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【摘要】肺炎疫情屬于突發公衛事件，對2019年剛建立的國家三級公立醫院績效考核影響很大。作為全年考核，若使用1—4月份數據，會影響到數據質量。即使疫情過后，公立醫院也面臨經濟運營困難。公立醫院只有及時轉變理念和行為，在現有績效考核分配的基礎上，以國家三級公立醫院績效考核工作為指引，通過加強內控不斷調整完善院內績效考核、評價和薪酬分配方案，實現外部績效考核引導院內績效管理，推動醫院科學管理和精細管理。

【關鍵詞】后疫情時代;公立醫院;院內績效管理;中醫藥成長性指標考核

醫院績效管理體系［1］，即醫院績效考核、評價、分配是根據醫療行業特點開展，以促進醫院全面發展為戰略目標，采用運籌管理［2］和財務統計等測量統計方法，運用制定的統一標準定期對醫務人員完成的業務數量、服務質量、工作效率等情況進行全面考核評價，其結果可直接影響到醫院管理者或醫務人員的薪酬待遇、職務晉升等切身利益。因此，完善、公平的績效管理可切實提高醫務人員的工作積極性和工作質量，同時也為醫院未來的經營決策和組織管理工作提供良好的保障。

1完善績效管理的背景和理論基礎

1．1公立醫院績效考核。公立醫院績效考核［2］是堅持公益性導向、屬地化管理和信息化支撐，推動醫院在發展方式上由規模擴張型轉向質量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉向全方位的績效管理，促進收入分配更科學、更公平，實現效率提高和質量提升，促進公立醫院綜合改革政策落地見效的考核。1．2太倉市中醫醫院簡介。太倉市中醫醫院為國家三級乙等中醫醫院，目前占地面積26600m2，房屋面積61600m2;資產總值4.08億元，設備總值1.3億元;核定編制700人，實際工作人員822人;核定床位700張，實際開放床位723張。設27個臨床科室和8個醫技科室，年門急診90余萬人次，年住院2.7余萬人次。1．3太倉市中醫醫院績效管理現狀績效考核沒有上升到績效管理高度［3］，缺乏績效評價反饋機制，缺乏對績效管理的深入理解。整個績效考核體系中，過多地反映了科室或個人的目標取向，績效考核與醫院遠景目標聯系不夠，沒有將科室或個人的目標取向與醫院目標統一。

2新績效管理實施原則

2．1考核評價分配原則。以醫院目前資源的優化配置，促進醫院經濟效益的持續、穩步提高;獎金總量平穩過渡，完成新舊績效考核方案順利交接;向臨床傾斜，向責任重、風險大、技術難的崗位傾斜，同時兼顧院內相對平衡;以工作量計酬為主，體現“多勞多得，優勞優酬”和“兼顧公平”;區分不同科室、職務人員的工作價值與服務貢獻，加入并加強中藥占比、中藥處方占比、針灸等指標的成長性獎勵;引入競爭、約束和激勵機制，利用薪資分配杠桿激勵全院醫務人員的積極性和創造性;應用預算控制［4］，使醫院所提供的醫療服務無論質量與成本趨向合理。2．2注意三個明確。①要明確沒有最好的，只有最合適的績效管理［5］。醫院規模、級別、地區、發展現狀、優勢劣勢、壓力機遇、工作重點和戰略目標不同，績效管理也不盡相同。績效考核、評價、分配方案應適應醫院實際，不照搬照抄，沒有最好的，只有最合適的。②要明確以院長為核心，從全局出發進行績效管理。不同職務、職稱、專業背景，看問題的角度和立場不一樣，一旦具體到個人對績效方案的訴求，會失去客觀、更多的考慮自身利益和短期利益。績效管理要站在醫院領導班子的立場和角度，按照院長的工作思路施行，各科室在執行過程中可以提出意見和觀點，由管理層進行選擇性吸收、制定、解讀、實施。③要明確績效管理的持續完善性。再完美的績效管理也不可能適應每一家醫院和醫院發展的每一個階段。績效管理要隨著醫院經濟運行情況的不斷變化，不斷地向醫院管理層和被管理層、專業和政策，臨床科室和醫技科室、醫生和護士、高年資和低年資醫務人員傾斜、妥協、完善。2．3加強預算和內控管理是績效管理的基礎和保證。公立醫院是差額預算管理單位，國家對醫院實行“全額管理，差額(定額、定項)補助，超支不補，結余留用”的預算管理辦法。當下公立醫院的收入主要包括醫療收入(門診收入、住院收入、其它醫療服務收入)，藥品收入，制劑收入，其它收入，差額預算補助和專項補助;支出主要有人員支出(包括離退休人員)，藥品支出，耗材支出，設備支出，基建支出，公務支出和其它支出。但隨著新醫改的深入，公立醫院經濟運營壓力漸大，加強醫院各級別管理者的預算意識，強化以績效管控為核心的預算管理［6］，客觀分析醫院整體績效，選擇符合醫院績效考核的指標，通過對指標體系的結果分析，確定績效考核權重，可有效提升醫務人員的實際工作效率和服務質量。醫院內控管理是醫院進行現代化管控的有機組成部分，相當于醫院的防火墻［7］，主要有預決算管理、收支管理、采購管理、合同管理、資產管理、藥品管理、科研管理等。以2019年太倉市中醫醫院醫療收入為例，藥品占比41.1%，材料占比11.8%，醫技檢查24.3%，治療、手術8.4%，其它收入14.4%。其中藥品和醫技檢查費用偏高，說明醫院醫療收入管理較弱，更多倚重藥品、醫技科室創造收入。故加強醫院內部控制管理，形成適合醫院績效管理的內控機制［8］，可提升醫院經營能力，并降低廉政風險。

3構建新績效管理體系

3．1細化績效考核部門。以崗位為核算基準，區分醫師、護理、醫技三大類，分別設計全院醫、護、技績效考核公式。以醫師考核為例，結合醫院醫療組長負責制完善醫師績效考核。太倉市中醫醫院醫療組長負責制，參考主診醫師負責制［9］，是在科主任的領導下，將科室分為若干醫療小組負責患者在醫院的所有診療活動。醫療組長對本組醫療質量、效益、績效考核、分配具有決策權，同時也承擔本組主要管理責任。醫院制定以工作量考核與質量考核相結合、加以成本核算的綜合績效考評方式，同時加強中藥占比、中藥處方占比等指標的成長性獎勵，最終考核到醫療小組。該考核以工作量為基礎，以質量管理為重點，以增加知識價值、中醫藥指標為導向進行分配，進一步調動臨床醫師的工作積極性，著力貫徹責、權、利“責任前移、扁平管理、競合互賴”［10］的“院－科－組”三級管理的現代醫院管理理念，促進爭先競優。3．1．1醫師工作量考核執行費:指醫、技人員執行操作各項檢查、治療、手術、診察等所得獎金。執行費反應醫師親自治療病人的勞動力價值，及醫師跨科或共同照護病患支援診察的勞動獎金。判讀費:指醫師開立檢查、化驗并確診病情所得獎金。判讀費體現醫師診斷病情與訂立治療計劃的腦力價值。其中特殊科室兒科醫師的執行費給予1．3倍加成;急診科醫師的執行費給予1．2倍加成，同時加入急診人次和留觀床日數指標。3．1．2醫師質量管理考核醫師質量考核指標，見圖1～2。強調必須為親自操作的項目;技術、責任、風險要求高，其分配比率亦高，如手術、介入;以判讀、指導輔助為主的項目，其分配比率相對較低;復雜、花費時間多者，分配比率高，反之則分配比率低;中藥占比、中藥處方占比高者，分配比率高，反之則分配比率低;西藥、中成藥、血液制品不納入核算。3．1．3醫師成本考核考核到醫療小組。合理有效的成本分攤和可控成本的設計手段，可增強與落實醫務人員的成本管控意識與成效。其中醫療小組可控成本為小組從總務等倉庫領取的不能直接收取材料費的衛生材料、總務用品、辦公用品等成本;小組其它成本為小組雜項支出成本如水電費分攤、設備折舊、維修費等;小組人事成本為小組所屬人員應發工資等，人員數以當月實際出勤情況為依據。3．1．4醫師績效獎金醫師績效獎金=門診判讀費+門診執行費+住院判讀費+住院執行費+出院人數×ICD10權重系數×單價+(計價材料收入－計價材料成本)×5%－(可控成本+其他成本)×50%－醫師人事成本。3．2以RBRVS進行績效評價。RBRVS，即以資源耗用為基準之相對值［11］(Re-source－basedrelativevaluescales)，反映醫師執行各項醫療服務所耗用的資源，分為三部分:醫師執行一項服務的投入、執業成本、專業訓練的機會服務成本。每一項醫療項目，醫院投入成本歸屬醫院，醫師勞務價值以RBRVS進行量化評估，保證每項醫療服務投入的時間、心力的判斷、技術技巧、體力及風險、壓力成本都能客觀體現，最終歸屬到醫療小組及個人。3．3制定績效分配方案結合醫院實際制定績效分配方案，方案應符合新醫改政策要求，并能結合醫保DRG支付制度改革［12］，進行單病種付費下的項目成本核算［13］，以增強公立醫院的公益性。績效獎金分配到科室，結合太倉市中醫醫院醫療組長負責制，醫院可出臺“科室二次分配指導意見”，制定科室二次分配方案，獎金分配到醫療小組，醫療小組分配到個人。科室二次分配方案應強調工作量占獎金比重不低于30%、科室最高獎金與平均獎金差距不超過2倍的原則。其中醫師工作日掛診績效的50%到個人，醫師節假日掛診績效的100%直接到個人，外科醫師手術績效的50%按照主刀、一助、二助、三助比例分配。同時應考慮職稱、崗位、科研、教學、年資等，可設科主任職務系數1.5～1.6，副主任/護士長1.3～1.4，醫療組長1.2～1.3;正高1.3～1.4，副高1.2～1.3，中級1.1～1.2，初級1.0等。科室二次分配方案應在醫院績效分配原則下由科內討論并公布，通過后報醫院備案方能實施。科室每月績效由科主任領取，由醫療組長參與完成分配，并確保完成每項簽字后上報財務科，科室績效在二次分配后，原則上不允許有結余。

4存在的問題

目前醫院HIS、成本核算、SPD等信息化系統支撐不足，醫療小組可控成本只能以測算期間的床日分攤來核算。現代醫院管理離不開信息系統的支持［14］，建議加快、加大信息化建設，注重各信息系統間的互通互聯，讓信息系統滿足醫療活動的同時也滿足醫院管理的需要。總之，公立醫院信息化水平越高，績效管理就越科學、精細。

5討論

績效管理是現代醫院發展的管理思路，是現代醫院管理的重要方法和科學管理工具，是現代醫院管理進步的表現。作為一個系統的管理過程，嚴格意義上說，絕大部分醫院還沒有實施績效管理，至少不是完整意義上的績效管理，只是有了績效管理的形式或只做了績效考核。但是作為對一種新生事物的探索，績效管理在醫院管理中已具有一定的思想基礎，近年來隨著新醫改的深入推進，加強公立醫院績效管理已經成為公立醫院改革的重要內容。《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》(國辦發［2017］10號)［15］中明確指出公立醫院應建立健全績效考核指標體系，將考核結果與醫務人員崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤;《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國辦發［2019］4號)［2］要求，強化績效考核導向，推動醫院落實公益性，實現預算與績效管理一體化。肺炎疫情期間，公立醫院業務量大幅下降，防控成本大幅增加，醫院現金流緊張，醫務人員不顧個人安危，譜寫了“新時代最可愛的人”的壯麗篇章，但因為醫療收入的下降，醫務人員的績效不僅不能充分體現，反而出現績效獎金大幅下降，兒科、口腔科、體檢等科室甚至沒有了績效，嚴重影響到工作積極性和主動性。后疫情時代，更是對醫院經濟運行提出了嚴峻的挑戰。常態化疫情防控下，醫改加力推進，醫保支付制度改革、醫共體建設、公立醫院績效考核加速實施，等等。在現有背景下要想通過大幅度提高醫療收入或者財政補助來解決資金是不現實的。醫院管理者應具備前瞻思維和憂患意識，在公立醫院改革的大環境下，針對國家三級公立醫院績效考核，尋求既能適應國家政策要求和醫院發展需要，又能體現醫務人員的勞動復雜程度和技術難度的績效管理，利用薪資分配杠桿激勵醫務人員的積極性、創造性。同時借績效方案的實施，加強醫院內控管理，針對可能存在的隱患和漏洞，完善工作流程及預算管理和成本管控，用精密的全面預算管理，精準的成本核算管控，精確的DRG質控績效評價，充分發揮績效考核“指揮棒”的作用，激勵引導收入結構調整，增加醫療服務收入占比，降低藥占比、耗材比和醫技檢查占比;精準激勵與醫院功能定位相適應的門診量、急診量、手術量、出院人次、日間手術等;加大高風險的醫療項目難度系數和病種難度系數(CMI)激勵，提升醫療服務能力，向績效管理要效益，保證醫院經濟運行平穩有序，提高患者就醫獲得感和職工滿意度。績效管理將是后疫情時代現代醫院管理最為重要的管理制度。另外，肺炎疫情充分證明了中醫藥在這場戰役的中流砥柱作用，無論是綜合性醫院還是中醫醫院，績效考核中應加入并加強中藥占比、中藥處方占比、針灸等指標的成長性獎勵，以此鼓勵開展中西醫結合治療，提高臨床療效，降低醫療成本，這也與國家大力發展好中醫藥事業、充分發揮出中醫藥特色與優勢的政策高度符合。

作者:孫異鋒 顧麗琴 錢進才 單位:太倉市中醫醫院