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異地就醫是指基本醫療保險參保人員因為異地工作、異地安置、異地轉診就醫等原因在參保統籌區域以外的醫療機構就醫或購藥的行為,是一種跨統籌區的就醫行為。異地就醫管理是在社會醫療保險領域,在統一、協調的異地就醫制度下,通過異地就醫協作及聯網結算等手段,對異地就醫行為進行管理,達到異地就醫高效運行的過程。由于現行醫保在全國沒有形成統一的統籌區域,導致醫保成為帶不走的“地方糧票”,即跨地區的醫保無法轉續,異地就醫結算難。異地就醫給參保人員報銷醫療費用帶來不便,給醫療保險管理部門帶來醫療費用管理與控制上的困難。“看病難、報銷難、負擔重”的矛盾在異地就醫人群中顯得比較突出。近年來,隨著社會經濟的快速發展,基本醫療覆蓋人群的擴大,流動人口的持續增加,異地就醫管理成為一個亟須解決的問題。

一、異地就醫管理的主要方式

隨著城市化進程不斷加快,投資熱點不斷轉移,社會人口流動和遷移變得越發頻繁,異地工作、異地安置等現象大量出現。改革開放三十年來,我國城市化率從20%左右提高到44.9%,城鎮人口達到5.9億。在城市化過程中形成的進城務工人員不僅壯大了城鎮職工的隊伍,同時也對異地就醫提出了新的要求。加上中國已進入老齡化社會,據國家統計局2007年抽樣調查數據顯示,我國65歲及以上人口為10636萬,占全國總人口的比重達到8.1%。老年人因旅游、探親、投靠子女等原因,也大大增加了異地求醫的需求,使異地就醫服務壓力不斷增大,異地就醫管理服務問題日益凸顯。

據統計,全國各統籌地區共有異地居住人員450萬,約占醫療保險參保總人數的3%。異地就醫住院人數約占醫保住院總人數的5%左右,在異地發生的住院醫療費用占醫療總費用的12%左右。目前,異地就醫主要分為三種情況:一是一次性的異地醫療,包括出差、旅游時的急性病治療,和病人主動轉移到外地就醫。主要引發的問題是不能及時結算醫療費用,需要個人墊付,不方便,且增加了個人負擔。二是中短期流動的、工作崗位不在參保地人員的異地醫療,包括單位在各地的派駐人員、派駐機構在當地聘用人員,再有就是整個單位都處在流動狀態,比如建筑業等。主要問題是不能參加醫療保險、或者要墊付醫療費用。三是長期異地安置退休人員的醫療。包括退休后戶口從工作地遷移到安置地的人員,也包括托靠子女無戶口遷移的人員,約占異地就醫的90%。主要問題是就醫結算不及時,不方便,個人負擔重。異地就醫的三種情況,涉及到現行醫療保險制度參保政策、待遇政策、基金管理、醫療服務管理政策和經辦管理能力等各個層面,解決起來絕非易事。

我國異地就醫管理方式是逐步發展完善的過程,經歷了從醫保部門盡力限制異地就醫的發生到考慮跨區域協作的新思路的轉變。從目前國內各地醫保部門實施的異地就醫管理方式看,主要有三類:經辦機構直接管理、異地協作管理和異地聯網結算管理。異地就醫管理這種從區域封閉走向區域聯合的趨勢,反映醫保部門管理思路的開拓與發展,也反映了廣大參保人員對醫保管理服務日益增長的客觀需求,更體現了醫保部門管理服務理念的提升和政府服務意識的增強。

二、異地就醫管理存在的主要問題

1.宏觀衛生醫療體制問題

(1)統籌層次過低,統籌單元過多。目前,我國絕大多數地區的醫療保險統籌到縣(市)級,醫療保險統籌層次過低,統籌單元過多,約有2600多個統籌單位。這種狀況催生了大量的異地就醫需求,也是導致異地就醫管理困難的一個重要因素。

(2)衛生資源配置不平衡。衛生資源在城鄉之間、城市之間的分配不均等在一定程度上使得異地就醫管理服務問題更加突出。不同城市有著不同的經濟發展水平和不同的醫療水平,大部分人都會選擇衛生資源豐富的大城市或者醫療水平高的醫療機構就醫。調查數據顯示,41%的被調查者是因為醫療技術原因到衛生資源好的地區就醫。由于轉診而產生的異地就醫,已成為異地就醫問題的一個重要方面。

(3)屬地化管理局限。異地就醫管理服務涉及政府不同部門、不同統籌地區之間的權力、責任分配,這樣的責、權分配易出現交叉和空白地帶。目前醫療機構基本實行屬地化管理,屬地管理政策把參保人員的醫保關系都捆綁在參保地,導致各地在異地就醫的管理中政策本身很難對接,相互之間很難實現政策聯動。對于異地協管、異地托管等尚無明確的規定和實施細則,國家層面尚沒有跨部門的協調機構,沒有全國醫保機構和醫療機構通行互認的管理、服務和技術標準,沒有異地協查機制,也缺少針對異地就醫基金支出和協辦服務不平衡的費用調劑和平衡機制。因此,在異地管理的責任分擔、異地定點醫院的確立標準等諸多方面不能為異地患者提供順暢周到的服務。

2.異地就醫管理層面問題

(1)各地區醫療保險政策差異性大,異地就醫結算難。盡管各地醫療保險制度改革的法律和政策基礎是國務院44號文件,但是在各地的探索和改革實踐中,具體的醫療保險政策都是根據當地的社會經濟發展水平制定的,政策差別比較大。如存在基本醫療保險費征繳比例、待遇水平、門診特殊病、門診慢性病等不一樣,更為重要的是各地的醫保藥品、診療項目、服務設施三大目錄的不一致,直接影響到異地就醫患者的報銷費用。據調查,參保人員異地就醫的實際費用負擔往往要超出參保地。數據顯示,62%不予報銷的情況與“目錄外用藥和診療”有關。目前藥品代碼、發票格式、費用清單不統一,在審核報銷的時候需要經過“翻譯”的過程,不符合本地規定的就不予報銷,造成結算和報銷困難。

(2)由于技術壁壘,導致異地就醫審核和報銷難。目前,我國尚未建立全國統一的信息標準和技術標準,實現信息共享。因此,各地醫療保險信息管理系統都是根據各地具體情況自行開發的,缺乏統一規范和標準,形成了異地就醫最大的技術壁壘障礙。異地之間病人的醫療保險信息處于完全空白狀態,給異地就醫的費用控制和結算帶來了極大的風險,導致審核和報銷周期特別漫長,病人墊付醫療費用報銷難,加重了看病貴、看病難的問題。數據顯示,因為異地工作原因而進行異地就醫的人群當中,有76.6%被調查者是按墊付報銷型辦理的。個人先墊付將給患者帶來沉重的經濟負擔,也不盡合理。統計數據顯示,異地就醫人員中,退休人員居首,大都為老弱病殘者,一般收入較低,而醫療費用較高;其次為疑難疾病的轉外就醫人員,一般疾病程度較重,醫療費用也高。同時,醫療費用報銷審核需要一定的周期,墊付現金和辦理報銷手續都增加了參保人員的額外負擔,有時甚至會影響到他們的基本生活。

(3)對異地就醫人群缺乏分類管理,報銷辦法不盡合理。目前,各統籌地區對異地就醫人群不分對象都是采取同樣的“抑制性”報銷辦法和比例。參保人員異地就醫時,往往被當地醫療機構視做為自費病人,由于缺乏當地醫保機構的監管,參保人員容易受到過度提供醫療服務行為的損害,其經濟負擔也隨之增加。數據顯示,在異地工作人群中,有65.8%的患者在異地就醫無法享受和參保地同等的報銷水平,報銷差異都高于10%,有的甚至高于30%。對這類由于工作原因而在異地就醫的人群,再采取這樣有差別的報銷辦法是不合理的。