導(dǎo)語：社區(qū)高血壓患者管理模式探討一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

隨著生活水平的不斷提高，高血壓患病人數(shù)逐年增加。我國成為全球高血壓危害最嚴(yán)重的國家之一，約有2億高血壓患者，即每10個成年人中有2人患高血壓［1］。預(yù)計(jì)到2025年，全球?qū)⒂?5億人口患高血壓，其治療消耗大量的醫(yī)療資源［2－3］。控制高血壓最有效方法是社區(qū)預(yù)防與管理［4］。目前大部分高血壓患者并不需住院治療，而是如何更好認(rèn)識疾病，增加自我護(hù)理的能力。2014年9月，杭州市首次印發(fā)了《杭州市醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)實(shí)施方案(試行)》，其中提出醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)是指以社區(qū)為范圍，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為平臺，各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作服務(wù)體系為支撐，街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))和社區(qū)各方力量協(xié)同為保障，通過居民與具備臨床診療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作經(jīng)歷的優(yōu)秀全科醫(yī)生簽約的形式，因地制宜地為居民提供連續(xù)、綜合、有效、個性化的健康服務(wù)［5］。2015年12月～2016年12月，我們對249例社區(qū)高血壓患者實(shí)施以醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化為中心的管理模式，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料

采取便利抽樣的方法，選取杭州市下城區(qū)500例社區(qū)高血壓患者，納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，在未使用降壓藥物情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0．133kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg［6］;病程≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重視聽障礙者;伴有精神異常者;高血壓伴嚴(yán)重并發(fā)癥需長期臥床者;不愿參加此次研究者。本研究遵循知情同意的原則，在研究前告知患者本研究目的，簽訂知情同意書。采用投擲硬幣法將患者分為觀察組和對照組各250例，觀察組男166例、女84例，年齡(58．2±8．72)歲;收縮壓(141．4±8．3)mmHg，舒張壓(85．8±11．1)mmHg;有1例由于個人原因(動遷)中途退出此研究。對照組男170例、女80例，年齡(57．9±9．67)歲;收縮壓(140．8±8．1)mmHg，舒張壓(83．5±4．8)mmHg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2方法

1．2．1對照組

給予常規(guī)的門診醫(yī)療支持、就診復(fù)診指導(dǎo)和常規(guī)隨訪，在隨訪及復(fù)查時解答患者疑問并進(jìn)行健康教育，提供疾病相關(guān)康復(fù)指導(dǎo)與護(hù)理支持等。

1．2．2觀察組

實(shí)施以醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化為中心的管理模式，具體措施如下:①明確管理模式目的。通過采用管理性照護(hù)方法，加強(qiáng)患者監(jiān)測血壓主動性，有效提高患者對血壓管理水平及保持血壓穩(wěn)定性。②成立管理小組。由1名全科醫(yī)生、2名社區(qū)護(hù)士及1名運(yùn)動康復(fù)師共同組成，該小組成員均具有較強(qiáng)的溝通能力、風(fēng)險(xiǎn)防范意識及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn);均經(jīng)院內(nèi)質(zhì)量控制管理小組的培訓(xùn)，完成入戶禮儀、高血壓業(yè)務(wù)知識、人際溝通技巧培訓(xùn)，并通過理論及操作考試。③實(shí)施內(nèi)容:a．每個高血壓管理小組分管相應(yīng)轄區(qū)，每位小組成員分管轄區(qū)內(nèi)一定數(shù)量的患者，定期上門監(jiān)測血壓。對高血壓3級患者每周上門測量1次血壓，高血壓2級患者每半個月測量1次血壓，高血壓1級患者每月測量1次血壓。每次測量血壓后均做好記錄并提供相應(yīng)的健康生活指導(dǎo)，每周對患者進(jìn)行電話咨詢，了解其血壓及遵醫(yī)囑用藥情況。b．每月對分管患者進(jìn)行全面評估，包括身體狀況、生活環(huán)境、臨床信息如基礎(chǔ)疾病、對疾病心理體驗(yàn)、生活方式、獨(dú)立生活能力、社會支持情況等。c．每月依據(jù)患者血壓及自我管理表填寫結(jié)果，在充分考慮患者生活習(xí)慣及能力基礎(chǔ)上擬定個性化的自我管理方案及目標(biāo)，如進(jìn)行小講課學(xué)習(xí)、學(xué)會情緒管理、每日進(jìn)行30min快走、規(guī)范用藥、清淡飲食等。d．在必要時給予醫(yī)療援助，指導(dǎo)并協(xié)助患者遵醫(yī)囑完成醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等活動;在病情變化時，提供轉(zhuǎn)診預(yù)約服務(wù)。根據(jù)患者身體情況，以家庭病床形式提供服務(wù)。e．每2周組織1次高血壓保健知識的健康小講課，時間為30min。針對有負(fù)性情緒或無法配合此次項(xiàng)目者，輔以必要的一對一心理干預(yù)。及時與患者及家屬溝通，取得其支持及理解，加強(qiáng)患者建立自我管理行為。f．提供24h的醫(yī)療咨詢工作，團(tuán)隊(duì)工作手機(jī)24h開機(jī)，隨時耐心解答患者疾病相關(guān)問題，及時提供患者自我管理的指導(dǎo)。做好各類人文關(guān)懷，如節(jié)假日為患者發(fā)送祝福短信，在霧霾天進(jìn)行短信或電話溫馨提示等。

1．3評價(jià)指標(biāo)

①自我護(hù)理能力:采用自我護(hù)理能力測定量表(ESCA)，該量表包含4個維度，分別為健康知識水平、自我概念、自我責(zé)任感及自我護(hù)理技能;共43個條目，總分為172分，0～57分為低等水平，58～115分為中等水平，116～172分為高等水平，得分與自我護(hù)理能力成正比。本研究中該測定表內(nèi)容效度CVI值為0．90，Cronbach'sα系數(shù)為0．89，具有良好的信效度［7］。由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)放問卷，向患者解釋填寫方法及注意事項(xiàng)后，當(dāng)患者填寫有問題時予以必要的協(xié)助，分別于實(shí)施此次管理模式前1天及1年時填寫問卷，并當(dāng)場回收。②血壓:采取上門測量血壓的方式，測量時均采取同一血壓計(jì)，專人測量，嚴(yán)格按照2011年《中國血壓測量指南》，規(guī)范測量血壓，測量結(jié)束后及時記錄血壓值。1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Epidata3．1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行質(zhì)量控制，采用SPSS19．0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1兩組干預(yù)前后ESCA評分比較見表1。

3討論

本研究運(yùn)用以醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化為中心的高血壓管理模式，建立專項(xiàng)管理團(tuán)隊(duì)，針對社區(qū)高血壓患者實(shí)施為期1年的合作性干預(yù)指導(dǎo)，由團(tuán)隊(duì)成員定期進(jìn)行上門隨訪、指導(dǎo)血壓監(jiān)測，及時評估患者的病情變化、心理變化、自我護(hù)理能力等，并根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整治療、護(hù)理生活方案，給予個體化、針對性的健康指導(dǎo)，從而不斷提高患者對高血壓的管理技巧水平。由表1可知，患者對高血壓的健康知識、自我概念、自我責(zé)任感及自我護(hù)理技能及總分均有明顯的提升。通過此次專項(xiàng)管理，不僅提高了患者的自護(hù)能力，同時，拉進(jìn)了患者和醫(yī)務(wù)人員的距離，消除患者對社區(qū)醫(yī)院診療技術(shù)的擔(dān)憂。此項(xiàng)管理能及時提供轉(zhuǎn)診預(yù)約、家庭病床等多種形式服務(wù)，不僅節(jié)約醫(yī)療資源，真正將“首診進(jìn)社區(qū)”的理念傳播給患者，保證患者疾病治療的連續(xù)性，為患者安全提供有效保障。本研究結(jié)果顯示，通過專項(xiàng)管理模式，觀察組收縮壓平均值由(140．8±8．1)mmHg下降到(135．6±8．1)mmHg，舒張壓平均值由(85．8±11．1)mmHg下降到(76．2±6．7)mmHg，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，說明實(shí)施以醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化為中心的高血壓管理模式，不僅有效提高患者自護(hù)能力，而且有效降低患者的血壓水平。此次研究以高血壓為管理切入點(diǎn)，將醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化的服務(wù)內(nèi)容融入其中，針對其他慢性疾病能否以此管理模式開展還有待進(jìn)一步探索。目前，部分社區(qū)醫(yī)院存在技術(shù)水平欠佳現(xiàn)象，導(dǎo)致居民不信任，不愿參與到醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化的簽約服務(wù)中［8］。鄒月等［9］對杭州西溪街道居民家庭型醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約調(diào)查中提到社區(qū)居民對醫(yī)療服務(wù)信息最關(guān)注，為此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對全科簽約團(tuán)隊(duì)的培養(yǎng)，除醫(yī)療技能方面的培訓(xùn)，還應(yīng)加強(qiáng)其營養(yǎng)、保健等知識技能的學(xué)習(xí)，需要社區(qū)醫(yī)院不斷加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)能力，提升現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，加大人才引進(jìn)力度，提高基本醫(yī)療和康復(fù)護(hù)理服務(wù)能力。醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)是一項(xiàng)系統(tǒng)的民生工程，為社區(qū)慢性病患者提供全面、連續(xù)、有效、實(shí)用的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，需要社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)的配合，也是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在社區(qū)護(hù)理中延伸內(nèi)容。在社區(qū)開展以醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化為中心的高血壓管理模式，在有效整合醫(yī)療資源基礎(chǔ)上創(chuàng)新了服務(wù)理念，強(qiáng)化了服務(wù)深度，拓展了服務(wù)廣度，使慢性病患者獲得優(yōu)質(zhì)的連續(xù)性和整體性的醫(yī)療服務(wù)，也是延續(xù)性護(hù)理模式的一種表現(xiàn)形式。同時，此次管理模式的成功開展提高了高血壓患者自我護(hù)理能力，促進(jìn)其建立起健康的生活模式，改善了其生理及心理狀況，增強(qiáng)了其健康水平，拉進(jìn)了醫(yī)患距離，將“首診進(jìn)社區(qū)”的理念真正傳播給社區(qū)居民，值得在慢性病管理中推廣和應(yīng)用。

作者:胡龍芳 吳辰 單位:杭州市下城區(qū)長慶潮鳴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 杭州市拱墅區(qū)祥符街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

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