價格差，積極引導醫院進行集中采購；醫保部門可以實時了解醫院的采購價格，并以此為依據調整醫保支付標準[7]。在具體實施過程中可以將藥品集中采購作為杠桿，結合醫保支付標準進行聯合采購。這一模式的最大特點是在集中采購環節就給出醫保支付最高限價，可促使醫療機構以低價采購產品，控費后將費用調整到醫療服務中進行醫院收入的補償。同時，為了規避福建模式中同藥同價的現象，應根據藥品屬性（原研藥品、仿制藥品等）引入分類管理方法，實現支付標準的精細化管理，確保同一支付標準下藥品質量和療效相同。管理部門還需要建立完善的醫保藥品支付標準的動態調整機制，包括調整原則、調整周期、調整依據、調整方法和公示等方面內容。4.3藥品集中采購與醫保支付系統互聯互通實現數據共享。藥械集中采購平臺和醫保支付系統應盡快實現數據標準統一、數據交換、信息共享。首先，數據的獲取必須依靠省級采購平臺的中標數據、交易數據，用于醫保支付標準的測算和調整。藥品集中采購的招投標過程、采購主體下達訂單、支付結算等流程一律在省級集中采購平臺上完成。因此，采購平臺可及時收集藥品中標數據。其次，建立省級醫保藥品支付標準管理平臺，通過平臺間互聯互通接口獲取采購平臺的中標數據，實現數據交換和共享。

5小結

為了有效降低藥品價格和減輕人民用藥的經濟負擔，國家對藥品實行集中采購，同時采用醫保支付標準來抵扣一部分的藥品費用。根據政策實施的效果來看，集中采購在很長時間內都極大地影響著藥品價格，這是一個十分有效的政策。國家醫療保障局成立后，理順了醫保管理體制，其行政一體化更有利于在藥品實現集中采購后降低價格的同時，提高人民的用藥福利。

參考文獻

[1]陜西省藥品及醫用耗材招標采購工作辦公室.陜西省醫療機構藥品集中招標采購辦法(試行)[S].西安,2007.

[2]陜西省藥品及醫用耗材招標采購工作領導小組辦公室.陜西省醫療機構藥品集中網上采購工作實施方案(試行).[S].西安,2007.

[3]陜西省醫改辦,陜西省省衛生計生委.關于深化藥品耗材供應保障體系改革的通知(陜醫改辦發〔2016〕8號)[S].西安,2016.

[4]丁錦希,潘越,李偉,等.三醫聯動政策框架下醫保藥品支付標準控費機制實證分析[J].中國醫療保險,2017(9):20-24.

[5]朱恒鵬.管制的內生性及其后果:以醫藥價格管制為例[J].世界經濟,2011,34(7):64-90.

[6]丁錦希,薛云霞,李偉,等.藥品醫保支付標準分類形成機制探究[J].中國醫療保險,2016(7):9-13.

[7]常峰,崔鵬磊,夏強,等.德國藥品參考價格體系對構建我國醫保支付標準的啟示[J].中國衛生政策研究,2015,8(7):55-60.

作者:孟琳 單位:陜西省公共資源交易中心