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［摘要］目前，我國醫療改革進入第四階段，藥品零差價政策、醫藥兩票制、降低大型設備檢查費、單病種付費等多種醫保付費方式的革新、醫保飛行檢查常態化監督體制等多項政策不斷推動著公立醫院自我革新，適應時代需要和全面健康需要。財務管理工作如何適應新醫改背景下公立醫院由做大轉為做細的轉型之路，成為醫院財務工作者急需探索的領域。本文從公立醫院數字化的業財融合財務管理模式出發，強調頂層設計的重要性，對公立醫院財務管理模式轉型提出相關建議。

［關鍵詞］醫療改革；公立醫院；業財融合；頂層設計

我國醫藥衛生體制的改革從建國至今共經歷了4個階段，在全面改革開放之前我國的醫療體系不健全，由國家負擔全民的基本醫療保障。在改革開放之后，各行各業迎來市場化的春天，我國公立醫院也走上了自謀生路、以藥養醫、不斷擴張的道路。2009-2015年，第三階段的醫改主要圍繞建立基本醫保制度、建立基本藥物制度、健全基層醫療服務體系、覆蓋基本公共衛生及公立醫院改革5項內容展開。公立醫院開始直面改革，規模擴張型發展被叫停，具有前瞻發展理念的公立醫院開始著眼于精細化發展模式。目前，我國正處在醫改的第四階段，公立醫院全面取消藥品加成，試點取消衛生材料收入加成，藥品銷售推行醫藥兩票制，降低大型設備檢查費用，探索單病種付費在內的多種醫保付費方式，多渠道硬指標全面控費，將公立醫院推向醫療改革的一線。由于歷史原因，我國現有的公立醫院多為事業單位性質，從隸屬關系上接受行政管制，各地衛健委及同級財政系統均對公立醫院日常運營進行監督和管理，使我國公立醫院具有典型的行政邏輯；同時，受財政壓力等多方影響，各級財政取消對大多數公立醫院的人員經費和基本公用支出補貼，加之醫院已經全面取消藥品加成，逐漸取消衛生材料收入加成，醫院負擔全部的基建、采購、設備、人員、運營支出，同時提供有價醫療服務，自負盈虧的公立醫院被迫市場化，造成公立醫院行政邏輯與市場邏輯相互矛盾，公益性和營利性難以平衡。

1公立醫院發展步入“成本時代”

在新一輪醫改壓力下，多級診療模式發展，使醫院在橫向發展道路上困難重重。同時，國務院辦公廳明確提出指導意見，全國公立醫院醫療費用平均增長幅度控制在10%以下。公立醫院的發展必須從“成長時代”轉為“成本時代”。現階段，影響醫院運行成本的主要矛盾集中在“人、財、物”3個方面。1.1人，主要涉及招聘和管理兩個方面。公立醫院的人才招聘目前基本已經下放給醫院本身的人事部門，這是政府簡政放權的進步之處。但是，在后續管理上，由于事業單位性質特點，裙帶關系嚴重，人才流動困難，獎懲機制難以推行，尤其是醫改要求中，多次提到了績效核算方式的指導性意見，嚴肅提出“九不準”的高壓線，既強調醫生的服務性，又限制醫生的勞動報酬取得，直接導致新醫改的薪酬指導意見難以調動職工積極性。1.2財，主要是醫院面臨的財務困境。在推行取消藥品加成政策初期，各省按調整后的醫療服務價格補償90%，財政補償5%，加強醫院內部管理內化5%的基本思路應以對零差價藥品銷售后公立醫院產生的資金短缺問題。但是，各個相關部門的改革步伐并不同步，物價部門調整醫療服務價格步伐緩慢，多項檢查治療的指導價均低于成本，脫離市場化發展的規律；各地財政部門資金緊張，資源不均，醫改補償難以落地，由此造成取消藥品加成帶來的資金壓力傳導回公立醫院本身。與此同時，醫院的基本建設、大型設備購置、人才學科培養均面臨著巨大資金需求，而醫保部門對醫院墊付的醫保資金審核嚴謹，資金返還緩慢，醫保飛行檢查逐漸常態化，資金短缺成為扼制醫院提升醫療服務水平的重要因素。1.3物，主要是醫院在設備、藥品、耗材、后勤物資的采購使用。和管理方面的問題醫院的設備和藥品采購受到上級政府及管理部門的制約較為嚴重，審批流程復雜，后續還要接受財政資產管理部門和衛健委的常規檢查和突擊檢查。院內藥品耗材和后勤物資在預算采購管理使用方面，存在預算粗放、環節冗余、內控不嚴、內耗嚴重、效率低下等問題。在一些管理不嚴格的公立醫院，設備的使用出現因人情關系的漏費，科室的物資被蠶食挪用的問題屢見不鮮。值得注意的是，隨著科技進步，先進的設備和耗材的引入猶如一把雙刃劍為醫院帶來了高風險和高回報。如何將醫院的“物”管好、用好，將直接影響醫院的運營效率。

2公立醫院財務管理的局限性

目前，全國各個公立醫院的財務管理水平參差不齊，對“人、財、物”的管理難以滿足公立醫院的發展要求，具體而言，公立醫院的財務管理普遍存在以下問題。2.1財務管理工作站位局限，缺乏頂層設計。雖然在很多公司制企業中，CFO隸屬于公司高級管理層，在公司治理與決策中扮演重要的角色。但是在公立醫院的發展進程中，財務管理工作定位是為臨床服務的后勤科室，受重視程度不高。加之，落后的財務管理模式只能提供醫院經濟活動基本的核算和記錄功能，財務信息的滯后性和粗糙性難以為醫院決策做出強有力的數據支持。財務工作落后，導致財務淪為醫院經濟活動的備忘錄。2.2財務信息化推進緩慢，科室間信息孤島嚴重。通常的信息孤島指功能上不互聯互通互享的計算機應用系統。目前，公立醫院在信息化建設上雖然投入力度較大，但由于缺乏大局觀，導致各科室各領域的信息化應用系統相互割裂，在應用上形成各自的信息孤島。例如，醫院臨床使用的東軟系統、藥品耗材物資出入庫軟件、人力資源管理軟件、固定資產管理軟件、財務管理軟件和績效核算軟件，多種軟件各自為政，難以在各軟件中無縫銜接。由此造成的結果就是，財務數據來源多、口徑多、誤差多，信息化推進速度放緩，不得不手工核實數據的真實性、準確性、標準性，由此造成的財務工作停留在基礎核算層面，難以提升財務工作的高度。2.3財務人員缺乏臨床管理思路，綜合素質待提高。過去人們總是強調提高財務人員的專業性，但是隨著醫院管理需求的變化，財務工作者的工作范圍，核算領域，決策深度都愈加寬泛，這就需要財務人員具備一定的臨床工作的基本認知。這種跨界的思維在處理科別之間的溝通問題時顯得尤為重要，避免出現“雞同鴨講”、難以推進協作進度的情況發生。例如在全面預算工作的開展過程中，對臨床工作的熟悉程度有利于制定更符合邏輯的指標和預算值，減少臨床科室與財務人員之間的信息溝通誤差，提高預算編制水平。

3轉變財務管理模式是適應醫改需要的必由之路

首先，從領導層的思想上打破科室間壁壘，形成大局觀。在公立醫院全面控費的背景下，醫院財務工作必須走出科室，站位全院。這項工作絕不是財務部一個部門的工作，而是要在醫院的頂層設計中著力體現。即由醫院領導層牽頭，財務部門指導匯總，全院科室配合，在全院范圍內創建基礎數據字典。例如在人力方面，創建職工字典、部門字典；在物流方面，創建物資庫字典、供應商字典、固定資產庫、無形資產庫；在科室名稱方面，人員流動、票據傳遞、業務數據方面全院共用，打破部門壁壘，統一的數據基礎使業財融合實現具有了可能性，也為HRP流程再造提供基礎。其次，在業務管理上實現業財融合，創建智慧型醫院，有效展開全面預算管理工作。在大數據時代，如何將紛繁復雜的數據放在一個信息池中，讓各部門各取所需，同時保持信息的準確性、統一性和及時性是一個需要探討的問題。目前，具有前瞻眼光的公立醫院已經開始打造業務流、人才流、資金流、物資流統一的ERP平臺。這種平臺的上線打破了醫院科室間的信息鴻溝，使全院各部門的信息均納入一個數據庫。只有建設高度信息化的智慧型醫院，才有可能實現業財融合，才有可能建立有價值的全面預算工作。在全局觀的指導下，醫院的財務形成預算核算分析反饋再預算的閉環，實現醫院業務流程再造，節省人力、物力、財力，全面降低醫院的運行成本。再次，根據醫院的發展需要，調整對財務人員知識結構的重塑。財務工作最終是由財務人員來完成，信息化的水平再高也需要財務人員來具體操作和運用，對數據的識別、分類、鑒定、分析需要財務人員具備相關信息技術知識。同時，醫院的財務工作圍繞著醫院的臨床業務展開，業財融合要求臨床科室要具有成本管理理念，同時財務人員也要具備一定的衛生管理常識。所以精通財務管理、熟悉信息技術手段、熟悉醫院臨床業務的財務工作者是適應公立醫院發展的關鍵人才。以往對財務人員的再培訓往往只局限于本專業內，缺乏對相關業務的擴展學習。筆者建議，在財務人員的培訓中，應加入臨床科室的工作流程學習、醫技醫輔科室的日常管理學習、信息化基礎操作學習、數據整合分析能力提升學習等相關內容。這些學習可以是常態化的，也可以是周期定時性的，可以由院內的樣板科室以業務交流的方式完成，也可以由財務人員駐點輪崗的方式完成。靈活機動的學習不僅可以增強財務人員的全流程觀念，同時增進了財務人員與臨床科室之間的交流，有可能真正讓財務人員從核算轉變為全程參與，從邊緣科室走向業務主導科室。

4結語

我國公立醫院未來一段時期，必然實現3個轉變，從數量型轉為質量型，從速度型轉為效益型，從粗放型轉為效益型，生存成為推動財務管理模式轉型的直接動力。財務精細化管理將彌補醫院粗放式發展帶來的內耗，能在堅持醫院公益性初心的道路上行進下去。醫院的主要管理層的思想將直接影響財務管理模式轉型的成功與否，畢竟頂層設計是轉型的第一步。

參考文獻

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作者:張新月 單位:河北省滄州中西醫結合醫院