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摘要:二戰(zhàn)后，日本醫(yī)療保障經(jīng)歷了現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的重建和全民醫(yī)療保障制度體系的確立與發(fā)展階段。1984年之后，伴隨著老齡化的發(fā)展，日本進(jìn)行了一系列的醫(yī)療保障制度改革，并確立和發(fā)展了老年人醫(yī)療保障制度體系。在此過(guò)程中，經(jīng)濟(jì)發(fā)展與醫(yī)保財(cái)政是關(guān)鍵考量。日本順應(yīng)了老齡化社會(huì)的發(fā)展，創(chuàng)造了醫(yī)療與保健相結(jié)合、醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的新模式。

關(guān)鍵詞:日本;醫(yī)療保障;歷史演進(jìn)

第二次世界大戰(zhàn)(簡(jiǎn)稱“二戰(zhàn)”)后的日本非常重視醫(yī)療保障，建立了與本國(guó)國(guó)情相適應(yīng)的現(xiàn)代醫(yī)療保障制度體系，分析二戰(zhàn)后日本醫(yī)療保障制度的演變歷程，總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，有助于發(fā)現(xiàn)其歷史演進(jìn)的基本特點(diǎn)并進(jìn)行借鑒。

一、現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的重建和全民醫(yī)療保障制度

體系的確立與發(fā)展(二戰(zhàn)后至1983年)明治維新后的日本，在資本主義得到充分發(fā)展的同時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)療保障也有一定的進(jìn)展。1922年日本為企業(yè)勞動(dòng)者制定了《健康保險(xiǎn)法》，1938年為農(nóng)民和個(gè)體經(jīng)營(yíng)者制定了《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》。二戰(zhàn)期間，日本國(guó)民對(duì)政府醫(yī)療保障的信任度較低，參保人數(shù)顯著減少。同時(shí)，因戰(zhàn)爭(zhēng)導(dǎo)致日本經(jīng)濟(jì)千瘡百孔，醫(yī)療保障的財(cái)政支持能力較弱，部分醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)處于停業(yè)或半停業(yè)的狀態(tài)，到1947年醫(yī)療保障的就診率僅有30%左右，處在名存實(shí)亡狀態(tài)。二戰(zhàn)結(jié)束后的一段時(shí)間，日本為重建現(xiàn)代醫(yī)療保障做了一系列工作。于1946年制定且實(shí)施了《生活保護(hù)法》，在對(duì)所有貧困國(guó)民日常生活進(jìn)行生活救助的同時(shí)，對(duì)那些努力工作仍然沒有能力支付醫(yī)療費(fèi)和分娩費(fèi)的貧困國(guó)民，進(jìn)行確保其最低限度的健康水平的醫(yī)療救助，且國(guó)民享有請(qǐng)求醫(yī)療救助的權(quán)利。1948年，日本政府著手發(fā)展戰(zhàn)前的醫(yī)療保障。將以“國(guó)保組合”為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的國(guó)民健康保險(xiǎn)變更為地方政府市町村管理與承辦，強(qiáng)制被保險(xiǎn)者加入國(guó)民健康保險(xiǎn)，且實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)診療、審查、支付一體化機(jī)制，參保人數(shù)與保險(xiǎn)診療逐漸增加和恢復(fù)。1950年日本修改《生活保護(hù)法》，改變之前側(cè)重直接救治的醫(yī)療救助方式，將醫(yī)療救助與促進(jìn)被救助者自立結(jié)合起來(lái)，最終目的是支持被救助者自立，當(dāng)被救助者能夠自立后則重返國(guó)民健康保險(xiǎn)。1950年發(fā)布的《關(guān)于社會(huì)保障制度的勸告》中提出“國(guó)民皆保險(xiǎn)”，1951年增設(shè)國(guó)民健康保險(xiǎn)稅，國(guó)家財(cái)稅承擔(dān)國(guó)民健康保險(xiǎn)的全部醫(yī)療費(fèi)用，1953年開始，國(guó)家財(cái)稅負(fù)擔(dān)療養(yǎng)費(fèi)的20%。1956年日本政府通過(guò)的《關(guān)于醫(yī)療保障的建議》中強(qiáng)調(diào)推行“國(guó)民皆保險(xiǎn)”的主張，1957年厚生省在此基礎(chǔ)上制定了普及國(guó)民健康保險(xiǎn)的四年計(jì)劃。1958年國(guó)會(huì)審議通過(guò)了《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》(新)，該法案要求市町村承辦國(guó)民健康保險(xiǎn)事務(wù)，將農(nóng)民、個(gè)體經(jīng)營(yíng)人員、政府退休人員、企業(yè)退休工人及退休教師等作為保障對(duì)象，并強(qiáng)制未能加入健康保險(xiǎn)的所有國(guó)民在1961年4月前加入國(guó)民健康保險(xiǎn)。至1961年4月，市町村都嚴(yán)格落實(shí)了新《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》，全民皆保險(xiǎn)在日本實(shí)現(xiàn)。新《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》實(shí)施后，最初被保險(xiǎn)人個(gè)人需承擔(dān)50%以下的醫(yī)療費(fèi)，1963年變更為30%以下，自1968年開始被保險(xiǎn)人撫養(yǎng)的家庭成員也因被保險(xiǎn)人只需要承擔(dān)30%以下的醫(yī)療費(fèi)。1948年制定的《國(guó)家公務(wù)員共濟(jì)協(xié)會(huì)法》規(guī)定，包含國(guó)家公務(wù)員及其扶養(yǎng)人員的醫(yī)療保障，由政府各省廳管理與承辦。1953年制定的《私立學(xué)校教職員共濟(jì)協(xié)會(huì)法》包含私立學(xué)校教職員及其扶養(yǎng)人員的醫(yī)療保障，由私立學(xué)校教職員共濟(jì)協(xié)會(huì)承辦。1962年制定的《地方公務(wù)員共濟(jì)協(xié)會(huì)法》包含地方公務(wù)員及其扶養(yǎng)的人員醫(yī)療保障，由市町村公務(wù)員共濟(jì)協(xié)會(huì)經(jīng)營(yíng)與承辦。同時(shí)，二戰(zhàn)前以企業(yè)雇員及其扶養(yǎng)的家庭成員為被保險(xiǎn)人的《健康保險(xiǎn)法》在二戰(zhàn)后繼續(xù)實(shí)施，由社會(huì)保險(xiǎn)廳及其授權(quán)的雇員健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)管理與承辦。針對(duì)身體殘疾、智力殘疾和精神殘疾人員，日本在1949年制定了《身體障害者福利法》，1960年制定了《智力障害者福利法》，1970年將二者合二為一，稱之為《身心障害者對(duì)策基本法》，這些法律的出臺(tái)和實(shí)施，為身心殘疾者提供了醫(yī)療保障和福利支持。戰(zhàn)后，日本還專門為老年人的醫(yī)療保障制定了法律，1963年制定的《老人福利法》將醫(yī)療保障作為老人的一項(xiàng)重要福利，并于1973年對(duì)70歲以上的老人實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療。1970年開始，日本步入老齡化社會(huì)，老年人的免費(fèi)醫(yī)療給財(cái)政帶來(lái)了巨大壓力，加上1980年代日本經(jīng)濟(jì)低速發(fā)展，1982年通過(guò)了《老人保健法》，該法涉及醫(yī)療和保健兩個(gè)方面，在實(shí)施老年人醫(yī)療保障的同時(shí)，重視老年人的保健，對(duì)70歲以上的老人及有疾病的老人以治療為主，對(duì)40歲以上的國(guó)民以開展健康管理、健康宣傳、健康教育，促進(jìn)其日常鍛煉和保健為主，重視老人保健設(shè)施的建設(shè)，并廢止了老年人的免費(fèi)醫(yī)療制度。

二、醫(yī)療保障制度改革與老年人醫(yī)療保障制度體系

的確立和發(fā)展(1984年至今)進(jìn)入二十世紀(jì)八十年代以后，日本的老齡化進(jìn)一步發(fā)展，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)不盡人意，社會(huì)保障的面臨著財(cái)政壓力，不同職業(yè)人員之間醫(yī)療保障的不平等受到社會(huì)的關(guān)注，為此在醫(yī)療保障方面進(jìn)行了一系列的改革。1984年，日本修訂了二戰(zhàn)前制定并實(shí)施的《健康保險(xiǎn)法》，設(shè)立了退休職工醫(yī)療制度，并將健康保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人的待遇降低。“醫(yī)療保險(xiǎn)給付從發(fā)生額的100%降為80%，退休者門診、住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，被雇傭者家屬門診費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)30%、住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)20%”［1］，縮小了與國(guó)民健康保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人待遇的差距。同時(shí)，健康保險(xiǎn)所涉及的行業(yè)差異和企業(yè)雇用人數(shù)5人以上的限制都被取消。由于人口老齡化的加速和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不景氣，醫(yī)療保障基金承壓，其中作為醫(yī)療保障體系基礎(chǔ)的國(guó)民健康保險(xiǎn)的保障基金壓力更大，為解決這一問題，《國(guó)家健康保險(xiǎn)法》分別在1988年、1990年進(jìn)行了兩次修訂，強(qiáng)化財(cái)政保障和調(diào)節(jié)，確保市町村的醫(yī)保基金和國(guó)家健康保險(xiǎn)的穩(wěn)定運(yùn)作，設(shè)立市町村醫(yī)療保障調(diào)劑金，動(dòng)態(tài)調(diào)整和平衡各市町村醫(yī)保基金，增加老人醫(yī)療保障的國(guó)庫(kù)負(fù)擔(dān)，同時(shí)減免低收入人員個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。由于經(jīng)濟(jì)條件和生活條件的改善導(dǎo)致壽命的延長(zhǎng)和老齡化的快速發(fā)展，日本的高齡老人越來(lái)越多，一些老人甚至長(zhǎng)期臥床，為此，1992年對(duì)《老人保健法》進(jìn)行了重大修改，設(shè)立了老年人訪問看護(hù)制度，針對(duì)臥床或行動(dòng)不便的老人，由主治醫(yī)生安排護(hù)士上門提供必要的診療、保健和照顧。為了提高患病和生活不便老年人的生活質(zhì)量，照顧好這些老年人，1997年日本通過(guò)了“介護(hù)保險(xiǎn)制度”，向老年人提供集生活、保健、護(hù)理、醫(yī)療一體化的保障和服務(wù)。2000年4月介護(hù)保險(xiǎn)制度正式實(shí)施。該制度強(qiáng)制40周歲以上的人加入介護(hù)保險(xiǎn)。其中，40—64周歲的被保險(xiǎn)人如果因老齡化原因發(fā)生疾病和確實(shí)需要介護(hù)時(shí)，由介護(hù)保險(xiǎn)予以支付。65周歲以上老人只要出現(xiàn)需要介護(hù)的情形，介護(hù)保險(xiǎn)都予以支付。介護(hù)保險(xiǎn)由市町村承辦和實(shí)施，中央和各級(jí)地方政府分擔(dān)介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)的絕大部分，被保險(xiǎn)人個(gè)人負(fù)擔(dān)一部分，且根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，基本上被保險(xiǎn)人個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在10%到30%之間，65周歲以上老人個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例低于40至64周歲被保險(xiǎn)人個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例。2000年介護(hù)保險(xiǎn)制度施行后，自2005年開始基本上3年修改一次，不斷完善介護(hù)保險(xiǎn)，如重視對(duì)老年人疾病的預(yù)防，提高高收入老人的自付比例，適當(dāng)補(bǔ)貼低收入的需介護(hù)的老人，改進(jìn)社區(qū)介護(hù)服務(wù)。同時(shí)促進(jìn)介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)市場(chǎng)化，允許民間企業(yè)、社會(huì)力量根據(jù)契約關(guān)系提供介護(hù)服務(wù)。由于本世紀(jì)初老齡化進(jìn)一步發(fā)展，日本的高齡老人越來(lái)越多，醫(yī)保基金的壓力越來(lái)越大，“2006年，65歲以上老年人的醫(yī)療支出仍然占到了全部醫(yī)療支出總額的51．6%。”［2］同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)老年人與非老年人之間醫(yī)療保障的公平性，日本在2008年出臺(tái)了高齡老人醫(yī)療保險(xiǎn)制度。該制度將65歲以上的老年人作為高齡者，其中，65歲至74歲為前期高齡者，75歲以上為后期高齡者，65歲至74歲中身體有特定殘疾的也視為后期高齡者。根據(jù)前期高齡者與后期高齡者的特點(diǎn)實(shí)施不同的醫(yī)療保障。前期高齡者退休離職后適用退休前所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)加入前期高齡者醫(yī)保制度，根據(jù)其參保的各項(xiàng)制度分?jǐn)偤驼{(diào)劑醫(yī)療費(fèi)的給付。進(jìn)入后期高齡者醫(yī)保制度的高齡者，需要退出國(guó)民健康保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)等公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度，且也要負(fù)擔(dān)至少10%的醫(yī)療費(fèi)。該制度由都道府縣實(shí)施和運(yùn)營(yíng)，并實(shí)現(xiàn)與介護(hù)保險(xiǎn)制度的銜接。但是，后期高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然不能有效解決日本深度老齡化帶來(lái)的醫(yī)療保障基金吃緊的問題，該制度不斷受到質(zhì)疑和批評(píng)。“2020年以后，日本75歲以上的高齡老年人在老年人中所占的比率將達(dá)到15．3%，超過(guò)75歲以下的低齡老年人口的比率(13．9%)。”［3］伴隨著老齡化的發(fā)展，日本老年人醫(yī)療保障體系的改革仍將繼續(xù)。另外，二戰(zhàn)后針對(duì)生活貧困人員實(shí)施的，由福利事務(wù)所全額負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的《生活保護(hù)法》，自1995年開始進(jìn)行了多次修改，要求低保申請(qǐng)人員提供生活貧困的證明材料，將遭受家庭暴力的國(guó)民、流浪人員也納入《生活保護(hù)法》保障對(duì)象。

三、二戰(zhàn)后日本醫(yī)療保障制度歷史演進(jìn)的基本特點(diǎn)

(一)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與醫(yī)保財(cái)政是關(guān)鍵考量

二戰(zhàn)后日本國(guó)民生活急需恢復(fù)、經(jīng)濟(jì)百?gòu)U待興，消費(fèi)與投資兩旺，加上二十世紀(jì)五十年代初朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)爆發(fā)導(dǎo)致軍需訂貨激增，日本經(jīng)濟(jì)在戰(zhàn)后迅速恢復(fù)，一直到二十世紀(jì)八十年代經(jīng)濟(jì)保持高速增長(zhǎng)，為日本戰(zhàn)后現(xiàn)代醫(yī)療保障的重建和全民醫(yī)療保障體系的確立與發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)保障。1961年日本實(shí)現(xiàn)了全民皆保險(xiǎn)，并且“在日本經(jīng)濟(jì)接下來(lái)近15年的高度增長(zhǎng)過(guò)程中，政府不斷增加財(cái)政支出，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的給付比例也不斷提高”［4］。至1973年，70歲以上的老人開始享受免費(fèi)醫(yī)療，70歲以下國(guó)民個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)也不超過(guò)30%。二十世紀(jì)八十年代后，日本經(jīng)濟(jì)一直發(fā)展緩慢、老齡化程度逐步提高，醫(yī)療保障的財(cái)政壓力越來(lái)越大。在此背景下，政府圍繞緩解醫(yī)保基金壓力進(jìn)行了一系列的醫(yī)療保障改革。1982年廢除了70歲以上老人的免費(fèi)醫(yī)療制度;1987年《老人保險(xiǎn)法》增加了老年人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例;其他醫(yī)療保障制度中的被保險(xiǎn)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例也適當(dāng)提高;同時(shí)重視40歲以上國(guó)民的保健教育和宣傳，通過(guò)保健措施增強(qiáng)國(guó)民體質(zhì)和健康水平，降低患病幾率，以達(dá)到節(jié)省醫(yī)保財(cái)政支付的目的。

(二)順應(yīng)了老齡化社會(huì)的發(fā)展

二十世紀(jì)七十年代，日本步入了老齡化社會(huì)，開始專門為老年人的醫(yī)療保障設(shè)計(jì)相關(guān)制度，如1970年修訂的《老年人福利法》不僅對(duì)老年人的醫(yī)療保障進(jìn)行了具體規(guī)定，甚至對(duì)老年人實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療。1982年就老年人的醫(yī)療保障專門通過(guò)了《老人保健法》，該法不僅規(guī)定了老年人的醫(yī)療保障，同時(shí)重視老年人的保健。隨著老齡化的發(fā)展，患病臥床及行動(dòng)不便的老人相應(yīng)增加，為此，1992年修改《老人保健法》，專門為此類老年人設(shè)立了訪問看護(hù)制度。由于老齡化的發(fā)展導(dǎo)致需要照護(hù)的老年人越來(lái)越多，2000年設(shè)立介護(hù)保險(xiǎn)制度，為需要照護(hù)的老年人提供介護(hù)服務(wù)。由于生活水平的提高和老齡化發(fā)展，高齡老人不斷增多，2008年高齡老人醫(yī)療保險(xiǎn)制度出臺(tái)并實(shí)施，且將高齡老人醫(yī)療保險(xiǎn)制度與介護(hù)保險(xiǎn)制度相結(jié)合，以更好地為高齡老人提供醫(yī)療保障和照護(hù)服務(wù)。總之，日本政府積極探索多種模式的醫(yī)療保障制度以解決老年人的醫(yī)療保障問題，并不斷制定、修訂、完善老年人的醫(yī)療保障制度，健全老年人的醫(yī)療保障體系，以順應(yīng)老齡化社會(huì)的發(fā)展。

(三)醫(yī)療與保健相結(jié)合、醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合

1982年頒布的《老人保健法》改變了以醫(yī)療為中心的醫(yī)療保障思想，將醫(yī)療與保健相結(jié)合，并將預(yù)防、保健作為老年人醫(yī)療保障的重要組成部分。通過(guò)廢除老年人免費(fèi)醫(yī)療制度，實(shí)施老年人承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)制度，以提高國(guó)民保持健康的生活方式、重視日常保健的主動(dòng)性和積極性。同時(shí)，通過(guò)保健宣傳、倡導(dǎo)健康生活方式、建設(shè)保健和康復(fù)設(shè)施等方式，建立了預(yù)防、康復(fù)為中心的保健服務(wù)體系。將醫(yī)療保障與保健服務(wù)相結(jié)合，創(chuàng)造了新型醫(yī)療保障體系。因此，“《老人保健法》在日本社會(huì)保障歷史中具有劃時(shí)代的意義。”［5］2008年實(shí)施的后期高齡老人醫(yī)療制度仍然遵循了醫(yī)療與保健相結(jié)合的理念。為了緩解高度老齡化帶來(lái)的養(yǎng)老和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，日本通過(guò)實(shí)施介護(hù)保險(xiǎn)制度，構(gòu)建高齡老年人醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的照護(hù)模式。其中，提供居家護(hù)理服務(wù)是醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合模式的核心。市町村通過(guò)整合家庭、社區(qū)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將老年人的健康醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)有機(jī)結(jié)合，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。這種新型的老年人醫(yī)療保障制度，解決了需要持續(xù)照護(hù)的老年人的實(shí)際需求，提高了晚年老人的生活質(zhì)量，獲得了日本國(guó)民的普遍認(rèn)可。

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作者：蔣道霞