導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)研究論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)象極為普遍，尤其以醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)最為嚴(yán)重。醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的條件有三個(gè)：醫(yī)患雙方利益不一致；信息不對(duì)稱以及醫(yī)療結(jié)果的不確定性。英國(guó)的全科醫(yī)生制度在規(guī)避醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)方面的激勵(lì)約束機(jī)制：重復(fù)博弈——醫(yī)生個(gè)體聲譽(yù)機(jī)制；風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁——賦予醫(yī)生剩余索取權(quán)。

關(guān)鍵詞：道德風(fēng)險(xiǎn)；全科醫(yī)生；剩余索取權(quán)；聲譽(yù)機(jī)制

道德風(fēng)險(xiǎn)是指人們?cè)趶氖陆?jīng)濟(jì)活動(dòng)時(shí)為了最大限度地增進(jìn)自身效用所做出的不利于他人的行動(dòng)。道德風(fēng)險(xiǎn)與道德本身沒(méi)什么關(guān)系，多存在于委托框架下，具體指人利用自身的信息優(yōu)勢(shì)，為了追求自身利益最大化而損害委托人利益的行為。由于醫(yī)療市場(chǎng)的復(fù)雜性，發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)象極為普遍，主要表現(xiàn)為需求方（患者）的過(guò)度消費(fèi)和供給方（醫(yī)生）的誘導(dǎo)需求。而通常患者的道德風(fēng)險(xiǎn)只有通過(guò)醫(yī)生才能實(shí)現(xiàn)，因此醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)更為普遍和嚴(yán)重。如醫(yī)生利用其處方權(quán)和信息優(yōu)勢(shì)，開大處方，做不必要的醫(yī)療設(shè)備檢查，延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間或者醫(yī)生的偷懶行為等等。然而對(duì)比英國(guó)全科醫(yī)生制度下的全科醫(yī)生，他們發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)象卻并不多見。是他們醫(yī)生的職業(yè)道德高于其他的醫(yī)生嗎？他們究竟是采取哪些途徑來(lái)規(guī)避醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)呢？是強(qiáng)力監(jiān)督還是設(shè)計(jì)激勵(lì)約束機(jī)制規(guī)范醫(yī)生的行為？這些是本文提出并探討的關(guān)鍵問(wèn)題。

1醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生的條件

首先，醫(yī)生和患者的利益不完全一致是醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的主觀動(dòng)機(jī)。作為理性的經(jīng)濟(jì)人，醫(yī)生在治愈患者的同時(shí)有使自己利益最大化的動(dòng)機(jī)，而患者則無(wú)疑只想花費(fèi)最少的醫(yī)療成本使疾病得到治療。

其次，醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱是醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的客觀條件。由于醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)性和技術(shù)性，作為人的醫(yī)生擁有處方權(quán)和醫(yī)療技術(shù)方面足夠多的信息，而委托人患者往往處于醫(yī)療信息的劣勢(shì)地位，醫(yī)生可能誘導(dǎo)患者去消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)由于處于信息劣勢(shì)地位的患者無(wú)法判斷醫(yī)生的努力程度，醫(yī)生也可能發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)。但是這個(gè)條件并不是醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的充分條件。因?yàn)椋绻Y(jié)果可以確定，信息不對(duì)稱引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)就可能不會(huì)發(fā)生。這里以地主和佃農(nóng)之間的委托關(guān)系為例作出驗(yàn)證。假定一個(gè)佃農(nóng)只有兩種行為，a1-努力，a2-偷懶。佃農(nóng)的行為也是不可觀測(cè)的，或者說(shuō)觀測(cè)和監(jiān)督需要較大的成本。但是結(jié)果卻是可以觀測(cè)的。假定產(chǎn)量與勞動(dòng)的關(guān)系為y=f(a)，地主完全有可能由產(chǎn)量y倒推出佃農(nóng)的努力程度。簡(jiǎn)單的將產(chǎn)量分為高產(chǎn)量和低產(chǎn)量?jī)蓚€(gè)標(biāo)準(zhǔn)，則很容易由高產(chǎn)量推出a1，低產(chǎn)量推出a2。那么委托人是否可以根據(jù)疾病的治療結(jié)果來(lái)推斷醫(yī)生的努力程度呢？答案是否定的。

醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量的不確定性成為醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的防空洞。醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量的不確定性包括疾病患者的個(gè)體差異性、治療手段的不確定性和治療結(jié)果的不確定性。在醫(yī)療保健領(lǐng)域，這些不確定性可能比其他任何重要商品都要嚴(yán)重。疾病的痊愈就像疾病的發(fā)生一樣不可預(yù)測(cè)。由于這些不確定性的存在，醫(yī)生會(huì)在診斷界限不明確的情況下，為了減少醫(yī)療技術(shù)事故的風(fēng)險(xiǎn)，從最大限度地減少自身?yè)p失的角度出發(fā)，往往建議患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查。更有甚者，一些醫(yī)生在患者疾病已經(jīng)確定的情況下，仍然建議患者做一些不必要的檢查。同時(shí)，疾病治療的不確定性還決定了醫(yī)療服務(wù)的異質(zhì)性，使得醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格與質(zhì)量難以比較，評(píng)估醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格與其實(shí)際醫(yī)療服務(wù)價(jià)值是否一致變得比較困難，從而抑制了信息的有效傳播。

2英國(guó)全科醫(yī)生制度道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避機(jī)制

在英國(guó)，一般每個(gè)英國(guó)公民都有各自的全科醫(yī)生。全科醫(yī)生是經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)生，他們通過(guò)全科醫(yī)生協(xié)會(huì)與地方衛(wèi)生部門簽訂醫(yī)療服務(wù)提供合同，可以單人也可以多人集體聯(lián)合開設(shè)診所，通常是結(jié)成小團(tuán)體共同開業(yè)，為某一特定地區(qū)的居民服務(wù)，提供日常保健和一般疾病治療服務(wù)。全科醫(yī)生可自行選擇開業(yè)地點(diǎn)，全科醫(yī)生的數(shù)量和某一地區(qū)全科醫(yī)生診所的數(shù)量由全科醫(yī)生服務(wù)管理部門根據(jù)本地區(qū)的居民人數(shù)進(jìn)行規(guī)劃和限制。政府規(guī)定居民到所在地段的全科醫(yī)生診所選擇自己滿意的全科醫(yī)生登記注冊(cè)，患病時(shí)首先到全科醫(yī)生診所進(jìn)行診治，如有必要，全科醫(yī)生將其介紹到相應(yīng)的上一級(jí)醫(yī)院或?qū)ｉT醫(yī)師那里繼續(xù)治療。也就是說(shuō)，在各種非應(yīng)急情況下，全科醫(yī)生是第一個(gè)并且是唯一與患者個(gè)人直接聯(lián)系的一環(huán)，患者進(jìn)行專門醫(yī)師（二級(jí)）治療的唯一途徑是他們從全科醫(yī)生那里得到的醫(yī)療指導(dǎo)和推薦。同時(shí)，地區(qū)行政部門將大部分資金按照注冊(cè)人數(shù)分配給全科醫(yī)生，使全科醫(yī)生成為資金持有者。全科醫(yī)生作為資金持有者，可以代表所管轄的居民購(gòu)買二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療服務(wù)。這種制度體現(xiàn)了規(guī)避醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的兩種途徑，具體表現(xiàn)為：

2.1重復(fù)博弈——形成醫(yī)生個(gè)體聲譽(yù)機(jī)制

在醫(yī)患雙方委托關(guān)系下，醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象普遍且在多數(shù)情況下十分嚴(yán)重。但是，這種道德風(fēng)險(xiǎn)更容易發(fā)生在一次中。委托人和人之間的重復(fù)交易可以促成更有效的契約。全科醫(yī)生一個(gè)明顯的特征就是，醫(yī)患關(guān)系通常是長(zhǎng)期的并且多數(shù)情況下是重復(fù)交易。全科醫(yī)生作為社區(qū)的“守門人”，長(zhǎng)期居住在社區(qū)內(nèi)，搬遷對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)沉沒(méi)成本很大。此外，雖然每個(gè)人都知道自己的生命是有限的，但沒(méi)人知道具體的期限是多少。因此，不論某個(gè)人已經(jīng)多老了，只要他在第t期還活著，那么人們就有理由認(rèn)為他在第t+1期還在。所以我們可以推論全科醫(yī)生和社區(qū)患者之間的關(guān)系是一種無(wú)限次的重復(fù)博弈關(guān)系。醫(yī)生在作出醫(yī)療決策的同時(shí)必須要考慮到什么才是自己的最優(yōu)策略。無(wú)論是弗里德曼，弗德博格與馬斯金還是阿伯羅，他們發(fā)展的無(wú)名氏定理中都強(qiáng)調(diào)了懲罰力度對(duì)約束博弈雙方行為的重要作用。對(duì)于全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，可信的懲罰就是居民的選擇權(quán)和退出權(quán)。也就是說(shuō)，居民有選擇某個(gè)醫(yī)生的權(quán)力也有不選擇某個(gè)醫(yī)生的權(quán)力，如果全科醫(yī)生為了自身利益不顧患者的健康，社區(qū)居民對(duì)全科醫(yī)生的懲罰就是在下個(gè)時(shí)期不再選擇這個(gè)全科醫(yī)生，且最大的問(wèn)題是懲罰并非到此為止。由于社區(qū)居民之間也是一個(gè)長(zhǎng)期穩(wěn)定的關(guān)系，他們之間會(huì)互相傳遞信息。通過(guò)信息的交流和傳遞，形成全科醫(yī)生的聲譽(yù)。如果聲譽(yù)不好，就會(huì)不止一個(gè)居民不選擇注冊(cè)這個(gè)全科醫(yī)生，這樣的損失對(duì)全科醫(yī)生來(lái)講是不可估量的。對(duì)全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，沒(méi)有居民的注冊(cè)是一個(gè)可信懲罰。

全科醫(yī)生制度促成了全科醫(yī)生聲譽(yù)機(jī)制的形成，有效的緩和了醫(yī)生發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度。全科醫(yī)生為了贏得更多的居民注冊(cè)，必須主動(dòng)約束自己的行為，更加關(guān)心患者的健康問(wèn)題。此外，長(zhǎng)期的博弈關(guān)系也使得醫(yī)生對(duì)于患者的病史、社會(huì)背景、價(jià)值觀以及偏好等會(huì)有更多的了解。對(duì)患者的病史了解更多的全科醫(yī)生更有可能減少咨詢時(shí)間，較少可能進(jìn)行重復(fù)檢查，在處理病情和給予治療指導(dǎo)方面會(huì)更有效率，從而也進(jìn)一步減少醫(yī)療費(fèi)用。總之，長(zhǎng)期穩(wěn)定的醫(yī)患雙方之間不斷增加的交易次數(shù)可以降低信息不對(duì)稱的程度，從而減少信息交易的成本和監(jiān)控的成本，促成醫(yī)生自律。

同樣，全科醫(yī)生和專科醫(yī)院或醫(yī)生之間依然存在更可能的重復(fù)交易。因?yàn)槌o急情況下，患者進(jìn)行專科醫(yī)生或是二次治療的唯一途徑是從他們的全科醫(yī)生那里得到的醫(yī)療指導(dǎo)。同樣，關(guān)于二次治療提供者的治療效果和質(zhì)量，全科醫(yī)生通常比患者有更多的信息，因?yàn)樗麄兡軌蛘纤兴麄冊(cè)\斷治療過(guò)的患者的經(jīng)驗(yàn)。二次治療的服務(wù)提供者在與全科醫(yī)生的重復(fù)交易關(guān)系中會(huì)更看重個(gè)體的聲譽(yù)，從而減少不必要的醫(yī)療服務(wù)供給。2.2風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁——賦予醫(yī)生剩余索取權(quán)

道德風(fēng)險(xiǎn)主要是由于市場(chǎng)交易中一方因難以觀測(cè)或監(jiān)督另外一方的行為而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生是整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)袖，他們控制了整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的進(jìn)行。正如經(jīng)濟(jì)理論學(xué)家肯尼思·阿羅的著作中指出，醫(yī)療的不確定性，即，醫(yī)療需求和醫(yī)療結(jié)果的不確定性，排除了通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)尋求最佳方案的可能性，并導(dǎo)致了各種法律和習(xí)俗的產(chǎn)生，它們均賦予醫(yī)生以無(wú)以倫比的權(quán)力。也就是說(shuō)，醫(yī)生不僅掌握醫(yī)療活動(dòng)的主動(dòng)權(quán)，而且行為難以觀測(cè)，缺乏評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)，因此醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)最嚴(yán)重，從而成為醫(yī)療費(fèi)用不可遏制的主要原因。

最佳的策略就是哪一方的行為難以監(jiān)督就將控制權(quán)力賦予哪一方。英國(guó)的全科醫(yī)生制度將控制醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)力賦予擁有信息優(yōu)勢(shì)的一方，即賦予全科醫(yī)生剩余索取權(quán)，使全科醫(yī)生成為資金持有者，以此將控制醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給全科醫(yī)生。也就是說(shuō)，全科醫(yī)生不僅沒(méi)有金錢的激勵(lì)而提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)，反而會(huì)有節(jié)約的激勵(lì)，如，提供預(yù)防性護(hù)理和早期治療，將潛在的問(wèn)題扼殺在萌芽期，從而提高他們管轄區(qū)域內(nèi)居民的健康水平，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，減少醫(yī)療支出。即全科醫(yī)生必須在保證治療質(zhì)量的條件下（否則，居民將在下個(gè)時(shí)期選擇退出），盡可能縮減醫(yī)療資源的使用，以獲取更多的余額，提高自己的收入。同時(shí)，全科醫(yī)生基金持有者自己也與“內(nèi)部市場(chǎng)”的供給者訂立合同，這也就構(gòu)成了一個(gè)更加具有競(jìng)爭(zhēng)性的環(huán)境，促使二級(jí)治療的提供者同樣提供“物美價(jià)廉”的醫(yī)療服務(wù)，從而有效規(guī)避醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)。

在醫(yī)生獲取剩余索取權(quán)之后，醫(yī)生不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，對(duì)患者以及對(duì)整體醫(yī)療費(fèi)用的控制都是極其有益的。但是，由于疾病治療的不確定性，醫(yī)生承受控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的能力如何？這種規(guī)避機(jī)制對(duì)醫(yī)生來(lái)講是否有失公平？這些隨之而來(lái)的問(wèn)題則可以和醫(yī)藥的合業(yè)與分業(yè)聯(lián)系在一起，文章中不再詳細(xì)討論。

3結(jié)論

英國(guó)全科醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象不嚴(yán)重并非因?yàn)獒t(yī)生的職業(yè)道德問(wèn)題。道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生是由于醫(yī)生利益最大化主觀動(dòng)機(jī)，信息不對(duì)稱的客觀條件以及由于外生的隨機(jī)變量造成的醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量的不確定性三個(gè)條件決定的。與英國(guó)全科醫(yī)生對(duì)比，我國(guó)醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重主要是由于機(jī)制設(shè)計(jì)并未對(duì)醫(yī)生起到激勵(lì)約束作用，再?gòu)?qiáng)力的監(jiān)督也只能是治標(biāo)而不治本。

參考文獻(xiàn)

［1］程曉明.醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2003.

［2］AnthonyScott.EconomicsofGeneralPractice［M］.HandbookofHealthEconomics,Volume1

［3］［美］維克托·R·福克斯.誰(shuí)將生存？健康、經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)選擇［M］.上海：上海人民出版社，2000.

［4］張軍.合作團(tuán)隊(duì)的經(jīng)濟(jì)學(xué)：一個(gè)文獻(xiàn)綜述［M］.上海：上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，1999.

［5］［美］尼古拉斯·巴爾著，鄭秉文譯.福利國(guó)家經(jīng)濟(jì)學(xué)［M］.北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2003.