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隨著國家醫療衛生體制改革的深入推進，城鎮職工、城鎮居民、農合醫保等醫保保障對象全面覆蓋，住院治療、門急診治療、門診慢性病、門診特種病等醫保支付范圍的不斷擴大、醫保支付能力不斷提升，我國已經進入了全民醫保時代。目前，我國公立醫院不斷深化醫療改革，多采取總額預付支付方式進行醫保統籌基金管理。公立醫院通過規范醫療行為、提升醫療服務水平、加強內部管控，創新醫保基金管理方式等措施，為患者提供安全、優質、高效、便捷的醫療服務。如何做好醫保基金管理，成為當前公立醫院醫療保險部門面臨的一項重要研究課題。因此，正確分析總額預付支付方式下公立醫院醫保基金管理現狀，對于進一步推進公立醫院改革，促進我國社會民生事業的和諧發展具有重大而深遠的意義。

1總額預付的意義

總額預付支付方式是我國醫保結算的方法之一，屬于醫療保險管理部門與定點醫療機構簽定醫療服務協議，并根據一定區域或時間段內根據參保人數、年均就診人次、均次基金費用等，測算出年度統籌基金補償控制總額，經辦機構定期撥付，實行總額控制，超支分擔的支付方式［1］。目前主要有按服務項目結算、按單病種結算、按總額預付結算3種醫保結算方式，目的都是為了更有效的掌握與控制定點醫院醫療費用的不合理增長，從而實現對醫療費用超標的強效控制，以減少醫院對患者隨意收費、檢查、用藥、治療的違規醫療行為的發生。

2總額預付下醫院管理現狀

2.1醫護人員工作壓力增大。在總額預付的背景下，醫院會根據內部科室具體情況，下達年度、月度基金指標，并予以考核，以控制醫保統籌基金的增長。醫護人員在正常的醫療服務工作同時，還需計算患者人均基金費用。在患者就診人次和對醫療服務要求不斷提高的今天，醫院下達的基金計劃勢必不能滿足臨床的基金需求，醫護人員工作壓力增大，工作熱情和積極性受到影響。2.2醫院正常運營受到影響。隨著患者量的不斷增加和醫療技術水平的飛躍提升，各公立醫院規模不斷擴大，醫院年出院患者量、門診量、手術量、開放床位都處于逐年上升的趨勢。實行總額預付支付制度后，醫療保險管理部門不能及時償付公立醫院超額部分的統籌基金，醫院內部資金運轉將面臨巨大的困難，對醫院的發展造成不利的影響，長期下去，必定會使醫院的正常運營受到阻礙。2.3醫療服務水平和服務效率降低。在缺少市場作用的支持下，醫院整個醫療服務水平和服務效率將會不自覺的降低，且可能會失去發展的自主性，而不能得到充分滿足的患者會對科室進行投訴，使得醫患關系更為嚴峻和緊張。

3加強醫院醫療保險管理的方法

3.1完善公立醫院組織管理體系。提高認識，轉變觀念，積極探索國家醫保新政策。醫院要明確認識醫院、醫保、患者三者之間的關系，充分了解患者的需求，并結合醫院實際情況，加強組織管理，構建一套科學、有效的管理體系，設置專門機構開展醫療保險工作，配備相應專職人員隨時服務于臨床，明確職責分工，保證各項工作的順利開展。同時配套完善的制度和規定，積極引入醫保質量標準管理體系，細化制度細則，明確具體要求，嚴格組織監管，提高醫保政策的執行力。3.2探索醫保管理新途徑。建立全方位的溝通協調機制，排查可能存在的風險、矛盾，并建立完善的應急處置機制，一旦發現問題，及時處理，將矛盾和隱患降到最低；提高醫院醫保管理規范化、專業化管理水平，定期分析統計數據，對醫院藥品、材料、診療費用支出進行調研，根據政策規定和具體變化進行管理，爭取群眾的支持和理解。3.3完善醫院信息化應用水平。醫院醫療保險管理可以借助信息化系統的輔助，實現醫療保險管理的科學化、信息化、網絡化，實現資源共享，同時加強對臨床醫療行為的監控。發揮信息系統應用的優勢，完善信息系統，提高系統應用水平，將醫院各項服務流程網絡化、簡單化，提高服務水平。維護信息系統各項模塊功能，強化醫療服務質量，加強醫療行為的監管，滿足醫療保險精細化管理的需求，促進醫療保險工作更好的開展。3.4加強醫保政策的普及宣傳。做好醫務人員醫保知識的培訓，強化醫保人員醫保意識；同時做好參保患者的宣傳，主動為醫保患者普及相關醫保知識，并根據醫保類別，對報銷流程、報銷比例等進行講解。與社會醫療保險管理部門合作，通過網絡、廣播、電視、微信等多種渠道對醫保知識進行普及和宣傳，讓參保群眾對醫保知識有更多的了解，實現醫療保險知識、政策的全覆蓋。

4醫保統籌基金使用的基本原則

4.1保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫保基金的使用效率，著力保障參保人員的基本醫療需求，嚴格規范基本醫保的責任邊界，重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。4.2完善機制。建立健全醫保對醫療行為的激勵約束機制，提高醫院自我約束、自我管理的主動性和積極性，有效控制醫療費用的不合理增長，促進醫院健康發展。通過實行精細化管理，激發醫務人員規范行為，控制成本，合理收治患者的內生動力，切實保證廣大參保人員的基本醫療權益，推動醫療保險制度的長期可持續發展。

5提高醫院醫療保險統籌基金管理的建議

5.1加強醫保統籌基金預算管理。要科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算管理，加強醫院基金測算，有效控制醫保基金運行風險，按照規定程序調整待遇政策，合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標準，嚴禁將公立衛生費用和與疾病治療無直接關系的項目納入醫保支付范圍。5.2強化對醫療行為的監管。完善醫保服務協議管理，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制；完善科學的考核評價體系，將考核結算與醫保基金掛勾；全面推進醫保智能監控工作，實現醫保費用結算從部分審核向全面審核、從事后糾正向事前提示與事中監督、從單純管理制向監督與管理和服務相結合轉變。5.3協同推進醫藥衛生體制相關改革。建立完善醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支付能力相適應的宏觀調控機制，優化患者就醫格局。推行臨床路徑管理，提高診療行為的透明度。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查，進一步明確深化醫療衛生體制改革的思路和方向。

參考文獻

［1］劉新，梁政亭，雷云霞.我國醫院社會醫療保險管理體系的現狀與思考［J］.中醫藥導報，2016，22（9）：30-32.

作者:羅紫瑜 單位:中國醫科大學第八臨床學院鞍鋼集團公司總醫院