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隨著醫學科學技術的發展，國家和各級醫療衛生機構對醫院感染管理工作的重要性認識不斷提高，醫院感染管理指標已經成為衡量醫療機構醫療質量與安全的重要組成部分。現就二級綜合醫院醫院感染管理管理策略的制定經驗進行介紹。

1重視頂層設計

醫院感染管理是基于意識、制度、技術、能力和行為的人的管理，涉及醫療機構每一項工作。頂層設計應體現資源優化、信息高效、目標均衡、全面合作原則。

1．1建立健全醫院感染管理三級網絡體系

三級網絡由醫院感染管理委員會－感染控制科－感染管理小組構成。院長任醫院感染管理委員會主任委員，委員由感染管理、醫療、護理、檢驗、藥劑、醫工、手術室、消供中心、ICU等感染重點監控科室及部位的主任或護士長組成。醫院感染管理委員會授權感染控制科開展對醫院各項安全防控工作，感染控制科每月向感染管理委員會匯報工作開展情況，每半年向醫療機構領導匯報醫院感染管理工作完成情況和安全隱患風險分析。

1．2建立獨立感染控制科

應使感染控制科責權利相統一，在業務副院長直接領導下開展工作，參加醫療機構辦公會，參與醫療機構藥事委員會、器械委員會，參與醫療機構重點和大項工作的研究，參與醫療機構基礎性建設的設計、施工質量控制等。

1．3配備感染管理專職人員

按照醫院感染管理工作范疇和專業實際需要，制定人員調整和配備機制，按照醫療、護理、檢驗、藥劑等專業進行編配，專職人員應具備中級以上職稱、具有一定工作經驗，并保證專職人員隊伍的穩定。

1．4建立各部門間長效溝通協調機制

建立醫療、護理、檢驗、藥事、設備管理和院務保障等部門參與的協調機制。

1．5設立醫院感染管理專項資金

將醫院感染管理設備的配備、重點部位調整改造、人員職業防護、繼續醫學教育、突發公共衛生預防等項目開支納入感染管理范疇，專項資金歸口管理，有利于對醫院感染管理工作總體發展的把握。

2注重專職管理隊伍建設

醫院感染管理部門具有管理與業務雙重職能，由多種專業、多種學科（公共衛生學、臨床醫學、疾病預防控制、傳染病學、微生物學、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學、計算機和管理學等）共同構成。

2．1學科帶頭人

選用具備一定工作經驗的中級職稱以上人員，選拔具有較高的專業水平及現代化管理意識、有自主創新及引進開展新業務能力、有強烈的職業責任感及職業道德水準，工作能力強、善于溝通、協調的人才作為醫院感染專業的學術帶頭人。

2．2專職人員

選用一批懂業務、善管理、訓練有素的專業人員，并進行醫療機構、科室、個人各層面全方位系統培訓。通過專職人員每周工作匯報、對臨床科室存在問題分析、每季度科室感染管理安全形勢分析、醫療機構內部醫院感染管理專項檢查情況匯總、每半年工作總結等形式，鍛煉、提高專職人員的綜合素質，并定期對專職人員進行專業知識和管理能力進行綜合評定，以適應專業的需要和學科的發展。

3建立健全管理制度

健全的制度是保證醫院管理任務順利完成的重要保障，結合實際制定相關管理規范和評價方法，并不斷細化、量化，使日常工作達到有章可循、有據可查，達到“日有工作流程、周有工作重點、月有數據分析、季有質量考評”。

3．1新法規跟進制度

指定專職人員負責對國家新修訂、下發的相關內容下載、存檔、院內通報和組織學習，并每年初根據國家新頒布的法律法規，結合醫療機構的實際情況，調整、修訂醫院感染管理工作的相關規章制度、控制方法及流程、醫療機構各部門、各級各類人員醫院感染管理職責，使各項醫院感染管理工作有章可循、有法可依，目標明確。

3．2管理質量考評制度

在法規制度基礎上，重點建立能有效保障規章制度落實的管理制度，范圍涵蓋管理層面的各項內容。如感染管理質量考核制度、醫療質量管理績效考核制度、醫院感染管理質量考核評價方法等。每年對感染管理質量進行考評內容細化和分值調整，設定每季度重點考核項目等。

3．3通報點評制度

每月對醫院感染管理質量持續改進情況進行通報，對工作不到位的科室及個人及整改情況進行點評、分析，并將結果進行公示及通報講評，提高醫院各科室感染管理意識和質量。通過采用對好的科室和個人提出表揚，對存在問題的科室或個人提出改進措施、嚴重的給予處罰的方法，促進醫院感染防控措施的持續改進，減少問題的發生。

4持續改進醫院感染管理質量

根據國家醫院感染管理相關法律法規以及衛生部頒發的各項醫院感染預防控制技術標準規范，制定適合醫院感染管理質量改進制度和具體實施方案，定期對醫院感染管理效果進行考核、評估，做到每日有監測，每月有分析，每季有改進，每年有總結。

4．1感染管理質量考評機制

根據國家、地方的相關法律法規制定質量考評機制和內容，應具備方法科學、內容合理和臨床指導、操作性強的特征。內容涵蓋醫院感染管理全部工作范疇。每季度檢查考評一次，每年進行綜合評定，對考核、評定情況與科室質量管理績效掛鉤。

4．2嚴格過程質量管控

專職人員應經常到科室查找問題、收集并及時解決科室存在的困難、問題。每周追蹤陽性檢查結果，及時對傳染病管理漏洞進行糾正；對日常督導檢查中發現的問題，專職人員現場填寫質量反饋督導單，并對整改落實情況持續追蹤。每月對輸血前、手術前與各項有創操作前的免疫檢查、手衛生依從性、醫療垃圾、職業防護、器械清洗及滅菌質量、多重耐藥菌防控措施落實“四及時”情況和抗菌藥物使用及細菌學送檢率等核心管理問題進行環節質量管控，最大限度避免醫院感染事件的發生。

4．3重視終末質量反饋

對過程質量控制內容每月、每季度落實情況及檢測結果進行公示和醫療機構周會上通報講評。每月對科室及醫務人員改進情況進行匯總、分析，形成《感染控制月報告》，并向醫院感染管理委員會提交改進報告，存在的主要問題納入下月工作計劃。每季度抗菌藥物耐藥率監測數據，提出抗菌藥物使用預警信息和目標性監測科室情況分析，提出干預措施和改進意見。每年對醫院感染管理工作情況進行全面梳理、總結、分析，并向醫院感染管理委員會進行專題匯報，共同探討、解決。

5加強信息管理

醫院感染工作涉及抗菌藥物使用、耐藥性監測、細菌感染等多方面的內容，依靠傳統方式的手工上報，費力且不夠全面，監測結果滯后，執行效率低。用網絡和計算機去實現醫院感染管理，能減免重復勞動，計算機具有自帶的統計分析功能，更能生動地反映出感染信息的動態變化。

5．1提供及時，準確的信息管理

充分發揮信息網絡平臺在醫院感染控制中的作用，及時院內感染相關信息，使醫務人員能夠及時了解醫療機構診療患者細菌耐藥情況和檢測結果，及時掌握各類抗生藥物使用管理情況，及時解決各種臨床疑難問題；及時對醫院重大感染事故進行預警和研判。

5．2應用醫院感染網絡監測信息系統

醫院感染管理工作涉及的范圍往往比較廣泛，時效性也比較強，尤其對感染病例的實時監測、抗菌藥物合理應用的分析與評價，涉及因素非常復雜，人工統計與分析很難達到預期效果。通過實施醫院感染實時監控系統，利用信息化手段既能提高醫院感染監測工作效率，又能實現感染病例的實時預警，并能降低感染漏報率，在一定程度上為預防和控制醫院感染提供了可靠、有效的保障。

6規范醫院感染管理培訓

規范化培訓是提高醫務人員感染控制意識和技能的重要保證。

6．1感染管理理念培訓

通過院周會、醫療質量講評、醫療業務與行政查房，醫院感染管理知識競賽、醫院感染管理活動周和手衛生活動月、感染管理問卷調查等形式，不斷強化控制醫院感染是確保醫療安全，評價醫療質量管理水平標準的理念。

6．2全員培訓

將醫療機構管理者、醫藥護技、后勤人員等全員納入培訓范圍，實現全面、全員培訓。制定醫院感染年度培訓計劃，每年應至少安排1～2名專職人員參加全國醫院感染控制與管理學習班，派出專職人員進行院外短期輪訓，有計劃安排重點部位兼職人員到三級醫療機構進修或院內專項培訓等。注重對新聘醫生、新調入人員、工勤人員、進修實習人員的崗前培訓，以及科室感染管理兼職醫師的培訓。

6．3注重培訓效果

對參訓情況和現場考核成績進行公布，將醫院感染技能培訓納入科室績效和個人績效考評范圍。對新上崗人員傳染病管理及感染管理相關知識考核成績實行“一票否決”，低于85分者視為不合格，考核合格后方可到崗工作。醫院感染管理工作是一項涉及全院各部門、各科室、各環節的全面性、長期性、系統性工作。通過幾年來對醫院感染管理內容不斷拓展、深入，管理方法的不斷持續改進和實踐，使我們體會到，加強醫院感染管理必須依法管理、科學處置、規范執行、嚴格落實。通過科學化、規范化的管理模式，促進醫務人員自覺貫徹執行法律法規、技術規范的依從性和有效地減少各種感染危險因素的發生。

作者:平杰 李薇 單位:北京軍區總醫院