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編者按：本文主要從醫療衛生服務中存在的主要問題；產生以上問題的主要原因；醫療衛生改革的基本思路進行論述。其中，主要包括：在市場經濟發展體制下，我國的醫療體制改革已近在眉睫、藥品價格虛高，流通環節過多、診療行為不規范，醫療機構公益性質弱化、衛生資源布局不合理，農民群眾看病難、醫療衛生體制改革相對滯后、對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識、政府投入不足、建立一體化的醫療衛生體制、合理分配醫療衛生資源、堅持正確的醫療改革原則、建立醫療救助制度、規范醫療服務行為、完善政府對醫療機構的投入補償機制等，具體請詳見。

在市場經濟發展體制下，我國的醫療體制改革已近在眉睫。《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》，高度重視醫療衛生服務在構建社會主義和諧社會中的重要地位和作用，明確提出了“加強醫療衛生服務，提高人民健康水平”的工作目標。醫療保障程度是一個社會文明程度的重要標志，也是人民福利的具體體現，直接反映了一個國家的發展水平和綜合國力。通過近10年的醫療衛生體制改革，我國醫療服務機構的數量、醫生數量以及床位數量都比計劃經濟時期有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質和積極性迅速提高，能夠開展的診療項目不斷增加，內部運轉效率也明顯增強。同時，我們也應該清醒地看到，在醫療衛生服務中還存在一些突出的矛盾和問題，對和諧社會建設產生不利的影響。

一、醫療衛生服務中存在的主要問題

1、藥品價格虛高，流通環節過多。我國化學制藥企業只有6000多家，而藥品經營流通企業則多達17000多家。在世界制藥大國的美國，才分別為200多家和50多家。藥品生產低水平重復，生產能力嚴重過剩，流通環節過多，使整個醫藥市場成為買方市場，導致競爭無序。藥品生產企業為獲取高額利潤，不惜采用返還高額回扣手段，提升藥品價格，從而造成藥品價格虛高現象。據有關報道，近20年來，工資上漲了20倍，而醫療費用上漲的幅度卻多達200倍。衛生部最近公布的數據顯示，連續八年來，我國人均門診和住院費用平均每年分別增長13%和11%，不僅高于國民經濟增長的速度，而且大大高于人均收入增長幅度和物價上漲指數，人民群眾用藥負擔沉重。普通感冒動輒就要上百元，甚至幾百元，相當于農民辛辛苦苦一年的種糧收入。

2、診療行為不規范，醫療機構公益性質弱化。行為不規范主要表現為：濫檢查、大處方、開貴藥、收紅包、開單提成的現象屢禁不止。據衛生部信息統計中心資料分析，全國衛生部門管理的醫院，2000年平均每所醫院診療114,973人次，2003年減少到109,577人次，下降了4.7%，而醫院的總收入卻由1901萬元增加到3231萬元，增長了70%。就診人數減少，醫院總收入大幅度增加，有客觀的、政策的、合理的因素，也有醫院管理、服務方向和服務理念存在的問題，醫療機構追求物質利益的傾向導致了群眾醫療費用負擔加重。收費不合理主要表現為：自立項目、自定標準收費，擅自提高標準收費，肢解收費項目、重復收費。有的醫院僅從床位費中就分解出收費項目達11項之多。

3、衛生資源布局不合理，農民群眾看病難。據統計，我國的醫療資源80%在城市，20%在農村，優質衛生資源基本上集中在大城市、大醫院，資源布局極不合理。據世界衛生組織公布的數據，中國衛生分配公平性在全世界排名中居第188位，列全球倒數第4位。改革開放以來，農村缺醫少藥的現狀沒有得到根本改善，不少病人長途跋涉，異地就醫，增加了就醫困難和經濟負擔。

二、產生以上問題的主要原因

1、醫療衛生體制改革相對滯后。經濟體制改革開始以后，傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障體制受到了嚴重沖擊，而衛生主管部門在相當長時間內沒有形成明確的體制調整和事業發展思路。目前，中國無論是在城鎮醫療保險制度設計還是新型農村合作醫療制度的設計上，都將“大病統籌”作為醫療保障的重點。這種思路看似合理，事實上卻根本行不通。在醫療保險制度中引入積累制的個人賬戶，不符合醫療保險制度設計的基本原則。其一，醫療保險所依據的基本原則是社會共濟，個人賬戶的設立顯然降低了醫療保險的互濟功能。其二，個人的醫療衛生服務需求是隨機性的，不可能先積累后消費，引入積累制并不符合醫療需求規律。按照這一思路進行制度設計，其結果只能是以犧牲大部分人基本醫療需求來滿足部分社會成員的大病保障需求，醫療衛生事業的公平性則無法實現。

2、對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識。在醫療服務體系改革和建設方面，簡單地將醫療服務機構視同于一般企業，選擇了一條過度市場化的改革道路，醫療服務機構從全部依靠政府撥款，轉向在相當程度上依靠醫療服務收入。強化自身經濟核算是正確的，但政府因此而放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。

3、政府投入不足。政府在醫療衛生事業方面投入過少，只給政策不給錢，過早的把醫療單位推向市場，加重了人民群眾的負擔。以某醫院為例：全院固定資產2億元，在崗職工900人，退休職工80人，年財政拔款800萬元，人均不足萬元。醫院年工資總額4500萬元，設備更新需1000萬元，水電冷曖等辦公費用近2000萬元，這些都需要自己通過創收解決。醫院要發展，醫務人員要生存，就只有采取“以藥養醫”的政策。據統計，在醫院的總收入中，藥品收入約占48%，醫療收入約占47%，而財政撥款僅占5%左右。由于財政補貼不足，醫療服務收費標準偏低，藥品收入成為醫院的主要經濟來源。亂收費、亂漲價，正是這種特殊的經營機制和補償機制帶來的直接后果。

三、醫療衛生改革的基本思路

1、建立一體化的醫療衛生體制

建國以來，我國的醫療衛生體制建設特別是醫療保障體制建設，一直是分別城鄉、分別所有制乃至分別就業狀態來組織實施的，這種制度建設方式已經落后于當前的經濟發展階段。在未來的改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。這樣不僅可以更好地實現社會公平，保障全體公民的基本健康權益，也可以避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此產生的矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統醫療體制對勞動力流動、國有企業改革，以及多種經濟成份共同發展所形成的障礙。更為重要的是，通過城鄉一體化的醫療衛生體制建設，可以真正增進對農民權益的保護。

2．合理分配醫療衛生資源

為了合理的分配醫療資源，有必要將醫療衛生服務分為公共衛生、基本醫療服務和非基本醫療服務三個層次。包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業衛生、環境衛生和健康教育等在內的公共衛生服務屬于典型的公共產品，應由政府向全體社會成員免費提供。在基本醫療方面，以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務，以滿足全體公民的基本健康需要。對于基本醫療服務包以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由居民自己承擔經濟責任。

3．堅持正確的醫療改革原則

醫療保障體系改革的基本原則：第一，全面擴大覆蓋范圍。合理的選擇是以全部人口而非就業人口為保障對象。這是實現公平的需要，也是防范侵蝕的需要。第二，政府組織的社會醫療保障要立足國情，突出最基本健康服務。只有這樣才能實現廣覆蓋，且突出最基本健康服務是提高衛生投入績效的最佳手段。第三，由于中國目前穩定工薪收入者比例偏低，基本醫療保障應當通過稅收籌資解決。第四，必須同步推進醫療服務體制及醫藥體制改革。核心是要突出醫療服務的公益目標，糾正各種不良行為。這是醫療保障體系健康發展的先決條件之一。

4、建立醫療救助制度

近年來，經濟困難群體的醫療問題日益得到社會關注，一些部門開始探索建立針對經濟困難群體的醫療救助制度。這種探索的出發點值得充分肯定。問題在于，針對經濟困難群體的醫療救助制度必須與整個醫療保障體系的建設同步推進。單獨推進醫療救助體系很難達到良好的效果。原因之一是在大部分社會成員都享受不到制度化醫療保障的情況下，只針對部分經濟困難群體提供醫療救助，醫療資源侵蝕問題難以避免。原因之二是無法回避的貧困陷阱及群體矛盾問題。對最貧困的群體實施醫療救助后，貼近貧困線的家庭和個人就有可能因為疾病問題而淪為最貧困者，而自然產生救助要求。因此，救助范圍不得不逐步擴大，直至制度無法支撐。否則，就必然出現群體間的矛盾和沖突。

5、規范醫療服務行為

醫藥消費與一般消費不同，消費者在藥品消費方面缺乏足夠的選擇能力，無法擺脫對醫師的依賴。患者是醫療消費的支付者，醫師是醫療消費的決策者，醫療機構明顯是在用別人的錢辦別人的事，浪費就不可避免。要想保證醫療消費的合理性，規范醫院和醫生的行為是關鍵。通過政府干預嚴格控制藥品的生產許可、質量標準、使用范圍和價格。切斷醫院、醫生收入與藥品銷售收入之間的聯系，實施醫藥分家。徹底解決問題的關鍵一是加快醫藥分家的改革步伐，切斷醫院、醫生與藥品銷售的利益關系。二是按照市場經濟規律的要求，重新整合醫療資源。三是改革醫院投融資體制，多渠道籌措辦院經費。

5、完善政府對醫療機構的投入補償機制。要明確政府對公立醫療機構的投入補償責任，加大政府財政投入，逐步改變醫療機構“以藥養醫”的做法，確保醫院經費正常運轉，確保群眾能夠享受最低醫保待遇。各種資本都可以進入醫療服務領域，基本上不存在進入和退出限制，新建醫療機構的布局以及服務目標定位主要取決于市場需求狀況。包括公立醫療機構乃至公共衛生機構在內的所有醫療服務機構，都應成為實行獨立經濟核算、具有獨立經營意識的利益主體。在醫療衛生服務機構的微觀組織和管理方面，普遍轉向企業化的管理模式。各種醫療服務機構之間則逐步走向全面競爭；醫療服務的價格形成機制也主要依靠市場供求關系來決定。

我國醫療衛生體制問題實際是改革20年以來積累的問題，是前進中的問題，發展中的問題。我們相信在黨中央的正確領導下，在黨的十六屆六中全會精神指引下，通過各級黨委、政府和廣大醫療衛生工作者的不懈努力，符合我國國情和群眾健康要求的基本衛生保障制度一定能夠建立起來，群眾關心的看病難、看病貴問題一定能夠得到逐步解決。