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摘要：隨著國家醫改政策的不斷完善，對公立醫院提出更高的要求，醫院要依據醫改政策的要求，著重從醫療質量、運營效率、持續發展、患者滿意度等多方面進行改進和提高，這就需要醫院提升績效管理水平，建立一套適應醫院發展和政策要求的績效管理體系。

關鍵詞：醫院；績效管理；醫改；醫院

發展績效是工作投入產出比的直接反映，是工作所達到的結果，也是工作成績的直觀體現。通過實踐工作，筆者認為如何讓一個團隊或個體愿意去不斷提升效率，并且對超額完成的部分成果進行合理分配，是績效管理不斷探索和研究的重要內容。醫院發展和要實現的目標，最主要的是為了提升兩個群體的滿意度，一個是患者，一個是為患者服務的全體職工。想提升這兩個群體的滿意度，醫院就一定要用好績效管理這個工具。

一、醫院績效管理面臨的問題

1.國家醫改政策的影響。醫院績效管理必須要遵循國家醫改政策的指導，要根據醫改政策的變化，不斷完善自身的績效管理辦法。近年來，醫改政策的不斷完善，醫院也面臨著一系列的問題，其中取消藥品、耗材的加成對醫院的影響較大，國內的大多數醫院藥品、耗材占比通常達到業務收入比例的50%左右，有些醫院甚至更大。雖然政府在取消了加成的同時，提高了部分診療服務的價格，但是難以彌補取消加成的那部分差額。醫改政策要求各級政府要加大對公立醫院的投入，但多數投入不足。醫改政策指導意見中又提出，醫院要充分體現公益性，既要注重經濟效益，也要注重社會效益，允許醫療機構在收入扣除成本后主要用于人員獎勵。一方面，醫院的經濟來源減少，一方面醫務人員薪酬獎勵還要有所增長，探索出一套適應醫改政策的績效管理辦法是醫院的重大挑戰。2.醫院管理者對績效管理的認識不足。醫院管理者多數是醫療技術型人才，很少有專業性的管理人才，對醫院的全面管理通常研究不夠深入，難以將績效管理與醫院發展戰略相融合。醫院的績效管理是系統性的工程，可以說涵蓋了醫院的規模發展、技術發展、人才發展等領域，如果醫院只注重片面性的發展，會在本行業中逐漸落后。醫院的管理者應建立適應自身發展的績效管理辦法，將各項管理有效結合起來，使之相互促進，讓醫院穩定、健康發展。3.缺乏優秀的績效管理專業人才和全員參與的有效機制。因為醫院管理者對績效認識的片面性，很多人認為績效管理就是獎金的分配，沒有意識到績效工作是覆蓋醫院整個系統的，對績效管理人員的專業要求和培養力度不夠。醫院的績效管理人員多數來自醫院的財務或醫務部門，因專業的局限性，制約了醫院績效管理水平的提升。績效管理人員在實際工作中，大多是借鑒同行標桿醫院的管理辦法，很少去探索適應醫院發展的績效管理辦法。醫院的其他工作人員，往往從自身的利益出發提出要求，不考慮醫院整體利益，或只是默默接受績效實施方案，很少積極主動參與和提出建設性的意見，缺乏全員的認同和參與。4.成本控制問題。成本控制是績效管理中非常重要的影響因素，直接影響著績效管理的最終成果。醫院的重要成本支出，從資產占較大比重逐漸轉變為人力成本占較大比重。人才是醫院發展的根本，醫院并不是所有人員都能實現自身創造的價值大于醫院付出的成本，這就需要其中的優秀人員創造更多的成果。當醫院處于擴張發展時期，資產支出的比重會大幅增加，成本在一段時期內會難以控制，會影響到績效的最終成果，繼而影響到醫院人員的工作積極性，甚至可能出現優秀人員的流失。如何合理控制成本支出，提高全體人員的價值創造能力，得到更多的經營成果，是績效管理者需要探索研究的。

二、醫院績效管理的幾種方式和不足

1.以收支結余為主的績效管理方式。我國大多數醫院在20世紀90年代開始主要以收支結余的方式進行績效管理，其實主要是績效分配的管理，對經營成果進行分配。這種方法使用時間較長，是當時較為通用的績效管理模式，對收入和成本均能考慮到。部分醫院通過這種管理方式，規模不斷發展擴大，甚至到今天仍有一些醫院在沿用。其最大的不足是績效偏向于收入資源較好的部門，比如醫技部門，無法體現出醫療技術的價值，也無法體現出醫療人才的價值。另外，對醫院的發展導向不利，以收支結余為主的績效管理方法，讓醫院人員更注重自身利益，可能加重患者負擔，損害患者利益，與國家醫改政策不相符。2.以RBRVS為主的績效管理方式。RBRVS是由美國哈佛大學研究的，于20世紀90年代在美國開始使用的。近年來國內的大型醫院也在探索和使用，對于臨床醫生較為適合。這種方法對每個診療項目都進行了成本分析，對不同的診療技術項目進行分值量化，任何醫生只要完成同樣的診療項目會得到一致的績效獎金，能夠體現醫生的技術價值和勞動成果，比以收支結余為主的績效管理模式更加科學、合理。其不足是我國的診療項目收費各省之間均有所不同，而多數醫院設計分值多以診療項目收費為主要參考依據，同樣的診療項目績效的成果是不同的。因各項診療項目的分值不同，部分醫生會選擇分值獲得較為容易的診療項目，而放棄一些疑難程度高而復雜的診療項目，對提高醫生自身技術有一定影響。對一些年輕的醫生，因技術熟練程度和能力因素，在同一項診療項目中會耗費更多的時間，治療效果也難以一致，也會在一段時間內影響年輕醫生的發展。RBRVS將診療項目進行分值化，就會需要大量的數據，需要較強的信息化支持，信息化費用較高，中小醫院因業務量的限制，難以維護和運用。3.以DRGs為主的績效管理方式。DRGs績效管理模式是由美國耶魯大學研究的，前期主要用于保險付費，我國引進也主要是用于醫保付費。為適應醫改政策，現在很多醫院也開始探索和實施DRGs的績效管理模式。這種模式能夠體現出醫改政策對醫院的要求，也可以體現出醫院的服務能力、效率和醫療質量；對降低費用、減輕患者負擔起到很大作用，能夠體現出醫院公益性。其不足之處是對病例數據的準確性和醫院的信息化要求非常高，由于DRGs是基于病例的管理方法，因患者存在個體差異，同病種病例的平均費用成本難以穩定，使醫院在接受重病患者方面有所顧慮；因國內各省的診療費用不同，難以在不同地域進行評價。DRGs對病例費用控制較為嚴格，對醫院收入增長影響也較大。

三、醫院績效管理方式的應用對策分析

1.以收支結余為主的績效管理模式。因醫療環境的變化和醫改政策的要求，繼續應用收支結余的績效管理方式明顯不適應現代醫院管理的要求，但部分規模較小的醫院，按照RBRVS或DRGs等方式進行績效管理也不現實，這要求醫院信息化投入要大，對人力資源及業務水平的要求也較高，這些成本讓部分醫院難以承擔。筆者認為規模較小的醫院可以通過以預算管理為基礎，以收定支為原則的績效管理辦法。其實就是對收支結余的方法進行輕微改動，具體操作方法是各業務科室除去藥品、耗材后的業務收入總量乘以適合的比例作為基本績效，對固定成本部分不在扣除，僅對變動成本那部分依據收入的配比進行控制，超支處罰，節余獎勵。在結合DRGs部分指標進行總額系數管理，即：[（總收入―藥品―耗材）×分配比例±成本控制]×質量等綜合系數分。2.以RBRVS為主的績效管理模式。該種模式適應以專科為主的大型醫院，主要以工作強度、技能要求和風險程度等方式進行管理。RBRVS應用方法是在開展的診療項目中選取其中一個為標地，例如以闌尾手術為標的，通過工作使用時間、技術能力、風險程度等綜合考慮，完成該診療活動給點數一分，其他的診療項目在此基礎上進行測評給分，最終按分值進行績效評價和發放獎勵。專科醫院的診療項目比較單一，醫務人員長期反復進行一項工作，技能提升較快，醫務人員效率也可提高，適合以點數分值為主的績效管理。同時專科大型醫院的資金相對充裕，可以滿足信息化的要求，因此專科醫院醫務人員之間的差距也不會太大，通過RBRVS的績效管理模式，可以更好地提高效率，加快醫院的發展。3.以DRGs為主的績效管理模式。該種模式適應技術能力強的綜合大型醫院，主要以疾病分類、費用指數、病人量、治療質量等方式進行管理。DRGs應用方法必須有一定的范圍，在一定的范圍內對同一種診療項目的費用進行平均取值，以費用值為標桿，在此基礎上通過工作量和工作質量進行綜合評分。在使用的范圍內，政府的投入得有一定的保障，該種管理方法就是讓患者在更安全的醫療環境下、在最適合的時間內、用最經濟的費用治好病，這也是我國醫改政策要求的體現公益性的最終目標。

四、結語

任何一種績效管理方式都不是完美無缺的，醫院應充分考慮自身的規模和所處環境來設計適應自身的績效管理方案，單一的績效管理方式已不能適應醫院的發展，可以考慮將多種績效管理方式融合在一起，取長補短，運用績效管理工具，逐漸提高醫院的工作效率和質量，引導醫院向公益性回歸。

參考文獻

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2.李詠梅.基于RBRVS和DRGs方法的醫院精細化績效管理初探.管理會計，2016（12）.

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4.韓敬，陽旭.新醫改背景下公立醫院績效管理的構建模式探討.中國總會計師，2018（09）.

作者:陳江波 單位:塔城地區人民醫院