導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)療保險(xiǎn)支付新模式經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)效果一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的評(píng)價(jià)中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)－比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治合作項(xiàng)目三期（簡(jiǎn)稱“中蓋結(jié)核病項(xiàng)目三期”）吉林省支付改革試點(diǎn)地區(qū)———德惠市按病種全療程付費(fèi)模式的實(shí)施效果，為“十四五”期間結(jié)核病防控策略提供參考依據(jù)。方法2018年在比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)和中蓋結(jié)核病項(xiàng)目三期專家的指導(dǎo)下，制定本地化的臨床路徑，并按照臨床路徑和實(shí)際費(fèi)用確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（普通肺結(jié)核全門診3600元，全療程9000元），實(shí)行門診“按人頭全療程打包付費(fèi)”、住院“按單病種付費(fèi)”管理的模式，取消門診和住院患者報(bào)銷起付線，醫(yī)療費(fèi)用按照70％的比例報(bào)銷；收集整理德惠市傳染病醫(yī)院項(xiàng)目試點(diǎn)前后（2017年與2018年）肺結(jié)核患者門診及住院的診療費(fèi)用情況，分析比較項(xiàng)目試點(diǎn)前后患者自付比例。結(jié)果肺結(jié)核患者住院比例由2017年的16．9％（87／515）降低至2018年的14．5％（100／689）；2018年門診費(fèi)用同比減少18．1％（167706．8／928481．2），住院費(fèi)用同比減少6．6％（29318．4／445946．6）；2018年門診次均費(fèi)用和住院次均費(fèi)用分別為340．2元和4044．9元，較2017年分別降低29．5％（142．6／482．8）和21．1％（1080．9／5125．8）。2018年完成全療程治療的肺結(jié)核患者（除結(jié)核性胸膜炎外）費(fèi)用中位數(shù)為3651．3（1952．5，6122．9）元，較2017年下降20．5％（941．3／4592．6）；2018年門診和住院費(fèi)用自付比例均為30．0％（228232．3／760774．4；124988．5／416628．2），分別低于2017年門診費(fèi)用自付比（38．5％，357674．5／928481．2）和住院費(fèi)用自付比（33．2％，147865．9／445946．6），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1016．000，P＜0．001；χ2＝186．000，P＜0．001）。結(jié)論德惠市按病種全療程付費(fèi)模式采用規(guī)范化制度的干預(yù)措施，控制了不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核，肺；保險(xiǎn)，健康，補(bǔ)償；臨床路徑；患病代價(jià)；策略

肺結(jié)核是因病致貧、因病返貧的重要原因。如果能夠合理規(guī)范完成療程，絕大多數(shù)患者是可以治愈的，也能避免患者發(fā)展成為難治的耐藥肺結(jié)核［1］。吉林省于2016年實(shí)施中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)－比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治合作項(xiàng)目（簡(jiǎn)稱“中蓋結(jié)核病項(xiàng)目”）三期，其主要目標(biāo)之一是探索新的經(jīng)費(fèi)保障政策，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院診療行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用［2］。吉林省德惠市在2017年被確定為醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“醫(yī)保”）支付方式改革試點(diǎn)地區(qū)，歷經(jīng)1年的準(zhǔn)備階段，2018年正式實(shí)施支付方式改革方案。筆者通過(guò)調(diào)查吉林省德惠市醫(yī)保支付方式改革實(shí)施情況，分析德惠市按病種全療程付費(fèi)模式的實(shí)施效果，為完善結(jié)核病相關(guān)政策提供依據(jù)。

資料和方法

一、資料來(lái)源1．研究對(duì)象：2017年及2018年德惠市傳染病醫(yī)院納入治療管理的普通肺結(jié)核患者，分別為515例和689例。醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算中，完成全療程治療的肺結(jié)核不包括結(jié)核性胸膜炎。2．納入標(biāo)準(zhǔn)：確診并接受治療的活動(dòng)性肺結(jié)核門診和住院患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《WS288—2017肺結(jié)核診斷》［3］。3．排除標(biāo)準(zhǔn)：耐藥肺結(jié)核患者。二、干預(yù)措施德惠市通過(guò)開(kāi)發(fā)支付改革方案確定普通肺結(jié)核全門診和全療程的支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行門診“按人頭全療程打包付費(fèi)”、住院“按單病種付費(fèi)”的管理方式，形成按病種全療程付費(fèi)模式，以多部門合作、出臺(tái)支付改革方案及分級(jí)診療政策、培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)等步驟逐步實(shí)施。1．支付改革方案：德惠市2018年制定了《關(guān)于落實(shí)德惠市新型農(nóng)村合作醫(yī)療肺結(jié)核支付方式改革實(shí)施方案（試行）的通知》［4］，取消門診和住院患者保險(xiǎn)起付線（600元）以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）目錄外限制，診療費(fèi)用按照70％的比例報(bào)銷，由后付制變?yōu)轭A(yù)付制，嚴(yán)格按照臨床路徑進(jìn)行規(guī)范診療，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)，按照支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，結(jié)余部分歸定點(diǎn)醫(yī)院。2．支付標(biāo)準(zhǔn)：普通肺結(jié)核全門診3600元，全療程9000元，實(shí)行門診“按人頭全療程打包付費(fèi)”、住院“按單病種付費(fèi)”管理。3．臨床路徑及相關(guān)制度：在比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)、中蓋結(jié)核病項(xiàng)目三期專家的指導(dǎo)下，德惠市參考近3年的本地患者醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，結(jié)合德惠市實(shí)際情況，依據(jù)文獻(xiàn)［3］和文獻(xiàn)［5］中的肺結(jié)核診斷和治療路徑規(guī)范，于2018年制定了德惠市本土化臨床路徑，涵蓋了肺結(jié)核門診和住院全療程的診療內(nèi)容，滿足國(guó)家規(guī)范診斷治療的基本要求，包含規(guī)范治療的具體措施，以及標(biāo)準(zhǔn)化診斷和治療管理的流程等［6］。在2017—2018年通過(guò)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、專家坐診等措施提升了德惠市診療服務(wù)質(zhì)量，此外，吉林省還制定了肺結(jié)核分級(jí)診療制度［7］和臨床質(zhì)量控制制度［8］，成立省級(jí)、地市級(jí)專家組，每年至少4次對(duì)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制和考核，規(guī)范患者轉(zhuǎn)診，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)普通肺結(jié)核患者診治，疑難重癥和耐多藥肺結(jié)核患者及時(shí)向上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。三、相關(guān)定義（1）普通肺結(jié)核：未進(jìn)行耐藥篩查或藥物敏感性試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”）結(jié)果為利福平敏感的肺結(jié)核患者［6］；（2）全門診指肺結(jié)核患者診療過(guò)程全部在門診；（3）全療程指肺結(jié)核患者治療模式為全門診治療或住院＋門診治療；（4）醫(yī)療費(fèi)用：患者實(shí)際在醫(yī)院門診及住院支出的總費(fèi)用，包括醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用和患者自付費(fèi)用，不包括免費(fèi)抗結(jié)核藥品的費(fèi)用。四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Excel2013軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，使用SPSS23．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用“百分率或構(gòu)成比（％）”進(jìn)行描述，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、肺結(jié)核患者診療人次及治療模式情況2017年及2018年德惠市肺結(jié)核患者門診人次分別為1923次和2236次，2018年門診人次較2017年增長(zhǎng)16．3％；住院人次分別為87次和103次，2018年住院人次較2017年增長(zhǎng)18．4％（2017年與2018年德惠市部分肺結(jié)核患者在吉林省結(jié)核病醫(yī)院和長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院住院治療，全療程未在德惠市診治，未納入統(tǒng)計(jì)）。2017年及2018年在本地接受治療的患者分別為515例和689例，接受治療的肺結(jié)核患者中結(jié)核性胸膜炎分別占2．7％（14／515）及4．5％（31／689）。所有接受治療的肺結(jié)核患者的治療模式有兩種，一種是全門診治療模式，另一種是住院＋門診治療模式；2017年這兩種模式的比例分別為83．1％和16．9％，2018年的比例分別為85．5％和14．5％。見(jiàn)表1。二、完成療程的患者門診及住院費(fèi)用及次均費(fèi)用情況2017年和2018年接受治療的肺結(jié)核患者（除外胸膜炎患者）全部完成了療程。治療成功例數(shù)分別為437例和607例，治療成功率分別為87．2％（437／501）和92．2％（607／658）。德惠市肺結(jié)核患者門診醫(yī)療總費(fèi)用由2017年的928481．2元下降到2018年的760774．4元，住院醫(yī)療總費(fèi)用由2017年的445946．6元下降到2018年的416628．2元；2018年德惠市門診費(fèi)用同比減少18．1％，住院費(fèi)用減少6．6％；2017年及2018年德惠市次均門診醫(yī)療費(fèi)用分別為482．8元和340．2元，2017年及2018年次均住院醫(yī)療費(fèi)用分別為5125．8元和4044．9元，門診和住院次均醫(yī)療費(fèi)用同比分別下降29．5％和21．1％。見(jiàn)表2。2018年完成全療程治療的肺結(jié)核患者（除外結(jié)核性胸膜炎），每例全門診治療及住院＋門診治療的費(fèi)用中位數(shù)分別為1372．7（968．9，2985．2）元和5256．7（2853．1，7795．3）元，與2017年相比，分別降低62．0％（2242．6／3615．3）和43．8％（4100．4／9357．1）。2018年完成全療程治療的肺結(jié)核患者（除外結(jié)核性胸膜炎）每例費(fèi)用中位數(shù)為3651．3（1952．5，6122．9）元，比2017年降低20．5％（941．3／4592．6）。見(jiàn)表3。三、完成全療程治療的肺結(jié)核患者門診和住院醫(yī)療費(fèi)用自付比例變化情況2018年除了免費(fèi)抗結(jié)核藥品外，門診和住院＋門診醫(yī)療費(fèi)用自付比例均為30．0％，低于2017年門診費(fèi)用自付比例（38．5％）和住院＋門診費(fèi)用（除免費(fèi)藥品費(fèi)用外）自付比例（33．2％），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1016．000，P＜0．001；χ2＝186．000，P＜0．001）。見(jiàn)表4。

討論

我國(guó)醫(yī)保支付方式廣泛實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，由此產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)欠合理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有積極性等一系列問(wèn)題［9］。2010年，江蘇省蘇州市新農(nóng)合實(shí)施單病種結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用平均降幅約為17．6％，全市3年共降低醫(yī)療費(fèi)用近2200萬(wàn)元，取得了較好的控制醫(yī)療費(fèi)用的效果［10］。我國(guó)肺結(jié)核患者醫(yī)療保障水平較低，患者直接醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重［11－13］，肺結(jié)核診療報(bào)銷比例不高直接影響患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不能滿足患者的醫(yī)療保障需求。肺結(jié)核治療需要聯(lián)合用藥，療程長(zhǎng)，多數(shù)患者因貧困導(dǎo)致治療依從性差［14］。盡管我國(guó)對(duì)肺結(jié)核患者免費(fèi)提供部分治療藥物和檢查，但免費(fèi)的一線抗結(jié)核藥品、胸部X線攝片及痰涂片檢查，人均約400元，僅占患者門診醫(yī)療費(fèi)用的10％［14］，而肝腎功能、血常規(guī)、痰培養(yǎng)檢查和不良反應(yīng)處理等基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目還未納入免費(fèi)政策［15］，一些治療藥物、病原學(xué)檢測(cè)等服務(wù)項(xiàng)目并不在醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi)；在中蓋結(jié)核病項(xiàng)目三期實(shí)施前，德惠市肺結(jié)核患者自付比例較高，實(shí)際補(bǔ)償比為67．5％［1］，與湖北省宜昌市類似（70％）［16］，高于2009年全國(guó)肺結(jié)核門診實(shí)際補(bǔ)償比（40％）［17］及貴州省實(shí)際補(bǔ)償比（53．5％）［18］，自付比例低于江蘇省部分農(nóng)村地區(qū)（72．79％）［19］。此外，不合理的診療方案等因素導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用居高不下，例如濫用各種“保肝藥”及二線抗結(jié)核藥品，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者產(chǎn)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)；臨床醫(yī)生的診斷能力不足，沒(méi)有早發(fā)現(xiàn)、早診斷肺結(jié)核也會(huì)增加患者醫(yī)療費(fèi)用支出［20］。因此，進(jìn)行肺結(jié)核醫(yī)保支付方式改革勢(shì)在必行。2018年，德惠市正式啟動(dòng)的醫(yī)保支付方式改革對(duì)肺結(jié)核患者就診、醫(yī)療費(fèi)用、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面產(chǎn)生了重要影響。在改革前，德惠市進(jìn)行了廣泛的社會(huì)宣傳，強(qiáng)化肺結(jié)核患者分級(jí)診療，患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院必須持有德惠市傳染病醫(yī)院轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例低于德惠市。德惠市2018年傳染病醫(yī)院門診人次同比增長(zhǎng)16．3％，住院人次同比增長(zhǎng)18．4％，呈現(xiàn)患者回流的良好態(tài)勢(shì)，表明當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到一定提升，分級(jí)診療轉(zhuǎn)診機(jī)制、廣泛宣傳等干預(yù)措施發(fā)揮了積極作用。以往肺結(jié)核的醫(yī)保報(bào)銷模式以住院為主，為了獲得高比例的報(bào)銷，患者多選擇住院治療，增加了醫(yī)保基金的支出［21］，住院費(fèi)用是導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用高的原因之一［22］。世界衛(wèi)生組織（WHO）主張肺結(jié)核以短程化療為主，不主張住院治療，應(yīng)明確肺結(jié)核患者的住院指征，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，避免院內(nèi)感染和耐藥菌株的傳播。因此，政策和制度上要完善醫(yī)保報(bào)銷政策，提高門診報(bào)銷比例［23］，避免患者濫用住院服務(wù)。德惠市醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)顯現(xiàn)出優(yōu)化醫(yī)療資源分配的效果，2017年全門診治療模式比例由83．1％上升至2018年的85．5％，住院＋門診治療模式比例由16．9％下降至14．5％。醫(yī)保基金管理的目的是保證參保人員的基本醫(yī)療需求，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制機(jī)制的良性循環(huán)［24］。德惠市實(shí)施支付方式改革后的醫(yī)療費(fèi)用變化與湖北省實(shí)施按病種定額支付政策的效果類似［25］，門診和住院費(fèi)用以及次均門診和住院費(fèi)用降低明顯；德惠市2018年肺結(jié)核患者門診醫(yī)療總費(fèi)用下降至760774．4元，門診費(fèi)用同比減少18．1％，住院醫(yī)療總費(fèi)用下降至416628．2元，住院費(fèi)用減少6．6％；門診和住院次均醫(yī)療費(fèi)用同比分別下降29．5％和21．1％。次均醫(yī)療費(fèi)用是直接反映費(fèi)用控制效果的指標(biāo)，次均醫(yī)療費(fèi)用漲幅的變化也是評(píng)價(jià)醫(yī)療費(fèi)用控制效果的直接指標(biāo)。德惠市肺結(jié)核患者門診醫(yī)療總費(fèi)用、住院醫(yī)療總費(fèi)用、次均醫(yī)療費(fèi)用均下降明顯，醫(yī)療費(fèi)用控制效果明顯。2018年德惠市肺結(jié)核患者（除外結(jié)核性胸膜炎）全門診治療模式及住院＋門診治療模式每例患者費(fèi)用中位數(shù)為1372．7元和5256．7元，低于普通肺結(jié)核患者全門診3600元和全療程9000元的標(biāo)準(zhǔn)，表明新的醫(yī)保支付模式（實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)，按照支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，結(jié)余部分歸定點(diǎn)醫(yī)院）有助于減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。從患者的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)來(lái)看，門診和住院患者的自付比均達(dá)到30．0％，低于改革前的門診和住院患者自付比例（38．5％和33．2％），降低了患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。總體而言，德惠市醫(yī)保支付方式改革效果初步顯現(xiàn)，患者自付費(fèi)用控制在直接醫(yī)療費(fèi)用的30％以內(nèi)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。德惠市通過(guò)政策保障了肺結(jié)核支付方式改革具有可持續(xù)性。但目前支付方式改革對(duì)供方的研究還不足，如按單病種付費(fèi)與按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)比較，醫(yī)務(wù)人員報(bào)酬減少，可能會(huì)使其對(duì)單病種付費(fèi)支付模式產(chǎn)生抵觸情緒，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，因此未來(lái)有必要建立合理有效的激勵(lì)機(jī)制，對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員報(bào)酬進(jìn)行探討和研究。

作者：張鐵娟 潘艷 馬建軍 侯偉 張臏