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1新修訂《藥品管理法》對醫療機構制劑監管的規定

新修訂的《藥品管理法》第六章專章規定了醫療機構藥事管理，制度設計做了較大的調整和創新，主要體現在以下幾個方面。1.1簡化了醫療機構制劑審批程序。醫療機構制劑審批由省級衛生行政部門、藥品監督管理部門共同審批改為只須藥品監督管理部門審批。原《藥品管理法》規定：醫療機構配制制劑，須經所在地省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門審核同意后，再由省、自治區、直轄市人民政府藥品監督管理部門批準，發給《醫療機構制劑許可證》。修訂后的《藥品管理法》第七十六條規定：醫療機構配制制劑，應當經所在地省、自治區、直轄市人民政府藥品監督管理部門批準，取得《醫療機構制劑許可證》。刪除了須省級衛生行政部門審核同意的前置程序，即無須省級衛生行政部門審核同意。1.2修改了調劑使用的原則。醫療機構制劑的調劑使用由一般不得調劑使用改為批準即可調劑，明確了醫療機構制劑調劑使用的規定，有利于充分發揮醫療機構制劑的作用。原《藥品管理法》規定：只有在特殊情況下，經國務院或者省、自治區、直轄市人民政府的藥品監督管理部門批準，醫療機構配制的制劑可以在指定的醫療機構之間調劑使用。亦即一般情況下不得調劑使用，只有特殊情況下才可以調劑。何為特殊情況下，現行《藥品管理法實施條例》第二十四條第二款對此的界定：發生災情、疫情、突發事件或者臨床急需而市場沒有供應時，經國務院或者省、自治區、直轄市人民政府的藥品監督管理部門批準，在規定期限內，醫療機構配制的制劑可以在指定的醫療機構之間調劑使用。《醫療機構制劑注冊管理辦法》（試行）第二十六條對調劑使用的規定亦是如此。修訂后的《藥品管理法》第七十六條第二款刪除了“特殊情況下”規定，修改為“經國務院藥品監督管理部門或者省、自治區、直轄市人民政府藥品監督管理部門批準，醫療機構配制的制劑可以在指定的醫療機構之間調劑使用。但調劑使用的程序如何，并未涉及。《醫療機構制劑注冊管理辦法》（試行）第二十七條規定了調劑使用程序。1.3增加了中藥制劑配制的規定。修訂后的《藥品管理法》第七十六條第一款增加了“法律對配制中藥制劑另有規定的除外”，此規定和《中醫藥法》中關于配制中藥制劑的規定相銜接，亦即明確了醫療機構配制中藥制劑適用《中醫藥法》的規定。中醫藥法第三十二條規定應用傳統工藝配制的中藥制劑品種，向醫療機構所在地省、自治區、直轄市人民政府藥品監督管理部門備案后即可配制，不需要取得制劑批準文號。

2強化過程監管完善法律責任

醫療機構制劑作為特殊產品，其質量關乎用藥安全、關乎臨床治療效果、關乎患者生命健康，新修訂的《藥品管理法》完善全過程監管，更注重生產過程、使用中的監管，加大處罰力度，完善了法律責任。2.1細化和強化了過程監管。2.1.1增加生產工藝和過程監管要求，細化了生產工藝和生產過程監管。修訂后的《藥品管理法》第七十五條第二款增加了醫療機構配制制劑，應當按照經核準的工藝進行，所需的原料、輔料和包裝材料等應當符合藥用要求。2.1.2不良反應報告要求更為嚴格，由“嚴重不良反應報告”改為“疑似不良反應報告”。修訂前的《藥品管理法》第七十條規定：發現可能與用藥有關的嚴重不良反應，必須及時向當地省、自治區、直轄市人民政府藥品監督管理部門和衛生行政部門報告。修訂后的《藥品管理法》第八十一條規定：發現疑似不良反應的，應當及時向藥品監督管理部門和衛生健康主管部門報告。而《醫療機構制劑配制質量管理規范》（試行）第六十五條規定：制劑使用過程中發現的不良反應，應按《藥品不良反應監測管理辦法》的規定予以記錄，填表上報。對此需進行相應的修改。2.1.3增加了未報告疑似藥品不良反應的責任。修訂后的《藥品管理法》增加了未報告的法律責任，第一百三十四條第三款規定：醫療機構未按照規定報告疑似藥品不良反應的，責令限期改正，給予警告；逾期不改正的，處五萬元以上五十萬元以下的罰款。2.2對醫療機構配制制劑不符合要求的處罰更為嚴厲。醫療機構配制制劑的規范主要見于《醫療機構制劑注冊管理辦法》（試行）及《藥品管理法實施條例》的規定。醫療機構配制制劑，違反《藥品管理法》第四十八條、第四十九條規定的，分別依照《藥品管理法》第七十四條、第七十五條的規定給予處罰[5]。即醫療機構配制制劑違反《藥品管理法》關于假藥、劣藥的規定，應當按照生產、銷售假藥、劣藥的規定進行處罰。修訂后的《藥品管理法》對假藥、劣藥的規定有較大變化。一是完善假藥、劣藥的界定，取消按假藥、劣藥論處情形，將“變質的”“所標明的適應癥或者功能主治超出規定范圍的”合并入假藥；將“被污染的藥品”由按假藥論處調整為“劣藥”。二是將按假藥論處的“依照本法必須批準而未經批準生產、進口，或者依照本法必須檢驗而未經檢驗即銷售的”“使用依照本法必須取得批準文號而未取得批準文號的原料藥生產的”規定為違反藥品管理秩序的未經許可行為，且單獨規定責任。三是大幅度提高了罰款的處罰金額，設定處罰金額的最低限，增加了處罰種類。如對生產銷售假藥的處罰，由“違法生產、銷售的藥品貨值金額二倍以上五倍以下的罰款”提高至“違法生產、銷售的藥品貨值金額十五倍以上三十倍以下的罰款；”增加了貨值最低限額十萬元的規定；增設了禁入期。可見，對醫療機構配制制劑不符合要求的處罰更為嚴厲。2.3加大了對違反醫療機構制劑管理秩序行為的處罰力度。對提供虛假的證明、文件資料、樣品或者采取其他欺騙手段取得醫療機構制劑許可證或者批準證明文件的行為，修訂后的《藥品管理法》第一百二十三條規定罰款數額大幅提高至“五十萬元以上五百萬元以下”；情節嚴重的，對法定代表人、主要負責人、直接負責的主管人員和其他責任人員，處二萬元以上二十萬元以下的罰款，十年內禁止從事藥品生產經營活動。《醫療機構制劑注冊管理辦法》（試行）第四十一條對此類行為的處罰：不予受理，對申請人給予警告，一年內不受理其申請；已取得批準文件的，撤銷其批準文件，五年內不受理其申請，并處一萬以上三萬以下罰款。可見，修訂后的《藥品管理法》對提供虛假的證明、文件資料、樣品或者采取其他欺騙手段的證明文件的處罰更為嚴厲。

3醫療機構制劑管理中的困難與缺陷

在現行的監管體制下，一方面醫療機構制劑監管標準提高、配制成本提高，另一方面其不能銷售、變相銷售、調劑使用，化藥制劑不允許委托配制，傳統中藥制劑不能調劑使用，也尚未納入醫保報銷目錄；由此導致醫療機構制劑數量、品種日益萎縮，但醫療機構制劑很多為無上市藥品替代的或上市藥品無法替代的，在保障人民健康中有不可或缺的作用。如何建立更為科學合理的監管制度，助力醫療機構制劑的發展是需要研究解決的問題。3.1醫療機構制劑立法不足的主要體現。3.1.1變相銷售的規定有缺陷。新修訂的《藥品管理法》第七十六條第三款規定：醫療機構配制的制劑不得在市場上銷售。《藥品管理法實施條例》第二十四條第一款規定：醫療機構配制的制劑不得在市場上銷售或者變相銷售，不得醫療機構制劑廣告。但并沒有規定變相銷售的法律責任。《醫療機構制劑注冊管理辦法》（試行）第四十二條第一款規定：醫療機構配制的制劑不得在市場上銷售或者變相銷售，不得醫療機構制劑廣告。該條第二款規定變相銷售的法律責任，即：醫療機構將其配制的制劑在市場上銷售或者變相銷售的，依照《藥品管理法》第八十四條的規定給予處罰。即醫療機構配制的制劑在市場上變相銷售的，和銷售制劑處罰相同。綜上，《藥品管理法》并沒有規定變相銷售制劑及其法律責任，《藥品管理法實施條例》只規定不得變相銷售并沒有規定法律責任，《醫療機構制劑注冊管理辦法》（試行）既規定不得變相銷售，又規定了法律責任，即規定了行政處罰。但對于何為變相銷售，《藥品管理法實施條例》《醫療機構制劑注冊管理辦法》（試行）均未界定。實踐中，則難以認定，規定無法執行。3.1.2擅自使用醫療機構制劑的規定實踐中操作有困難。《藥品管理法實施條例》第六十一條規定：未經批準，醫療機構擅自使用其他醫療機構配制的制劑的，依照《藥品管理法》第八十條的規定給予處罰。《醫療機構制劑注冊管理辦法》（試行）第三十九條規定：未經批準，醫療機構擅自使用其他醫療機構配制的制劑的，依照《藥品管理法》第八十條的規定給予處罰。《藥品管理法》第八十條是違法購進藥品的處罰規定。亦即擅自使用其他醫療機構制劑的按照違法購進藥品進行處罰。對違法購進藥品的處罰見于新修訂《藥品管理法》第一百二十九條規定：情節嚴重的，并處貨值金額十倍以上三十倍以下的罰款，吊銷藥品批準證明文件、藥品生產許可證、藥品經營許可證或者醫療機構執業許可證；但吊銷執業許可證的決定須由衛生行政部門做出，兩者如何銜接，需予以明確和完善。《藥品管理法》第八十條規定適用的前提是從無《藥品生產許可證》《藥品經營許可證》的企業購進藥品的，而擅自使用其他醫療機構制劑使用的是其他醫療機構合法配制的制劑，這兩種行為是不同性質的行為，不應適用同一種處罰。對于何為擅自使用，《藥品管理法實施條例》《醫療機構制劑注冊管理辦法》（試行）均沒有界定，實踐中也難以操作，規定難以實施。對擅自使用醫療機構制劑的行為及其法律責任，《藥品管理法》沒有明確規定。3.1.3變相銷售與擅自使用規定不協調。變相銷售適用原《藥品管理法》第八十四條的規定，擅自使用適用原《藥品管理法》第八十條的規定。與第八十條、第八十四條對應的新修訂《藥品管理法》的條款分別是第一百二十九條、第一百三十三條，對比這兩條的規定，可以發現第一百二十九條的處罰要嚴于第一百三十三條，亦即如果適用，對擅自使用的處罰要嚴于變相銷售的處罰。從主觀惡性和對管理秩序的危害性來看，變相銷售的危害后果更嚴重，但處罰的卻較輕；這需要在修訂《醫療機構制劑注冊管理辦法》（試行）時，統籌考慮、合理界定。3.2醫療機構的新形式不斷涌現產生醫療機構制劑使用界定難題。近年來，隨著醫療衛生體制改革的開展和深入，醫療機構的形式及運營模式發生了很大的變化，許多有優質醫療資源的大型醫療機構開展對外醫療合作，成立醫聯體、開展醫院托管、成立醫療集團等形式。市屬醫院開展醫療合作的形式包括：區辦市管、院間托管（簡稱“托管”）、特許經營、技術合作、醫療聯合體（簡稱“醫聯體”）、醫院集團及其他合作等[6]。3.2.1醫療聯合體中的醫療機構制劑使用管理界定模糊。截至2016年底，全國已有205個地級以上城市開展相關工作，占地級以上城市總數的60%以上，逐步形成了四種較為成熟的模式：一是以深圳羅湖醫療集團、江蘇鎮江康復醫療集團為代表的城市醫療集團模式；二是以安徽天長為代表的縣域醫療共同體模式；三是以北京市兒童醫院兒科聯盟為代表的跨區域專科聯盟；四是以中日友好醫院遠程醫療網絡為代表的遠程醫療協作網[7]。醫療聯合體，是指由衛生行政部門主導，在一定區域內，以1家市屬醫院為牽頭單位，聯合轄區內若干三級或二級醫院、康復醫院、護理院等醫療衛生機構及社區衛生服務中心，整合醫療資源，形成資源共享、分工協作的“1+X”合作模式。包括區域醫聯體、專科醫聯體、醫療集團、醫療共同體、專科聯盟和遠程醫療協作網等多種形式[6]。建設和發展醫聯體，是深化醫療、醫保、醫藥聯動改革，合理配置資源，使群眾享受優質、便利醫療服務的重要舉措[8]。截至2018年5月，北京已建成58個綜合醫聯體，20余個專科醫聯體。綜合醫聯體合作醫療機構528家，覆蓋了北京市16個區。醫聯體醫療機構通過病床、設備、人員的綜合統籌、調整，優化配置資源、合理利用資源，最大程度保障轄區居民健康權益。2017年，大醫院派出專家約2.3萬人次[9]。在醫聯體內以人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶進行合作[8]。醫療機構制劑多為牽頭的大型醫療機構配制。醫聯體中的醫師出診不僅限于其所在醫院，而是涵蓋到醫聯體內所有的醫療機構，醫師在醫聯體內其他醫療機構出診，如處方涉及醫療機構制劑使用，對此行為如何界定。如醫聯體內其他醫療機構的醫師處方涉及醫療機構制劑使用，又該如何界定。醫聯體是解決患者跨區域就診、向大醫院集中的重要抓手，能有效促進優質醫療資源下沉；是深化醫療、醫保、醫藥聯動改革，合理配置資源，使群眾享受優質、便利醫療服務的重要舉措。目前，醫療機構制劑大多成本倒掛，醫聯體中醫師在處方中使用醫療機構制劑，多出于診斷治療的實際需要，方便患者就地治療。如患者無法就地使用，勢必會導致患者集中到大醫院就診，分級診療的目的難以實現。目前，對此類行為的界定模糊。3.2.2委托管理中的醫療機構制劑管理難題。院間托管，是指市屬醫院與合作醫療機構舉辦主體間通過協商開展的，以所有權和經營權分離為原則，由市屬醫院作為受托方，向被托管醫療機構提供醫療、學科、人才、管理等有償服務的合作方式[6]。以北京市公立醫院開展的托管為例，如北京中醫醫院分別托管順義區、延慶區中醫醫院，北京兒童醫院托管順義區婦幼保健院、保定市兒童醫院、鄭州兒童醫院。托管方管理和經營委托方的全部資產，向其有償提供醫療技術支持、醫療管理服務，派出醫療專家和技術人員、管理團隊和管理人員負責被托管醫院的運營管理。托管醫院的法定代表人同時兼任被托管醫院的法定代表人，實行統一標準的一體化管理，且名稱為北京某醫院某某院區。托管情形下，托管醫院的醫師到被托管醫院出診，在診療活動中如醫師處方使用托管醫院配制的醫院制劑，該如何界定。是否屬于《藥品管理法》76條第二款的“憑醫師處方在本單位使用”的情形，是否屬于《醫療機構制劑注冊管理辦法》（試行）規定“變相銷售”“擅自使用”的情形。隨著《執業醫師注冊管理辦法》的實施，醫師的執業地點由其所在的醫療機構即單位變為省級行政區域，不僅限于本單位。托管醫院和被托管醫院管理標準的一體化，業務水平、診療方案的趨同。醫師使用醫療機構制劑，尤其是兒科、中醫科、耳鼻喉科等醫療機構制劑，或是無上市藥品可用或是醫療機構制劑的療效特殊，加之這些醫療機構制劑的價格低于成本價，醫院并未獲利，故筆者以為不宜界定為變相銷售或擅自使用；再有，對“在本單位使用”也應合理界定。

4醫療機構制劑監管的完善建議

新修訂的《藥品管理法》對醫療機構制劑的監管做出一些創新性的規定，而與之銜接的《醫療機構制劑注冊管理辦法》（試行）、《醫療機構制劑配制監督管理辦法》（試行）等均施行于2005年，已不能適應藥品管理法的要求、不能適應醫療機構形式多樣化的變革，需修訂和完善。4.1盡快修訂醫療機構制劑管理配套規章。修訂《醫療機構制劑注冊管理辦法》（試行）、《醫療機構制劑配制監督管理辦法》（試行）等規章，落實藥品管理法的規定，簡化調劑使用的程序，延長調劑使用的期限，更好地保障醫療機構制劑發展，方便患者用藥。4.2打破制劑調撥使用壁壘。打破制劑調撥使用壁壘，允許省（市）級行政區域一定范圍間，如醫聯體和醫療集團內醫療機構制劑調撥使用[10]。以適應和滿足分級診療的用藥需求，提升基層服務能力、形成合理有序的就醫格局，方便患者就近就醫。4.3建立可調劑使用制劑品種目錄遴選。吸收實踐中有益的做法，并以法規、規章的形式予以固化。如江西省對在醫療機構臨床使用5年以上（非臨床需求、制劑質量原因而停產的其他因素除外）、療效確切、安全穩定、無嚴重不良反應的醫療機構中藥制劑。建立可調劑使用制劑品種目錄遴選，目錄內的中藥制劑在全省醫聯體、醫療集團、專科聯盟內調劑使用[11]。4.4延長批準文號有效期期限。《醫療機構制劑注冊管理辦法》（試行）規定醫療機構制劑批準文號有效期期限為3年。據統計，能夠做到3年一個周期再注冊的只有少數省市。據藥品監管部門反映，由于歷史原因，醫療機構制劑往往都是整頓式集中再注冊，數量大、品種集中，短時間內較難完成，建議適當延長批準文號有效期的期限[12]。　4.5建設區域制劑中心。按照共建共享原則，規劃省（市）醫療機構制劑室配置，建立區域制劑中心，試行中藥制劑的委托配制，既解決了制劑生產供應問題，又能避免了各醫療機構低效率重復投入。但也有建議認為，可以接受區域（系統）內醫院中藥制劑和已有批準文號的化藥制劑委托配制[13]。4.6明確備案管理的傳統中藥制劑能在一定范圍內調劑使用。原國家食品藥品監督管理總局2018年第19號公告[14]，明確了傳統中藥制劑的范圍、備案所需提供的材料及備案程序等內容，但公告十三條規定：傳統中藥制劑不得在市場上銷售或者變相銷售，不得醫療機構制劑廣告。傳統中藥制劑限于取得該制劑品種備案號的醫療機構使用，一般不得調劑使用，需要調劑使用的，按照國家相關規定執行。新修訂的《藥品管理法》修改了調劑使用的規定，傳統中藥制劑是醫療機構制劑中風險較低的種類，對其調劑使用的規定也應相應修改，應明確何為“國家相關規定”，建議明確允許調劑使用。

作者:霍增輝 單位:北京中醫藥大學