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【摘要】隨著醫療事業的發展和人們權利意識增強，醫療糾紛已經成為全社會關注的熱點問題之一，醫療糾紛訴訟案件呈逐步上升趨勢。從2002年4月1日起，在我國因醫療行為侵權的訴訟中，開始實行舉證方式上的改革。這引起社會尤其是醫學界的諸多不同看法與強烈反應，有的甚至在思想認識方面還存在著一定誤區.因此我們要正確理解面對醫療糾紛中的舉證責任倒置，對維護醫患雙方權利?；颊邔⒉辉俪袚鷮︶t療行為與損害結果的因果關系以及醫療過程有無過錯的舉證責任是不可取的。所以只有解決醫療糾紛舉證責任倒置日益尖銳的醫患矛盾正確理解面對醫療糾紛中的舉證責任倒置，對維護醫患雙方權利，解決日益尖銳的醫患矛盾，促進我國醫療衛生事業健康有序發展具有十分重要意義。[1]

【關鍵詞】醫療糾紛舉證訴訟醫患

隨著醫療事業的發展和人們權利意識增強，醫療糾紛已經成為全社會關注的熱點問題之一，醫療糾紛訴訟案件呈逐步上升趨勢。這引起社會尤其是醫學界的諸多不同看法與強烈反應，有的甚至在思想認識方面還存在著一定誤區，因此正確理解面對醫療糾紛中的舉證責任倒置，對維護醫患雙方權利，解決日益尖銳的醫患矛盾，促進我國醫療衛生事業健康有序發展具有十分重要意義。

一、舉證責任倒置的概述及意義

舉證責任，是指民事訴訟當事人對自已提出的主張，用證據加以證明的責任。它包括兩個方面的內容：一是行為責任，就是由誰來舉證。我國《民事訴訟法》第64條規定：“當事人對自已提出的主張有責任提供證據?！盵2]①確立了“誰主張，誰舉證”這一舉證責任分配的一般原則。二是后果責任，就是舉證不能或舉證不足的后果究竟由誰來承擔?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于民事訴訟證據的若干規定》(以下簡稱《規定》)第二條規定：“沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果?！雹诘恰罢l主張，誰舉證”這一原則在實踐中有時不能完全解決證明責任分配問題。因為在特殊情況下提出主張的一方當事人限于客觀原因難以或無法提供證明自已的主張，該當事人將會因無法舉證而失去勝訴機會，法律的公正性將無法實現。此時，另一當事人負責舉證更為適宜時需要實行舉證責任倒置。所謂舉證責任倒置是指提出主張一方不負舉證責任，而應當由反對的一方就某種事實的存在或不存在負舉證責任，如果其不能就此舉證證明則要承擔敗訴的后果。《規定》中第4條第8項對醫療訴訟案件中特殊事實的證明責任分配作了規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”③醫療行為是否與損害結果之間存在因果關系，醫療行為有無過錯，應由醫療機構承擔證明責任。該條款是對舉證倒置的規定條款。這與《民事訴訟法》中“誰主張，誰舉證”的方式正好相反，但是它是基于現代民法精神中的正義和公平而對傳統的“誰主張，誰舉證”規則的補充、變通和矯正，促進我國醫療衛生事業發展等都有重要意義。

二、醫療糾紛舉證責任倒置缺點與危害

醫療糾紛是醫療機構因醫療過失致患者損害這一領域的民事賠償訴訟。根據我國的法律和行政法規的規定，醫療糾紛可以分成兩類：一類是因為醫療事故侵權行為引起的醫療賠償糾紛案件；另一類是非醫療事故侵權行為或醫療事故以外的其他原因而引起的醫療賠償糾紛案件。雖然這兩類案件都與醫療行為有關，但發生的原因不同，前者致害的原因已發生醫療事故為前提，后者致害的原因是不構成醫療事故的其他醫療行為過失。

（一）醫院與患者之間的侵權糾紛

患者和醫療機構本身就是不對等的，兩者相比較而言，患者是弱者，對醫學不了解不清楚，從公平的角度講，發生醫療糾紛后，就算院方舉證受到質疑，患者也沒法反駁，這時只能等待法院的判定。由于醫院是給自己舉證，他們肯定是想大事化小，小事化了，這對患者是不利的。

患者沒有了舉證責任后，醫院的醫療糾紛會越來越多。醫院的這種擔心是因多方的誤導產生的，或者說是有“根據”的。《規定》出臺實施以來，很多法院的法官認為只要患者到醫院就醫時與醫療機構發生的糾紛，患者不需要承擔任何證明責任，即所有證明責任均由醫院承擔。這種錯誤的理解誤導了醫院和患者，醫療糾紛案件一時迅速增加，醫院自顧不暇，疲于應付。醫院與患者之間發生的侵權糾紛并不都適用醫療糾紛“舉證責任倒置”。對于醫療糾紛中的患者維權而言，最大的難題往往在于證據搜集的成本過于高昂。面對一些需要鑒定的醫療糾紛，消費者常因交不起鑒定費用，或是無法搜集相關證據，乃至無奈放棄維權的現象并非個案。醫療事故責任舉證倒置規定實施至今，就是基于醫療糾紛的特殊性質——由于醫院對證據呈供或相關專業技術闡述有舉證優勢，而明確其承擔對案件事實證明的義務?！肚謾嘭熑畏?草案)》突然顛倒了這一行之有效的現實邏輯，恐怕會更加激化近年來愈演愈烈的醫療糾紛和“醫鬧”事件。毫無疑問，醫療糾紛這幾年的一大熱點就是“醫鬧”事件“橫行”，給正常的醫療秩序甚至醫務人員的人身安全都帶來了不小的沖擊，在此情形下，各地醫院也被迫紛紛“武裝”起來，有讓醫生戴鋼盔的，有給醫生發棒球棒的……對此，不由得讓人既對這些醫院遭受的“醫鬧”抱有同情和無奈，亦讓人深思其背后的根源。

我們理應看到，愈刮愈烈的“過度醫療”風，并非僅僅是法律問題，更是社會問題。“過度醫療”有著復雜的成因，比如體制上的“醫療市場化”，文化上的“拜金主義”盛行等。不在這些深層次的問題上為“過度醫療”“療傷止痛”，而一昧指責“舉證責任倒置”，無疑打錯了靶子。

司法解釋中明確規定醫療糾紛“舉證責任倒置”僅適用于因醫療行為引起的侵權糾紛，如果醫院與患者之間的糾紛不是因醫療行為引起的，則不適用關于醫療糾紛?！芭e證責任倒置”的規定，應該按一般的民事侵權案件訴訟，適用民事訴訟法中“誰主張、誰舉證”的證據分配原則。“誰主張，誰舉證”本是民事侵權訴訟舉證責任分配的一般原則，但是，在醫療糾紛中，由于無法克服的障礙，患者往往會因舉證不能而無法獲得相應的賠償。為平衡當事人利益，更好地實現法律保護受害人的立法宗旨，最高人民法院于2002年4月1日實施了《證據規定》，其中對于醫療行為引起的侵權訴訟確立了舉證責任倒置的分配規則。2002年9月1日，《醫療事故處理條例》出臺，進一步加強了向在醫療糾紛中的處于弱勢地位的患者傾斜。這對醫界的震動是不言而喻的。北大人民醫院副院長王積善曾提出醫方的三個有代表性的“擔心”：第一，擔心原告沒有舉證責任后，醫院的官司會越來越多；第二，擔心醫學上還有許多未知難題，患者的一些癥狀醫生也很難說得清楚，更無法舉證；第三，擔心患者不配合治療，如隱瞞病史、敘述不清而造成的誤診、誤傷，對此醫院也很難舉證。一夜之間，醫院似乎成了“弱勢群體”。

(二)醫學科學的局限性與復雜性

醫學科學是一門不斷發展的自然科學，世界各地區醫學水平發展的不平衡，醫療資源的分配不均，致其自身仍然存在許多說不清、道不明的情況，加之患者自身客觀或主觀方面的諸多因素影響，在醫療糾紛訴訟中有舉證不能的情況。如醫療意外，難以避免的各種并發癥，猝死（不明原因的突然死亡）等。醫學科學是一個充滿變數和未知數的領域，對許多疾病的病因、病理、癥狀、體征、預后及因個體差異對治療的不同反應等方面受科學水平的限制，還有許多尚未解的謎。而疾病的癥狀、體征表現又呈多變復雜性，多種病可以表現同一癥狀，而同一種病又可表現為不同的癥狀，造成了診斷困難。比如黃島區法院的這樣一個案例：強強(化名)4年前在島城一家醫院出生，但不幸的是，在他出生后不久就出現新生兒窒息，雖經治療，但強強并沒有好轉，后來被確診為腦癱。強強的母親認為，這完全是由于醫院的過錯，造成孩子出生時缺血缺氧性腦病，最終導致孩子腦癱。為此，他們將醫院告上了法庭。根據現行醫療舉證倒置規則，患者提出異議后，醫院需要找出證據證明自己的“清白”，但由于目前腦性癱瘓的病因尚不明確。因此，在鑒定結論不明確的情況下，由于該醫院未能舉證證明強強的損害后果必然與醫院的醫療行為無關，最終，法院審理認為，醫院在為強強實施的醫療行為中存在過失，“胎兒宮內窘迫及新生兒窒息是被鑒定人發生腦性癱瘓的危險因素之一，但與被鑒定人腦性癱瘓后果之間的必然因果關系尚難以確定”。為此，法院判決該醫院承擔全部賠償責任的80%。人類對人體疾病的認識還相當有限，對疾病的病因，診斷和治療尚在不斷探索。診療手段和方法還要通過臨床的實踐逐步完善，即使對于診斷明確，治療方法正確的疾病，由于個體之間的差異，手術的損傷和意外，藥物毒副作用的影響等，醫療結果也會有顯著差異，可能治愈或好轉，也可能惡化甚至死亡。因此，診療過程的各環節都能舉證并非易事，某些疾病診療過程中發生醫療糾紛時的無因果關系舉證，無過錯舉證，醫療機構也存在舉證難、舉證不能。

(三)影響了醫務人員對醫學新知探索的積極性

舉證責任倒置后，為了防止異常情況的出現，醫務人員為了盡量避免因誤診、漏診導致醫療糾紛或在醫療訴訟中舉證的主動，會要求病人在治療前做“拉網式”檢查，將原來的許多特殊檢查變成常規檢查。醫療實踐中，醫療風險與治療效果之間往往相輔相成，即某一種治療方案也許最有效，同時這個方案也可能極其危險，舉證責任倒置使得某些醫生在選擇治療方案時，首先考慮的是自身的“清白”而不是治療方案是否最有利于病人，那些可能對病人非常有利卻不成熟的治療手段將被摒棄治療方案之外，結果可能使患者失去最佳治療機會。醫療舉證倒置是為了保護患者的利益，但卻產生了‘副作用’。[3]由于醫療舉證倒置這一規定的存在，有的醫生為了避免卷入醫療糾紛，在碰到患者時，就會盡可能地為患者安排各項“周密”檢查，為患者開出一大堆單子，去做各種檢查，然后再逐一排除病因。這也就是所謂的“防范性醫療”。醫生為病人多開檢查單，竟然是為了防止病人日后“找茬”，這一看似滑稽的理由如今已經成了不少醫院內公開的秘密?，F在很多醫生都要花費大量時間來考慮如何保護自己，同時，由于病人情況各異，去限定如何檢查根本不符合醫學發展規律。醫生本身就是一種高風險、高技術和高難度的行業，很多疾病都因人而異，在治療中都存在著特殊的變化，按照常規或者書本模式，很多疾病是難以治愈的。在這種情況下，醫生就需要冒風險和創新，探索新的治愈辦法和技術。但按照舉證倒置這一規定，多數醫生不愿冒風險去開展創新的治療方法和技術，由此也延誤了病人的治療。醫生充分尊重病人的知情權，但大部分病人都不懂醫學知識，在解釋的時候，既怕過分強調危險，嚇得病人放棄手術，延誤治療，又害怕沒有讓病人明白手術其實是一個‘死中求生’的過程，哪怕一個微小的問題都可能引發死亡。醫生幾乎每天都需要向病人及其家屬交代病情以及手術風險。舉證責任倒置的存在，極不利于醫療新技術、新方法的開展，既阻礙了醫療技術的發展，又造成患者的生命安全受到影響。

那么醫療界過去流行的“只要有百分之一希望，就要做出百分之百的努力”這句話，將很可能成為歷史，而“保守治療”將成為更多醫務人員“努力保護自已”的首選，醫學科學的發展依賴于臨床醫學的不斷摸索與創新?！氨Ｊ刂委煛睂⑹沟冕t療技術和治療手段的創新舉步維艱，醫學科學的發展受到相當大的阻礙。

三、結論及建議

回顧《規定》實施以前，由于醫療過程技術性強，信息不對稱，患者絕大多數情況下是處于不利地位的，在醫療糾紛案件中勝訴者很少，于是醫患沖突在近年愈演愈烈，醫護人員被毆事件屢有發生?！兑幎ā穼嵤┮詠恚〉昧肆己玫纳鐣Ч颊叩纳蜕眢w健康權利得到了法律的切實保護，醫院、醫生的傳統心理定式被打破，醫院的服務質量、技術水平、操作規范程度都有了質的提高，不斷得到社會廣大人民群眾的認可。不可否認，醫療行為必然伴隨著風險，《規定》的實施增加了醫院的賠償責任，醫療侵權賠償的風險需要由分散機制。④

(一)醫療機構正確理解面對舉證責任倒置

醫療機構正確理解面對舉證責任倒置。許多患者對最高人民法院關于醫療糾紛“舉證責任倒置”的司法規定產生了誤解，認為只要是因醫療行為引起的侵權糾紛，均由醫院承擔舉證責任。轉變心態，要主動適應我國法律制度的完善。在醫療機構對于舉證責任倒置的影響雖然具有壓力，但也不必過于悲觀。舉證責任倒置對醫療機構并非都不利，在證據的擁有和解釋上，仍占主導地位，關鍵問題是醫療機構要轉變心態，要主動適應我國法律制度的完善。應當真正理解“舉證責任倒置”的內涵。醫療糾紛案件“舉證責任倒置”的原則確實增加了醫院的舉證責任，并不意味著原告沒有舉證責任。責任“倒置”不是責任的“推卸”。在該規定實行以前，患者對所有的侵權要件承擔舉證責任；現在，醫院方應就其醫療行為與患者的損害結果之間不存在因果關系，以及醫院方在醫療過程中不存在醫療過錯提供證據，但患者的責任沒有免除，他必須先證明自己確實是在被告醫院接受診療以及受到侵害的事實，這些在證據法理論上叫作原告的“提出證據責任”。⑤所以，雙方都要承擔一定的責任。再者，如果患者隱瞞對己不利的證據，也將承擔相應的法律責任。該規定與其說是加重了醫方的責任，不如說是對舉證責任的重新分配，是在糾正以前患方過重責任基礎上的一種平衡。

(二)建立“合同關系”和醫療責任保險制度

醫療行為必然伴隨著風險，《規定》的實施增加了醫院的賠償責任，醫療侵權賠償的風險需要由分散機制。完善的責任保險體制的建立。[4]醫療侵權賠償的風險需要有分散機制。按照國際慣例，醫療事故的善后處理，主要依靠醫療保險制度。由于醫療服務的種種不確定性，醫生基于救死扶傷的職業行為，必然需要承受由于診斷治療不確定性而帶來的“職業風險”，所以醫療機構可以建立醫療責任保險制度，實現醫療事故風險承擔社會化，一旦發生醫療糾紛，醫療機構又舉證無能時，實現風險轉稼，減少因醫療不確定性導致的醫院經濟損失，也使醫療機構和患者利益趨于一致，緩解兩者之間的對立矛盾。面對這種良好局面，醫院不妨平息怨氣，減少對立，加強與患者的溝通、對話，把精力放到完善醫院管理和醫療質量的監控上，加強醫務人員的責任心，以患者為本，堵住醫院管理上的漏洞；提高醫務人員的職業素質，不斷提高醫療水平，減少醫療事故的發生，并以此為契機，促進醫療事業和醫學科學進步的健康發展，實現患者與醫院的雙贏。

作為國家基本法律的《侵權責任法》，理應堅持醫療糾紛“舉證責任倒置”這一為實踐所證明效果良好的原則。當然，為遏制“過度醫療”、在一般法律、行政法規、部門規章中進一步約束“醫”者一方的責任，強化患者的權利也應同時展開。既要看到“過度醫療”并非“舉證責任倒置”之惡，又要看到“舉證責任倒置”的過渡性，而不能視之為“一般原則”。⑥

醫患關系有著其特殊性，它不完全等同民事活動，在建立這個“合同關系”時不完全自愿，患某些疾病的病人無法選擇醫生，醫生也不能拒絕病人，但不論怎樣，醫患關系還有民事活動中的基本特點。所以，以合同關系來確認醫患關系比較有利，對法官在處理糾紛時會更有依據。

【注釋】

①④《民事訴訟法》最高人民法院民事審判第一庭編《民事訴訟證據司法解釋及相關法律規范》p.63人民法院出版社2002年3月出版

②③《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》最高人民法院民事審判第一庭編《民事訴訟證據司法解釋及相關法律規范》p.1-2人民法院出版社2002年3月出版

⑤中國科學技術信息研究所《必須高度重視醫藥安全問題》

⑥《最高人民法院民一庭負責人就審理醫療糾紛案件的法律適用問題答記者問》

【參考文獻】

[1]李國光-最高人民法院<關于民事訴訟證據的若干規定>的理解和適用-第1版-北京中國法制出版社-2002.93

[2]董峻趙建華-《舉證責任倒置對醫療糾紛訴訟的影響》-《醫學與哲學》-2002.7

[3]丁國偉-《論醫療糾紛處理中的舉證責任倒置與醫療抗辯權》-《法律與醫學雜志》-2004.5

[4]陳彬-《論醫療安全》-《法律與醫學雜志》-2004.5

[5]魏革,胡玲,吳波-"舉證責任倒置"與手術室護理工作的"證據"意識[期刊論文]《中華護理雜志》-2003年5期-

[6]陳娟-醫療糾紛案中的舉證責任倒置[期刊論文]《企業家天地(下半月版)》-2008年9期-