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教學過程包括“教”與“學”兩個方面，由教師與學生的共同活動所構成。傳統的教學思想把教師放在主體地位，而把學生放在被動接受知識的客體地位，這種方法單純注重知識的傳授，而忽視對學生能力的培養，往往使學生缺乏獨立思考和創新進取的精神。然而，隨著醫學內涵的拓展，對醫學人才素質教育的要求越來越高，勢必使得傳統的教學方法無法滿足時代的要求。如何改變傳統的教育模式和教育方法，啟迪學生的智能，培養出新型的21世紀醫學人才，是當前國內國際醫學工作者正在探索的問題。目前，各國教育家都主張在醫學教育的各階段，采用以問題為中心(PBL)的教學方法［1，2］。下面，就PBL的有關問題作一論述。

1PBL產生背景與發展現狀

1.1產生背景

由于生物醫學迅速發展和特殊技術在醫學領域的廣泛應用，醫學知識的積累成倍增長，教師們出于對專業的熱誠，競相擴充教育內容和介紹高新尖技術，造成學生學習超負荷，學生只重視記憶教材，而忽視了實踐和醫學道德的學習。以至畢業后，他們既缺乏獨立的工作能力，又失去了作為醫務工作者應具備的道德觀念［2］。美國教育界早在20世紀70年代就察覺出這種偏向，以及將產生的教育危機，感到學生需掌握的內容太多，而在學校有限的時間內，學會解決今后可能遇到的所有問題已無可能。學校教育的關鍵在于，培養學生分析和解決問題的能力，因此改變傳統教育模式刻不容緩。提出要把開發學生智能作為教學改革的核心和培養目標，加以研究和貫徹實施，使學生從繁重的專業學習中解脫，要精簡教材，改變灌輸式講課，引導學生自學和獨立思考，充分利用電子技術提高學習效率，并且重視醫德的培養。以問題為中心（PBL）教學法正是針對傳統教學方法的弊端，順應教學改革潮流發展起來的一種新的教學方法［3，4］。

1.2PBL發展現狀

以問題為中心教學法（problem-basedlearning簡稱PBL）發源北美［5］。其實行的教學方法是：(1)取消上課，以自學為主；(2)問題解決或問題定向的學習；(3)全面采取綜合性課程；(4)保證讓學生個人有選擇課程的自由；(5)全面貫徹小組的互相教學-學習；(6)小組配備的不是教師，而是作為“支持者”的指導教師；(7)不進行系統的講授，而是個別指導。這種教學模式的特點不是給以知識，而是把重點放在培養學生掌握解決問題的能力上。在教學過程中，學習者-學生是主體，而教師是學生學習的支持者，是以學生為中心，而不是傳統教育中的以教師為中心。這種以臨床問題作為激發學生學習動力，引導學生把握學習內容的教學方法，其目的是讓學生學會正確的臨床思維與推理方法，提高自學能力。為此，PBL的課程設計盡量使其學習內容和教學過程接近臨床實踐，注意跨學科橫行知識的聯系，把基礎課的學習和運用貫穿于臨床全過程。這使得PBL打破了傳統醫學各基礎學科之間的界線，實現了基礎學科與臨床醫學的縱向綜合和多門基礎學科知識的橫向綜合。

作為一種醫學教育改革途徑，PBL已被許多醫學院校采納，在美國、加拿大、澳大利亞、荷蘭、埃及、印度、中國等40多個國家的醫學院校得到了應用和發展。哈佛醫學院和加拿大麥克馬斯特醫學院，PBL是全校性展開。有些院校如美國南伊利諾大學醫學院、新墨西哥大學醫學院等是局部試用。當然，大多數院校還只是在基礎課中采用PBL方法。其中一部分學校在以問題為中心教學中引入了模擬病人或標準化病人技術［5，6］。

2PBL對現代醫學教育的影響

2.1PBL的優勢［7，8］

2.1.1具有開放性

從時間和空間上，PBL教學法體現出了很大的時空開放性，它突破了課堂教學的限制，使學生研究和學習的時間、空間得到拓展和延伸。一方面，學生在獲得新經驗擴充原有的認知機構的過程中，將課內與課外、校內與校外、直接與間接經驗有機的聯系起來；另一方面，PBL具有兼容并包、各抒己見、學術自由的特點，學生可以通過小組合作的形式進行合作研究。因此，與傳統的教學方法相比，PBL教學法體現了更大的廣泛性、靈活性和彈性。

2.1.2具有探究性

PBL教學法使學生通過自己的調查研究取得結論。在這個過程中，學生往往要經過提出假設，收集整理資料，檢驗求證等階段，是科學研究的思維方式在課程領域的具體應用，并且，該教學法更注重學生在研究過程中的收獲和體驗。

2.1.3具有全員性

PBL教學法強調面向全體學生，鼓勵所有學生參與課題研究，倡導學生自主選題。在研究過程中，學生的興趣得到強化，能力得到發展，優勢領域進一步拓展。

2.1.4具有交互性

在PBL教學法中，不僅強調教師與學生的互動，而且也強調學生間的交流與合作。

2.1.5具有系統性

PBL教學法克服了傳統教學中，人為將知識劃分得支離破碎的弊端，在問題解決中，學生要綜合各部分知識，形成自己的解決方案，建構起與此相適應的知識經驗。在此基礎上，通過教師的提煉和概括，形成更加明確系統的知識體系。

2.1.6有助于學生個性的形成

PBL教學法強調讓學生親歷探索與研究的全過程，促進學生不斷地思考，充分發揮學生學習主體作用，有助于培養學生自學能力、綜合分析能力、創新意識，實現“學會”向“會學”轉化。

2.1.7培養集體協作能力

PBL教學法要求集體協作，這對學生處理人際關系的能力是一個鍛煉。在小組討論研究過程中，每個成員受共同目標的指引，相互取長補短，通過活躍而融洽的討論，逐步建立協調、積極、相互尊重而充滿競爭氣氛的關系。

2.2PBL的不足

2.2.1課程設計

PBL教學法取消了各門基礎學科教學，改為以臨床問題為引導，進行基礎課程學習，打破了基礎理論知識的完整性，漏掉了一些內容，使得臨床推理能力和自學能力較差的學生無法適應，不明了需要學習什么，不能正確有效地利用圖書館和電腦資料檢索系統，從而不能掌握應有的理論知識，影響了各種能力的培養。

2.2.2教學管理

由于學生一入學就開始接觸臨床，某些課程必須按要求配備專業教師，每5～7名學生配備一名輔導教師，這就需要一支龐大合適的臨床教師隊伍，而目前，許多高校還難以達到這個標準。

2.2.3學習環境

為保證PBL教學法的順利進行，必須給學生提供足夠的參考書、電教設備和實踐基地，而在某些單位，由于財力受限，無法滿足。PBL模式在歐美國家應用得比較廣泛，也經歷了20多年的實踐，但由于存在的各種問題，一直未能完全取代傳統的教學法。

3結合中國國情，開展PBL教學

PBL作為醫學教育的一種途徑，在歐美醫學院校得到廣泛運用的原因在于，這種學習途徑有助于開展學生解決臨床問題的能力。那么，如何結合中國國情，進行PBL教學呢？筆者認為應做好以下幾方面的工作［7，8］：

(1)經過長期實踐研究表明，適合PBL模式的學生具有年齡較大，自我實現較高，獨立成就傾向強的特點，國外醫學生一般在綜合性大學學習了4年，取得了學士學位，自學能力較強，具有開展PBL教學的基礎。而我國學生高中畢業直接進入醫學院校，一直受到以教師為中心的傳統教學，自學能力差，根本無法適應一入學就采用PBL教學法。所有必須結合這一特殊性，建立合適的教學過程，先以PBL教學目標為導向，為低年級學生打好理論知識基礎，然后再在高年級中開展PBL模式的教學。這樣能夠更好地發揮PBL教學法的優勢，提高學生的學習興趣，激發學生的思維，調動學生的積極性和主動性，利用其進行自我評估，充分利用原有知識。

(2)PBL作為一種新的教學方法，人們對其了解不多，疑惑不少，因此要求教師能夠不斷完善自身的知識結構，恰當地就教學內容，設計出具有思考價值的問題，要更加敏銳地洞悉學生的想法，并組織學生進行討論，為學生的探索活動提供必要的信息和工具上的支持。

(3)實行PBL教學還需要編寫一套PBL教材，這就要求教師打破原有的教學體系和方法，舍棄許多不相適應的內容，增強改革意識，編寫出有利于學生自學的教材、自學提綱、思考題，以指導學生運用參考書目。

(4)試行和推廣PBL教學需要一系列配套的教學設備，如圖書館、網絡、各種實驗設備等，而目前許多醫學院校的信息資料相對貧乏、陳舊，無法滿足學生學習的需要，因此必須在財力上予以支持，建議有關部門設立專項基金，在經費上優惠PBL的實施。

(5)PBL教學的發展已進入到需要建立一個科學的考核評估體系階段，因此必須逐步建立定量與定性相結合的評估體系。

高等院校改革和發展的根本大計是提高教學質量，培養合格人才，這也是辦好高校的一項中心工作。要實現這個目的,一方面要加強教師隊伍建設,提高教師的教學水平,另一方面要調動學生的學習積極性,培養學生自學能力和創新能力,讓學生在大學階段鍛煉成真正的高素質的專業人才,適應時代和未來社會的需要。PBL正是適應這一要求的一種新型的教學模式，筆者相信通過與我國國情的相互結合，PBL能夠更好地提高現代醫學教育的質量。

【參考文獻】

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2胡凱.21世紀醫學發展趨勢與醫學生素質教育.中國高等醫學教育,2001,(1):16-17.

3文歷陽.21世紀醫學科學和醫學教育發展趨勢.中國高等醫學教育,2000,(2):1-2.

4周偉.醫學創新人才的成才規律.中國高等醫學教育,2001,(4):23-24.

5張效云,董明綱,劉潔.淺談PBL教學模式.張家口醫學院學報,2002,19(3):80.

6世行貸款中國衛生Ⅳ項目赴美考察團.美國醫學教育改革的進展.國外醫學·醫學教育分冊,1998,(1):7.

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8宋波,周春輝,侯力,等.PBL教學模式在病理學教學改革中的應用.大連醫科大學學報,2003,25(1):20.