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1零差率的概念

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)使用的藥品均要實(shí)行政府集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送和零差率銷售。常用藥品按照政府集中采購(gòu)確定的藥品采購(gòu)價(jià)格銷售給老百姓,配送單位和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均不得有任何中間環(huán)節(jié)的加成。在藥品采購(gòu)價(jià)格整體降低的基礎(chǔ)上,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還取消了15%的藥品批零差價(jià),最大限度的讓利于民。采用政府打包采購(gòu)的方式,壓縮藥品流通領(lǐng)域的中間環(huán)節(jié),取消藥品的批零差價(jià),將藥品價(jià)格降低,讓利于百姓。這種做法叫做零差率。

2零差率的概況

北京是全國(guó)范圍內(nèi)第一個(gè)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新性開(kāi)展藥品“零差率”的地區(qū)。在北京,從2006年12月25日起,全市2600多家社區(qū)醫(yī)院的常用藥正式開(kāi)始實(shí)行“零差率”銷售,312個(gè)品種、926個(gè)規(guī)格的藥品由政府統(tǒng)一采購(gòu),統(tǒng)一按購(gòu)入價(jià)出售,取消15%的加價(jià)率;2008年12月15日,北京市的零差率藥品擴(kuò)大到328品種(1024個(gè)品規(guī));北京市基層零差率藥品將比照國(guó)家公布的307種基本藥物,從2008年的328種擴(kuò)大到519種,預(yù)示著“零差率”藥品的組成將會(huì)愈來(lái)愈豐富。

繼北京之后,全國(guó)各地區(qū)陸續(xù)試行“零差率”。在上海,2008年10月1日,上海郊區(qū)農(nóng)民在村衛(wèi)生室就診可享受基本藥品按實(shí)際進(jìn)價(jià)收費(fèi)的優(yōu)惠;從2008年12月28日開(kāi)始,上海社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將全部推行基本藥品零差率,所涉及的藥品為《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“零差率”收費(fèi)西(中)藥目錄》中的166種。天津市2009年4月1日推出了《天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本用藥目錄》,涵蓋537種基本藥品,與此同時(shí)同時(shí)在6個(gè)中心區(qū)和塘沽、漢沽、大港(城市部分)的所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中推行基本藥物零差率制度。安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革1月1日進(jìn)入試點(diǎn)實(shí)施階段,32個(gè)試點(diǎn)縣(市、區(qū))共有政府舉辦的77個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和106個(gè)服務(wù)站,390所建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和4799個(gè)一體化管理的行政村衛(wèi)生室。

特別是在09版《國(guó)家基本藥物目錄》出臺(tái)之后,“零差率”的推行將成為改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),使其回歸公益性的突破口。

3零差率的成效

北京藥品實(shí)行“零差率”后,社區(qū)醫(yī)院的藥品平均降價(jià)幅度達(dá)到了36.1%。[1]2007年底北京市衛(wèi)生局的統(tǒng)計(jì)顯示,居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看病,平均每次門急診藥費(fèi)從原來(lái)的近百元降到現(xiàn)在的66.47元,省了近30%,一年下來(lái),社區(qū)醫(yī)院共向患者讓利4.46億元。現(xiàn)在,已經(jīng)有四分之一的市民看病首選社區(qū)醫(yī)院。2008年底,據(jù)初步統(tǒng)計(jì),零差率藥品政策實(shí)施以來(lái),累計(jì)為群眾讓利7.68億元。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診總量占全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診總量由2006年的不足8%提高到2008年的28%多(2008年上半年同期數(shù)據(jù)對(duì)比),社區(qū)機(jī)構(gòu)的單處方費(fèi)用明顯降低,社區(qū)機(jī)構(gòu)的門診人均醫(yī)藥費(fèi)用為109.99元,是全市門診人均醫(yī)藥費(fèi)用的50%,是三級(jí)醫(yī)院的1/3(2008年上半年同期數(shù)據(jù)對(duì)比)。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2008年上半年的公共衛(wèi)生工作量已超過(guò)2006年的全年工作量。2009年北京僅豐臺(tái)區(qū)全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村衛(wèi)生所共采購(gòu)零差率藥品2.73億元,銷售零差率藥品2.5億元,涉及藥品品種890個(gè),降價(jià)幅度達(dá)36.11%,患者看病少花藥費(fèi)約9028萬(wàn)元。

天津市實(shí)行統(tǒng)一集中采購(gòu)后,該市藥價(jià)已經(jīng)同比下降了10.28%,社區(qū)再減少15%的加成,藥價(jià)就降低了近25%,據(jù)統(tǒng)計(jì),天津市共有75個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、449個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站和154個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。推行零差率6個(gè)月以來(lái),已向老百姓讓利接近1.2億元。

安徽省全部實(shí)行藥品零差率銷售后,受益人口將超過(guò)2000萬(wàn)人。

4零差率存在的不足

4.1藥品零差率之后,受益最大的是醫(yī)保機(jī)構(gòu)和公費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

由于醫(yī)保人群和公費(fèi)醫(yī)療人群的支付比重合計(jì)達(dá)到醫(yī)藥費(fèi)的四分之三,在其他機(jī)制未有動(dòng)搖的背景下,醫(yī)保機(jī)構(gòu)和公費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受益最多已成事實(shí),醫(yī)保和公療患者只享受了15%～20%的讓利。

4.2補(bǔ)償機(jī)制有待完善

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)收入所占比例較大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)低,業(yè)務(wù)收入主要靠藥品收入,以天津?yàn)槔?在天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),人員費(fèi)用支出的64%都是靠藥品加成獲得的。實(shí)行藥品零差率銷售,相當(dāng)于拿掉了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入中的主要部分,如果補(bǔ)償部分不能平衡其收入,將會(huì)造成部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)法正常運(yùn)行。現(xiàn)行的補(bǔ)償機(jī)制是按照藥品費(fèi)用的比例(各地區(qū)不同)進(jìn)行零差率補(bǔ)償,這種補(bǔ)償方式會(huì)使得定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在一定程度上大開(kāi)處方,增加藥品費(fèi)用總額,以取得更多補(bǔ)償。

4.3獨(dú)家配送機(jī)制,缺少競(jìng)爭(zhēng),不利于配送服務(wù)質(zhì)量的整體提升

規(guī)定定的區(qū)域內(nèi)只有一家配送企業(yè)擁有配送的權(quán)力,其他中標(biāo)配送機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)配送,此機(jī)制鼓勵(lì)壟斷。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為配送服務(wù)的購(gòu)買者,有接受的義務(wù)而無(wú)選擇的權(quán)力。目前這一現(xiàn)狀不符合市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)法則。

4.4零差率政策引發(fā)藥店撤藥風(fēng)波

基本藥物零差率政策在山東引發(fā)“撤藥風(fēng)波”,有60余家連鎖藥店的濟(jì)南藥店連鎖巨頭——漱玉平民大藥房采購(gòu)部對(duì)旗下門店下發(fā)部分基本藥物緊急撤柜通知,近兩成的基本藥物下架。這是國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后國(guó)內(nèi)首起藥店針對(duì)“零差率”政策的撤藥事件。

5對(duì)于完善零差率的一些看法

(1)提高基層衛(wèi)生服務(wù)的報(bào)銷比例。例如,基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)藥品的開(kāi)銷實(shí)行全額報(bào)銷。使得老百姓成為零差率的最終也是最大的受益群體。

(2)逐步完善補(bǔ)償機(jī)制

可探索按測(cè)定的人均費(fèi)用和就診人頭進(jìn)行藥品差價(jià)補(bǔ)償?shù)姆绞?改變目前定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只停留在“賣藥”的現(xiàn)狀。

(3)配送引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

根據(jù)零差價(jià)藥品配送的經(jīng)驗(yàn),零差率藥物配送引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。相關(guān)業(yè)內(nèi)人士提出:每區(qū)縣或醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)中標(biāo)配送商的選擇應(yīng)不少于兩家,每半年可以重新選擇一次;醫(yī)療機(jī)構(gòu)為選定的兩家配送企業(yè)正常開(kāi)戶,使配送企業(yè)在充分的競(jìng)爭(zhēng)中,提高配送服務(wù)質(zhì)量,降低配送成本。全市選擇3～5家具有現(xiàn)代物流能力的規(guī)模企業(yè),負(fù)責(zé)全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物配送,發(fā)揮規(guī)模效益,加速流通產(chǎn)業(yè)的優(yōu)化調(diào)整。

(4)關(guān)注“零差率”下藥店的發(fā)展

在推廣“零差率”政策的同時(shí),也要注意關(guān)注零售藥店的發(fā)展形式,提倡其轉(zhuǎn)型尋求多元化經(jīng)營(yíng)模式。在北京,隨著新醫(yī)改政策逐漸落實(shí),各大藥店紛紛尋找到自己的突破口,“一切與健康相關(guān)的商品都應(yīng)該經(jīng)營(yíng),滿足人們一站式購(gòu)齊的需要”;另一家藥品零售巨頭金象大藥房采取與品牌產(chǎn)品和廠家合作,深入?yún)⑴c產(chǎn)品的市場(chǎng)運(yùn)作。零售藥店采取新的發(fā)展模式,既可以保證國(guó)家政策的順利實(shí)施,同時(shí)也完成了自身在新的市場(chǎng)形式下的轉(zhuǎn)型。