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【摘要】重慶市江津區中心醫院于2013年1月首次通過三級甲等綜合醫院評審，根據國家醫管局的要求及重慶市衛計委等級醫院評審的工作部署，我院被確定為2018年10月三級甲等醫院的復評單位。經過評審前數月的資料準備、自查自糾、院內督查、專家指導、查漏補缺等精心的準備，2018年10月通過現場評審環節。筆者親歷兩次三甲評審，回顧了評審前按照評審要求開展的各項工作，評審過程中的體會，對目前財務管理存在問題進行分析，并提出了評審后需持續改進的方面。

【關鍵詞】等級醫院評審;財務管理;條款;持續改進;制度

1財務管理對等級醫院評審的意義

綜合性醫院雖是以臨床醫技部門業務為主、以醫護質量管理為核心的單位，但隨著我國醫療衛生體制改革的不斷推進，醫院管理的科學性及適應性是促進醫院整體發展的關鍵。而醫院財務管理又是醫院管理的重要組成部分，滲透在醫院整體運行的各個環節，醫院日常資金的歸集、使用、衛生事業財政投入經費的核算、科教項目資金的安排、資源的配置、資產管理、票據管理、成本控制、預算管理、財務計劃、財務監督等，方方面面保障著醫院的資產安全和醫院的高效運轉。實際上對于醫院財務管理而言，通過一系列的評審準備工作，醫院財務管理在持續改進的過程中得到重塑與升華。目前執行的是《三級綜合醫院評審標準細則(2011年版)》(以下簡稱《標準》)，第六章第六節專列為《財務與價格管理》，除開物價、審計、績效部分，與財務管理直接相關的有八款，據悉，“重大經濟事項決策機制”款項將在新的評審標準中納入核心條款。在評審組織中，財務管理劃分到財務后勤組中，其中有專業的財務專家參與評審。因此，財務管理在三級醫院評審中是必查模塊之一，關系到整個醫院的評審成績。

2等級醫院評審對提升財務管理的促進作用

2．1等級醫院評審促進健全財務規章制度。2．1．1全面梳理財務規章制度。通過2013年的三甲創建工作，我院已建立了健全的財務規章制度，近年來，不斷修訂、完善，實用性、可操作性更強。隨著醫院的發展，在2018年復評前，逐步建立完善了內部控制制度，并制定了《內部控制手冊》;建立了差旅費報銷制度、支出審批制度、三公經費管理制度、科研經費管理辦法、重大經濟事項集體決策和責任追究制度等，共修訂完善了51項財務管理制度，使醫院的財務活動有章可循，均按制度執行。2．1．2強化財務規章制度執行力。通過一系列具有可操作性、可檢查性、可控制性的規章制度和規范性文件，做到有章可循，遵章辦事，規范操作。通過財務規章制度管理，做到用制度管人管事，有效防范違規操作行為，使財務核算工作全過程都置于制度約束之下，較好地推進了財務管理的規范化、制度化、科學化，提高了會計工作水平，充分發揮了財務管理在醫院發展和建設中的應有作用。2．2等級醫院評審提升財務部內部管理水平。根據評審標準，財務管理人員配置合理，崗位職責明確，財務部對工作流程、崗位職責、工作考核等進行全面整理、編寫新的標準，均綜合參考《會計基礎工作規范》、《醫院會計制度》、醫院規定規章及其他同級醫院的模板，再集中全科人員一起結合本部門實際情況進行討論后再修訂，最終形成本部門的工作職責，以及工作考核方案。讓標準指導實際工作，實際工作又能達到標準要求，在實際上作中能做到“寫我所做、做我所寫”。提升了財務部內部工作效率、化解了工作矛盾，減少了工作差錯。2．3等級醫院評審規范醫院重大經濟事項決策機制。根據評審標準，醫院需有規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。財務部以此為契機，聯合醫院紀檢部門，修訂完善了《重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度》，進一步理順醫院的重大經濟事項范圍，與支出相關的明確了金額標準，針對每一種重大經濟事項制定了相應的決策程序，明確了相關人員的決策權限，決策責任。給國家、集體利益造成重大損失或嚴重不良影響的，根據情節輕重，制定了具體的責任追究辦法。使醫院的重大經濟事項決策有序、有法可依，提高了醫院的決策水平、防范決策風險。2．4等級醫院評審提升成本核算水平。根據評審標準，醫院應實現成本核算，降低運行成本。對此，財務部在人手緊張的情況下，為更好地開展成本核算工作，設置專職成本核算員，負責成本核算模塊基本信息的維護，每月編制成本報表，每季度撰寫成本分析報告，開展專項成本分析。通過對單個科室的收支分析，挖掘出醫院發展潛力大的科室為醫院結余貢獻大的科室，也發現增長疲軟、效益較差的科室，并找出促進或制約科室發展的關鍵因素，以及如何發展能為醫院帶來更大的效益。從財務專業角度為院領導決策提供有價值的數據和參謀意見，以期科室和醫院取得更好的發展。2．5等級醫院評審提升財務預算管理水平。根據評審標準，醫院應科學合理編制預算，嚴格執行預算，加強預算管理、監督和績效考評。通過三甲初評，已初步建立完善的預算管理體系，近年來，不斷改進，預算編制工作得到臨床醫務人員的更多理解、更多支持，“兩上兩下”的編制程序已深入人心，每年召開四次預算委員會(兩次編制會議，兩次調整會議)已形成慣例，預算的編制和調整程序不斷規范。預算考核結果目前已在科室年度評優、評先工作中得到較好的運用，下一步打算將其運用于年終績效收入的考核。2．6等級醫院評審提升醫院資產管理水平。根據評審標準，醫院應控制債務規模，加強資產管理，提高國有資產使用效益。加強財產物資管理，財務部嚴格執行醫院的財產物資管理制度，建立固定資產賬、卡;財務、審計不定期對全院的財產物資(包括:藥劑科、總務科、醫學裝備科庫房、門診及住院收費室、停車收費處、財務內部的備用金和有價票據)進行盤存、清查，清查小組由財務部、監察審計科、醫學裝備科、總務科、藥學部等人員組成;資產會計每月核對賬務，督促物資管理部門對藥品和物資管理制度的落實，做到了賬賬、賬表、賬實相符;年終進行全面清查，對醫院所有的財產物資、往來款項進行全面盤點和核實;嚴格執行入庫、保管、出庫的各項制度;對資產的購置、驗收、維修、報損、報廢、改建、裝修等嚴格按規定程序辦理，重大經濟事項集體決策、論證并報批。加強票據管理，設置票據管理、票據核銷崗位，所有收入票據由財務部統一購買、管理。管理員按票據種類建立票據管理臺賬，做好票據登記，各收費員按核定的定額定期領取收費票據，對已使用的票據逐一核銷，財務出納對各收費員日報表進行核對并簽字，票據核銷員審核票據存根的真實性、每天與網上打印的清單和匯總表一一核對，將審核后的已用收據存根聯，按領用人與票據種類進行銷號，銷號后裝訂成冊存檔，按會計檔案管理規定的年限和要求保管。加強往來賬核對和清理工作，安排專人核查、清理往來賬，逐筆逐項分析，對有爭議的債權債務認真清理、查證、核實，明確債權關系。對查明的賬款及時清理，在充分核實、取得證據的基礎上，做到該收則收，該列支的列支，該核銷的按規定程序報經有關部門批準后予以核銷，并進行賬務調整。在財務部對全院資產的嚴密管控下，近年來，未發生過任何資產安全問題，醫院凈資產逐年增加，資產收益率穩定提升，資產負債率逐年下降，對醫院發展提供了良好的財務保障。

3財務部門條款準備的普遍性原則

綜上，醫院財務部門在參與等級醫院評審中，需對照標準，首先從基礎工作上做起，使財務工作合法合規、規范、有序、高效;第二，加強過程管理，工作中，做任何事都要有記錄，如:制度變更、資產抽查、盤存、人員培訓、查閱檔案、議事記錄、日常工作檢查等;第三，每一條款的A級標準，都強調工作要有持續改進，要求我們在日常工作，需適時審視前期的工作，總結經驗、分析存在的問題、提出合理化建議，對目前的工作要有所改進、有所提升。

4條款準備的難點

根據條款，目前最難做到的是“預算管理”和“成本核算”，大多數醫院只能勉強達到“C”級。預算管理一是由于政府財務有限，財政對公立醫院的投入是很有限的，公立醫院每年向地方財政編報的預算僅是財政核定的一小部分人員經費相關的財務預算，財政也僅對此部門進行審批、調整、管理等。公立醫院為加強內部管理，需量身編制內部預算報告，與財政要求的預算編制截然不同，因此不會得到主管部門的審批。其二，管理層很重視預算編制，每年都做了大量的工作，但每年的預算控制目標僅停留在業務科室的工作量、藥占比、耗占比等基礎指標的考核，考核指標與其他職能部門的指標重疊較多，且最終考核與績效掛鉤實施較困難。其三，預算對日常支出的控制約束力較弱，預算軟件系統不能適時反應支出執行進度。因此，預算管理在促進醫院管理水平上未得到很好體現。成本核算目前軟系統僅支持三級分攤體系，將行政后勤、醫輔科室、醫技科室成本最終分攤到臨床科室，滿足文字上的“全成本核算”管理，但數據的有用性存在較大的問題，分攤標準、分攤方式單一，簡單地按科室醫生人數、住院患者占床日等進行分攤;其二是醫院資源有限，內部管理達不到精細化分工、分配，如:我院的醫生門診和住院醫師不固定，門診、住院的衛生材料費和日常費用也不能完全分開，也會導致分攤的診次成本、床日成本不夠準確，項目成本、病種成本則更無法算出。撰寫分析報告時，成本基礎數據有限，多按直接成本數據來分析各科室的成本情況，對領導層的決策、分析提供的成本資料很有限。

5評審后需持續改進的地方

從現有評審條款看，質量意識、參與意識、風險意識、持續改進的意識無處不在，評審標準對財務管理的要求很高。5．1不斷梳理現有制度和流程。根據國家政策、經濟環境和內部管理實際情況，及時對現有制度和流程進行調整，并根據適用對象進行培訓、宣傳，讓制度落地，能夠得到切實、有效的執行，從制度和流程上對工作和人員形成指導和約束作用，保證醫院經濟工作的正常運行。5．2加強預算管理與成本核算?，F代醫院出于等級醫院評審、財務制度的要求以及醫院自身經營管理的需要，均需加強預算管理與成本核算?；谀壳按蟛糠止⑨t院預算管理與成本核算還處于較弱的狀態，需要醫院管理層從一度高度進行頂層設計，需要管理者的強力支持和財務人員的詳密的制度方案。此外，還需要強有力的信息系統支撐，將醫院的附HIS系統、物資管理系統、預算管理系統、成本核算系統、財務系統等相融合，構建信息數據集成共享的平臺，通過信息化實現對不同平臺數據的采集、匯總、分析、共享，才能得到準確的基礎數據，才能促進醫院精細化管理，提供質量較高的分析報告，為領導決策提供有效參考。5．3加強對復合型財務人才的培訓，財務工作從事務型向管理型轉變。從評審條款中看出，會計基礎工作如賬務處理、稅務核算、檔案管理等鮮有提及，側重的是更高層次的財務管理，如資產管理、經濟活動決策機制、全面預算管理、全成本核算等。因此，醫院需加強對財務管理人員的培訓，提升財務人員適應經濟發展的技能，增加財務人員外出交流、學習的機會。打造學習型團隊，鼓勵財務人員進行論文撰寫及課題調研，科室內定期進行業務講座，拓寬視野。讓財務人員用自己的實力成為臨床、職能部門、領導值得依賴的經濟參謀。近年來，公立醫院改革持續深化，截至2017年底，全國所有城市公立醫院取消藥品加成(中藥飲片除外)，目前正加緊推開取消衛生材料加成政策。面對新的經濟形勢，醫院沒有退路，唯有加強內部管理來渡過難關，財務管理更是任重而遠，將以等級醫院評審為契機，提升財務管理內涵，持續改進，來適應不斷變化的經濟環境，更好地為醫院的發展服務。

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作者:肖興燕 梁育友 單位:重慶市江津區中心醫院