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1產房硬件設施和人員配置

與傳統產房相比，現代化的產房不僅要求是一個分娩場所，有著溫馨的家庭化環境，更重要的是要具備隨時應對緊急情況的能力，具備可以隨時實施緊急剖宮產的產房手術室，具備救治危重孕產婦的產科ICU功能，所有患者搶救所需藥物和設備必須配置好且處于可用狀態，這樣方能更好地守護母嬰安全。另外，產房超聲在產科緊急情況的判斷和處理中也越來越重要。在意外和緊急情況下，超聲可以幫助我們快速地對胎心、胎位、胎兒數目、胎盤位置等進行評估，來輔助判斷或者是確認胎兒的位置異常、胎兒窘迫及死亡、胎盤早剝等狀況，其對產房發生的一些緊急和嚴重疾病救治的指導價值亦不可替代。因此，超聲配置也是產房規范化管理的新要求之一［4］。從人員來講，除了傳統要求的24h/7d產科醫生和助產士的配置，規范化產房管理還要求24h/7d的麻醉醫生配置——不僅僅是為了分娩鎮痛，更重要的是對危急重癥孕產婦在第一時間內實施正確、有效的救治，在真正有需要時可以幫助產科醫生在做出剖宮產決定后盡快娩出胎兒。產房還要求24h/7d熟練掌握新生兒窒息復蘇的新生兒科醫生的配置，最大限度地保障新生兒復蘇效果，尤其針對極早產、重度窒息等危重兒，在出生后黃金數分鐘內在產房進行良好的復蘇是改善新生兒預后最為關鍵的一步［1］。

2“5min”緊急剖宮產的管理

產房是發生產科危急重癥最多的場所，有些情況下需要急診剖宮產終止妊娠，但不是所有的剖宮產都需要緊急執行，需要對患者的病情進行甄別，準確判斷其緊急程度從而幫助臨床進行決策該啟動哪一級的救治。多數專家認同并參考Lucas等［5］對剖宮產手術指征的四分類方法，對于Ⅰ類存在即刻威脅母親或胎兒生命的情況需要緊急剖宮產者，ACOG建議從決定手術至胎兒娩出的時間間隔（decision-to-deliveryinterval，DDI）應＜30min［6］，并明確規定所有產科醫療機構必須具備實現30min內緊急剖宮產的能力，這也是緊急剖宮產DDI的概念第一次被提出，并得到其他國家（NICE，2011年［7］）的認可。動物實驗發現，宮內缺氧導致腦細胞損傷的時間為12~14min，而25~30min的缺氧會導致腦細胞水腫和組織壞死，這是緊急剖宮產DDI需控制在30min之內的理論依據。但對那些直接威脅母兒生命的緊急情況如孕婦心臟驟停和子宮破裂等，ACOG所建議的“黃金30min”的時間顯然有些長。“5min”緊急剖宮產源于20世紀80年代，有研究發現，對心臟驟停孕婦心肺復蘇后縮短DDI至5min之內可以提高胎兒生存率，而DDI超過10min則會降低胎兒生存率。美國心臟協會（AHA）則明確建議對心臟驟停孕婦在復蘇4min無效后立即實施剖宮產，在第5分鐘娩出胎兒以提高胎兒生存率［8］。但需要注意的是，大多數臨床實踐中所遇到的緊急情況，并不至于緊急到一定需要5min娩出胎兒，且這么短時間內的快速救治既要搶救胎兒的生命，又要保障母體安全，除了需要過硬的臨床技能外，還要一系列的措施提供保障，需要多學科協作及醫療團隊資源的綜合管理，才可能在保障安全的前提下有效縮短DDI。因此，很多情況下，“5min”緊急剖宮產是一個管理目標，并不是一定要限定5min這個時間點。雖然有些研究并沒有發現DDI＜30min能明顯改善新生兒預后，即使在DDI＜30min的時間內仍然出現嚴重的不良預后，但并不說明有效縮短DDI對改善預后沒有價值，部分原因在于臨床病例的選擇偏倚和研究局限性，對不同類別“緊急”剖宮產的判斷不同，才會出現DDI越短預后越不良的報道［9］。不可否認的事實是，明顯延長DDI會增加圍產兒死亡風險，這也說明決定預后的并不是單純的DDI，更多的是病情本身的嚴重程度［10］。因此，一定要掌握緊急剖宮產的指征，避免過度追求單純的DDI，所有干預實施的原則是以患者為中心，以安全和質量為核心，最大限度地保障母嬰安全。

3多學科團隊合作機制

產科疾病的突出特點是起病急、進展快，需要迅速且準確判斷。疾病發生30min內的有效救治可以達到99.8%的成功率，若超過30min，則救治成功率下降至77.2%［11］。為了獲得良好的母兒結局，除了建立相應的制度、規范和流程以從醫院層面協助，還要建立一支包括產科、新生兒科、麻醉科、ICU、護理等在內的多學科快速反應團隊，以達到及時識別病情變化和及時、有效救治的目的。根據醫院現有的條件，爭取醫院領導層的支持，構建組織框架，制定完善的計劃，選擇合適的人員，然后建立快速反應團隊。建立多學科快速反應團隊似乎并不困難，但如何建立有效的配合、交接、溝通等合作機制，如何正確地啟動才是關鍵環節。對美國連續90例的婦產科訴訟案分析后發現，最常見的前3位原因為診斷、治療和信息交流不暢［12］。2004年英國的一項產科不良數據亦顯示，72%的原因歸咎于團隊合作和溝通失敗［13］。由此看出，除了對疾病的診治能力要求高之外，對團隊信息交流和溝通的要求也必須高，實際上，這也是不少搶救最終失敗的關鍵環節之一。建議使用病情-背景-評估-建議（situation-background-assess⁃ment-recommendation，SBAR）的交流方式進行病情交接，以確保溝通交流的簡潔、通暢、有效，提高搶救成功率。另外一個關鍵性環節是模擬演練，提高溝通的順暢性，加強團隊的協作能力，提高團隊的應急能力。在產科危急重癥處理的時候，既要有明確的分工，又需要大家通力合作，段濤教授把產科急救需要實施的事宜總結為ABCDE-FUN，分別代表：Airway（氣道管理），Breath（呼吸維持），Circulation（循環維持），Drugs（及時用藥），Evaluation（正確評估），Fetus（胎兒分娩），Uterus（子宮處理），Neonate（新生兒復蘇）。其中ABCDE應該由麻醉科醫生負責，FU應該由產科醫生負責，N應該由新生兒科醫生負責，在具體實施的時候既有分工又有合作。但在很多的基層醫療機構和分娩量小的醫療機構，是無法做到24h/7d新生兒科醫生配置的，這個時候就需要培訓產科醫生、麻醉科醫生和助產士或護士熟練掌握新生兒窒息復蘇的技術，來替代新生兒科醫生，在第一時間和第一現場對新生兒進行緊急的復蘇和初步的處理。

4在建立Bundle的基礎上進行模擬實訓

對于可能在產房發生的各種危急重癥，僅僅依靠臨床指南是不夠的，指南會告訴你疾病的What（具體是什么），Why（為何會發生），How（如何診斷和處理原則），但是沒有告訴你Who（具體誰來做），When（何時去做什么）和Whatif（如果發生不同的情況該如何分別應對），所以需要制訂一系列的規范、流程和制度來系統全面的管理這些危急重癥的處理（Bundle）。有了Bundle以后，需要對所有可能在產房值班的產科醫生、麻醉科醫生、新生兒科醫生、助產士和護士進行多學科合作，針對某一場景（Scenar⁃io，例如羊水栓塞）進行模擬演練，直到整個團隊可以熟練配合，將患者搶救成功為止。總之，與以往相比，現在對產房的規范化管理提出了新要求，硬件設施要滿足傳統產房兼ICU的功能，要有可以實施緊急手術的產房手術室，要滿足產房超聲的配置；人員方面要求24h/7d產科醫生、麻醉醫生和新生兒科醫生的配置；要求必須具備30min內完成緊急剖宮產的能力，緊急情況下還可以實現“5min”剖宮產；要求產房有多學科協作良好的快速反應團隊，最大程度保障產房安全；在臨床指南的基礎上，需要制訂Bundle，然后反復進行模擬實訓，目標是在掌握知識和技能的基礎上，可以熟練地進行團隊合作。

作者:劉銘 段濤 單位:上海交通大學醫學院附屬同仁醫院婦產科