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外科手術是體現醫院綜合治療水平的一個重要方面，同時也屬于一項高風險、高收益的醫療業務。為了患者安全和醫院質量管理要求，醫療管理部門須對外科醫師的手術資質進行嚴格管理。衛生部《醫院分級管理辦法》中將手術分成四個等級進行管理，不同級別對應難度不同。其中，四級手術的難度最大、風險最高、操作最復雜。年輕醫師、資歷淺的醫師先從一級手術開始，隨著年限、考核結果的認可才能進行高級別手術。外科手術及手術醫師資質管理系統就是根據醫療管理部門實際需求出發，參照醫療衛生行政管理要求，進行定制開發，以提高手術資質管理，防范可能的風險［1］。

1需求分析

1．1醫院信息化發展趨勢

我國醫療信息化經過30多年的建設，從無到有、從單機到多服務器、從單位到區域，已發展成為醫療衛生服務體系必不可少的一部分。目前，大部分二三級醫院已經建設了比較完善的HIS、CIS、LIS、RIS、PACS等系統，隨著業務的發展和精細化管理需求，正在逐步建設醫務、護理、感染控制等各類管理系統。醫務部作為醫療質量管理的重要部門，承擔著醫院醫療業務管理的重要職責，對內需要監管好醫師的日常醫療行為，對外負責業務聯絡和數據上報。因此，為醫務部構建一套專業的管理系統對于一家三級甲等綜合醫院顯得非常重要。

1．2外科手術管理需求

目前，大部分醫院的手術管理流程是：外科醫師在住院醫師站填術申請單，經過審核后傳送到手術室管理系統，當班護士進行排班后將時間、臺次反饋給外科醫師［2］。由于實際開展的手術名稱跟申請手術名稱可能存在不一致，在患者病案首頁上對手術進行歸類時也有差別，導致數據上報需要病案室進行手工匹配調整，工作效率相對較低［3］。因此，醫務部迫切希望構建的管理系統中有專門的手術資質管理模塊：首先，它具有查詢醫院所有外科醫師手術資質權限及相應報表，包括手術申請日常管理、審批、現場考核、綜合評分等流程。其次，能按照特定條件，對專類的手術（比如二進宮手術、重大手術、并發癥手術，等）進行統計，然后，通過數據抽取工具ETL將數據整合，與手術麻醉系統、病案首頁數據進行對比分析。最后，系統能對手術申請及系統操作時進行相應的控制，能維護不同等級人員權限［4］。

2功能設計與實現

該系統對系統業務流程和數據格式盡量參照標準規范，通過WebService方式與醫院HIS系統進行集成，日常手術管理的基本數據來源于住院醫師站和手術麻醉臨床系統的手術記錄［5］。該系統主要功能設計體現在三方面：①對外科醫師基本信息和手術資質進行管理，在醫師進行手術申請和系統業務操作時會有相應的控制；②外科醫師手術申請和審批流程管理；③月度考核和綜合評估在線開展，為醫師能力評價和職稱晉升提供依據［6］。

2．1系統架構設計

系統整體設計主要通過ETL工具從醫院的各個業務數據庫抽取各種數據到數據中心服務器，通過數據整理、清洗等操作后，手術資質管理服務器從數據中心獲取數據，終端用戶通過瀏覽器（B／S架構）進行日常操作［7］。系統基礎數據主要來源于HIS、CIS、LIS、PACS、EMR，等，ETL工具提取的數據包括手術名稱、手術等級、實際開放總床位、出院患者平均住院日、住院費用、手術費用、抗生素使用情況等［8］，抽取到的數據放入數據中心主數據庫中，這些數據存儲在醫院核心機房的存儲設備。存儲設備使用磁盤陣列的方式，磁盤等級RAID5，具有比較高的安全性。

2．2業務流程設計

該系統的關鍵流程圖有兩個，首先是手術資質申請審批功能（如圖1所示），主要是操作SS＿YSZZSQ（手術資質申請表）表中的SQZT（申請狀態）及保存每一步驟的操作人，還需要控制每一步的前置和后置任務［1］。因此，在界面設計開發的時候，需要看到不同階段審批進展，用戶可以在前臺操作界面上看到不同角色對應的系統業務模塊功能對照情況，當手術資質審批通過后，這些數據將保持在員工基礎表中的SSJB（手術級別）。其次，能對系統中SS＿SSDM中的SSJB（手術級別）進行日常維護，手術中手術級別是國家統一的屬性項目，需要醫院管理人員進行維護。而醫師的手術資質根據手術資質申請進行管理，兩者匹配后就能判斷出是否擁有該資格，具體實現方法在接口中體現。最后，根據所需要的內容特別是對外籍患者、并發癥手術、二進宮手術、重大手術進行統計分析，還包括根據不同的維度進行查詢的功能，如級別、類別、完成情況、科室查詢，等。手術資質管理系統提供給業務控制系統的主要是針對手術申請的控制，如手術本身的等級和醫師的資質等級是否匹配、手術與醫療技術的關聯限制，即如果是醫療技術的手術申請必須綁定醫療技術、醫療技術與手術醫師的限制關聯，選擇醫療技術的時候必須選擇所屬的醫師范圍［9］。手術本身的等級和醫師的資質等級，在手術申請的時候根據手術ICD值關聯到手術等級，再輸入醫師，根據工號查詢得到醫師等級，然后看其是否匹配，它的接口實現流程如圖2所示。

2．3功能模塊設計

該系統主要功能模塊設計根據業務操作分為手術總目錄和手術資質申請，手術總目錄包含所有的手術圖2手術等級業務控制流程內容，醫務部管理員能對其進行手術等級維護［10］。手術資質申請包含手術資質申請、科室考核、醫務部審批、現場考核評分、院質量委員會考核、手術資質公示所有不同操作階段的界面。對于醫務部時時關心的手術項目單獨建立一個菜單欄（包含外籍患者手術申請、手術并發癥登記表、手術室申請二進宮、重大手術申請表），對于這些日常的數據通過ETL工具實現5min抽取一次，并保存在數據庫中，基本上做到及時更新。對于外科醫師手術資質和能力全面分析主要包括：手術例數分布、級別分布、患者術后分布、類別分布、費用分布、環比同比分析，等，還要組織專家組進行打分評比，以便得出公平公正的考核結果。系統總體功能模塊結構如圖3所示。

2．4系統功能實現

手術資質從步驟來說分申請、科室考核、醫務部審批、現場考核評分，由現場考核小組、院質量委員會對手術資質進行公示。每一步驟都是對SQZT狀態標志的修改及相關人員和日期的保存。手術審批狀態過程標志，代碼如下：publicenumSurgeryAuditState｛Temporary＝0，／／待提交Apply＝1，／／科室待審核DepartReject＝2，／／科室未通過DepartAgreed＝3，／／醫務部待審核YwkReject＝4，／／醫務部未通過YwkAgreed＝5，／／現場待審核WyhReject＝6，／／現場未通過WyhAgreed＝7，／／委員會待審核WyhZrReject＝8，／／委員會未通過WyhZrAgreed＝9，／／待公示Ygs＝10，／／已公示GsReject＝11，／／公示未通過GsAgreed＝12，／／公示通過｝其中，科室考核審批的步驟保存關鍵代碼如下：［AcceptVerbs（HttpVerbs．Post）］publicActionResultSurgeryKskhEdit（SurgeryApplysurgeryApply）｛varnewSurgeryApply＝querySurgeryApplyService．FindSurgeryApplyWithId（surgeryApply．Id）；／／申請狀態newSurgeryApply．SQZT＝surgeryApply．SQZT；／／科室考核人newSurgeryApply．KSKHR＝queryEmployeeService．FindEmployeeWithEmployeeId（surgeryApply．KSKHR．Id）；／／科室考核日期newSurgeryApply．KSKHRQ＝surgeryApply．KSKHRQ；newSurgeryApply．KSKHYJ＝surgeryApply．KSKHYJ；updateSurgeryApplyService．UpdateSurgeryApply（newSurgeryApply）；returnRedirectToAction（＂SurgeryKskhList＂）；｝外科醫師如果對手術資質進行變更或者進行高級別申請，首先由其本人填寫詳細的申請單，經過科室內部考核通過后，科主任同意并上報醫務部。醫務部根據醫師歷年手術開展情況，組織專家組進行綜合評估考核，大家一致認可其手術能力后，將評分結構報醫院質量委員會通過，再進行公示。日常操作界面如圖4所示。

3應用效果分析

外科手術及手術醫師資質管理系統已在該院上線使用近兩年，隨著醫務部對外科醫師手術資質的嚴格管理，從資質申請、考核、審批、現場觀察及醫師綜合能力評估都實現信息化管理，規范了住院手術管理，并為后續醫師手術級別和職稱申報提供了數據支撐。醫師在住院工作站中進行手術申請時，將根據所申請的手術等級與其資質相比對，防止了低級別的醫師申請高等級手術，極大地輔助了醫院醫療管理，提高了醫療質量。通過全面評估手術醫師實際手術能力，并將手術權限授予與個人職稱評定及聘任工作相結合，激勵醫師積極開展高難度手術。該院2015年9月三四級手術例數1230臺，與去年同比增加6．9％，較上月環比增加14．6％，促進了手術科室業務的發展。鑒于我國各地衛生技術條件參差不齊，建立統一的手術準入標準具有相當的難度，該院根據衛生部《醫院分級管理辦法》標準指導，通過實行手術分級目錄的細化、手術醫師資質的分級、手術年度評價和再授權的開展、廢除職稱決定手術資質等措施，明確了各級醫師可開展的手術項目及手術范圍，避免了醫師盲目超過自己實際能力開展手術，給患者帶來潛在的風險。這對于適應醫院快速發展的需要、確保患者手術安全起到了積極作用。使其更好地服務于醫院的質量管理。今后，還需要根據醫務部和科室發展情況進行逐步完善。

作者:夏新 陳金磊 劉博 朱亞玲 李朋海 單位:同濟大學附屬東方醫院（上海市東方醫院）

參考文獻

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［2］馬金紅，姚華，付玲玲．醫師手術權限管理研究［J］．中華醫院管理雜志，2011，27（8）：589591

［3］馬金紅，姚華，付玲玲．外科手術及手術醫師權限分級管理研究進展［J］．中國醫院管理，2012，32（1）：4244

［4］李包羅，李皆歡．中國區域醫療衛生信息化和云計算［J］．中國數字醫學，2011，6（5）：1923

［5］車永茂，吳麗娟．基于信息技術的醫療質量管理路徑探索［J］．中國衛生質量管理，2014（2）：60，62

［6］韓琳，顏世潔．上海市醫療技術臨床應用管理實踐與探索［J］．中國衛生資源，2014（3）：169，171

［7］李巖．醫院質量監控系統（HQMS）的開發與利用［EB／OL／］．http：／／www．doc88．com／p6661120681559．html，20141121

［8］劉博，夏新，陳彥東．基于信息集成平臺的業務整合與數據共享方案［J］．醫療衛生裝備，2013，34（7）：4648

［9］李朋海，劉博，夏新．醫院信息科管理系統的設計與實現［J］．中國醫學教育技術，2014，28（5）：530533

［10］王玨，劉博，夏新，等．醫院醫保決策支持系統的設計和應用［J］．醫療衛生裝備，2014，35（9）：6567