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近年來，世界各國醫療費用的增長遠超同期國民經濟增長水平，醫療衛生資源的有限性和醫療服務需求的無限增長間的矛盾日漸突出，深化醫藥衛生改革是未來政府衛生工作很長時間內的中心任務。我國政府主要從兩方面進行醫療改革:一方面是支付制度改革。目前世界各國普遍采取的支付方式有按項目付費、按病種付費、按服務單元付費、按人頭付費、按績效付費、按疾病診斷相關組(diagnosisrelatedgroups，drgs)付費等，具體選擇何種支付方式才能更好地調節醫療服務供方、需方和保險方三方的利益關系，控制醫療費用的不合理增長，是我國醫療制度改革面臨的一大考驗。國家在“十二五”規劃中明確提出，把建立和完善以電子病歷為核心的醫院信息化系統建設作為公立醫院改革試點工作的重要任務之一，如何利用信息化技術，充分利用有限的醫療資源并保障醫療質量和安全，亦是醫改面臨的難題。筆者就電子病歷系統、臨床路徑管理及DRGs預付費制間的關系進行了初步探索。

1按疾病診斷相關組付費制

付費制是指以國際疾病診斷分類標準，將疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據病種病情輕重程度及有無合并癥、并發癥，確定疾病診斷相關組分類標準，結合循證醫學依據，通過臨床路徑測算出病種每個組各個分類級別的醫療費用標準，并預先支付給醫療服務機構的醫療費用支付方式，屬于典型的按病種付費制。實質是在消除差異情況下，不同醫院、不同病種間診療行為和費用情況的同質比較，具有規范醫療行為、提高醫療管理質量及服務水平，減少成本消耗、降低資源浪費的優點，在費用控制方面具有先天性優勢。自美國1983年率先實施并獲得成功以來，世界上已至少有數十個國家將其作為政府衛生資源的管理和配置手段。

2電子病歷系統

國外對電子病歷(electronicmedicalrecord，EMR)最具權威性的定義來自美國國立醫學研究院。它認為，EMR是基于一個特定系統的電子化病患記錄，該系統具有為用戶提供訪問完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力。我國最新頒布的《電子病歷基本規范》中對EMR的定義是:指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖像、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。總之，EMR覆蓋了整個醫療過程、集成了病患所有醫療信息，并可以通過為臨床決策提供智能化、知識化的支持，實現對醫療服務全過程的控制，是醫院信息化建設的基本，也是核心。衛生部出臺的《電子病歷基本規范》對EMR系統功能進行5個方面的劃分:一是既往診療信息管理。包括:疾病史管理，即就診時顯示既往疾病;藥品過敏史和不良史反應管理，就診時采集和顯示藥物過敏史;就診史管理，就診時顯示歷次門診、住院摘要。二是醫囑。包括主動提示藥品的常用劑量、用法;按照臨床合理用藥有關規定，醫囑自動審查和提示;醫囑床旁執行校對功能。三是病歷書寫。包括結構化內容合理性審核;修改痕跡保留;對復制適當限制;病案質控。四是病歷展現。包括按時間、資料類型分類整理病患病歷;展現歷次就診病歷資料;趨勢圖形式展現;檢查結果展現，包括新報告提示、報告狀態、報告異常提示;web方式瀏覽。五是智能化服務。包括臨床路徑、臨床指南、合理用藥知識庫、醫保政策知識庫、知識庫遵從與否記錄。

3臨床路徑

美國率先使用DRGs預付費方式后，明顯降低了病患的住院天數和醫療費用，通過研究DRGs在這些變革中發揮的作用，誕生了“臨床路徑”這一概念。臨床路徑是指由醫院里的醫師、護士、行政等多學科專家共同參與，針對某一疾病或者手術為病患選擇最恰當的有順序性和時間性、標準化、表格化的診療規范和醫護計劃。在不發生變異的情況下，任何醫師都必須按照臨床路徑規定的處置、用藥、檢查和衛生材料給病患提供醫療服務〔2〕。真正含義是實現通過計算機干預的“診療流程標準化的管理”，即以臨床指南規定的診療流程為依據，對影響診療質量、效率、成本以及公平性的關鍵點要素進行計算機干預，監控質量效率并遏制違規收費和過度服務〔3〕。實施臨床路徑管理，不僅可以加強單病種診療質量、規范護理程序、降低醫療費用，還可以減少患者康復延遲及醫療資源浪費，不斷提高病患滿意度。

4DRGs、EMR與臨床路徑

4．1基于EMR的臨床路徑EMR既是業務支撐系統，也是路徑信息來源和重要組成部分。衛生部頒布的《電子病歷基本架構與數據標準》，將臨床路徑列為臨床文檔標準數據組之一，為相關臨床數據規范化、標準化奠定了基礎，使以EMR系統為基礎產生的臨床診療數據作為臨床路徑系統執行依據，實現路徑管理集成化、智能化成為現實。EMR系統的自動化處理診療信息、結構化歸檔醫囑資料及智能化提供服務支持的功能決定該系統在實際應用中，可以采用工作流時效控制機制，建立方便快捷的路徑建模方法，對進入路徑和離開路徑進行規范管理，使得診療計劃程序化、標準化、規范化。病歷書寫任務自動提示功能，可及時提醒和催促醫務人員按時、按質、按量完成病歷書寫工作，以避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時書寫〔4〕，這對于臨床路徑在醫囑中可見、直觀、可調、可記錄和全程后臺追蹤，自動從EMR系統中獲取數據生成常用評估報表，加快臨床路徑評估、改進、調整速度等方面，扮演著必不可少的角色。

4．2臨床路徑對DRGs付費制的影響臨床路徑是一個標準化的疾病治療流程，患者從進入醫院開始，就沿著標準的路徑進行檢查、診斷、手術治療、藥物治療，達到一定的出院標準后就可出院，它的存在使得各項醫療活動的順序及時間安排實現了最優化配置。按照DRGs制定出的臨床路徑，運用成本核算，結合當地經濟發展水平，對每組各病例分型的最高費用做出限定，節余部分劃歸醫院，超出部分由醫院自行承擔。即通過對臨床路徑的管理影響DRGs預付費，使病患從進入醫院到離開醫院全程接受著標準化、規范化的診療，不僅縮短了住院天數，同時還降低了醫療成本，促進了醫療資源的有效利用。由此，醫療費用上漲趨勢將得到極大遏制，病患的利益也可以得到較好保障。同時，醫院不得不考慮在醫療成本和醫療效果標準內提供服務，提高服務效率，促進醫療成本的控制。從更長遠來看，由于臨床路徑的管理有助于規范診療行為，通過一套標準的診療程序降低不合理費用，在標準的診療體系下所產生的費用會趨于一致，因而也為醫療保險支付制度改革中的DRGs預付費制打下了基礎。

5按DRGs付費的實施條件已基本成熟

雖然DRGs付費對衛生管理提出的要求較高，如較高的信息化水平、科學的成本核算系統、統一的臨床診療常規及標準，但從國外經驗看，并非等到所有的條件都完備后才能實施。隨著DRGs應用的推進，醫院的病案質量、管理水平也會隨之提高，反過來又會促進DRGs付費體系的完善，形成良性循環。我國目前已具備了開展按DRGs付費的基本條件。首先，醫院信息化發展為DRGs付費提供了技術支撐。隨著信息化的發展，目前國內的大醫院基本都建立了以EMR為核心的醫院信息系統(HIS)，可以通過EMR自動采集患者的病歷和費用信息等數據，結合DRGs的嚴重程度、地區平均費用水平以及政府財政補助、藥品價格指數等因素，研究建立DRGs付費計算公式，對各DRGs組付費進行測算，制定預付費標準。其次，臨床路徑管理實踐為DRGs付費提供了經驗依據。通過研究臨床路徑和DRGs付費制在我國醫院質量效益管理中的應用，探索出一套符合我國國情的病種臨床路徑和DRGs成本控制管理模式，為DRGs付費提供了實踐依據。

最后，社會發展和人民需求為DRGs付費提供了成長環境。隨著社會的發展和人民生活水平的提高，群眾的就醫需求不斷上升，看病難、看病貴問題更趨凸現，貫徹落實新醫改方案已經是大勢所趨、民心所向。醫療支付方式改革作為新醫改方案的一項重要內容，所需的政策環境和社會環境已經基本成熟。并且，我國已初步實現全民醫保，醫保部門已經成長為強大的第三方力量，可以對實施DRGs付費后的醫療質量和費用等進行有力的監控〔5〕。已經是大勢所趨、民心所向。醫療支付方式改革作為新醫改方案的一項重要內容，所需的政策環境和社會環境已經基本成熟。并且，我國已初步實現全民醫保，醫保部門已經成長為強大的第三方力量，可以對實施DRGs付費后的醫療質量和費用等進行有力的監控〔5〕。